Что относится к пуринам
Что относится к пуринам
Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Беларусь
Міністэрства аховы здароўя:
(017) 222-70-80 Упраўленнi аховы здароўя
Диетическое питание при подагре
Н.Л.Балакир, врач-ревматолог УЗ «19-я центральная районная поликлиника Первомайского района»
Лечебное питание при подагре имеет целью ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями, усилить выведение мочевой кислоты почками за счет увеличения диуреза, способствовать ощелачиванию мочи, снижению возбудимости вегетативной нервной системы и оказывать десенсибилизирующее действие.
Показано умеренное ограничение энергетической ценности рациона за счет продуктов содержащих пуриновые основания.
При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек с целью вымывания мочекислых соединений из организма показано употребление повышенного количества жидкости (не менее 2-2,5л) в виде овощных, фруктовых, ягодных соков, воды с лимоном, отвара шиповника, сушеных ягод, мятного и липового чая, молока, щелочных минеральных вод. Щелочные минеральные воды способствуют ощелачиванию мочи, что повышает растворимость мочевой кислоты и тем самым предупреждает возникновение и прогрессирование подагрического нефролитиаза.
Целесообразно также ограничение соли в рационе, так как она задерживает жидкость в тканях и препятствует вымыванию через почки мочекислых соединений.
К числу продуктов богатых пуринами и подлежащих ограничению относятся:
Показано ограничение продуктов возбуждающих нервную систему: кофе, крепкий чай, какао, острые закуски, пряности и т.д. Употребление алкоголя может провоцировать подагрические приступы, так как алкоголь ухудшает выведение почками мочевой кислоты.
Рекомендуется употребление бедной пуринами пищи:
— молока и молочных продуктов, яиц, овощей (капуста, картофель, огурцы, морковь, лук, томаты, арбуз), фруктов (земляника, яблоки, абрикосы, виноград, сливы, груши, персики, вишни, апельсины), орехи, крупяные изделия, мед.
Мясо и рыба разрешается 2-3 раза в неделю в отварном виде. Этим требованиям отвечает диета № 6 по М.И. Певзнеру.
Диета при мочевой кислоте в крови, что можно, а чего нельзя есть
Превышение нормы практически любого показателя в организме приводит к нарушениям в его работе. Поэтому необходимо, чтобы каждый из них находился в норме. Для этого необходима коррекция питания. Диета при мочевой кислоте в крови является единственным и эффективным вариантов регулирования уровня этого показателя.
Что влияет на количество мочевины в организме?
Стоит отметить, что мочевина и мочевая кислота являются разными компонентами. Мочевина – это итог распада белков с аминокислотами и ряда иных соединений. В норме происходит в печение, затем с потоком крови попадая в почки.
Мочевая кислота вырабатывается в печени, мозге и крови, вследствие распада соединений пурина. Но и тот, и другой компонент направлен на выведение из организма соединений азота – аммиака. Поэтому их, объединяют в одну категорию.
Рацион напрямую влияет на уровень мочевины в организме. На количество продуктов распада белков также влияет физическая активность, а также время суток. Поэтому время от времени, в течение дня, ее показатель может отличаться. Но это никак не влияет на организм. Исключением становиться превышение нормы в 2-3 раза.
Значительное превышение происходит при употреблении пищи с высоким уровнем пуринов. Сюда входят белки животного происхождения, чаще мясо.
Показателем нормы этого компонента является 600-1000 миллиграмм. На это также влияет возраст, рост и вес конкретного человека.
Также можно говорить о повышение мочевины в организме, если речь идет о функциональности почек с печенью, нарушении водно-солевого баланса, а также баланса калия с натрием в крови.
Специалисты отмечают, что от концентрации конечного продукта распада белков может свидетельствовать о нарушении работы системы мочеиспускания. Чаще, это говорит о неправильной работе почек, возможном наличии там камней.
Признаки повышенного уровня
Конкретных специфических признаков, которые бы говорили о повышении уровне мочевины в крови нет. Чаще, на начальном этапе, повышение мочевины в организмы проявляется в виде аллергической реакции – сыпи по телу. Этот процесс может происходить бессимптомно, но, впоследствии, вылиться в заболевание. К наиболее распространенным из них относят:
Некоторые специалисты говорят о том, что превышение нормы этого компонента приводит к тому, что это может стать первопричиной развития онкозаболевания.
Правила питания для ее понижения
Кроме исключения «вредных» продуктов и включения «полезных», пациенту стоит придерживаться дополнительных рекомендация, а именно:
Чем больше приемов пищи, тем лучше, при этом порции должны быть небольшими. Также, чтобы ускорить метаболизм, можно перемалывать пищу в блендере – это ускорит вывод пуринов из крови.
Избыточная масса тела негативно влияет на скорость выведения продуктов распада. Поэтому следует нормализовать вес для ускорения процесса.
Речь не идет о медикаментах. Сюда относят продукты, которые стимулируют работу почек, и, соответственно, вывод вредных компонентов из организма, предотвращение возникновение камней. В число подобных продуктов входит арбуз с ромашковым чаем.
Они должны быть регулярными, что ускорит процесс выведения пуринов.
При повышенном уровне мочевины не рекомендуется голодать больше, чем 24-36 часов. Исключение приемов пищи приводит к снижению уровня мочевой кислоты. Для профилактики рекомендуют практиковать голодание не чаще раза в месяц.
Когда речь идет о низкокалорийном рационе, речь чаще идет о выключении углеводов и включении белковых продуктов. Но так как белки при повышенном уровне мочевины необходимо снижать, подобные диеты будут только вредить.
Достаточный питьевой режим
Чтобы нормализовать уровень мочевины в организме, стоит употреблять как можно больше жидкости. Это приводит к разжижжению крови, уменьшению концентрации продуктов распада пуринов, а также усилению работы почек.
Можно употреблять обычную чистую воду. Для профилактики подагры, которая является следствием высокого уровня мочевой кислоты, необходимо выпивать 9-10 стаканов в сутки. Можно отдать предпочтение минеральной воде. Ни в коем случае не заменять ее сладкой газировкой. Разбавить питье помогут травяные чаи с овощными соками. К наиболее полезным относят свекольный и морковный, а также имбирный.
Особенности приготовления пищи
При диагностировании повышенного уровня мочевой кислоты, главная задача, установить достаточный питьевой режим. Что касается питания, необходимо исключить вредные продукты в их любом проявлении и минимизировать те, что незначительно увеличивают концентрацию мочевой кислоты.
В остальном, стоит отказаться от копченой пищи, маринованных продуктов, солений. При этом отдать предпочтение вареным блюдам и жареным. Что касается овощей, то, при возможности, есть их в сыром виде, также можно тушить.
Таблица разрешенных продуктов
Так как на показатель мочевой кислоты влияют потребляемые продукты, главной задачей является коррекция рациона с исключением некоторых продуктов, что повышают мочевину, и включением тех, что снижают. Понижают показатель блюда с низким содержанием белков.
Несмотря на то, что большая часть из молочнокислых продуктов имеет в своем составе белки животного происхождения, они, наоборот, активно снижают уровень мочевины в крови. Эффективнее всего для этого подойдет кефир с молоком. Но с молоком нужно быть осторожнее, так как оно наоборот приводит к сгущению крови, а не ее разжижению.
В нежирных сортах мяса достаточное количество белков, но совсем мало пуринов, от чего в качестве диеты рекомендуют принимать мясо кролика с курицей и индейкой.
Наличие в рыбе таких компонентов как омега-6 и омега-9 приводят к тому, что ускорятся межклеточный метаболизм, в процессе чего выводится лишняя мочевая кислота.
Практически все овощи и фрукты способствуют нормализации уровня этого компонента в крови. Исключением является зелень, так как в ней находится высокий уровень щавелевой кислоты.
Сухофрукты приводят к разжижению крови. В них много витаминов с минералами, и мало пуринов. Из всего списка сушеных фруктов исключением является изюм.
В этих продуктам вовсе нет белков, так как растительные масла в большей степени состоят из воды с жирами. Но все же, из всего списка масел лучше отдать предпочтение оливковому и льняному.
Наиболее полезными в качестве соблюдения диеты является петрушка с паприкой, имбирь с куркумой, а также перцем.
При помощи любой жидкости, в которой нет пуринов, происходит естественное выведение мочевины из организма. В работе почек может использоваться некрепкий чай с водой, кисели компотами или соками.
Таблица запрещенных продуктов
К запрещенным продуктам относят все те, которые содержат в себе довольно много пуринов, что будет только усугублять ситуацию, если пациенту назначили диету. Поэтому от них стоит отказаться в первую очередь.
Свинина и говядина содержат не менее 600 мг пуринов на 100 граммов продукта. Это довольно высокий показатель, что является несовместимым с диетой. Также стоит отметить, что при термической обработке, количество пуринов в мясе не уменьшается.
Опасность этого продукта состоит в содержании в нем пивных дрожжей. Их здесь практически вдвое больше, чем в говядине. К тому, что пиво приводит к частым позывам к мочеиспусканию, а это выводит калий из организма, и, наоборот, повышает уровень натрия.
Не все морепродукты являются вредными. В число тех, что нужно исключить вносят рыбу в масле (килька, бычки в томатном соусе, тунец в масле), а также копченую рыбу.
Печень с сердцами, селезенкой, легкими стоит исключить из рациона. Также необходимо ограничить потребление колбас, в производстве которых используются субпродукты.
Дрожжи для выпечки
Дрожжи, и все, что их содержит, нужно минимизировать. Исключить белый хлеб и выпечку, отдать предпочтение запеченным кукурузным лепешкам.
Меню на неделю
Примерное меню на неделю можно составить и самостоятельно, используя выше перечисленные рекомендации и изучив список желательных и нежелательных продуктов.
Как уже указывалось, питание должно быть дробным, поэтому не рацион состоит не только из конкретных продуктов, но и времени их потребления. Каждодневный рацион содержит завтрак с перекусом, обедом, полдником и ужином.
Завтрак – некрепко заваренный кофе с гренками. В напиток добавить сливки, гренки дополнить джемом из ягод. Перекусить, выпив стакан йогурта без наполнителей. На обед щи без мяса со свежей капустой, пожарить картофель и заварить некрепкий травяной чай. На полдник топленое молоко, при желании, в дополнение, съесть пару сухарей. Ужин — потушить цукини, добавить к нему любые свежие овощи. Также сделать яичницу. Выпить стакан ряженки.
Утром – сырники и лимонный чай. Перекусить грушей. В обед овощной сюп-пюре, и также голубцы, кисель из овсянки. Перед ужином перекусить фруктовым салатом. Ужинать винегретом, парой бутербродов с сыром и запить ягодным морсом.
В качестве завтрака – творог с чаем из ягод. После съесть пару небольших яблок. Следующий прием будет состоять из молочного супа с вермишелью, ячневой каши и кусочка куриной грудки. Запить смородиновым морсом. На полдник предпочесть гренки с джемом и ряженкой. Ужинать компотом с рагу из овощей.
Позавтракать омлетом с добавлением свежего укропа. Съесть пару кусочков черного хлеба. Запить свежевыжатым апельсиновым соком. Перекус – горсть грецких орехов. На обед окрошка заправленная кефиром, рисовая запеканка и морс из клюквы. В качестве перекуса галетное печенье джемом. Ужин – тушеный картофель с фаршем из нежирных сортов мяса, зеленый чай.
Завтрак – 2 яйца приготовленных всмятку, творожная запеканка и черничный чай. На перекус пару мандаринов. В обед картофельная запеканка и суп из вермишели, запить компотом. Полдник разнообразить фруктовым смузи. В качестве ужина морковные котлеты, заправленные сметаной. Выпить стакан ряженки.
Утром овсяная каша и морковный сок. Перекусить запеченным с творогом яблоком. В обед гречневый СП с пюре из картофеля и вареной рыбой. Запить травяным чаем. Перед ужином перекусить творогом с медом. Ужинать запеченным картофелем овощами с сыром. В качестве питья компот, можно из сухофруктов.
Позавтракать блинчиками из ржаной муки с добавлением варенья, запить некрепким чаем. Перед обедом предпочесть запеченное яблоко. Пообедать вермишелевым супом и картофельными тефтелями с зеленью и сметаной. Запить чаем с лимоном. Перед ужином съесть микс из фруктов. Ужин – вареники с творогом и обезжиренный кефир.
Рецепты диеты при повышенной мочевой кислоте
При повышенной мочевой кислоте в организме следует отдать предпочтение вегетарианским рецептам. Не менее вкусными и, к тому же, полезными, являются овощные вариант мясных блюд.
Котлеты из гречки
Для приготовления необходимо отварить 150 г гречки, добавить к ней одну луковицу, яйцо и три стакана муки. Сформировать котлеты, обвалять в панировочных сухарях и обжарить.
Овощные голубцы
Для голубцов нужны такие же ингредиенты, как и для мясных, но фарш заменить большим количеством риса. Также нужно 150 граммов капусты белокочанной, две моркови, соль, специи, перетертые томаты или готовый томатный соус, 200 граммов сыра и 50 грамм орехов.
Отварить листья капусты 5 минут, срезать прожилки. Приготовить зажарку из моркови и орехов, затем в нее добавить сыр. После сюда же вмешать вареный рис. Начинить этой смесью капустные листы, тушить в томатном соусе со специями в течение 40-60 минут.
Увеличение нормы мочевины в разы приводит к опасному заболеванию – подагре. Диета является основным подходом в лечении помимо прописанных таблеток. Соблюдение простых правил, исключение некоторых продуктов, приведет к нормализации показателя и улучшению самоощущения.
Медикаментозная терапия поражений почек, обусловленных нарушениями обмена пуринов
Рассмотрены подходы к медикаментозному лечению пациентов с заболеваниями почек, обусловленными нарушениями обмена пуринов. Описаны лекарственные средства, применяемые для патогенетического лечения подагрической нефропатии.
Approaches to drug treatment of patients with renal diseases caused by purines metabolism disorders, are examined. Medications used for pathogenic treatment of gouty nephropathy are described.
Пуриновый обмен представляет собой сложный каскад биохимических реакций, в котором принимают участие многие ферментные системы. Содержание пуринов в организме складывается из их поступления с продуктами питания и эндогенного синтеза. Большая часть солей мочевой кислоты — уратов — образуется эндогенно в процессе метаболизма нуклеиновых кислот, однако существуют и другие пути биосинтеза этих веществ. Во всех вариантах важнейшим промежуточным звеном является инозиновая кислота, которая в дальнейшем подвергается гидролизу. Образующийся гипоксантин под влиянием фермента ксантиноксидазы преобразуется в ксантин и мочевую кислоту. С точки зрения биохимии нарушения пуринового обмена представляют собой различные варианты дисбаланса между ферментными системами, отвечающими за синтез и транспортировку мочевой кислоты и ее предшественников. Существенное значение также имеет поступление значительного количества пуринов с продуктами питания.
Считается, что в организме взрослого здорового человека содержится около 1000 мг мочевой кислоты. При нарушениях обмена пуринов этот показатель может возрастать в несколько раз. Содержание мочевой кислоты в организме не является жестким параметром и не имеет какой-либо диагностической ценности. Даже основной показатель состояния пуринового обмена — концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови особой жесткостью не отличается. Минимальное и максимальное значения нормы отличаются примерно в 2,5 раза — 200–450 мкмоль/л у мужчин и 160–400 мкмоль/сут у женщин. У здоровых людей за сутки выводится и вновь синтезируется примерно 750 мг или 2/3 от общего объема мочевой кислоты. Из этого количества около 80% или 600 мг экскретируется почками. Оставшиеся 20% выводятся через желудочно-кишечный тракт. По оценке П. М. Клименко и соавт. (2010) клиренс мочевой кислоты в норме составляет 5,4–9,0 мл/мин [1].
Почечная экскреция уратов представляет собой сложный и многоступенчатый процесс. В клубочках происходит фильтрация уратов плазмы. Попавшие в ультрафильтрат ураты практически полностью реабсорбируются в проксимальном канальце, а затем секретируются в просвет нефрона. Некоторая часть секретированных уратов повторно реабсорбируется. Процесс активной секреции уратов очень чувствителен к различным химическим агентам. Считается, что почечную секрецию уратов повышают оротовая кислота, лозартан, эстрогены, продукты распада тетрациклина (просроченные тетрациклины обладают высокой токсичностью!); почечную экскрецию уратов понижают этамбутол, тиазиды и тиазидоподобные диуретики, в меньшей степени фуросемид и ацетазоламид [2]. Вполне очевидно, что выраженность отмеченных эффектов сильно изменяется от препарата к препарату и далеко не всегда имеет клиническое применение. В частности, урикозурические свойства эстрогенов существенного значения не имеют. Лозартан в последнее время стал фигурировать в схемах лечения подагрического тубулоинтерстициального нефрита у пациентов, не имеющих нефролитиаза [3]. Склонность тиазидов и индапамида уменьшать почечную экскрецию уратов и повышать их сывороточную концентрацию выражена достаточно ярко, что делает эти препараты как минимум нежелательными при суставной подагре и, особенно, при подагрической нефропатии.
Клинические варианты поражения почек вследствие нарушения пуринового обмена
Заболевания, связанные с нарушениями пуринового обмена, встречаются сравнительно часто, что делает актуальными вопросы, связанные с их лечением. Специалисты-урологи, а также большинство врачей общей практики хорошо знакомы с особенностями уратного нефролитиаза. В то же время эти специалисты нередко вовсе не имеют представления о существовании других, подчас более тяжелых заболеваний, обусловленных нарушениями пуринового обмена. Между тем все они встречаются с разной частотой в стационарах, а также при оказании амбулаторной медицинской помощи.
Наиболее значимым следствием нарушений пуринового обмена является повышение уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемия, которая и является основным этиологическим фактором различных патологических состояний. В зависимости от этиологии гиперурикемия подразделяется на первичную (не имеющую явной причины) и вторичную по отношению к какому-либо заболеванию.
Клиническим следствием первичной гиперурикемии является подагра в широком понимании этого термина. Сюда входит и классический острый микрокристаллический артрит, и различные варианты подагрической нефропатии, одним из которых является уратный нефролитиаз, и тофусы различной локализации, и осложнения всех этих состояний.
В группе заболеваний, связанных с первичной гиперурикемией, несколько особняком стоят генетически обусловленные нарушения пуринового обмена. Среди них синдром Леша–Нихена, болезнь Гирке, различные варианты наследственных дефектов транспортных систем почечных канальцев и другие. Отличительными признаками гиперурикемий, наследуемых по моногенному типу (то есть связанных с дефектом конкретного гена, определяющего развитие всего симптомокомплекса), являются манифестация в раннем детском возрасте, высокая гиперпродукция мочевой кислоты, быстрое, иногда даже «злокачественное» прогрессирование заболевания вплоть до формирования терминальной почечной недостаточности, часто весьма умеренная эффективность лечебных мероприятий, несмотря на максимально активную терапию [4].
Клиническая диагностика нарушений пуринового обмена, наследуемых по полигенному типу, в настоящее время затруднена. Проявления и характер течения заболевания в этом случае сильно варьируют в зависимости от внешних факторов, а биологический эффект значительной части генов все еще не до конца ясен [3, 4].
В нефрологической и общетерапевтической практике для определения поражения почек вследствие гиперурикемии несколько десятилетий назад было введено понятие «подагрическая почка», которое в современной медицине трансформировалось в «подагрическую нефропатию». Учитывая экспериментально доказанное повреждающее действие солей мочевой кислоты на почечные структуры, также предлагался термин «уратная нефропатия». Все эти понятия являются обобщающими и объединяют несколько достаточно сильно различающихся по своему патогенезу процессов: острую мочекислую нефропатию, уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Отдельные авторы также отмечают возможность иммунокомплексного гломерулонефрита, пусковым фактором которого служит гиперпродукция мочевой кислоты [5].
В урологической практике наиболее часто встречаются пациенты с уратным нефролитиазом. До 80% таких пациентов хотя бы один раз в жизни имели эпизод острого артрита, причем совершенно необязательно классической локализации — I плюснефалангового сустава. В последнее время все чаше встречаются атипичные варианты подагрического артрита, например, гонит. Кроме того, широкое и бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств зачастую смазывает клиническую картину, увеличивая удельный вес артритов с меньшей активностью воспалительного процесса. Можно отметить, что сочетание артрита и уратного нефролитиаза является не обязательным, а, скорее, характерным [5, 6].
Клиническая картина конкремента почки, мочеточника общеизвестна, поэтому еще раз ее подробно описывать смысла нет. Единственно, стоит отметить, что при наиболее тяжелом, «злокачественном» течении, наряду с образованием уратных камней в просвете мочевых путей, возможно и отложение кристаллов урата в почечном интерстиции, что носит название «нефрокальциноз». В отличие от нефролитиаза, нефрокальциноз при подагре всегда двухсторонний. Нефрокальциноз не имеет каких-либо специфических симптомов. Клинические проявления сводятся к прогрессированию почечной недостаточности за счет нефросклероза. Нефрокальциноз в большинстве случаев выявляется при ультразвуковом сканировании и требует специфической терапии.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит является характерным и частым вариантом подагрической нефропатии. Однако, ввиду меньшей яркости клинической картины, он известен главным образом специалистам-нефрологам и ревматологам.
На начальных стадиях тубулоинтерстициального нефрита патологический процесс затрагивает в основном канальцы и почечный интерстиций, поэтому ведущим симптомом является нарушение концентрационной функции почек — полиурия с низкой плотностью мочи (гипостенурией). Протеинурия не превышает 1 г/сут или вовсе отсутствует — она связана с нарушением реабсорбции белка канальцами. Для подагрического интерстициального нефрита характерна стойкая уратурия, а также стойкая или эпизодическая микрогематурия, особенно после перенесенной респираторной вирусной инфекции.
Уровень урата крови также закономерно повышен, однако необходимо помнить, что сам по себе факт наличия хронической почечной недостаточности также является причиной гиперурикемии. При явной клинической картине хронического тубулоинтерстициального нефрита его связь с нарушениями пуринового обмена не вызывает сомнений при следующих соотношениях уровней урата и креатинина крови: соответственно > 536 мкмоль/л и 595 мкмоль/л и 132–176 мкмоль/л; > 714 мкмоль/л и > 176 мкмоль/л [7].
При иммуногистохимическом исследовании почечных биоптатов у части пациентов с клинической картиной подагрического тубулоинтерстициального нефрита было отмечено свечение С3-фракции комплемента и IgG, что характерно для иммунокомплексных гломерулонефритов. Это позволило выделить хронический гломерулонефрит как отдельный вариант подагрической нефропатии [6].
При прогрессировании подагрического тубулоинтерстициального нефрита закономерно развитие артериальной гипертензии и нефросклероза.
Острая мочекислая нефропатия (острая подагрическая почка) в своей основе имеет обструкцию почечных канальцев кристаллами уратов, что приводит к острой почечной недостаточности. Заболевание начинается с олигурии. Часть пациентов одновременно предъявляет жалобы на болевой синдром по типу почечной колики, макрогематурию, что может объясняться миграцией крупных кристаллов уратов по мочеточнику. Патогномоничной является высокая уратурия, не характерная для острой почечной недостаточности другой этиологии, а также значительное повышение уровня мочевой кислоты в крови (выше 850–900 мкмоль/л). В современной нефрологической практике считается, что диагноз острой мочекислой нефропатии не вызывает сомнений при соотношении уровней урата и креатинина крови (в мг) > 1 [8].
Предположение об острой мочекислой нефропатии основывается на сочетании трех клинических признаков — высокоактивного артрита с характерной локализацией, резкого уменьшения диуреза и кирпично-бурого цвета мочи. Диагноз тем более вероятен, если пациент указывает на имевшую место гипогидратацию любого генеза — от посещения бани и физической работы при высокой температуре воздуха до неадекватной инфузионной терапии и передозировки мочегонных, а также на употребление значительного количества мясных продуктов и/или алкоголя. При естественном течении заболевания олигурия практически всегда прогрессирует до анурии с развернутой клинической картиной острой почечной недостаточности.
Проблема острой мочекислой нефропатии тесно прилежит к вторичным гиперурикемиям. Причины повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно многочисленны и разнообразны. Среди них: хроническая почечная недостаточность, независимо от этиологии, ожирение, особенно высоких степеней, плохо компенсированный сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, токсикоз беременности, миелопролиферативные заболевания, саркоидоз, хроническая интоксикация свинцом, хронический алкоголизм. Прослеживается четкая связь между повышенным риском уратного нефролитиаза и наличием у пациента тяжелого псориаза, особенно суставного. В большинстве случаев выраженность гиперурикемии при этих заболевания небольшая, реже умеренная. Таким образом, нарушения пуринового обмена довольно редко значимо отражаются на клинической картине заболевания.
Самым ярким и клинически значимым вариантом вторичной гиперурикемии является «синдром лизиса опухоли» («синдром распада опухоли»), развивающийся при химиотерапии и радиотерапии лимфопролиферативных заболеваний, реже опухолей другой локализации. Ключевым компонентом этого синдрома, наряду с гиперфосфатемией и гиперкалиемией, является гиперпродукция мочевой кислоты, приводящая к развитию острой мочекислой нефропатии, причем нередко на неизмененных почках [11]. Однако тяжелая гиперурикемия, обусловленная генетическими нарушениями, крайне редко приводит к острой мочекислой нефропатии [3, 4].
Медикаментозная терапия заболеваний почек, обусловленных нарушениями пуринового обмена
Консервативная терапия любого варианта подагрической нефропатии в основе своей имеет снижение уровня гиперурикемии, а следовательно, и гиперурикурии, а также повышение растворимости урата в моче.
Всем пациентам в обязательном порядке назначается диета, цель которой уменьшить поступление пуринов в организм с пищей. Это достигается полным исключением из рациона мяса молодых животных, субпродуктов, мясные бульоны, колбас и т. д., ограниченно разрешается мясо полновозрастных животных, рыба. Пациентам рекомендуется преимущественно растительный стол, обильное щелочное питье, цитрусовые и напитки на их основе, а также полное воздержание от алкоголя.
При наличии почечной недостаточности, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, ожирения вводятся дополнительные ограничения. Прежде всего, рекомендуют снизить потребление поваренной соли, так как эффективность ингибиторов АПФ, особо показанных при нефропатиях, осложненных артериальной гипертензией, да и вообще всей гипотензивной терапии напрямую зависит от объема поступающего в организм натрия. При выраженном дефиците фильтрации появляется необходимость в ограничении потреблении белка. При ожирении уменьшают общую калорийность рациона.
У ряда пациентов, например, при редко рецидивирующем уратном нефролитиазе без почечной недостаточности, при достаточной мотивации со стороны больного, вообще удается ограничиться коррекцией диеты и питьевого режима, не прибегая к назначению лекарственных препаратов.
Лекарственные средства, применяемые для патогенетического лечения подагрической нефропатии, подразделяются на:
Базовым препаратом, влияющим на метаболизм пуринов, является аллопуринол, являющийся ингибитором фермента ксантиноксидазы. Под действием этого фермента происходит последний этап синтеза мочевой кислоты. Предшественники урата ксантин и гипоксантин имеют практически в 10 раз более высокую растворимость в воде по сравнению с мочевой кислотой. Остановка метаболизма пуринов на этом этапе сводит практически до нуля риск кристаллообразования, а значит, и микрокристаллического артрита, и нефропатии.
Аллопуринол показан при подагрическом тубулоинтерстициальном нефрите, острой мочекислой нефропатии, уратном нефролитиазе в сочетании с гиперурикемией, а также при химиотерапии злокачественных новообразований для профилактики развития вторичной гиперурикемии и острой почечной недостаточности. Минимально эффективная дозировка — 200 мг/сут, среднетерапевтическая — 300–400 мг/сут. При химиотерапии злокачественных новообразований требуются высокие, близкие к максимальным, дозировки аллопуринола — 600–900 мг/сут [2].
Аллопуринол склонен вызывать диспептические расстройства и кожную сыпь, которые отмечаются практически у каждого пятого больного. Побочные действия этого препарата чаще носят характер неприятных, но не опасных, и ввиду практически полной (вплоть по последнего времени) безальтернативности этого препарата большая часть пациентов все-таки продолжает лечение.
В последнее время на отечественном рынке появился новый ингибитор ксантиноксидазы фебуксостат, который отличается от аллопуринола более высокой селективностью [3]. Отечественный опыт применения фебуксостата пока крайне ограничен, однако зарубежные исследователи отмечают его более высокую эффективность в отношении гиперурикемии [9]. Однако уже сейчас можно отметить, что этот препарат является полноценной заменой аллопуринола в условиях его непереносимости, аллергии и т. д.
В заключение необходимо отметить, что ингибиторы ксантиноксидазы противопоказаны пациентам, получающим азатиоприн и 6-меркаптопурин, так как этот фермент принимает участие в их метаболизме. При совместном назначении резко возрастает риск токсичности, прежде всего костномозговой.
За рубежом также применяется рекомбинантная уратоксидаза — расбуриказа. Препарат существенно эффективнее аллопуринола снижает гиперурикемию и применяется, главным образом, в гематологической практике для профилактики острой уратной нефропатии [3].
Лекарственные средства, увеличивающие почечное выведение пуринов, — урикозурические препараты — угнетают процесс реабсорбции урата из просвета почечных канальцев. В современной клинической практике эта группа лекарственных средств применяется очень ограниченно. Далеко не у всех пациентов они демонстрируют достаточную эффективность. Кроме того, результатом прямого фармакологического эффекта — увеличения почечной экскреции урата — является рост риска нефролитиаза. Самый известный урикозурический препарат — пробенецид в настоящее время практически отсутствует на отечественном рынке. Бензбромарон зарегистрирован в России, но имеется лишь в очень небольшом количестве. Все урикозурические средства в организме подвергаются печеночному метаболизму и обладают некоторой гепатотоксичностью. Еще одной особенностью этих препаратов является огромное число лекарственных взаимодействий, что затрудняет их применение в составе многокомпонентных схем.
Цитратная терапия является неотъемлемой составляющей медикаментозного лечения подагрической нефропатии. Действие солей лимонной кислоты на процесс кристаллобразования в моче многогранно. Растворимость мочевой кислоты значительно меняется в зависимости от реакции среды. В кислой среде ураты имеют очень плохую растворимость и легко переходят в твердую фазу — кристаллизуются. При нейтральной или щелочной реакции растворимость этих солей увеличивается. Основным эффектом цитратов является способность защелачивать мочу, что предотвращает кристаллизацию уратов и создает условия для растворения уже сформированных кристаллов. На этом основана литолитическая терапия. Однако при щелочной реакции среды уменьшается растворимость фосфатов. Наслоение пленки фосфата на уратный камень делает практически бесперспективным процесс дальнейшего литолиза. Это диктует необходимость тщательного контроля за реакцией мочи на протяжении всего курса лечения. В современных условиях на смену эмпирическому применению растительного сырья, богатого лимонной кислотой и ее солями, пришли лекарственные средства, включающие в себя химически чистый цитрат и набор тест-полосок для мониторирования реакции мочи.
Исследования 1980–90-х гг. продемонстрировали эффективность литолиза уратных камней с применением цитратных смесей в режиме монотерапии порядка 75–80% [10, 11]. В настоящее время в результате совершенствования методики эффективность литолиза удалось повысить до 85–90% в зависимости от особенностей химического состава конкрементов [1, 12, 13].
В последние годы появились работы, свидетельствующие о целесообразности включения препаратов цитрата в многокомпонентные схемы терапии. В частности, при уратных камнях мочеточника, особенно его дистальной трети, комбинированная терапия, включающая цитрат и тамсулозин, привела к самостоятельному отхождению 84,8% конкрементов, что достоверно отличается от групп пациентов, получавших монотерапию этими препаратами (68,8% и 58,8% соответственно), а также от пациентов, получавших плацебо (26,1%) [14].
Имеются убедительные доказательства эффективности комбинации аллопуринола и цитрата при подагрическом интерстициальном нефрите. Двенадцатинедельный курс комбинированной терапии, включающей цитрат 3 г/сут и аллопуринол 100–200 мг/сут, привел к росту скорости клубочковой фильтрации в среднем на 15 мл/мин по сравнению с контрольной группой. Также существенно повысился и клиренс мочевой кислоты. Отметим низкую дозировку аллопуринола. Минимально эффективной считается 200 мг/сут, а 100 мг/сут — вообще субклиническая дозировка, тем не менее, она оказалась эффективной. Можно сделать предположение о возможном потенцировании эффектов аллопуринола и цитрата. Дополнительным позитивным следствием должно быть снижение частоты побочных действий аллопуринола, что является существенным лимитирующим фактором при медикаментозном лечении подагрической нефропатии. К сожалению, авторы не акцентировали на этом внимание [15].
Более яркий эффект цитрата в отношении функции почек отмечен при лечении хронического интерстициального нефрита, обусловленного гиперурикемией, у пациентов, страдающих ожирением [16].
Механизм действия цитрата не ограничивается защелачиванием мочи. Цитрат является одним из физиологических ингибиторов кристаллообразования. Так как моча в норме представляет собой пересыщенный солевой раствор, присутствие в ней ингибиторов кристаллообразования служит необходимым условием адекватного функционирования всей системы мочевыделения. Гипоцитратурия является одним из факторов, способствующих камнеобразованию. Этим может объясняться эффективность цитратных смесей не только при уратном, но и при кальций-оксалатном нефролитиазе [17–19].
Наряду с вышеописанными механизмами действия, соли лимонной кислоты дополнительно обладают антисептическим, цитопротективным и метаболическим эффектами, которые также могут находить применение в клинической практике. В частности, C. Strassner и A. Friesen сообщают об исчезновении кандидурии у 16 пациентов из 18 на фоне терапии цитратными смесями, что, вероятно, связано с изменением реакции мочи [20]. Заключение о цитопротективном эффекте цитрата сделано на основании успешных попыток P. Bruhl и соавт. предотвращать с его помощью химическую травму слизистой мочевого пузыря при терапии препаратами из группы оксазафосфоринов — циклофосфамидом и ифосфамидом [21] (в современной онкологической и нефрологической практике с этой целью применяется препарат из группы муколитиков — месна, практически не влияющий на кислотно-щелочное состояние). Кроме того, сообщается об использовании цитрата для коррекции ацидоза вследствие уретеросигмостомии [22].
Основная сложность при цитратной терапии уратного нефролитиаза заключается в подборе адекватной дозировки препарата. Н. К. Дзеранов, на протяжении многих лет изучавший и разрабатывавший этот аспект, рекомендует начинать с назначения диеты и оценки реакции мочи в течение 5 дней в строго определенное время суток. На основании полученных средних значений уровня рН мочи определяется начальная доза препарата и, главное, ее распределение в течение суток. Через 5 дней лечения снова определяются средние показатели реакции мочи в строго аналогичное время суток и, при необходимости, проводится коррекция дозировки препарата [23]. «Интерактивное», то есть в реальном времени, изменение дозировки цитрата неэффективно и даже небезопасно, так как приводит к скачкам уровня рН, что может вызвать кристаллизацию фосфата.
Ввиду того, что цитрат в норме присутствует в организме, лекарственные средства на его основе практически лишены токсичности. Тем не менее, существуют клинические ситуации, когда применение этих препаратов требует осмотрительности. Применение цитратных смесей нежелательно при острой мочекислой нефропатии и вообще при острой почечной недостаточности любой этиологии. Лимитирующим фактором здесь выступает не цитрат-ион, а калий, выведение которого в этой клинической ситуации затруднено. При острой мочекислой нефропатии целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, физиологического раствора и т. д. в сочетании с петлевыми диуретиками. Необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 100–150 мл/час, рН мочи не ниже 6,5. При возможности назначаются ингибиторы ксантиоксидазы. Цитратные смеси целесообразны при восстановлении диуреза и достижении скорости клубочковой фильтрации 25–30 мл/мин, когда риск гиперкалиемии практически отсутствует [5, 6].
При тяжелой недостаточности кровообращения лимитирующим фактором является повышенное поступление в организм натрия, также содержащегося в цитратных смесях. Иногда в этой ситуации предпочтительнее оказывается ацетазоламид. Данный препарат из группы диуретиков — ингибиторов карбоангидразы сильно, а главное, неконтролируемо защелачивает мочу, что делает его неконкурентоспособным по сравнению с цитратом при медикаментозной терапии уратного нефролитиаза. Однако ацетазоламид — практически единственная возможность повысить уровень рН мочи, не прибегая к введению солей, что в условиях тяжелой сердечной недостаточности крайне нежелательно.
Таким образом, медикаментозное лечение пациентов с заболеваниями почек, обусловленными нарушениями обмена пуринов, несмотря на весьма ограниченный выбор лекарственных препаратов и кажущуюся простоту их выбора, представляет собой сложную и многогранную проблему, требующую междисциплинарного подхода.
Литература
ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ, Москва