Что нужно делать перед пункцией
Пункция фолликулов при ЭКО: отзывы и рекомендации
Оплодотворению in vitro предшествует забор зрелых ооцитов из женского яичника. Для многих пациенток эта инвазивная процедура становится наиболее волнительным ЭКО-испытанием. Пугает наркоз, возможные осложнения, дискомфортные ощущения после пункции фолликулов. Развеять необоснованные страхи поможет достоверная информация о процедуре, со всеми ее “красными флажками”, врачебными рекомендациями и отзывами женщин, для которых подобные переживания уже в прошлом.
Трансвагинальная пункция: общие сведения
Процесс забора непосредственно из яичника зрелых ооцитов до момента их высвобождения из фолликулов называется трансвагинальной пункцией (ТВП).
Подготовительный этап
В программе ЭКО предусмотрено выполнение ТВП в комплексе с медикаментозной индукцией суперовуляции, которая обеспечивает одновременный забор многочисленных зрелых ооцитов. Предварительное стимулирование фолликулогенеза в яичнике обосновано следующими статистическими данными: в спонтанных условиях синхронное развитие нескольких фолликулов происходит максимум в 5-10% случаев, при том что в индуцированных циклах овуляции созревание 2 и более фолликулов составляет 35-60%.
Необходимые условия для пункции
Для принятия решения о проведении ТВП необходимо, чтобы диаметр основной части фолликулов достиг более 17-18 мм. Процедуру назначают примерно через 34-36 часов после триггерной ХГЧ-инъекции, когда диаметр доминантного фолликула составит не менее 20 мм. Это признак того, что женские гаметы готовы к оплодотворению.
Эффективность процедуры
В среднем на цикл суперовуляции созревает 8-12 яйцеклеток. Однако как качество, так и количество извлеченных ооцитов снижается по мере увеличения возраста женщины.
История метода
Техника ТВП была разработана группой страсбургских врачей, возглавляемой акушером-гинекологом и хирургом Pierre Dellenbach. В 1984 году новаторская методика была опубликована.
Однако до этого ЭКО уже успешно практиковалось. Уже появились на свет первые дети “из пробирки”: в 1978 году – девочка Луиза Джой Браун, а в 1979 году – мальчик Алистер Макдональд. Эти факты свидетельствуют о том, что методике Пьера Делленбаха предшествовала серия других важных достижений вспомогательной репродуктологии.
Лапароскопический забор ооцитов
Steptoe and Edwards в конце 1970-х годов – впервые в медицинской практике – применили для извлечения ооцитов при ЭКО лапароскопию и лапаротомию. Данные методы были очень сложными и во многих случаях безуспешными. Нередко они осложнялись тяжелым заболеваниями маточных труб, множественными спайками, воспалением яичника. Общий показатель успеха составлял менее 50%.
Появление совершенных приспособлений
Внедрение в начале 1980-х годов новых медицинских инструментов облегчило и увеличило результативность лапароскопической техники до 60-80%. Контролируемое педалью насосное устройство использовалась для мягкой аспирации фолликулов. Специально разработанные иглы с тефлоновым покрытием и скошенным направляющим наконечником сделали процедуру менее травматичной и более эффективной.
Разработка ультразвуковых методов
Успехи в развитии УЗИ-техники, произошедшие в течение 1970-х и 1980-х годов, усовершенствовали практику извлечения ооцитов. Ультразвук продолжает использоваться и сегодня для изучения яичника и оценки фолликулогенеза, прогнозирования срока пункции, совпадающего с созреванием фолликулов.
Контролируемая ультразвуком аспирация фолликулярной жидкости повысила безопасность и точность процедуры, быстро вытеснив лапароскопический метод изъятия ооцитов.
Созревание яйцеклеток in vitro
В 1981 году австралийские ученые, признав важность зрелости ооцитов для успеха оплодотворения, начали оставлять их после извлечения в культуральных средах для дальнейшего созревания в течение нескольких часов. Инкубация ооцитов перед следующим этапом ЭКО-программы – оплодотворением яйцеклетки – значительно улучшила показатели оплодотворения и остается общепринятой практикой.
Поиск новых технологий
С момента рождения первых детей “из пробирки” прошли миллионы успешных ЭКО-родов. Однако вспомогательная репродуктология не останавливается на достигнутом. Постоянно ведется поиск путей оптимизации техники извлечения ооцитов (Mahvash M., Dupont P. E., 2009), совершенствуются пункционные иглы (Rose B. I., Laky D. C., 2013). Принятию новых решений способствуют последние достижения в биохимии, эмбриологии, фармакологии.
Превентивные меры перед процедурой
Ответственная подготовка к пункции фолликулов при ЭКО касается обоих будущих родителей. Чтобы не допустить осложнений и обеспечить оптимальное качество репродуктивных клеток, как женщине, так и мужчине необходимо придерживаться ряда рекомендаций:
Рекомендации для мужчин
Помимо вышеперечисленных мер предосторожности, будущему отцу следует выполнять следующие советы специалистов:
Соблюдение этих немногих “табу” способствует получению качественных и активных сперматозоидов в достаточном количестве.
Правила для женщин
Важным условием успешного проведения процедуры является отказ от еды и питья минимум за 6 часов до пункции. Этот запрет связан с общим наркозом, во время которого может произойти заброс желудочной кислоты в легкое и вызвать его отек. Непосредственно перед манипуляцией пациентке предлагается опорожнить мочевой пузырь, что облегчит доступ к яичникам.
Описание техники ТВП
Извлечение ооцитов – непродолжительная хирургическая процедура, которая осуществляется в стационаре и на которую пациентка должна явиться вместе с супругом. Поскольку оплодотворение проводится сразу же после пункции, одновременно с ней происходит и сдача семенной жидкости спермы.
Оборудование
Пункцию осуществляют в стерильной операционной. Женщина занимает при этом литотомическое положение: при выпрямленной спине ноги согнуты, разведены в стороны и приподняты. В качестве меры предосторожности в помещении, где делается пункция, находится реанимационное оборудование.
Обезболивание
Для комфортного перенесения женщиной инвазивной манипуляции используется наркоз или легкая его форма – процедурная седация. Это не только избавляет пациентку от неприятных ощущений (у нее обычно лишь слегка болит низ живота после пункции фолликулов), но и дает возможность доктору сосредоточиться на непростой технике процедуры.
Местная наркотизация (спинальная анестезия или парацервикальная блокада), как правило, не используется, потому что локальные наркозные агенты препятствуют фолликулярному расщеплению. Кроме того, этот метод обезболивания требует множественных проколов иглой.
Ход процедуры
Сначала проводят местную санобработку влагалища, тщательно промывая его мягким физиологическим раствором для устранения любой инфекции. Затем иглу соответствующего размера прикрепляют к вагинальному УЗИ-зонду, осторожно вставляют ее во влагалище и, проколов его стенку, вводят в яичник. Все эти манипуляции осуществляются под ультразвуковым контролем, чтобы не повредить органы, расположенные между вагинальной стенкой и яичником.
Другой конец иглы прикреплен к насосу. Когда игла приблизится к наиболее доступному фолликулу, ее наконечник аккуратно вставляют в фолликул. Содержащаяся в нем жидкость – клеточный материал, включающий ооцит, – осторожно под умеренным давлением (100-120 мм рт. ст.) всасывается в шприц.
Таким же способом аспирируются другие целевые фолликулы. После изъятия их из одной части яичника, тот же процесс повторяют в другой его половине. На осуществление всей процедуры уходит обычно от 15 до 45 минут.
Анализ извлеченного биоматериала
Полученную фолликулярную жидкость немедленно переносят в лабораторию, где ее исследуют под микроскопом для идентификации ооцитов. Их извлекают из жидкости и помещают в среду для роста в течение нескольких часов, чтобы завершить процесс оплодотворения in vitro.
Забор 8-15 яйцеклеток считается нормальным показателем, повышающим вероятность удачной беременности. При избыточном или дефицитном количестве созревших ооцитов выясняются причины отклонения. В первом случае исключается синдром гиперстимуляции, во втором – истощенность овариального запаса.
Завершающие манипуляции и предостережения
В конце процедуры врач внимательно осматривает контуры яичников и таза, убеждаясь в отсутствии кровяных скоплений. Вагинальное кровотечение обычно не вызывает беспокойства и быстро останавливается.
Пациентку держат под наблюдением около 1,5 часа. Затем ее осматривают гинеколог и анестезиолог, делается УЗИ. Через час после отхода от наркоза разрешается выпить стакан воды, через 2-3 часа – подкрепиться постной пищей.
Когда женщина полностью приходит в себя, ее выписывают из стационара. Если болит низ живота (после пункции яичников это может наблюдаться), врач назначит легкий анальгетик. Прием произвольно выбранных препаратов может усугубить состояние. Поэтому, вместо самолечения, при любых беспокоящих симптомах, необходимо воспользоваться квалифицированной медпомощью.
При возвращении домой после пункции женщине нужен сопровождающий, который при необходимости доставит ее в клинику или свяжется с врачом. В продолжение суток после наркоза реакции пациентки могут быть замедленными. Поэтому ей надо воздержаться от вождения машины и прочих действий, требующих сосредоточенности.
Вспомогательная процедура
Техника проведения ТВП допускает сочетание аспирации с промыванием фолликулов. Это дополнение, как было установлено (Haydardedeoglu и др., 2011), не приводит к существенному увеличению числа изъятых ооцитов и частоты беременностей.
Данную процедуру применяют в основном при определенных условиях:
В отличие от традиционной аспирации, промывание фолликулов требует более длительного времени и более интенсивной анальгезии.
Возможные осложнения
Ни одна инвазивная процедура не застрахована от нежелательных последствий. Трансвагинальное извлечение ооцитов не исключение. Однако список побочных явлений для этой процедуры невелик. В него входят:
Побочные эффекты могут быть связаны и с анестезией, которая применяется для облегчения боли. К ним относятся:
Исследования показали, что методы анестезии на основе пропофола приводят к значительным его концентрациям в фолликулярной жидкости. Как было выявлено в опытах на мышах, это оказывает вредное воздействие на оплодотворение яйцеклеток. Поэтому доза пропофола, вводимая во время анестезии, должна быть ограниченной.
Отзывы пациенток
Пункция фолликулов при ЭКО (отзывы пациенток подтверждают это) должна проводиться профессионалом высокого класса. От него требуется виртуозная техника одновременного выполнения нескольких операций:
При этом взгляд доктора должен быть зафиксирован на мониторе и безошибочно оценивать 2D-изображение. Чтобы понять насколько это непросто, достаточно представить себе фолликул – подвижный пузырек с 20-миллиметровым диаметром, площадью полушария 625 кв. мм и объемом содержащейся в нем жидкости – 4,189 мл. На экране компьютера такой доминантный фолликул выглядит как черная точка.
В подобных условиях, как нигде, важна врачебная заповедь “не навреди”. Она означает следующее:
В некоторых случаях, когда забор фолликулярной жидкости связан с высокими рисками травматизации и осложнений, от пункции лучше воздержатся. Надо понимать, что задача врача заключается не в том, что любой ценой собрать полную “коллекцию” ооцитов. Не менее важно избежать всякого ущерба для организма, которому предстоит девятимесячное вынашивание ребенка. Для этого 8-10 яйцеклеток вполне достаточно.
У врача, овладевшего в совершенстве техникой ВРТ, пациентки практически не чувствуют боли после восстановления от действия наркоза. Легкий дискомфорт могут причинять незначительные вагинальные кровотечения и небольшое вздутие живота после пункции фолликулов.
Возможности ТВП
Забор зрелых ооцитов имеет как свои бесспорные преимущества, так и ограничения.
Достоинства
К положительным сторонам высокотехнологичного метода относятся следующие:
Ограничения
Будучи эффективным методом ВРТ, трансвагинальное извлечение ооцитов не может улучшить овариальный резерв, истощенный в результате возрастных, экологических или других факторов. Каждая женщина рождается с ограниченным числом ооцитов. На протяжении жизни ее яичник не производит больше ооцитов. В рост идут те фолликулы, которые были заложены в яичниках ещё при рождении
Ежемесячно один из них высвобождается из доминантного фолликула и, если не оплодотворяется, то покидает тело через влагалище путем менструации. При ограниченном числе ооцитов или утрате ими жизнеспособности, результативность пункции фолликулов сокращается.
Выводы
Пункция фолликулов – необходимое условие выполнения ЭКО-протокола. Уровень современной медицины и мастерство врачей позволяет продуктивно провести малоинвазивную процедуру, минимизируя сопутствующие риски.
Многие женщины, из-за необоснованных страхов, до последнего откладывают решение обратиться в репродуктивный центр. Отсрочка искусственного оплодотворения может не только усложнить этот процесс, но и снизить его эффективность. Ведь неумолимое время приводит к неизбежному оскудению фертильного потенциала женского организма.
Поэтому, вместо колебаний и сомнений, следует довериться грамотному врачу-репродуктологу, имеющему за плечами солидный стаж клинической практики. Корректно и своевременно проведенное трансвагинальное извлечение ооцитов – залог успешного результата ЭКО-лечения.
Пункция яичников при ЭКО
Лебедева Марина Юрьевна
Для проведения оплодотворения вне тела матери по программе ЭКО необходимо получить материал – зрелую яйцеклетку. Для этого в медучреждении выполняется пункция яичников. Это второй этап ЭКО, проводимый после тщательной подготовки женщины, включающий в себя специальное обследование. Пункция проводится методом прокола и отсасывания жидкости, находящейся внутри фолликула, вместе с которой забирается яйцеклетка.
При пункции яичников длинной иглой под контролем УЗИ прокалывается стенка влагалища. Таким образом, игла добирается до яичника, прокалывает фолликул и извлекает его содержимое. Для визуального контроля используется трансвагинальная головка аппарата ультразвукового исследования. Вся процедура получения яйцеклеток занимает около двадцати минут. Она проводится под общей анестезией. В отдельных случаях используют местную анестезию, например, если есть противопоказание для общего наркоза.
Показания и противопоказания
Процедура пункции яичников назначается пациенткам, лечение бесплодия которых проводится с помощью экстракорпорального оплодотворения. Существует еще целых ряд несвязанных с ЭКО случаев, когда пункция нужна. Однако в рамках этой статьи они не будут рассмотрены как интересующие. Одним из условий получения яйцеклеток методом пункции является отсутствие противопоказаний этой процедуры.
Пункция яичников – это миниоперация, проводимая в операционной комнате с анестезиологическим и прочим оборудованием. Противопоказанием может быть недопустимость общего наркоза, аллергические реакции на используемые препараты, чрезмерное кистозное образование кисты яичника, заболевания, препятствующие проведению операции.
Подготовка к пункции
Получение яйцеклеток может производиться как для непосредственного оплодотворения, так и для забора генетического материала для криохранения. Размороженные яйцеклетки также используются для ЭКО. Вероятность успеха в этой программе повышается, если в оплодотворении участвует сразу несколько яйцеклеток.
Во время нормального менструального цикла в яичниках женщины созревает одна яйцеклетка. Чтобы одновременно получить сразу несколько ооцитов предварительно проводят гормональную симуляцию суперовуляции. Количество ооцитов, получаемых путем пункции, зависит от индивидуальных показаний пациентки, а также от избранного врачом протокола ЭКО. Репродуктивные способности женщин различаются. Они зависят от возраста, состояния здоровья, наследственных факторов. По-разному реагируют на женщин и гормональные инъекции. У некоторых одновременное созревание достаточного количества яйцеклеток не происходит.
Гормональные инъекции назначаются врачом. Используется комплекс препаратов, дозировка которых и режим введения описывается схемой стимуляции. Для каждой пациентки подбирается индивидуальная схема, предполагающая список препаратов и периоды их введения. При составлении схемы учитывается:
Период стимулирования суперовуляции длится от одной до трех недель. В некоторых случаях инъекции могут быть заменены на пероральные средства (таблетки).
Пункция яичников возможна до момента наступления естественной овуляции. Пик роста фолликулов оценивается при помощи УЗИ. Процедуру извлечения яйцеклеток (пункцию) назначают, когда доминантный фолликул достигает размера 16-20 миллиметров. Слишком большие фолликулы зачастую становятся кистами, но это не становится противопоказанием для пункции. Процедура получения яйцеклетки в таком случае остается стандартной. При пункции кисты снижается вероятность получения полноценной здоровой яйцеклетки. Но процент успешных пункций все же велик.
Врач-репродуктолог определяет время проведения пункции. Очень важно, особенно в случае кистозных фолликулов, определить его максимально точно. Для этого нужно периодически проводит ультразвуковое исследование и следить за ростом фолликулов, их реакцией на используемые гормональные препараты. Сравнивая результаты с прошлыми сканограммами, врач также определяет количество увеличивающихся в размере фолликулов. Перед пункцией пациентки проходят комплексное и специальное медицинское обследование, включающее в себя анализы крови, УЗИ, электрокардиограмму, осмотр терапевта. В обязательном порядке сдается анализ флоры влагалища и цервикального канала, мазок на исследование заболеваний передающихся половым путем.
За 3-4 дня до процедуры исключаются половые акты, посещение сауны, прием всех видов алкогольных напитков.
За 1-2 дня до назначения пункции пациентке нужно отказаться от продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике. В основном это продукты с высоким содержанием клетчатки, а также сладости. За три-четыре часа перед процедурой отменяется питье воды и любых жидкостей.
Как происходит операция
Общая анестезия, используемая при пункции фолликулов, гарантирует отсутствие каких-либо ощущений. Правильнее, если пациентка будет воспринимать эту операцию, не как хирургическую, а как кратковременную манипуляцию, чем она собственно и является. Никаких разрезов и швов после нее не остается. Общий наркоз в данном случае необходим для отключения двигательных и рефлекторных функций пациентки, которые могут помешать точности попадания иглой в ооцит. Для пациенток процедура выглядит как погружение в анестезию и выход из нее. Сама операция длится 10-20 минут, во время которых врач вводит трансвагинальную пару (головку аппарата УЗИ и иглу-манипулятор), производит прокол и извлечение содержимого фолликулов.
В стандартной практике врачи пытаются получить сразу много яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены и заморожены уже на стадии эмбриона. Наличие нескольких оплодотворенных яйцеклеток многократно увеличивает успех ЭКО, поскольку не каждая трансплантация заканчивается беременностью. Если понадобятся повторные попытки, то используются ранее замороженные эмбрионы и повторная пункция не нужна.
Послеоперационный период и восстановление
Женщинам, которым предстоит процедура отбора ооцитов, не стоит беспокоиться. Не стоит бояться и болевых ощущений, поскольку максимум, что ощущается, – это введение анестезиологом катетера в вену. Выход из состояния наркоза происходит несколько часов, которых пациентка проводит в клинике. На этом этапе ощущается рассеянное внимание, слабость, легкое головокружение. Эти расстройства быстро проходят, поэтому пациентка обычно отправляется домой. Рекомендуется сопровождение родственников или близких, поскольку в крови еще присутствуют препараты наркоза, а под их воздействием запрещается управление автомобилем.
Манипуляции при получении яйцеклеток малотравматичны, поэтому серьезных болевых ощущений в послеоперационный период чаще всего нет. Могут быть тянущие боли при движении, небольшие следы крови на белье. Лечащий врач может назначить обезболивающие и противовоспалительные препараты в первое время.
Осложнения после пункции встречаются очень редко. Но все же, если пациентка ощущает сильные боли внизу живота, вестибулярные расстройства, чрезмерную слабость, – необходимо срочно обратиться к врачу. Чаще всего это симптомы внутреннего кровотечения. Соблюдение всех правил проведения данной процедуры сводят вероятность такого осложнении к очень низкой.
После пункции в течение первых нескольких дней у пациенток возможна гиперстимуляция яичников. Этот синдром сопровождается тошнотой, болевой чувствительностью внизу живота, вздутием. В отдельных случаях организм реагирует рвотой, задержками мочеиспускания, запорами или диареей. О наличии таких симптомов необходимо сообщить врачу.
Первые сутки после операции пациентке рекомендуется провести лежа. Лучше всего поспать, не заниматься домашней работой, не поднимать ничего, нагибаться лишний раз.
Что делают с извлеченными яйцеклетками?
При помощи микроскопа в жидком содержании фолликулов находят яйцеклетки, отмывают и переносят в чашку Петри с подготовленной питательной средой. Помещенные в инкубатор, они будут ожидать скорого оплодотворения сперматозоидами. В зависимости от выбранного метода в дальнейшем производят оплодотворение invitro (в стекле) или ИКСИ (интроцитоплазмическая инъекция сперматозоидов). Эмбрионы культивируются в лабораторных условиях.
Культивация длится от двух до пяти дней, после чего один или пара эмбрионов трансплантируются в матку, а остальные (если они есть) подвергаются криоконсервации и могут быть использованы в дальнейшем. Это означает, что уже всего через несколько дней после пункции пациентке предстоит еще одна процедура – перенос эмбриона в матку.
Ответы на популярные вопросы
Можно ли есть или пить перед пункцией яичников?
Если пункция проводится под наркозом, то ни есть, ни пить в день пункции нельзя.
Рекомендации перед пункцией фолликулов
Пункция фолликулов – важнейший этап протокола ЭКО. Обычно под протоколом ЭКО понимают совокупность всех этапов получения эмбрионов вне тела матери.
Начальный этап протокола – выявление показаний к ЭКО и обследование. Пациенты (и муж, и жена) – обязаны сдать анализы и посетить специалистов (получить от них разрешение на проведение ЭКО). Обследование проводят согласно Приказа 107Н. Стандартный список можно посмотреть у нас на сайте. Помимо стандартных анализов, могут понадобиться иные, которые понадобятся специалистам узкого профиля, чтоб дать заключение; полный список становится ясным в процессе обследования. За обследованием следит репродуктолог, направляя пациентов к нужным специалистам.
После завершения обследования определяют время начала лечения; в зависимости от клинической ситуации может быть назначен либо короткий, либо длинный протокол стимуляции. Длинный протокол отличается тем, что перед стимуляцией проводится подготовка организма беременной к стимуляции; короткий протокол начинают без предварительной подготовки. И в том, и в другом случае стимуляция. начинается с первых дней цикла (обычно со 2го – 3го дня менструации). Длится она 10-12 дней (редко короче или длиннее) и завершается пункцией фолликулов.
Итак, какая же подготовка проводится перед пункцией фолликулов?
Несмотря на кратковременность самой процедуры, она требует тщательного соблюдения некоторых правил.
Как проходит процедура пункции фолликулов при ЭКО?
День и время пункции репродуктолог определяет при назначении триггера. Время начала манипуляции выбирается с точностью до минуты и опоздание с началом процедуры нежелательно. В день пункции необходимо быть в клинике уже за 30-40 минут до начала – с тем, чтоб успеть оформить документы, переодеться и «поселиться» в дневном стационаре, успеть обсудить с анестезиологом вид наркоза. В большинстве случаев выбирается внутривенный наркоз, поэтому на пункцию нужно прийти с пустым желудком. В случае если фолликулов мало (не более 3х), допустимо провести операцию без обезболивания.
После пункции фолликулов при ЭКО
Если манипуляция прошла без осложнений – длительного наблюдения не требуется: достаточно полутора – двух часов. Самочувствие пациентки особенно не страдает: за исключением сонливости и некоторой слабости (не у всех), которая может ощущаться несколько часов, а работоспособность восстанавливается полностью через день. По окончании наблюдения в стационаре врач проводит осмотр (включая УЗИ) и принимает решение о возможности выписки. Подробно обсуждается способ оплодотворения (ЭКО/ИКСИ и пр).
При выписке выдаются подробные рекомендации и контакты врача, к которому можно обратиться круглосуточно. К числу медикаментозных назначений относятся антибиотики (назначаются редко и короткими курсами), средства для подготовки к переносу, иные лекарства с учетом состояния пациентки. Рекомендуют отказаться от физических нагрузок, перегрева (баня, горячая ванна), крепкого алкоголя; целесообразно предпочесть легко усваиваемую пищу.
Всё время после пункции и до переноса/замораживания полученных эмбрионов врач-репродуктолог находится в ежедневном контакте с пациентами, консультируя их и по состоянию будущей мамы, и по состоянию эмбрионов. Все решения на этом этапе принимаются совместно с супругами.
Генеральный директор Центра Репродукции и Генетики «ФертиМед»
Аншина Маргарита Бениаминовна
Скидка 50% на первичный прием репродуктолога
Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.