Что относится к объективным методам исследования
Лекция. Субъективный и объективный методы исследования
Понятие о пропедевтике внутренних болезней Учение о методах распознавания заболеваний носит название диагностики или пропедевтики. Термином «диагностика» обозначают весь процесс исследования, наблюдения для определения болезни и состояния больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни. Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации. Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: субъективного и объективного исследования.
Субъективное исследование – это знакомство с болезненными ощущениями пациента, его психикой, историей болезни и жизни, состоянием здоровья ближайших родственников. Объективное исследование – это изучение пациента при помощи физических методов, производимых медицинским работником с помощью его органов чувств (таких, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и лабораторно-инструментальных.
Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений. Болезнь же проявляется различными симптомами, отражающими сущность развившегося патологического процесса в той или иной системе.
Важным разделом пропедевтики внутренних болезней является семиотика – учение о признаках (симптомах) болезней. Точное знание симптомов и механизмов их возникновения – главное условие распознавания заболевания и правильного лечения. Не меньшее внимание уделяется также и различным синдромам (симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом(механизм розвития болезни). Взаимоотношения фельдшера и пациента глубоко своеобразны. Всегда необходимо помнить, что больной во многом качественно отличается от здорового человека. Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями и страхом за свою судьбу. От того, как фельдшер выслушивает больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие пациента к нему, что играет весьма существенную роль в лечебном процессе. Беседа с больным должна быть выстроена так, чтобы каждое обращение было устремлено на благотворное влияние на психику пациента, его настроение. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении. Все отрицательные действия на больного со стороны мед персонала носят название ятрогенией.
Общее исследование включает расспрос, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Он играет исключительно важную роль в распознавании многих заболеваний внутренних органов. Однако, такое значение расспрос больного приобретает только в тех случаях, если он проводится обстоятельно и методически грамотно. Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, так как выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больным человеком требует не только навыка, но и известного таланта. При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия.
Расспрос больного включает выяснение:
1) жалоб; 2) истории заболевания (anamnesis morbi); 3) истории жизни (anamnesis vitae).
Поскольку больной может предъявлять много разнообразных жалоб, то закономерным выглядит выделение из их круга основных (главных) и дополнительных (второстепенных) жалоб. Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т. д. Главные жалобы определяют суть проблем пациента, т. е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Второстепенные жалобы свойственны сопутствующим заболеваниям.
История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. В ходе расспроса врач выясняет: начало болезни (когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления); дальнейшее течение заболевания (прогрессирующее или с периодами обострения и ремиссии); выполненные до настоящего момента диагностические мероприятия; проведенное лечение и его эффективность. Завершая анамнез заболевания, нужно указать причины настоящей госпитализации (ухудшение состояния, проведение контрольного исследования и т. д.). Следует помнить, что не всегда мнение больного относительно времени появления заболевания совпадает с его истинным началом. Все это свидетельствует о том, что врачу необходимо тщательным образом изучать историю развития болезни, так как это один из ведущих методов клинического обследования.
История жизни или anamnesis vitae представляет собой своеобразную медицинскую биографию пациента по основным возрастным периодам, предшествующим обращению в лечебное 31 Глава 1 учреждение и дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного. Историю жизни больного изучают в определенной последовательности. Вначале выясняют место рождения, бытовые условия детского и юношеского возраста, обращают внимание на физическое развитие в это время (отставал от сверстников или опережал их), перенесенные заболевания в этом периоде. Выясняют трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особое внимание уделяют лицам, работающим во вредных условиях (контакт с вредными веществами, переохлаждение или перегревание, вибрация, характер освещения), что может приводить к ряду профессиональных заболеваний. Расспрашивают о материально-бытовых условиях: жилая площадь, количество проживающих на ней человек, характер питания и качество принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню. Выясняют семейное положение на данный момент, наличие детей и состояние их здоровья (если умирали, то причина смерти).
Далее выясняют состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Расспрашивают о венерических заболеваниях, туберкулезе, вирусном гепатите, заболеваниях обмена веществ, психических заболеваниях в семье у больного.
Выясняют также переносимость пациентом лекарственных средств (какие именно лекарства не переносит и как это проявляется), реакции на переливание крови и кровезаменителей (какие и когда), введение сывороток и вакцин (какие и когда). Полученная информация играет важную роль для правильного распознавания заболеваний.
Обьективный метод исследования пациента
Общий осмотр (inspectio) является первым приемом при объективном исследовании больного и продолжается в течение всего обследования. Он проводится при достаточном освещении и в строгой последовательности
Осмотр начинается с определения состояния больного.
Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Удовлетворительноесостояние выявляют у активных больных с ясным сознанием. Эти пациенты способны полностью себя обслуживать и выполнять весь объем действий, свойственных здоровому человеку, иногда с некоторыми ограничениями. У больного с состоянием средней тяжести имеет место уменьшение активности и связанно оно с нарушениями функции органов и систем, работоспособность снижена значительно, сознание, как правило, сохранено. Эта категория пациентов нуждается в лечении, в том числе и в стационарном, а также в постороннем уходе. При тяжелом состоянии у больных наблюдается выраженная патология различных органов, которая сопровождается нарушением функции организма, нередко наблюдается нарушение сознания.
Сознание оценивается по тому, как он реагирует на окружающую обстановку, задаваемые вопросы, болевые раздражители. Различают следующие состояния сознания: ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени; –неясное (помрачение) – больной заторможен, на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени; –ступор(stupor) – пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной вновь впадает в спячку: –сопор (sopor) – полная дезориентация и безучастность, но сохранены рефлексы, реагирует на болевые раздражения; – кома– самая глубокая степень выключения сознания, арефлексия. Нарушения сознания являются результатом органических повреждений головного мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования), развития метаболических (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипогликемия и др.) и гипоксических (декомпенсация сердечной и легочно-сердечной недостаточности) энцефалопатий, интоксикаций и температурных повреждений.
Общий вид или habitus включает телосложение, походку, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движений, степень упитанности
Ровная, энергичная, твердая и свободная походка характерна для здоровых людей. При многих заболеваниях походка может изменяться и приобретать диагностическое значение. Так, например, после нарушения мозгового кровообращения появляется гемиплегическая («паретическая») походка; при поражениях тазобедренного сустава возникает «утиная» походка; при заболеваниях спинного мозга (спинной сухотке) походка становится неуверенной, неровной («атактической»). При болезни Паркинсона возникает своеобразная походка, которой свойственны очень мелкие шаги, с самого начала почти шаркающие по земле, походка очень замедленна и не сопровождается автоматическими движениями (например, размахивание рук). «Петушиная» походка (степпаж) развивается при поражении малоберцового нерва. Лодыжки не могут сгибаться в дорсальном направлении, поэтому стопа поднимается высоко, чтобы большой палец не касался земли. Затем стопа резко опускается вниз, шлепая о землю.
Осмотр. головы. Обращают внимание на размеры головы или черепа
При осмотре глаз необходимо оценить положение глазных яблок (симметричность), размер глазных щелей, состояние зрачков, вид склеры и конъюнктивы. У ряда больных обнаруживается выпячивание одного или обоих глазных яблок – односторонний или двухсторонний экзофтальм. Причинами этого может быть офтальмопатия, обусловленная гиперфункцией щитовидной железы, а также онкологические заболевания. У здорового человека глазные щели симметричны и одинакового размера. При нависании верхнего века у пациента формируется птоз – одно- или двухсторонний Для осмотра склеры и конъюнктивы надо попросить пациента посмотреть вверх и оттянуть большими пальцами нижние веки. При этом оценивается цвет,сосудистый рисунок. Исследование зрачков осуществляют в помещении без яркого освещения во время фиксации пациентом взгляда на каком-то удаленном предмете и оценивают их форму, размер, симметричность и реакцию на световой раздражитель. В норме зрачки должны быть округлыми и одинаковыми по размеру. Наличие разных по диаметру зрачков обозначается термином анизокория. Анизокория является результатом развития с одной стороны сужения (миоз при синдроме Горнера) или расширения (мидриаз при парезе глазодвигательного нерва, после закапывания в глаз пилокарпина). Другими причинами анизокории могут быть перенесенные травмы, односторонние воспалительные процессы, предшествующие глазные операции.
Осмотр ротовой полости позволяет выявить симптомы многих заболеваний. Прежде всего, оценивают состояние слизистой оболочки – цвет, наличие высыпаний, налетов. Осмотр зубов ставит целью выявить их сохранность, количество, наличие кариеса. При осмотре языка определяют его цвет, наличие налета, влажность, выраженность сосочков. Для эффективного осмотра языка необходимо его достаточное высовывание. После этого следует попросить пациента поднять кончик языка вверх, что позволит осмотреть подъязычное пространство. В норме язык розовый и влажный, как правило, без налета. При ряде заболеваний (гипотиреоз, акромегалия, болезнь Дауна) возможно наличие диффузного увеличения языка – макроглоссия. Патология органов пищеварения сопровождается появлением на языке налета, его цвет и выраженность зависят от характера заболевания. Сухость языка развивается при острых и обострениях хронических заболеваний органов брюшной полости. В случаях атрофии сосочков язык оказывается гладким и блестящим – атрофический глоссит при В12-дефицитной анемии, раке желудка
При осмотре шеи обращают внимание на ее конфигурацию, которая может изменяться при увеличении щитовидной железы и лимфатических узлов.
Осмотр кожи и ее производных позволяет выявить большое количество симптомов различных заболеваний. У кожи оценивают цвет, напряжение и эластичность, степень влажности, наличие сыпи, рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от кровенаполнения и количества пигмента. Нормальная окраска кожи – бледно-розовая. При заболеваниях кожа может быть бледной, желтушной, синюшной, красной и т. д. Бледность кожи появляется в результате уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина в крови у больных с анемиями, а также вследствие уменьшения кровенаполнения кожи при низком артериальном давлении (обморок, шок). Покраснение кожи или ее гиперемия развивается в случаях большого количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови у больных с эритремией, при лихорадочных состояниях. Желтушное окрашивание (желтуха – icterus) кожа приобретает вследствие большого содержания в крови пигмента билирубина, что имеет место у больных с гемолитическими анемиями, заболеваниями печени и желчевыводящих путей. В синюшный (цианоз) цвет кожа окрашивается благодаря недостаточному насыщению крови кислородом. Цианоз выявляется у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность сопровождается выраженным цианозом, когда синюшными оказываются периферические отделы конечностей, кончик носа, мочки ушей (акроцианоз). Кроме этого цианоз появляется при интоксикациях угарным газом и нитробензолом вследствие образования в крови метгемоглобина, который теряет способность к окислению. Безусловно, цвет кожи зависит и от количества в ней пигмента
Гиперпигментация наблюдается в патологии при поражении надпочечников (бронзовая болезнь). Встречается и локальная гиперпигментация – это родимые пятна,
Вместе с цветом кожных покровов оценивается степень их влажности. В патологии влажность кожи увеличивается, что обозначается термином гипергидроз, у больных с лихорадкой, после приема жаропонижающих средств, при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (нагноительные процессы любой локализации, туберкулез и т. д.).. Сухость кожи чаще всего бывает обусловлена потерей организмом большого объема жидкости или обезвоживанием вследствие частой рвоты и поносов. Целый ряд заболеваний сопровождается появлением на кожных покровах высыпаний – экзантемы.
Далее исследуют состояние подкожно-жировой клетчатки. Степень развития ее может быть различной. Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки, обозначается термином кахексия (kachexia). Увеличение развития подкожной жировой клетчатки обозначается термином ожирение При исследовании подкожной клетчатки выявляют у больных наличие отеков..
Лимфатические узлы в большинстве случаев не поддаются исследованию с помощью осмотра, их можно определить визуально лишь при их значительном увеличении. Поэтому основным методом их изучения является пальпация
Осмотр туловища. При изучении состояния мышц оценивают их развитие, силу и тонус. Исследование костей и суставов проводят как в покое, так и при движениях.
В процессе обследования пациента складывается мнение о конституциональном типе строения тела. Выделяют три типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Для нормостеника характерна пропорциональность основных рамеров тела человека, у которого хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности, грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх, переднее-задний ее размер больше бокового, эпигастральный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Гиперстенический тип характерен для невысоких, физически сильных людей; голова преимущественно круглая, шея короткая и широкая, плечи широкие; грудная клетка имеет цилиндрическую форму, передне-задний размер ее увеличен и приближается к боковому, живот большой, тазовый пояс широкий; конечности короткие и широкие. Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела; голова вытянутой формы, шея тонкая и длинная; грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская, переднее-задний и боковой размеры уменьшены; мышцы развиты слабо; верхние и нижние конечности длинные и тонкие
Методы исследования слуха
Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.
Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.
Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.
Все методики информативны при правильном применении.
1. Безусловнорефлекторные методики
У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:
Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.
Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).
Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.
К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:
Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха
В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).
2. Условнорефлекторные методики
Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.
К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:
У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.
Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:
3. Объективные методы иследования слуха
Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.
К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.
Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.
Остановимся на каждом из методов более подробно.
Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).
Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.
Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.
Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).
Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.
Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).
При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).
Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.
До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.
Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.
По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.
Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).
В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).
Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).
Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).
Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.
Слуховые вызванные потенциалы
Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.
Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).
Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:
В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.
Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).
Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.
Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).
Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.
G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.
Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).
А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.
Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.
Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.
По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.
СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.
В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха ( Б.М. Сагалович, 1992).
А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.
По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.
ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):
Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).
Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).
К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.
Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).
Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.
Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.
Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).
К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).
Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.
Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).
Cпонтанная ОАЭ, которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.
Вызванная ОАЭ, в том числе:
1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.
2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.
3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.
Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.
Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).
В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.
Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.
Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.
Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).