Что относится к кристаллоидным раствором
КРИСТАЛЛОИДНЫЕ И КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ
Они обладают специфическими свойствами и получили в современной хирургии и интенсивной терапии особое значение.
Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы. Они легко проникают в интерстициальное пространство, регулируют водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное состояние крови. Они способны улучшать реологические свойства циркулирующей крови, активировать почечный кровоток и оказывать умеренное диуретическое действие. Эти растворы включают низкомолекулярные вещества, которые легко проникают через стенку сосудов, заполняя интерстициальное пространство. В связи с этим введенные в организм эти растворы через 1-3 часа выходят из сосудистого русла. Различают простые и сложные солевые растворы.
К простым солевым растворам относится 0,85-0,9% изотонический раствор NaCl. Он до сих пор остается одним из наиболее часто употребляемых растворов для компенсации потерь жидкости и в качестве растворителя различных лекарственных веществ. Лечебная ценность раствора невелика, т.к. он содержит только воду, ионы натрия и хлора.
К сложным растворам относятся следующие растворы.
Раствор Рингера-Локка включает NaCl (8,0г), NaHCO3 (0,2г), CaCl2 (0,2г), KCl (0,2г), глюкозу (1г) и дистиллированную воду (1л). Применяют раствор для восполнения дефицита жидкости, коррекции электролитных нарушений и метаболического ацидоза при травме, кровопотере, интоксикации.
Раствор Гартмана. В его состав входят NaCl (6г), KCl (0,3г), CaCl2 (0,2г), лактат натрия (3,1г) и бидистиллированная вода (1л). Лактат натрия способствует нормализации рН крови (это свойство лактата превращаться в бикарбонат), кроме того, ион лактата является энергетическим субстратом, реализуемым в цикле Кребса.
Недостатком многих кристаллоидных растворов является их быстрое выведение их кровеносного русла,т.е. восполняют объем потерянной крови на очень короткое время. Поэтому в последние годы созданы коллоидые растворы, которые способны быстро восстанавливать объем циркулирующей плазмы, увеличивать коллоидно-осмотическое давление крови, нормализовать центральную и периферическую гемодинамику. Кроме этого, низкомолекулярные коллоидные растворы обладают дезинтоксикационным действием. К таким коллоидным растворам относят: полиглюкин (с самым высоким гемодинамическим эффектом за счет онкотической активности), реополиглюкин (с высокой реологической активностью, т.к. улучшает текучесть крови, оказывает антиагрегантное действие на клетки крови), гемодез (связывает токсины и инактивирует их, чем объясняется его высокая клиническая эффективность), волекам (плазмозаменитель гемодинимического действия, обладает реологическими и антиагрегантными свойствами).
Таким образом, кровезамещающие растворы оказывают различные эффекты и имеют разные составы. В зависимости от этого выделяют 4 группы кровезаменителей.
Известным поставщиком кровезаменителей является наш Саранский завод медицинских препаратов.
В целом при приготовлении кровезамещающих растворов необходимо учесть, что в идеале они должны быть изотоничны, изоионичны, содержать глюкозу (3,3-5,5 ммоль/л), белки, иметь рН, соответствующий рН крови (или компоненты, стабилизирующие рН), должны быть насыщены кислородом и температура их должна соответствовать температуре крови. Однако идеального кровезаменителя пока нет.
Дата добавления: 2018-10-26 ; просмотров: 5668 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Кристаллоидные растворы: состав, виды и примеры
Содержание:
В кристаллоидные растворы представляют собой молекулы, образующиеся при растворении электролита и других небольших молекул, растворимых в воде, используемые в обычных клинических процедурах в качестве регуляторов объема жидкости в системе кровообращения. Проще говоря, эти растворы представляют собой не что иное, как разбавленные водные растворы минеральных солей.
Растворы кристаллоидов играют важную роль в клинической терапии в качестве внутривенных жидкостей при кровотечениях, обезвоживании, гиповолемии и инфекциях. Обычно концентрация соли в нем изотоническая, что означает, что количество растворенных в нем ионов сопоставимо с количеством растворенных в плазме крови.
Следовательно, кристаллоидные растворы не вызывают осмотических изменений, а, скорее, обеспечивают достаточный объем жидкости, чтобы кровь продолжала орошаться через систему кровообращения. Таким образом, сердце может перекачивать разбавленную кровь и обеспечивать ткани кислородом.
Примером кристаллоидного раствора является физиологический раствор, который содержит NaCl в концентрации 0,9%. Однако, в зависимости от клинического случая, можно выбрать другие растворы с другими компонентами, концентрациями и типами тоничности.
Состав кристаллоидных растворов
Все кристаллоидные растворы являются стерильными на водной основе или не содержат микроорганизмов, поэтому это ваш предпочтительный растворитель. В противном случае они не смогли бы интегрироваться в наш организм, и это вызвало бы любые нежелательные реакции. В виде раствора или раствора он также содержит растворенные вещества, которые по существу являются минеральными солями или сильными электролитами.
Концентрации этих солей или растворенных веществ сильно различаются и выражаются в процентах, миллиграммах на децилитр (мг / дл), молярности или осмолярности. Выбор того или другого будет зависеть от клинических критериев.
Типы
Сначала было сказано, что растворы кристаллоидов часто используются для увеличения объема жидкости в кровеносной системе. В процессе, в зависимости от тоничности, плазма крови претерпевает или не претерпевает осмотические изменения, которые способствуют или благоприятствуют определенным желаемым состояниям пациента.
Гипертонический
Эти решения противопоказаны для большинства клинических случаев, за исключением случаев с неврологическими последствиями.
Изотонический
Гипотонический
Как и гипертонические кристаллоидные растворы, гипотонические растворы противопоказаны для большинства клинических случаев, особенно для тех, где существует риск отека мозга.
Примеры кристаллоидных растворов
Некоторые примеры кристаллоидных растворов будут упомянуты и описаны ниже. Разница между одним и другим будет заключаться в идентичности их электролитов или растворенных солей.
Физиологический раствор
Нормальный физиологический раствор имеет состав 0,9% NaCl, он изотоничен, а также является наиболее часто встречающимся кристаллоидным раствором, так как его используют для лечения бесчисленных распространенных случаев обезвоживания; например, вызванные диареей, шоком, рвотой, кровотечением и другими. Однако его следует избегать у пациентов с проблемами почек или сердца.
Лактатный раствор
Также известный как раствор Рингера или Хартмана (хотя они немного различаются по ионной концентрации), он состоит из смеси хлорида натрия, лактата натрия, хлорида кальция и хлорида калия.
Его солевой состав наиболее близок к составу плазмы крови, поэтому он изотонический. Используется как жидкость или регулирующая жидкость при ожогах, травмах, электролитном дисбалансе, метаболическом ацидозе. Однако он противопоказан пациентам, страдающим гиперкальциемией.
Раствор глюкозы
Также известный как раствор кристаллоидной декстрозы, он бывает двух концентраций: 5 и 10% (D5 или D10 соответственно). Первоначально он является гипотоническим, но становится изотоническим после всасывания глюкозы, обеспечивая почки водой. Несмотря на то, что он обеспечивает значительное количество калорий, он противопоказан пациентам, страдающим гипергликемией.
В отличие от других кристаллоидных растворов, они сладкие. Самые сладкие из них имеют концентрацию выше 10% (D20, D30, D50 и т.д.) и предназначены для пациентов с отеком легких и головного мозга. С другой стороны, они снижают катаболизм белков, защищают печень и помогают бороться с нарушением кровообращения.
Гипертонические и гипотонические солевые растворы
Гипертонические солевые растворы (3 и 5% NaCl) используются для доставки жидкости к ожоговым пациентам, индукции гиперосмолярности и облегчения почечной недостаточности. С другой стороны, гипотонические солевые растворы (0,45% NaCl или более низкие концентрации) контролируют гипернатриемию и противопоказаны пациентам с ожогами.
Следовательно, одно оказывает противоположное действие на другое; когда без гипертонического раствора не обойтись, гипотонический раствор не одобряется, и наоборот.
Механизм, лежащий в основе всех кристаллоидных растворов, основан на осмотическом и водном балансе между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями.
Кристаллоидные растворы в программе инфузионной терапии на догоспитальном этапе
Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе у больных в критических состояниях крайне важно и во многом определяет в дальнейшем общее состояние пациента и готовность его к лечению, в том числе и оперативному, а также к разного рода инвазивным диагностическим и лечебным манипуляциям.
Врачи бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе практически всегда вынуждены начинать инфузионную терапию у больных, находящихся в критических состояниях, экстренно, когда еще нет лабораторных данных о параметрах гомеостаза. В некоторых случаях инфузионную терапию вынуждены начинать проводить врачи, не имеющие достаточной практической подготовки в этой области, или врачи с небольшим клиническим стажем работы.
Выходом в данной ситуации является применение, наряду с современными коллоидными растворами, сбалансированных кристаллоидных растворов, обладающих большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
Поэтому на этапе скорой медицинской помощи в программе инфузионной терапии должны использоваться наиболее эффективные, безопасные, экономически выгодные, а также обладающие большой терапевтической широтой действия современные сбалансированные кристаллоидные растворы.
Основные аспекты физиологии и патофизиологии инфузионной терапии
На сегодняшний день, к большому сожалению, значительное количество практикующих врачей различных специальностей не уделяет должного внимания вопросу выбора изотонического кристаллоидного раствора, соответствующего конкретной клинической ситуации.
Более того, как и 100 лет назад, наиболее часто используемым в программе инфузионной терапии электролитным раствором остается (несмотря на его хорошо известные отрицательные свойства) 0,9% раствор натрия хлорида, который врачи в повседневной практике очень часто называют физиологическим раствором.
Действительно, название «физиологический» прочно закрепилось за данным инфузионным раствором. Но стоит задать вопрос, правда ли, что 0,9% раствор натрия хлорида является «физиологическим» с точки зрения требований, предъявляемых к действительно физиологическому раствору для жидкостного и электролитного возмещения? Правомочен ли вообще термин «физиологический раствор» в отношении 0,9% натрия хлорида? Какой вообще изотонический электролитный раствор соответствует термину «физиологический раствор»?
Если сравнить электролитный состав плазмы крови человека и состав 0,9% раствора натрия хлорида, то становится совершенно очевидным, что данный раствор менее всего подходит на эту роль. Являясь изотоническим раствором, он содержит только два иона — натрий (Na+) и хлор (Cl–), в количествах, значительно превышающих физиологические значения. Поэтому при введении в сосудистое русло больного больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида развиваются гипернатриемия и гиперхлоремия.
Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного 0,9% раствора натрия хлорида. Также значительное количество хлора (150 ммоль/л) содержит и раствор Рингера.
Увеличение концентрации хлора во внеклеточном пространстве вызывает почечный ангиоспазм и снижение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Возрастание концентрации хлора в плазме крови на 12 ммоль/л выше нормы (до 122 ммоль/л) приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35%, снижению скорости клубочковой фильтрации на 20% и снижению артериального давления в результате острого и хронического снижения активности ренина в плазме крови.
Кроме того, все инфузионные жидкости, не содержащие физиологических буферных оснований (бикарбоната), т. е. практически все инфузионные среды, используемые в практической медицине в настоящее время, создают дилюционный ацидоз, поскольку введение в сосудистое русло подобных растворов уменьшает (вследствие разбавления) концентрацию HCO3– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление СО2 (буферной кислоты) остается постоянным.
В свою очередь, бикарбонат натрия с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в инфузионных средах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Бикарбонат натрия также нельзя использовать в инфузионных средах, содержащих кальций, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция.
Поэтому дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов для замещения НСОз- (буферного основания) — малата (яблочная кислота) и ацетата (уксусная кислота).
Также в качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы водорода (H+) и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением НСОз-.
При pH 7,40 угольная кислота (H2CO3) является единственным источником ионов H+ для организма. При поступлении в низкой концентрации (1,2 ммоль/л) H2CO3 может свободно синтезироваться из CO2+H2O. Следовательно, НСОз- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно.
Но если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.
Дилюционный ацидоз впервые был описан in vivo в 1948 году в эксперименте на собаках, у которых наблюдалось снижение артериального pH до 7,20 после вливания 1500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 5 минут. При этом подобный эффект не наблюдался у собак, которым вливали тот же объем раствора, содержавшего 30 ммоль/л бикарбоната натрия (NaHCO3).
На сегодняшний день развитие дилюционного ацидоза предсказуемо и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое снижением концентрации бикарбоната вследствие разбавления во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связанным с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, было разбавление спровоцировано инфузией гиперхлоремического или гипохлоремического раствора.
Сбалансированный инфузионный раствор
Становится очевидным, что «идеальный» солевой кристаллоидный раствор должен обладать максимально близким к плазме крови здорового человека составом, т. е. быть сбалансированным.
Сбалансированный инфузионный раствор должен иметь в своем составе не только физиологическую ионную составляющую, аналогичную плазме крови, по отношению к основным электролитам: натрию, хлору (для их относительного вклада в осмоляльность и нормальное функционирование мембранного потенциала клеток), калию (центральная электрофизиологическая роль, почечный гомеостаз), магнию (нейромышечная стимуляция) и кальцию (нейронная возбудимость, электромеханическое связывание мышечных клеток, участие в свертывании крови),— но и легко метаболизирующиеся в организме больного анионы (в частности, малат и ацетат), которые используются в качестве носителей резервной щелочности для более быстрого достижения физиологического кислотно-основного состояния.
Именно введение в сосудистое русло больного такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных электролитных и кислотно-основных нарушений, за исключением потенциально возможной объемной перегрузки.
Всеми этими характеристиками в полной мере обладает кристаллоидный полиионный сбалансированный раствор стерофундин изотонический, который максимально приближен по своему электролитному составу к плазме крови, имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований (BE = 0 ммоль/л), а также содержит носители резервной щелочности ацетат и малат, которые полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течение короткого промежутка времени (60-90 минут), при этом затрачивая в 2 раза меньшее количество кислорода по сравнению с метаболизмом лактата.
Более того, данный сбалансированный раствор предотвращает развитие дилюционного ацидоза за счет введения в сосудистое русло пациента адекватных концентраций предшественников бикарбоната — легко метаболизируемых в организме (печень, мышцы и др. ткани) анионов малата и ацетата. Кроме того, этот процесс не зависит от функционального состояния печени, так как метаболизм малата и ацетата происходит и в мышечной ткани.
Также при инфузии стерофундина изотонического отсутствует риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновения почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма.
Именно данный инфузионный раствор позволяет осуществлять в практической деятельности врача первого контакта наиболее передовой и перспективный на сегодняшний день принцип сбалансированной инфузионной терапии.
Особенно это справедливо для пациентов, находящихся в критических состояниях (сепсис, шоки различной этиологии и др.), когда уже на догоспитальном этапе отмечаются симптомы водно-электролитных и метаболических нарушений.
Использование сбалансированных кристаллоидных растворов
Инфузионная терапия является серьезным инструментом в арсенале врача и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе лечения должна проводиться в зависимости от длительности и тяжести основного заболевания, а также исходного соматического состояния пациента. Именно инфузионная терапия призвана обеспечивать пациента водой и электролитами для нормализации водно-электролитного баланса и коррекции гиповолемии для профилактики артериальной гипотензии.
К сожалению, на сегодняшний день врач скорой помощи не имеет в своем арсенале чувствительных и специфичных клинических и лабораторных методов для диагностики нарушений электролитного и кислотно-основного баланса у больных на догоспитальном этапе.
Кроме того, выраженность гиповолемии на догоспитальном этапе лечения можно определить только с помощью клинических симптомов (уровень сознания, внешний вид слизистых оболочек и кожного покрова, частота пульса), уровня артериального давления (с учетом возраста и «рабочих» значений) и диуреза (если известно), а также уровня центрального венозного давления (при катетеризации подключичной или яремной вены).
Более того, врач первого контакта ограничен и по временному фактору для диагностики выраженности гиповолемии, электролитных и метаболических нарушений.
В связи с этим рациональной и оптимальной можно считать инфузионную терапию, которая не только не способствует негативному изменению параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса, но и обеспечивает их быструю коррекцию и физиологическую стабильность.
Именно использование сбалансированных изотонических электролитных растворов в программе инфузионной терапии уже на догоспитальном этапе лечения позволяет в последующем значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса.
Концепция, на которой базируется принцип сбалансированной инфузионной терапии, заключается в том, чтобы не только создать врачу любой специальности максимально комфортные условия при проведении инфузионной терапии (в неотложных ситуациях специалист не тратит время на выбор стартового раствора у пациентов практически с любой патологией, особенно в тех ситуациях, когда невозможно или по каким-либо причинам нельзя провести лабораторную диагностику водно-электролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза, так как в его арсенале имеется готовый к применению кристаллоидный сбалансированный инфузионный раствор), но и осуществлять инфузионную терапию раствором, эмпирически отвечающим потребностям организма пациента в воде и электролитах в любых клинических ситуациях.
В основу сбалансированной инфузионной терапии положено то, что 65-75% всех случаев нарушений водно-электролитного баланса у больных связано с развитием изотонической дегидратации. Именно сбалансированность (полиионность) солевого кристаллоидного раствора (по своему составу он должен быть максимально приближен к электролитному составу плазмы крови человека) делает его приоритетным, по сравнению с несбалансированными растворами.
Это связано с тем, что сбалансированный раствор в отличие от несбалансированного не вызывает негативных изменений электролитного состава плазмы и не усугубляет метаболический ацидоз, что крайне важно для больных, находящихся в критических состояниях, а также при условии отсутствия современного лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса пациента.
Более того, использование принципа преемственности при проведении инфузионной терапии (т. е. применение у больных уже на госпитальном этапе лечения сбалансированных кристаллоидных растворов) еще в большей степени способствует снижению частоты возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. Это как раз и позволяет клиницистам эффективно предупреждать и корригировать электролитные и метаболические нарушения во внеклеточном и клеточном секторах, которые являются важными задачами инфузионной терапии наряду с восстановлением внутрисосудистого объема.
На сегодняшний день существует ряд отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих преимущество использования сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в виде моноинфузии в программе инфузионной терапии и в сочетании с коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 (венофундин) перед программой инфузионной терапии с участием несбалансированных кристаллоидов.
Так, эффективность сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического была отражена в простом слепом проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 103 больных (средний возраст 39 ± 14,5 лет) с острой кровопотерей (вследствие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), не осложненной геморрагическим шоком.
Выявлено, что использование в программе инфузионной терапии у пациентов с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундин изотонический и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики. При этом применяемый в программе инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывал негативное влияние на параметры электролитного и кислотно-основного баланса.
Результативность сбалансированного режима была выявлена в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании параллельных групп. В исследовании было показано, что сбалансированный режим инфузионной терапии помогает избежать гипернатриемии, гиперхлоремии, метаболического ацидоза, вследствие чего в раннем послеоперационном периоде обеспечивается оптимальный электролитный и кислотно-основный баланс.
Эффективность сбалансированного режима инфузионной терапии была также отмечена в простом слепом, проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 178 больных (средний возраст 47 ± 12,3 года) с острой кровопотерей, осложненной геморрагическим шоком, распределенных на группы в зависимости от степени тяжести шока.
Было выявлено, что применяемые в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I и II степени тяжести коллоидный раствор гелофузин и кристаллоидный сбалансированный раствор стерофундин изотонический практически не оказывают негативного влияния на параметры гемостаза и электролитного баланса.
Ключевые положения сбалансированной инфузионной терапии
Внутривенное введение сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического сопровождается не только позитивным действием на параметры сердечно-сосудистой системы, что способствует коррекции и стабилизации системной гемодинамики, но и, в отличие от несбалансированных кристаллоидных растворов, отсутствием негативного воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.
Коррекция и стабилизация параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса у больных в критических состояниях при проведении инфузионной терапии с применением сбалансированного раствора стерофундина изотонического создает предпосылки для контроля метаболизма.
Клиническая значимость использования стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии показана у больных с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, пациентов с геморрагическим шоком и при оперативном лечении.
Имеются основания для более широкого применения сбалансированного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии как в монорежиме, так и в сочетании с коллоидными растворами гемодинамического типа действия на догоспитальном и госпитальном этапах, как безопасного и эффективного раствора с большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия и минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
Максимальная суточная доза сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического составляет до 3000 мл в сутки.
Тяжелых нежелательных осложнений при использовании сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии не зарегистрировано.
Заключение
Для снижения летальности и частоты развития опасных для жизни осложнений в раннем периоде критических состояний существует необходимость скорейшего внедрения в практическую деятельность врачей, работающих в режиме неотложной помощи, новых подходов профилактики и лечения гиповолемии, формирующей органно-системную несостоятельность.
С позиций современных знаний одним из стратегически важных направлений профилактики и лечения гиповолемии является разработка и внедрение в клиническую практику протоколов инфузионной терапии, где будут использоваться современные коллоидные и кристаллоидные растворы, обладающие большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.
А. О. Гирш, М. М. Стуканов, В. В. Мамонтов, Т. Н. Юдакова, И. А. Чугулев, С. В. Максимишин, Т. Г. Авагян