Что значит смещение срединных структур головного мозга
Смещение срединных структур головного мозга. Дислокация и дислокационный синдром головного мозга
1 — боковая — под большой серповидный отросток;
3 — центральная транстенториальная;
4 — дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие;
Следует учитывать, что различные виды дислокации обычно сочетаются, поэтому выявить одну из них бывает трудно.
Рис. 1.5. Основные варианты дислокации головного мозга.
1 — боковая дислокация: под большой серповидный отросток; 2 — височно-тенториальная дислокация: вклинение крючка гиппокампа через вырезку мозжечкового намета; 3 — центральная транстенториальная, или аксиальная, дислокация; 4 — дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие; 5 — мозжечково-тенториальная, или направленная вверх транстенториальная, дислокация при изолированном повышении субтенториального давления.
Боковая дислокация
(см. рис. 1.5).
Возникает при поражениях полушарий головного мозга, преимущественно лобных и теменных долей. Отмечают смещение поясной извилины под большой серповидный отросток (рис. 1.6). Почти всегда диагностируют смещение промежуточного мозга через вырезку намета мозжечка.
Рис. 1.6. Боковая дислокация головного мозга под большой серповидный отросток.
А — КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальный срез. Острая субдуральная гематома над левым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены вправо на 11 мм, левый боковой желуцочек компремирован, нижний рог правого — расширен. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (белая стрелка); б — МРТ головного мозга больного с ЧМТ. Т1-взвешенное изображение. Фронтальный срез. Острая субдуральная гематома над правым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены влево на 8 мм. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (белая стрелка). Компрессия правого бокового желудочка. Левый желудочек расширен.
Рис. 1.7. Височно-тенториальная дислокация головного мозга.
А — КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальный срез. Острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области (черная стрелка), срединные структуры смещены вправо на 9 мм. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (маленькая белая стрелка) и височно-тенториальная дислокация (большая белая стрелка); б-МРТ головного мозга больного с ЧМТ. T1-взвешенное изображение. Фронтальный срез. Хроническая субдуральная гематома над правым полушарием (черная стрелка), срединные структуры смещены влево на 8 мм. Дислокация мозга под большой серповидный отросток (маленькая белая стрелка) и височно-тенториальная дислокация (большая белая стрелка).
Таблица 1.1. Стадии дислокации медиальных отделов височной доли
| Размер зрачков и фотореакция | Двигательные реакции | ||
| Ранняя стадия глазодвигательного (III) нерва | Умеренное расширение на стороне поражения с вялой фотореакцией | Возможно нарушение на стороне поражения | Адекватные на боль, на стороне поражения — изменение мышечного тонуса и патологический рефлекс Бабинского |
| Поздняя стадия глазодвигательного (III) нерва | Резкое расширение на стороне поражения без фотореакции | Нарушены полностью на стороне поражения | Децеребрационная или (реже) декортикационная ригидность, двусторонний патологический рефлекс Бабинского |
| Стадия среднего мозга — верхних отделов моста | Двустороннее расширение без фотореакции | Двустороннее нарушение | Обездвиженность и децеребрационная ригидность |
(см. рис. 1.5). Вклинение медиальных отделов височной доли с боковым сдавлением ствола возникает чаще при поражении височной доли, при этом смещаются ее медиальные отделы через вырезку намета мозжечка (рис. 1.7). Выделяют несколько стадий дислокации медиальных отделов височной доли (табл. 1.1).
Центральная транстенториальная, или аксиальная, дислокация
(см. рис. 1.5) представляет собой смещение структур диэнцефальной области и прилежащих отделов среднего мозга в вырезку намета мозжечка (рис. 1.8, 1.9). Симптомы аксиальной дислокации представлены в табл. 1.2.
Рис. 1.8. Центральная транстенториальная дислокация головного мозга. КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальные срезы. Острая эпидуральная гематома в левой теменно-затылочной области (черные стрелки 1); острая субдуральная гематома и ушиб правой височно-теменной области (черные стрелки 2). Выраженная деформация охватывающей цистерны (белые стрелки).
Рис. 1.9. Центральная транстенториальная дислокация головного мозга.
КТ головного мозга больного с ЧМТ. Аксиальные срезы. Ушиб левой и правой лобных долей (черные стрелки). Выраженная деформация охватывающей цистерны (белые стрелки — цистерна не визуализируется).
Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие
(см. рис. 1.5) приводит к компрессии продолговатого мозга и полному прекращению функции дыхания и кровообращения (рис. 1.10).
Мозжечково-тенториальная, или направленная вверх транстенториальная, дислокация
(см. рис. 1.5) представляет собой смещение мозжечка и промежуточного мозга через вырезку намета мозжечка. Данный вид дислокации возникает при увеличении объема структур задней черепной ямки.
| Размер зрачков и фотореакция | Окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы | Двигательные реакции | |
| Ранняя диэнцефальная | Вызываются, не нарушены, нистагм | Адекватные на боль, изменение мышечного тонуса, двусторонний патологический рефлекс Бабинского | |
| Поздняя диэнцефальная Среднего мозга — верхних отделов моста | Узкие с небольшим диапазоном сужения Средние, фиксированные, часто неправильной формы | Вызываются легче, не нарушены, без нистагма Нарушены, могут возникать несодружественные движения глаз | Обездвиженность и декортикационная ригидность Обездвиженность и децеребрационная ригидность |
| Нижних отделов моста — верхних отделов продолговатого мозга | Средние, фиксированные | Отсутствуют | Мышечная атония, отсутствие реакции на боль, иногда сгибание ног при раздражении стопы и болевом раздражении |
| Продолговатого мозга | Фиксированные | Отсутствуют | Атония и отсутствие реакции на боль |
Рис. 1.10. МРТ головного мозга больного с ЧМТ. Сагиттальный срез. Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (белая стрелка).
Происходит сдавление дорсальной поверхности промежуточного мозга, прилежащих сосудов и водопровода мозга, развивается обструктивная гидроцефалия. Зрачки сужены и фиксированы по средней линии, отмечается децеребрацион — ная или (реже) декортикационная ригидность. При оценке окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов диагностируют паралич взора вверх при живых латеральных движениях.
Следует учитывать, что к формированию коматозного состояния может привести сдавление непосредственно ствола мозга, например при давлении на покрышку моста и среднего мозга. Компрессия ствола мозга вызывает развитие ишемии и отек его структур с повреждением ретикулярной активирующей системы.
Дислокация головного мозга (вклинения синдром) — патологическое состояние, обусловленное смещением мозговой ткани относительно твердых образований, ограничивающих и разделяющих внутричерепное пространство (кость, твердая мозговая оболочка). Д. г. м. развивается вследствие процессов, приводящих к повышению внутричерепного давления (опухоли, абсцессы, гематомы, отек мозга и др.), может наблюдаться при некоторых формах врожденных черепно-мозговых грыж.
Выделяют три степени Д. г. м.: выпячивание, вклинение и ущемление. Выпячивание участка мозговой ткани в щели, ограниченные твердой мозговой оболочкой, или в большое затылочное отверстие приводит к развитию в этом участке венозного застоя, локального отека, а часто и к мелким кровоизлияниям. Нарастающий отек этого участка ведет к его вклинению. Во вклинившемся участке продолжают нарастать явления локального отека, он увеличивается и приобретает грыжевидную форму. На этом грыжевидном выпячивании на фоне края твердой мозговой оболочки или большого затылочного отверстия может формироваться странгуляционная борозда.
Клиническая картина. Д. г. м. складывается из симптомов поражений вклинившегося участка мозга; симптомов, развивающихся вследствие нарушения кровообращения на участке мозга, сдавленном вклинившейся частью; а также симптомов нарушения ликвороциркуляции, происходящего в результате деформации и сдавления путей циркуляции цереброспинальной жидкости.
Различают два основных вида Д. г. м.: 1) боковое, когда происходит смещение участка мозга в супратенториальном пространстве под край серповидного отростка (при латерально расположенном супратенториальном процессе); 2) аксиальное, когда идет смещение мозга по оси в отверстие мозжечкового намета и большое затылочное отверстие (при супра- и субтенториальных процессах).
Наиболее важное значение имеют следующие формы дислокации и вклинения головного мозга:
Дислокация мозжечка в мозжечково-мозговую цистерну. Чаще всего бывает при опухолях задней черепной ямки, но может наблюдаться и при супратенториальных процессах, а также при отеке головного мозга. При этом миндалины мозжечка заполняют мозжечково-мозговую цистерну и могут вклиниваться в большое затылочное отверстие, сдавливая нижние отделы продолговатого мозга и нарушая отток цереброспинальной жидкости из IV желудочка. В клинической картине при этом доминируют признаки нарастающего повышения внутричерепного давления: резкая головная боль, тошнота, рвота, вынужденное положение головы, менингеальные симптомы. Могут наблюдаться бульбарные нарушения. При такой форме Д. г. м. развиваются окклюзионные кризы, во время которых может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности.
Дислокация базальных отделов височной доли в отверстие мозжечкового намета. При этом в охватывающую цистерну и под мозжечковый намет может вклиниваться извилина гиппокампа, которая сдавливает средний мозг, четверохолмие и водопровод мозга. Эти вклинения могут быть односторонними или двусторонними и происходят на любом участке отверстия мозжечкового намета и даже по всему периметру последнего. Клинически для этой формы Д. г. м. характерны признаки резкого повышения внутричерепного давления (головная боль, тошнота, рвота, вынужденное положение в постели) из-за нарушения оттока цереброспинальной жидкости из III желудочка по водопроводу мозга. Могут наблюдаться окклюзионные кризы. При воздействии крючка гиппокамповой извилины на глазодвигательный нерв наблюдаются гомолатеральные парезы взора, птоз, мидриаз, при воздействии вклинившегося участка на ножку мозга могут быть парезы конечностей на противоположной стороне. Воздействие вклинившегося участка на четверохолмие вызывает нарушение зрения и слуха. Дальнейшее нарастание вклинения и сдавления мозговых структур этой области приводит к смещению противоположной ножки мозга и прижатию ее к неподвижному краю отверстия мозжечкового намета, что вызывает развитие гомо-латеральной пирамидной недостаточности.
Смещение мозжечка в отверстие мозжечкового намета. При этом оральные отделы полушарий и червя мозга могут вклиниваться снизу вверх через отверстие намета в супратенториальное пространство. Клиническая картина этой формы Д. г. м. очень сходна с таковой при височно-тенториальном вклинении.
Дислокация медиальных отделов теменной и лобной долей под серповидный отросток. Наблюдается при объемных образованиях полушарий большого мозга. При этом под свободный край серповидного отростка смещается и вклинивается поясная извилина, смещаются III желудочек и мозолистое тело.
Диагностика основана на совокупности клинических признаков. Важное значение имеют краниография и рентгеноконтрастные методы исследования. При этом выявляются смещение обызвествленного шишковидного тела, желудочков мозга, мозговых сосудов. В диагностике бокового смещения помогает Эхо-ЭГ. Важную информацию можно получить при компьютерной томографии.
Лечение. При появлении первых признаков Д. г. м. показана дегидратационная терапия. В случаях развития окклюзионных кризов наиболее целесообразна вентрикулопункция с выведением цереброспинальной жидкости из желудочков, а в ряде случаев — с установкой дренажной системы. При всех формах Д. г. м., вызванных объемными образованиями головного мозга, показано хирургическое лечение.
Головной мозг, в отличие, например, от органов брюшной полости либо грудной клетки, находится в полости черепа, объем которой статичн и не может увеличиваться при необходимости. Кости черепа образуют жесткий «каркас», из-за чего при увеличении давления внутри черепной коробки более мягкие структуры, расположенные внутри нее, оттесняются и сдавливаются в отверстиях и под выростами твердой мозговой оболочки. Следует различать понятия «смещение» и «вклинение». В первом случае речь идет о дислокации мозговых структур под воздействием какого-либо объемного процесса, создающего избыточное давление с противоположной стороны (без ущемления), во втором – смещение мозга в естественные отверстия черепа либо под выросты оболочки с возможным ущемлением.
Определение патологии
Дислокационный синдром – это процесс перемещения фрагмента мозговой ткани относительно других структурных элементов черепа и мозга. Череп представляет собой жесткую часть головы. При увеличении объема содержимого черепной коробки возможно выпирание нервной ткани через естественные отверстия у ее основания. Поддерживающие перегородки, разделяющие содержимое черепа на отделы, ограничивают возможности компенсации при патологическом смещении фрагментов мозга.
Мозг внутри черепной коробки занимает не весь объем. Между мозговым веществом и паутинной оболочкой находится субарахноидальное пространство. На участках расширения субарахноидального пространства образуются субарахноидальные цистерны. Вследствие различных патологических процессов в определенных отделах мозга могут возникать участки дистензии (давления), что провоцирует смещение мозговых структур.
Патологические процессы различаются по этиологии, однако они вызывают одинаковый сдвиг отделов мозга. Дислокационный синдром структур головного мозга проявляется однотипной клинической картиной. Симптоматика при сдвиге отделов мозга не зависит от природы патологического процесса, но зависит от локализации очага, скорости развития нарушений и объема вовлеченных структур. Дислокационные синдромы представляют собой выпячивание мозгового вещества в естественные отверстия черепа и открытые пространства твердой оболочки.
Классификация форм и видов
Дислокация участков головного мозга – это такая патология, которая протекает с разной интенсивностью, что предполагает разделение на виды в зависимости от степени смещения вещества:
В зависимости от направления смещения различают аксиальную (относительно оси ствола) и боковую формы. В медицинской практике выделяют виды дислокации структур головного мозга:
Особое значение в неврологии имеют первые 4 варианта дислокационного синдрома, потому что могут провоцировать значительное ухудшение состояния пациента и летальный исход. Аксиальная дислокация вещества головного мозга представляет собой транстенториальное вклинение – височная доля (медиальная часть) выпячивается через мозжечковый намет (поддерживает височную долю) и частично под него.
Аксиальная дислокация приводит к компрессии ипсилатерального и контралатерального нерва, задней артерии, при прогрессировании происходит поражение ствола головного мозга и областей, окружающих таламус. Сдвиг мозгового вещества под серповидный отросток происходит, когда угловая извилина перемещается под серп мозга (как результат давления на нее увеличивающегося объемного очага в полушарии).
В результате сдавливаются передние артерии, что провоцирует инфаркт с локализацией в парамедианной коре. С увеличением участка инфаркта повышается риск развития центрального или транстенториального вклинения. Центральная дислокация мозговых структур возникает вследствие опухолевых процессов билатеральной локализации или отека мозга диффузного типа. При этом происходит выпирание височных долей через вырезку (углубление) мозжечкового намета.
Выпячивание миндалин мозжечка («малого мозга») чаще связано с объемным внутричерепным образованием инфратенториальной локализации. Сдвиг мозжечковых миндалин через затылочное отверстие сопровождается сдавлением отделов ствола, что приводит к блокировке оттока ликвора.
Что такое отек головного мозга
Суть принятого определения этого состояния заключается в неспецифической реакции всего организма в ответ на воздействие тяжелых повреждающих факторов. Последние являются причиной:
Все эти причины приводят к набуханию и отеку мозга. При отеке происходит нарушение проницаемости стенок капилляров и выход жидкой части крови в окружающие ткани. При набухании же из-за разности онкотического давления молекулы воды поступают непосредственно в нервные клетки мозга через их мембрану. Здесь они связываются внутриклеточными белками и клетки увеличиваются в объеме.
Причины возникновения
Независимо от этиологии первичного патологического процесса сдвиг мозгового вещества всегда ассоциируется с компрессией, механическим повреждением тканей, вследствие чего возникает отек и гидроцефальный синдром. Основные причины развития отека и дислокации структур головного мозга:
Сдавление и последующий сдвиг мозгового вещества происходит вследствие отека и механического воздействия со стороны объемного интракраниального образования. Отек развивается из-за нарушения циркуляции крови и цереброспинальной жидкости. Перемещенные участки мозга дополнительно вызывают компрессию кровеносных сосудов и путей циркуляции ликвора, что усугубляет прогрессирование отека.
Эхоэнцефалография у детей
Эхоэнцефалография у детей продемонстрирована в следующих случаях:
В заключение небходимо отметить, что расшифровкой результатов эхоэнцефалографии должен заниматься соответствующий эксперт. Независимая расшифровка может лишь дезинформировать больного.
Основываясь на результаты исследования и расшифровки, доктор может поставить диагноз и назначить грамотное лечение или направить на дополнительное обследование.
Симптомы заболевания
Независимо от этиологии патологического процесса, который спровоцировал дислокацию фрагментов головного мозга, чаще происходит повышение значений внутричерепного давления, что сопровождается появлением рефлекса Кушинга. Патологический рефлекс объединяет признаки: повышение показателей артериального (систолическое, верхнее число) и пульсового (разница между систолическим и диастолическим давлением) давления, нарушение функции дыхания, брадикардия (нарушение синусового ритма сердца).
Синдром дислокации мозга проявляется в зависимости от вида смещенных структур и направления. В случае перемещения мозгового вещества под серповидный отросток, наблюдаются симптомы:
При аксиальной форме на ранней стадии появляются признаки: гипертермия (перегревание тела), тахикардия (учащенное сердцебиение), мерцающее сознание (чередование периодов осознанного и неосознанного состояния), гиперкатаболизм (усиление катаболизма с привлечением тканевых белков), апноэ (кратковременная остановка дыхания), сужение зрачков. Также наблюдается повышение тонуса мышц.
Поздняя стадия проявляется утратой сознания, комой, обездвиженностью, отсутствием реакции на болевые раздражители, судорогами горметонического (цикличность, ритмичность спазмов) типа. Прогрессирование патологического процесса может привести к развитию комы и терминального состояния, летальному исходу. Клиника дислокационного синдрома при сдвиге височной доли:
Прогрессирование патологического процесса сопровождается развитием сопора, комы, грубых глазодвигательных нарушений. При отсутствии лечения развивается терминальное состояние. При вклинении в затылочное отверстие симптоматика (ригидность и боли в области мышц затылка, мозжечковые расстройства, брадикардия, бульбарные расстройства) обычно быстро нарастает. Часто происходит стремительное фатальное прекращение мозгового кровообращения и остановка дыхания. Вследствие высокой скорости прогрессирования этого вида патологии морфологические изменения не имеют большого значения.
Симптоматика
Данная патология обычно сопровождается состоянием комы у пациента. Однако потеря сознания наблюдается не всегда.
К примеру, если к нарушению привел внезапный процесс, отек мозга или инфекционное поражение нервной системы, человек может оставаться в сознании.
К развитию дислокации мозга могут приводить и другие факторы, под воздействием которых аномальный процесс протекает более медленно.
Обычно для него характерны такие симптомы:
Диагностика
Латеральная дислокация структур головного мозга выявляется в ходе исследования Эхо-ЭГ (Эхоэнцефалография). Если ультразвуковой сигнал М-эхо, отраженный от срединных отделов мозга, смещается до 4 мм, сдвиг фрагментов мозгового вещества считается умеренным. При перемещении сигнала М-эхо до 10 мм сдвиг является выраженным, больше 10 мм – критическим. Другие методы инструментального исследования:
Врач в ходе физикального осмотра определяет неврологический статус больного (степень угнетения сознания, наличие общемозговой и очаговой симптоматики). Параллельно определяются показатели пульса, артериального давления, оценивается дыхательная деятельность.
Методика проведения процедуры
Эхоэнцефалография проводится без предварительной подготовки. Диагностика может быть осуществлена у пациентов любого возраста, а также в период беременности и лактации. Однако при проведении исследования у детей для исключения артефактов ребенок должен быть зафиксирован дополнительно с помощью медицинского персонала или родителей.
Ограничением к назначению диагностики служат обширные открытые раневые поверхности на голове в месте приложения ультразвукового датчика.
Пациент при осуществлении эхоэнцефалографии находится в положении лежа или сидя. Врач, выполняющий процедуру, стоит за головой исследуемого и накладывает датчики над ушными раковинами. При проведении двухмерного исследования датчики перемещают по поверхности головы.
На мониторе эхоэнцефалографа отражаются кривые исследования – фиксируется эхоэнцефалограмма. Для чистоты исследования ультразвуковое сканирование делают несколько раз. Расшифровка показателей при экстренных случаях диагностики не превышает нескольких минут.
Эхоэнцефалография, ЭЭГ, УЗДГ, дуплексное исследование экстра- и интракраниальных сосудов, КТ и МРТ составляют основу диагностики заболеваний головного мозга как у взрослых, так и у детей. Однако данные инструментальной диагностики не заменяют осмотр и оценку неврологического статуса пациента. Только комплексность исследований позволит точно установить диагноз и грамотно назначить лечение пациента.
Методы лечения
Терапия направлена на устранение причины патологического процесса – первичного заболевания (опухоль, кровоизлияние, инфекционное поражение, механическое повреждение костей черепа). Лечение дислокационного синдрома проводится комплексно с привлечением консервативных и хирургических методов. При наличии симптомов смещения мозгового вещества, назначают терапию для удаления избыточной жидкости из организма (дегидратационные препараты) и против развития отека (противоотечные средства).
Пациента сразу готовят к операции. Терапия глюкокортикоидными средствами (Солюмедрол, Дексаметазон) позволяет на какое-то время стабилизировать состояние пациента (за счет уменьшения отека и снижения значений внутричерепного давления). При развитии состояний, угрожающих жизни, экстренно проводится дренирование желудочков и реклинация (искусственное, механическое исправление сдвига) мозга.
При латеральной форме патологии выполняется декомпрессия мозга наружного типа с последующей пластикой твердой оболочки мозга. Если патологический очаг локализуется в области задней ямки черепа, выполняется декомпрессионная трепанация черепной коробки, возможно, с последующей ламинэктомией верхних позвонков и вскрытием твердой оболочки.
Прогноз и профилактика
В некоторых случаях требуется экстренная медицинская помощь. Прогрессирование патологии ассоциируется с реальной угрозой перехода обратимого синдрома в необратимую стадию. Возможные последствия: глубокая кома, тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание), отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель, ригидность децеребрационного (повышение тонуса мышц-разгибателей) типа.
В крайне тяжелых случаях развивается терминальное (пограничное с жизнью) состояние, которое характеризуется гипоксией, ацидозом, острой общей интоксикацией. Для профилактики патологии врачи рекомендуют избегать травм в области головы, своевременно лечить инфекционные и опухолевые болезни ЦНС, устранять нарушения в системе кровообращения.
Дислокация мозгового вещества – патология, угрожающая жизни и здоровью. Своевременная диагностика и медицинская помощь помогут избежать серьезных осложнений и летального исхода.