Как восстановить здоровый сон и легко просыпаться доктор бузунов
Как выспаться за 4 часа? Полифазный сон
Спать 4 часа – о, это очень просто. Гораздо сложнее не спать остальные 20…
Спешка, суета… Целеустремленные люди стремятся достичь карьерных высот и достойного уровня благосостояния, самоутвердиться или кому-то что-то доказать. Они наваливают на себя нереальное количество работы, находят море новых дел и пытаются со всеми ими справиться. Амбициозность, безжалостность к себе и обстоятельствам, твердость духа, настойчивость – все это позиционируется как необходимые свойства успешного человека, а внимание к своему самочувствию и забота о нем расцениваются как черты аутсайдера.
В итоге жизнь превращается в хаос быстро сменяющихся событий, яркий вращающийся калейдоскоп, бешеную гонку с редкими пит-стопами.
Те, кто сделали себя рабами обязательств, постоянно ищут самый важный ресурс, которого им вечно не хватает. Время, чтобы все успеть. Как его добыть? Деловые безумцы быстро находят ответ на этот вопрос – они решают меньше спать. Ограничение сна делает их более усталыми, портит настроение, но горящих работой людей это не смущает. Удается поддерживать мало-мальски рабочее состояние – вот и славненько. Хотя недосыпание и мешает – существенно мешает…
Многие сверхзанятые люди говорят, что опытным путем они подсчитали оптимальное время, которое они готовы «пожертвовать» на отдых. Следуя заветам Наполеона, они готовы выделить на свой сон порядка 4 часов. Спать меньше невозможно – превращение в зомби гарантировано. Спать больше – ну, это уже излишество…
Как выспаться за 4 часа и возможно ли вообще это?
Как спать по 4 часа и высыпаться: примеры из истории
Томас Эддисон, Уинстон Черчилль, Маргарет Тэтчер спали не больше 5 часов в сутки. Наполеон Бонапарт, Бенджамин Франклин отдыхали по 4 часа. Повелитель молний Никола Тесла, говорят, спал по 2-3 часа в сутки! Хотя официальная история умалчивает об одном моменте: будучи настоящим маньяком в плане работы, ученый действительно по несколько суток спал 2-3 часа в день, засыпая прямо в одежде на рабочем месте. Но постепенно усталость накапливалась, и временами он впадал в крепкий сон на 1-1,5 суток…
Ответ на вопрос о том, как быстро высыпаться, нашел Гай Юлий Цезарь – он позволял себе не больше 3 часов сна в сутки. А жирафы вообще спят в несколько 10-минутных приемов и имеют сон общей продолжительностью менее 2 часов в день!
Стоп-стоп, «отмотаем» немного назад и вернемся к цифре 4 часа. Как показывает история, были реальные примеры того, как люди высыпались за 4 часа в сутки. Каким же образом обычному современному человеку, не претендующему на мировое господство, можно этого достичь?
«Сонные» счастливчики – короткоспящие
Есть люди, которые даже без специальных усилий и техник высыпаются за короткое время. Совершенно естественным образом. Их еще называют короткоспящими. Процент короткоспящих очень невелик, они редки практически в такой же степени, как альбиносы или йети (это шутка, конечно), но они совершенно точно существуют. Особенность этих людей в том, что они спят 4-5 часов и прекрасно высыпаются.
Сколько же у них свободного времени на дела и свершения! Право, есть все поводы им завидовать. Большинству из нас, увы, требуется 7-8 часов забвения для того, чтобы полностью восстановить силы. Можно ли обмануть организм и научиться быстро высыпаться за 4 часа? Ответ есть: техники полифазного сна.
Полифазный сон: выход из ситуации или самообман?
Для человека, который имеет обычную потребность во сне, но хочет выспаться за 4 часа, есть единственный способ реализовать свою задумку – это перейти на полифазный сон.
Конечно, можно просто ограничить свой ночной сон 4-мя часами, но практика показывает, что спать столько времени можно, а вот высыпаться – вряд ли. Несколько суток – и дело закончится засыпанием в самый неожиданный момент – например, сном на рабочем месте с обильным пусканием слюны на клавиатуру компьютера. Или «отключкой» за обедом и ожогами лица от супа – кто знает, где вы поддадитесь чарам сна!
А полифазный сон – это пусть и не панацея, но, по крайней мере, надежда на сохранность работоспособности и умственных процессов. Официальных исследований полифазного сна не проводилось (и сомнологи не рекомендуют его применять!), однако есть люди, которые ведут такую практику. Было даже предложено несколько режимов полифазного сна.
Режим Dymaxion: человек каждые 6 часов спит по полчаса.
Режим Uberman: сон каждые 4 часа по 20 минут. Примерно такой прием использовал в свое время Леонардо да Винчи – правда, считается, что он спал чаще и по 15 минут.
Режим Everyman: ночью сон по 1,5-3 часа, днем – 3 раза через равные промежутки времени по 20 минут.
Режим Tesla: 2 часа ночью, 20 минут днем.
Режим Siesta: 5 часов ночью и 1,5 часа днем.
Многие люди, желающие узнать, как быстро выспаться, выбирают и реализуют на практике полюбившиеся им схемы. В Интернете полно сообществ, групп, сайтов, обсуждений, посвященных полифазному сну и собирающих его последователей, делящихся опытом и успехами.
Удается ли им спать по 4 часа и высыпаться? Зачастую да. Наибольших успехов люди достигают в схеме «один ночной сон и один дневной». Притом они не обязательно следуют поминутному расписанию вышеприведенных режимов, иногда любители техники полифазного сна просто спят по 1,5-2 часа ночью и днем.
Это вполне логично. 1,5-2 часа – это продолжительность одного цикла сна. По истечении этого времени человек находится в фазе поверхностного сна, в момент, когда ему легче всего проснуться и перейти к бодрому состоянию, которое сохранится на несколько часов. Если потом поспать еще такое же время, это помогает получить очередной заряд бодрости. Таким образом, постепенно «перебиваясь» небольшими порциями сна, человек ведет приемлемое существование.
Читайте гостевой пост: Как мало спать и высыпаться. Личный опыт
Результаты техник полифазного сна. Радость и разочарование
Люди часто экспериментируют со снижением продолжительности отдыха, но редко переходят на постоянный полифазный сон – на долгое время, увы (или к счастью?) мало кого хватает.
Первые результаты техники всегда впечатляют. Практикующие говорят о том, что у них освобождается море времени для дел, что они работоспособны и бодры, что они просто потрясены тем, как, оказывается, мало можно спать, чтобы высыпаться!
К сожалению, через несколько дней или недель большинство возвращаются к прежнему режиму. Сценарий обычно одинаков. Малейший сбой установленного распорядка – и вот человек сначала впадает в беспробудный многочасовой сон, а проснувшись в не самом лучшем состоянии, понимает, что больше так не сможет. Почему же так получается?
Сложно противостоять природе. Организм человека генетически запрограммирован так, чтобы он спал такое время, которое ему необходимо. Для большинства это 7-8 часов. При такой длительности сна человек возвращает силы, поддерживает физическое и психическое здоровье. А пытаться быстро выспаться за 4 часа – это значит лишать себя необходимого, восстанавливающего, оздоравливающего сна.
Техника полифазного сна, при которой длительность отдыха уменьшается вполовину – это как суровая диета, при которой вдвое урезается калорийность питания. На диете человек периодически «подбрасывает» своему организму небольшие порции «топлива», достаточные для минимального восстановления сил. В первые дни и недели он может чувствовать себя даже лучше и легче, чем прежде!
Но все равно его беспокоит голод, организм начинает расходовать внутренние ресурсы, за счет чего уменьшается вес, ощущается упадок сил. Если слишком долго сидеть на такой диете, можно даже заболеть, притом всем, чем угодно, от язвы до анорексии.
Со сном ситуация схожа. Мы отказываем себе в важнейшей физиологической потребности. Вначале это может практически не вызывать дискомфорта. Но усталость накапливается, организм истощается. Особенно вредны схемы полифазного сна, при которых человеку предлагается спать по 20-30 минут за раз. Это лишь суррогат восстановления, вспышка энергии, которая очень быстро расходуется – все равно, что одна крошечная конфетка для голодающего. При коротком отдыхе во сне не представлено глубоких фаз и быстрой стадии, которые отвечают за выделение важных гормонов, за состояние здоровья, обеспечение запоминания и других мозговых процессов.
Вред длительного ограничения сна сопоставим с вредом бессонницы. Люди, которые долгое время спят меньше необходимого, обзаводятся циркадными нарушениями, гормональными расстройствами, депрессией и другими заболеваниями, а также у них снижается продолжительность жизни!
Как спать по 4 часа и высыпаться? Это не так сложно, если постараться. Но за последствия отвечаете только вы…
ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ СНА
143083, Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»
тел./факс (495) 635-69-07, (495) 635-69-08,
www.sleepnet.ru , www.buzunov.ru
ПРОГРАММА ЗДОРОВОГО СНА ДОКТОРА БУЗУНОВА
Обоснование программы
Меня последние годы волновал один простой вопрос «Как за 30-40 минут консультации дать пациенту исчерпывающие советы по улучшению сна?». Ответа я не нашел. Время, которое необходимо на сбор соответствующего анамнеза, анализ ситуации и выдачу рекомендаций существенно превышает указанный лимит. В идеале должна быть возможность 2-3 часа поговорить с человеком о его жизни, работе, привычках, болезнях, обстановке в спальне, представлениях (порой ложных) о том, как можно улучшать сон, а потом на основании полученной информации сформулировать эффективные рекомендации. Но возможна ли в повседневной практической работе такая роскошь – 2-3-х часовая консультация?
Я начал поиск возможных решений данной проблемы. Первое решение напрашивалось само собой. Нужна достаточно краткая, написанная простым и понятным языком брошюра, которую можно одолеть за полтора-два часа неспешного чтения и далее самостоятельно применить рекомендации на практике. Я прочитал более 50 отечественных и зарубежных медицинских и популярных книг, посвященных улучшению качества сна. В большинстве из них давались вполне дельные советы, но основная проблема была в объемах информации, излагаемых в этих книгах. Когда я читал 200-300 страничные труды по улучшению качества сна, вспоминалась фраза французского философа и математика Блеза Паскаля: «Это письмо получилось таким длинным потому, что у меня не было времени написать его короче». Так и хотелось сказать автору: «Не мешало бы подумать – и написать короче свои рекомендации по здоровому сну».
Считаю крайне важным не переусердствовать с объяснением человеку сверхсложных методик улучшения сна, требующих от него сверхусилий, на которые он не готов ни морально, ни физически. Это вызовет только раздражение и отторжение. Здесь вспоминается старый анекдот про КПСС. Претендента на вступление в партию предупреждают: надо бросить пить, курить, ходить в ресторан и общаться с женщинами. Впредь – только партия. А потом спрашивают: «Жизнь за партию отдашь?». Он отвечает «Конечно отдам, кому же такая жизнь нужна?».
За короткое время контакта с пациентом можно лишь указать нужное направление, дать простые и четкие ориентиры выбранного пути и настроить его на достижение результата. Если человек увидит улучшение качества сна в течение 3-4 недель, то он, скорее всего, будет предпринимать дальнейшие усилия. Здесь есть определенная аналогия с занятиями йогой. Невозможно стать йогом после 30 минутной консультации и месяца самостоятельных занятий. Но можно понять, нужен ли тебе этот путь.
С другой стороны, есть известная пословица «Без труда не выловишь и рыбку из пруда». От человека требуются определенные усилия, если он хочет добиться улучшения сна. Периодически я сталкиваюсь с такой проблемой – объясняю пациенту, какие необходимо выполнять рекомендации, а он отвечает, что у него на это нет ни времени, ни сил, ни желания. В этой ситуации я обычно спрашиваю «Вы каким-нибудь спортом занимались?» И в зависимости от того, в какую секцию он ходил, я ему говорю «Что бы сказал Ваш тренер по плаванию, если бы Вы ему заявили, что хотите пить, курить, есть пончики, гулять ночи напролет с друзьями и стать в ближайшее время мастером спорта по плаванию?» Обычно пациент хмыкает, и говорит, что тренер в не очень литературных выражениях объяснил бы, что у него что-то не то с головой.
А, ведь, ситуация практически аналогичная. Вы приходите к доктору, говорите, что ничего делать не хотите, но в ближайшее время желаете стать мастером спорта по сну! И особенно умиляет желание пациента получить волшебную таблетку, которая решит все его проблемы со сном. По аналогии со спортом таблетки – это допинг, который, может, и даст кратковременный результат, но потом нужно будет расплачиваться в лучшем случае дисквалификацией, а в худшем здоровьем и жизнью.
Итак, некоторое время назад я приступил к написанию собственного произведения. Сразу скажу, что я не изобрел что-то сверхуникальное. По этому поводу есть известный изречение: Списываешь с одного источника – плагиат, с двух источников – реферат, с трех и более источников – это НАУЧНАЯ работа. Результат моей работы – это некий анализ и переработка большого объема информации плюс свой практический опыт. В итоге родилась брошюра «Советы по здоровому сну». Надеюсь, мне удалось, перефразируя древнегреческий эпос, найти правильный путь между «Сциллой» эффективной сложности рекомендаций и «Харибдой» их неэффективной простоты.
Еще около 2 лет я шлифовал текст брошюры, основываясь на отзывах своих пациентов. Как известно, метод проб и ошибок является самым эффективным с точки зрения достижения положительного результата. И вот теперь представляю на суд широкой общественности брошюру «Советы по здоровому сну» в последней версии 2012 года.
Но, как я говорил ранее, брошюра – это только один из разделов программы здорового сна. Человеку важно, помимо литературного произведения, иметь перед глазами четкий и краткий план действий. Именно этот план действий и представлен в 4-х недельной программе достижения здорового сна.
В определенной степени знакомство с брошюрой и планом можно сравнить с подготовкой к походу в лес. Конечно, надо знать, как разводить костер, как ставить палатку, как форсировать реку и как вести себя при встрече с медведем. Это поможет без происшествий завершить поход. Но если у путешественника нет точной карты, то успех похода маловероятен. Ведь, несмотря на все знания, можно просто пойти совсем в другую сторону и заблудиться.
Брошюра «Советы по здоровому сну» дает теоретическую информацию по улучшению качества сна, а план дает нужное направление и четкие ориентиры движения. Дорогу осилит идущий, особенно, если он идет в правильном направлении.
Дневник сна предназначен для объективного самоконтроля выполнения программы и оценки результатов. К сожалению, память человека избирательна, и он помнит порой то, что хочет помнить. А это часто приводит к переоценке собственных «героических» усилий по реализации программы.
Программа предназначена для самостоятельной реализации пациентами, у которых имеется один или более симптомов: трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания до утра, неосвежающий сон, дневная сонливость. При этом «плохие ночи» отмечаются 2 и более раз в неделю в течение месяца или более.
Программа эффективна у соматически здоровых лиц с так называемыми неорганическими нарушениями сна, не связанными с органическими заболеваниями, такими как синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, тяжелая органная патология (ИБС, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, опухоли, артриты и др.). Основные расстройства сна можно заподозрить, заполнив комплексный тест на выявление расстройств сна на сайте www.sleepnet.ru. При подозрение на серьезные органические нарушения сна целесообразно обратиться на консультацию в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха».
Программа не рассчитана на людей, у которых профессия связана с постоянными ночными дежурствами или сменным графиком работы. Развивающиеся при этом циркадные нарушения сна требуют иных профилактических и лечебных подходов. План также не рассчитана на пациентов, хронически (более 1 месяца) принимающих снотворные, транквилизаторы или антидепрессанты, так как в этом случае требуется квалифицированная медицинская помощь.
Длительность программы – 1 месяц. В большинстве случаев за это время сон полностью нормализуется или существенно улучшается. В дальнейшем пациент может продолжать программу в полном объеме или некоторые из ее элементов по собственному усмотрению. Если улучшения ситуации не наблюдается, рекомендуется обратиться за на консультацию к врачу.
В заключение хотелось бы ответить на один логичный вопрос. Зачем практикующему сомнологу давать рекомендации по здоровому сну, если это потенциально снизит количество пациентов, которые будут к нему обращаться?
Во-вторых, экономится время на объяснении постулатов здорового сна практически здоровым людям, которые при минимальном обучении все могут сделать сами. И тогда остается больше времени на пациентов с тяжелыми расстройствами сна. А их, поверьте, достаточно много.
В-третьих, есть категории весьма успешных и занятых людей, у которых здоровый сон является столь необходимым, что они в любом случае желают получить максимально эффективные персонифицированные рекомендации. А это решается только на личной консультации.
Итак, знакомьтесь «Программа здорового сна доктора Бузунова»:
Желаю успеха и здорового сна!
С уважением,
Р.В. Бузунов
Уважаемые коллеги! Рад сообщить, что возобновляется проведение очных мастер-классов по обучению методам диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Ниже приведена информация о мастер-классах компаний «Медоксима» и «Спиро Медикал». Можете выбрать подходящее для себя обучение в зависимости от того, на какое диагностическое или лечебное оборудование вы ориентированы. Обращаем Ваше внимание, что количество мест на каждый […]
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас на дистанционный цикл тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение нарушений сна»
Лечение бессонницы
У бессонницы более 100 причин. Кроме того, при появлении бессонницы быстро формируются механизмы ее самоподдержания и самоусугубления. Успешная коррекция нарушения сна возможна только при тщательной диагностике и индивидуальном, поэтапном лечении.
В Центре медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках возможна эффективная коррекция расстройств сна под руководством ведущего российского эксперта по бессоннице Р.В. Бузунова.
Лечебные программы составлены им на основании зарубежных стандартов коррекции бессонницы, передовых медицинских достижений и собственного 23-летнего опыта помощи пациентам с нарушениями сна.
Диагностика
В зависимости от конкретной клинической ситуации диагностика может включать следующие консультации и обследования:
* – исследование необходимо при подозрении на ночную эпилепсию, выполняется в клиниках-партнерах Центра медицины сна, где работают высококомпетентные специалисты с опытом выявления этого расстройства.
Планирование тактики лечения
После обследования на повторной консультации врач-сомнолог дает пациенту рекомендации по лечению.
Если плохой сон связан с синдромом обструктивного апноэ сна (болезнью остановок дыхания во сне), то, как правило, рекомендуется аппаратная СИПАП-терапия. Если причина плохого сна заключается в органических заболеваниях (болезни щитовидной железы, болевой синдром, неврологическая патология) или психических расстройствах, то пациент направляется на лечение к врачу по профилю заболевания.
При психологических причинах бессонницы, постстрессовых расстройствах, бессоннице как следствие нарушения режима и других неорганических причинах расстройства сна (более 60% всех случаев хронической бессонницы) успешно реализуется авторская разработка доктора Бузунова “ Когнитивно-поведенческая программа лечения бессонницы”.
Когнитивно-поведенческая программа лечения бессонницы доктора Бузунова
Программа позволяет значительно улучшить качество сна более чем у 80% лиц с хронической бессонницей без применения снотворных препаратов и обеспечивает стабильный долгосрочный эффект*.
*Люди, длительно принимающие снотворные препараты, могут снизить дозировку или вообще отказаться от приема снотворных после проведения программы.
На какой эффект можно рассчитывать?
После завершения программы пациент:
Спит практически все время пребывания в постели без пробуждений;
Хорошо высыпается и чувствует себя бодрым днем;
Меньше зависит или не зависит от фармакологических препаратов, улучшающих сон;
Легче переносит стресс, что значительно уменьшает вероятность рецидива бессонницы.
Программа рассчитана на 6 недель лечения и включает следующие ступени:
* – методика внедрена Р.В. Бузуновым впервые в России.
Работа со специалистом включает:
Поэтапный разбор и ликвидацию причин бессонницы;
Разрушение психологических механизмов закрепления бессонницы;
Формирование у пациента стабильного режима сна-бодрствования;
Работу с неправильными установками, которые мешают восстановлению нормального сна (боязнь не заснуть, «катастрофизация» бессонницы);
Создание новых полезных привычек для здорового сна;
Обучение техникам релаксации и повышения стрессоустойчивости;
Создание оптимальных условий для сна (гигиена спальни);
Индивидуальные рекомендации по «встраиванию» рекомендаций программы в образ жизни конкретного пациента.
По желанию пациента программа может быть дополнена опциями:
Они более эффективны, их легче осваивать и комфортнее выполнять. Под конкретного пациента может быть подобран формат (дыхательные, физические упражнения, прослушивание аудиозаписей и т.д.), длительность, кратность, содержание техник.
Это возможность в рабочие часы обратиться за помощью к сотруднику онлайн или по телефону, если возникли сложности с реализацией программы. Опция особенно востребована пациентами, которым тяжело следовать поведенческим рекомендациям, и людьми с тяжелой бессонницей.
Своевременная психологическая помощь позволяет пациентам:
Справиться с подавленностью и расстройствами настроения, связанными с сонливостью;
Избежать нарушений режима и соблюсти рекомендации специалиста по сну;
Получить поддержку, когда она требуется.
БЕССОННИЦА В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
Автор:
Бузунов Роман Вячеславович
Президент Общероссийской общественной организации «Российское общество сомнологов» (www.rossleep.ru),
Заведующий центром медицины сна Клиники реабилитации в Хамовниках (www.sleepnet.ru),
Профессор кафедры семейной медицины с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия” УД Президента РФ (www.cgma.su),
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.
Для контактов: тел. (495) 77-33-195, (985) 77-33-195, roman@buzunov.ru
В учебном пособии кратко изложены сведения об этиологии и патогенезе бессонницы, приведен алгоритм диагностики основных причин бессонницы на приме у врача терапевта. Описаны методики когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, дан сравнительный анализ основных фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения бессонницы.
Пособие рассчитано на врачей-терапевтов и других специалистов, к которым могут обратиться за консультацией пациенты с бессонницей.
Введение
Задачи, стоящие перед терапевтом во время амбулаторного приема пациента с бессонницей, достаточно сложны и многоплановы. Во-первых, необходимо уточнить генез бессонницы, поставить диагноз и решить, назначать ли лечение самому или направить пациента к специалисту, например, неврологу или психотерапевту. Ведь, помимо первичной бессонницы существует еще и вторичная, которая является не самостоятельным заболеванием, а симптомом около 50 других болезней и расстройств, таких как депрессия, апноэ сна, синдром беспокойных ног, кофеиновая зависимость и др. В амбулаторной практике до 80% всех бессонниц имеют вторичный генез и требуют различных подходов к их лечению.
Во-вторых, если терапевт решил назначить медикаментозное лечение, необходимо сориентироваться в десятках препаратов, назначаемых в качестве снотворных, и выбрать наиболее подходящий для пациента. При этом необходимо учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Так, например, бензодиазепиновые снотворные противопоказаны при апноэ сна и ночной гипоксии, а длительно действующие гипнотики нельзя назначать пациентам, садящимся на следующее утро за руль автомобиля.
Теперь давайте зададим себе вопрос: а как можно решить эти задачи за 15-20 минут амбулаторного приема? Перефразируя известное выражение Отто Фон Бисмарка «Политика – искусство возможного», можно сказать, что «Амбулаторный прием пациента с бессонницей – искусство возможного». Автор данного пособия также постарался решить сложную задачу – написать краткое практическое руководство для терапевта, которое помогло бы ему сделать максимум возможного для больного с бессонницей на амбулаторном приеме.
Общая информация по бессоннице
Определение и классификация
Прежде всего необходимо определиться с самим термином «бессонница». Ряд отечественных авторов предпочитает для этого состояния термин «инсомния» [6]. Однако мы будем использовать официально используемый в Международной классификации болезней (МКБ 10) термин «бессонница», который, помимо прочего, еще и более понятен для пациентов.
Общепризнанного отечественного определения бессонницы нет. Мы считаем целесообразным использовать определение, приведенное в Международной классификации расстройств сна (2 пересмотр) [8]:
Для постановки диагноза бессонницы необходимо наличие одного или более критериев:
А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически неосвежающий или плохой сон.
B. Нарушения сна отмечаются, несмотря на возможность и условия для нормального сна.
C. Необходимо наличие по меньшей мере одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:
Наиболее частые причины проблем с засыпанием, поддержанием сна и ранним пробуждением приведены в таблице 1.
Таблица 1
Наиболее частые причины, вызывающие пре-, интра- и постсомнические расстройства
(Нарушение поддержания сна)
(Ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания)
· Смена часовых поясов (перелеты на восток)
· Синдром беспокойных ног
· Синдром беспокойных ног
· Болевые синдромы
· Синдром раннего наступления фазы сна (жаворонок).
· Смена часовых поясов (перелеты на запад)
· Алкогольная зависимость
Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности:
Наиболее частые причины бессонницы в зависимости от ее длительности приведены в таблице 2.
Таблица 2
Причины, вызывающие эпизодическую, кратковременную и хроническую бессонницу
(до 1 недели)
· Острое соматическое заболевание
· Синдром смены часовых поясов
· Острое нарушение режима сна и бодрствования
(1-4 недели)
· Хронизация острой бессонницы (присоединение условно-рефлекторного компонента)
· Дебют хронического или соматического заболевания
· Сохраняющееся нарушение режима сна и бодрствования
(более 4 недель)
· Расстройства сна (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног)
· Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами
Бессонница также подразделяется на первичную и вторичную. Первичная бессонница диагностируется в том случае, когда не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы (Таблица 3).
Таблица 3
Частые коморбидные заболевания и состояния при вторичной бессоннице
| Группа | Примеры заболеваний, состояние и симптомов |
| Расстройства сна | Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии |
| Неврологические | Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания. |
| Психические | Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство. |
| Сердечно-сосудистые | Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии |
| Легочные | ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка |
| Костно-мышечные | Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии |
| Желудочно-кишечные | Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки |
| Мочеполовые | Недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы, никтурия, цистит. |
| Эндокринные | Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет |
| Репродуктивные | Беременность, менопауза, предместруальный синдром |
| Другие | Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алькогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены. |
Распространенность
Периодически испытывают бессонницу около трети взрослых людей, около 10-15% – страдают хронической бессонницей [1, 4, 6, 7]. По данным ряда эпидемиологических исследований распространенность нарушений сна отмечается у трети всех лиц старше 65 лет. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. [3, 7].
Поликлинический приём пациента с бессонницей
На амбулаторном приеме терапевту необходимо решить следующие задачи:
ЗАДАЧА 1. Уточнить первичный или вторичный генез бессонницы и принять решение о назначении лечения или направлении к другим специалистам.
Целесообразно, чтобы перед приемом пациент заполнил вопросник (Приложение 1). Сам опрос пациента также желательно проводить по стандартной методике (Приложение 2). Применение анкеты и стандартизация опроса существенно экономит время и минимизирует возможность диагностических ошибок даже в условиях короткого амбулаторного приема.
В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными [13]. В рамках данного пособия не представляется возможным подробно описать все виды вторичных бессонниц. Ниже приведены наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:
Суммарно указанные расстройства выявляются приблизительно у 60% всех пациентов, обращающихся на амбулаторный прием к терапевту по поводу бессонницы. Конечно, диагностика только 60% причин бессонницы далека от идеала, но этот показатель можно считать вполне приемлемым в условиях терапевтического приема городской поликлиники.
Далее мы кратко остановимся на основных симптомах приведенных расстройств, сопровождающихся вторичной бессонницей.
Депрессивное состояние
Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть первым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства вины и т.д.
Тревожное состояние
Как правило, пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная). Основными симптомами тревожного состояния являются чувство внутреннего напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывания в области сердца, ощущение комка в горле, ощущение неудовлетворенности вдохом.
При выявлении бессонницы, обусловленной психологическими или психическими проблемами, целесообразно направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру.
Синдром обструктивного апноэ сна
Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп является предвестником и одним из основных клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [16].
В клинической практике можно использовать достаточно простое скрининговое правило, с помощью которого можно заподозрить СОАС и назначить дополнительное обследование:
При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:
Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими соматическими диагнозами [2, 11, 18, 28, 35]:
Хроническая ночная гипоксемия и соннозависимая дыхательная недостаточность
Хроническая ночная гипоксемия развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной такими заболеваниями, как тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма, нейромышечные заболевания, морбидные формы ожирения (Пиквикский синдром). Ухудшение состояния в ночное время обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц, снижением экскурсии диафрагмы, увеличением бронхиального сопротивления во время сна.
Ночная гипоксемия проявляется следующими симптомами:
В случае подозрения на синдром обструктивного апноэ сна или хроническую ночную гипоксемию пациент должен быть направлен в специализированный сомнологический центр для проведения полисомнографии, уточнения диагноза и назначения специфического лечения, включающего применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) или кислородного концентратора.
Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие.
В случае подозрения на синдром беспокойных ног показана консультация невролога. В настоящее время существуют эффективные медикаментозные методы лечения данного заболевания.
Прием психоактивных веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств
Выявить бессонницу, обусловленную приемом психоактивных веществ или лекарств, весьма просто, если знать, какие субстанции могут вызывать бессонницу и уточнить, потребляет ли их пациент (Таблица 4).
Таблица 4
Медикаменты и психоактивные вещества, вызывающие бессонницу [29]
В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:
G47. Расстройства сна
F51. Расстройства сна неорганической этиологии
G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)
E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).
ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.
Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (Таблица 5).
Таблица 5
Поведенческие техники лечения бессонницы
| Техника | Цель |
| Когнитивная терапия | Разъяснение пациенту ложных представлений о сне и о способах его улучшения |
| Терапия ограничением сна | Ограничить фактическое пребывание пациента в постели с целью обеспечения более глубокого и стабильного сна |
| Терапия контроля раздражителя | Устранение отрицательных условных рефлексов, связанных со сном. Спальня должна ассоциироваться со сном. |
| Релаксационная терапия | Уменьшение возбудимости и тревожности пациента |
| «Настройка» циркадных ритмов | Регулярный цикл «сон/бодрствование», использование света для синхронизации биологических ритмов |
| Когнитивная поведенческая терапия | Комбинация поведенческих и когнитивных подходов, перечисленных выше |
Более подробно эти техники описаны в Приложении 3, которое может служить памяткой для пациентов. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением гипнотиков [21].
ЗАДАЧА 3. В случае принятия решения о назначении медикаментозного лечения определиться с выбором конкретного препарата.
При назначении снотворных врач должен четко понимать возможные последствия таких действий. В идеале гипнотики нельзя принимать более 4 недель, однако реальная жизнь далека от идеала. Рецептурные препараты (гипнотики, анксиолитики или антидепрессанты) принимаются пациентами в среднем 26 месяцев, в течение этого времени средняя непрерывная длительность приема составляет 35 ночей [9].
В Европе около 30% пациентов с бессонницей принимают рецептурные гипнотики в течение более чем 4-5 лет [20, 24]. В общей популяции (пациенты с бессонницей и без нее) 5% лиц принимали одновременно рецептурные препараты и алкоголь. [27]. Последнее особенно актуально для нашей страны, где потребление алкоголя угрожающе высоко. При наличии алкогольной зависимости применение бензодиазепинов и барбитуратов достаточно быстро приводит и к лекарственной зависимости.
Назначение снотворных можно сравнить с получением кредита в банке. В любой ситуации придется «отдавать кредит сна» и далеко не все пациенты могут с этим справиться и отменить снотворные в будущем.
В действующих международных рекомендациях «Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической бессонницы у взрослых» [29] даются следующие советы по выбору методов фармакотерапии у пациентов с первичной бессонницей:
* – короткодействующие – период полувыведения до 6 часов,
среднедействующие – 6-12 часов
** – курсивом указаны торговые марки, зарегистрированные в России.
*** – незарегистрирован в России
При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:
Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:
Стандартное прерывистое лечение:
Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:
При назначении снотворных целесообразно выдать пациенту памятку по их применению (Приложение 4).
При выборе конкретного препарата рекомендуется учитывать следующие факторы [29]:
Ниже мы остановимся на выборе гипнотиков. В настоящее время в России подавляющее число врачей выписывает бензодиазепины, основываясь на информации о предыдущей эффективности лечения, параметрах стоимости и предпочтении пациента. Фактически этот выбор основан на том, что эти препараты достаточно хорошо известны врачам и пациентам и относительно дешевы.
Ярким примером такого бензодиазепина является отечественный феназепам, который относится к длительно действующим препаратам и в настоящее время назначается приблизительно в 50% случаев пациентам с бессонницей. При этом у бензодиазепинов существенно выше суммарный риск различных побочных эффектов, частота резидуальных эффектов и частота нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами по сравнению с новой генерацией небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов – так называемой «Z-группой» (зопиклон, золпидем, залеплон) [10]. Бензодиазепины также имеют более высокий риск развития лекарственной зависимости по сравнению с Z-гипнотиками [22].
У пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом апноэ сна и/или соннозависимой дыхательной недостаточности противопоказано применение бензодиазепиновых снотворных и барбитуратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием [5, 26, 31]. Применение бензодиазепинов может быть связано с увеличением смертности у пациентов старших возрастных групп [15].
Гипнотики широко назначаются в общей популяции, в которой около 30% пациентов храпит (симптом возможного апноэ сна). Если невозможно объективными методами исследования исключить апноэ сна у храпящего пациента, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, то необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию, в частности золпидем (санвал, ивадал). Данный препарат не ухудшает параметры дыхания и не влияет на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [25]. В контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [12].
Бензодиазепины также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным ХОБЛ и другой легочной патологией. В то же время небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, так называемая Z-группа (зопиклон, золпидем), не оказывают существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ [14].
С учетом выраженных резидуальных эффектов у средне- и длительнодействующих бензодиазепинов (феназепам, диазепам, нитразепам, оксазепам, реланиум, флунитразепам и др.) они противопоказаны у пациентов, которые предполагают на фоне курсового лечения снотворными управлять автомобилем утром после сна. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. При приеме бензодиазепинов в дозах, в два раза превышающих рекомендованные, способность управлять автомобилем нарушалась в течение всего последующего дня [32, 34]. Исследования водителей показывают, что они часто употребляют более высокие, чем рекомендовано, дозы бензодиазепинов. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий [17,23]. Была показана достоверная связь между признанием виновности водителя в ДТП и концентрацией бензодиазепинов в его крови [19]. Так как большинство гипнотиков назначается поликлиническим пациентам, которые активно вовлечены в обычную жизнь, крайне важно минимизировать данные риски, особенно у пациентов, управляющих автомобилем. Это привело к значительному росту в последнее десятилетие применения препаратов Z-группы (зопиклон, золпидем, залеплон), которые в значительно меньшей степени ухудшают способность управлять автомобилем [33]. Однако имеются работы, которые показали достоверное ухудшение способности управлять автомобилем при применении наиболее длительно действующего Z-гипнотика зопиклона (имован, сомнол, пиклодорм). В то же время не отмечалось влияния на способность управлять автомобилем при применении Золпидема (Санвал, Ивадал) и Залеплона (Анданте) [33]. Золпидем также не оказывал влияния на концентрацию внимания на следующий день после приема препарата [25].
Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным специального опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно «Z»-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы [30].
Ниже приведен сравнительный анализ Z-гипнотиков (таблица 6).
Таблица 6
Характеристика Z-гипнотиков
полувыведения
действия
таблетки 7.5 мг
(в среднем 5 часов)
таблетки 10 мг
(в среднем 2.4 часа)
капсулы 5 мг
(в среднем 1 час)
Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.
Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.
Преимуществом залеплона (анданте) является возможность его приема не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов не только с нарушением засыпания, но и поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать золпидем.
Подытоживая можно сказать, что первой линией препаратов, назначаемых пациентам на амбулаторном приеме, должны стать Z-гипнотики среднего (Золпидем – Санвал, Ивадал) и короткого действия (Залеплон – Анданте), которые обладают следующими характеристиками:
Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени будет способствовать соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».
Приложение 1
Вопросник по сну
Приложение 2
Стандартный опрос пациента с бессонницей на поликлиническом приеме
Приложение 3
Общие рекомендации по гигиене сна
1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали.
2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.
3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.
4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.
5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1 – 2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.
6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3 – 4 раза в неделю, продолжительность – 30 – 60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.
7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2 – 4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6 – 8 часов до сна.
8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.
9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150 – 200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.
10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2 – 3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте легкую закуску (банан или яблоко).
11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.
Ниже приведены 3 мысленные ошибки, которые совершают люди при бессоннице, и комментарии к ним.
1. Нет ничего хуже бессонницы. Это испортит мне завтрашний день и вся моя жизнь пойдет насмарку.
Мы, бывает, проводим бессонную ночь за чтением книги, игрой в карты или в гостях, но не считаем это катастрофой и на следующий день можем достаточно сносно себя чувствовать и работать. В то же время ночь, проведенная в попытках заснуть, воспринимается нами как нечто ужасное. Таким образом, важно не столько само по себе отсутствие ночного сна, сколько наше отношение к этому.
2. Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться.
Нет ничего хуже, чем постоянные напрасные попытки заснуть. Здесь можно привести результаты одного эксперимента, проведенного в Америке в 60-х годах. У 100 испытуемых в первую ночь зарегистрировали время, за которое они заснули. Перед второй ночью им сказали, что выдадут 100 долларов тем, кто заснет быстрее, чем в предыдущую ночь. И что бы вы думали? Среднее время засыпания увеличилось в 3 раза. Только 2 человека из 100 заснули быстрее. Вот к чему приводят попытки заснуть. Если они повторяются постоянно, то у человека формируется стойкий условный рефлекс боязни не заснуть. Обычно это проявляется в том, что человек может очень хотеть спать, но только ложится в свою постель – сон как рукой снимает.
3. Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать и тем лучше будет мое самочувствие.
Что произойдет, если вместо нужных для вашего мозга 8 часов сна вы будете находиться в постели 10 часов? Через некоторое время 8-часовой сон распределится на 10 часов. При этом станет трудно засыпать, кроме того, в течение ночи вы будете много раз просыпаться. И самое главное – сон станет очень поверхностным. Все равно как если бы то же самое количество воды растеклось по большей поверхности, плохо ее покрывая. Во время такого поверхностного сна восстановление организма не бывает полноценным, и утром вы просыпаетесь усталым и вялым.
Естественно, вы подумаете, что спите недостаточно, и попробуете спать еще больше. В результате сон станет еще менее глубоким, вы будете еще чаще просыпаться, а по утрам чувствовать себя неотдохнувшим. Образуется порочный круг. Чем дольше вы находитесь в постели, тем хуже ваш сон и тем больше угроза развития серьезной бессонницы. Таким образом, одним из основных правил лечения бессонницы является сокращение времени, проводимого вами в постели.
Если бессонница обусловлена развитием стойкого условного рефлекса боязни не заснуть, то можно применять программы поведенческой терапии бессонницы.
Методы поведенческой терапии бессонницы
Терапия контроля раздражителя
1. Когда Вы ложитесь в кровать, Вам разрешается лежать не заснув только в течение 15 минут. Если 15 минут истекли и Вы не заснули, то встаньте с постели. Не ложитесь в кровать и не пытайтесь заснуть снова до начала следующего часа. Например, если вы легли в кровать в 23.00 и не заснули до 23.15, встаньте, уйдите в другую комнату (кровать использовать только для сна!) и посмотрите телевизор или почитайте. Можно заняться каким-либо нудным занятием, например, глажкой белья или наведением порядка в бумагах. Не ложитесь в постель до 00.00. Если при второй попытке вы не заснули до 00.15, снова встаньте с постели и продолжайте бодрствовать до 01.00 и так далее. Обычно требуется не более 1-2 попыток. Однако при тяжелой бессоннице в первые несколько дней может потребоваться 3-4 попытки.
2. Обязательно поднимайтесь с постели утром в одно и то же время вне зависимости от того, когда Вы уснули. Даже если Вам очень хочется спать, все равно вставайте с постели. Лучше всего, если Вы быстро сделаете несколько физических упражнений и выйдите на свежий воздух.
3. Не ложитесь отдыхать или спать днем. Дневной сон уменьшит Вашу сонливость к вечеру и сведет на нет все Ваши усилия в предыдущую ночь.
4. Ежедневно ведите дневник: каждое утро записывайте время, когда вы легли в постель, после какой попытки заснули и когда встали с постели.
5. Если в течение недели вы 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, то следует первый час убрать из времени пребывания в постели.
6. Если в течение следующей недели вы также 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, уберите еще один час из времени пребывания в постели. И так каждую последующую неделю до тех пор, пока вы будете засыпать после первой попытки минимум 4 раза в неделю. Возможно, после реализации данной программы ваше пребывание в кровати сократиться на 1-2-3 часа, но при этом сон станет более глубоким и эффективным.
7. Данная программа помогает большинству людей даже в том случае, если бессонница продолжается несколько лет. Следует, однако, отметить, что значительное количество людей через некоторое время (возможно через несколько месяцев или лет) возвращается к своим старым привычкам и бессоннице. Если это случилось с Вами, следует просто еще раз повторить описанную Выше программу, что позволит Вам снова нормализовать сон.
Терапия ограничением сна
Большинство людей легче засыпают и лучше спят, когда они ощущают сонливость. Для того, чтобы вызвать у Вас сонливость к вечеру и помочь Вам легче заснуть, необходимо ограничить длительность Вашего сна или пребывания в постели в течение каждой ночи на протяжении нескольких недель. Кроме этого, соблюдайте, пожалуйста, общие рекомендации по гигиене сна.
1. Вам позволено оставаться в кровати только то количество времени, которое, по вашему мнению, вы спите, плюс 15 минут. Например, если вы считаете, что спите каждую ночь только по 5 часов (а еще 3 часа уходит на то, чтобы заснуть), то вам позволено находиться в кровати 5 часов и 15 минут.
2. Вы должны вставать каждый день в одно и то же время. Если вы спите 5 часов и обычно встаете в 6:00 утра, вам позволено находиться в кровати с 00:45 ночи до 6:00 утра.
3. Не пытайтесь вздремнуть в течение дня.
4. Если вы спите в течение 85% времени пребывания в кровати, вы можете увеличить время нахождения в кровати, ложась спать на 15 минут раньше. (Вам все еще надо вставать утром в одно и то же время.)
5. Повторяйте этот метод до тех пор, пока вы не будете спать все 8 часов или желаемое количество времени. Возможно, при этом Вы отметите, что выделяемое на сон время сократиться на 1-2-3 часа по сравнению с тем периодом, когда Вы страдали бессонницей.
Данная методика дает эффект через 3 – 4 недели. Помните, что, как и при терапии ограничением сна, вы можете быть очень сонным в течение дня и вам необходимо быть крайне внимательным при вождении автомобиля и выполнении опасных работ.
Приложение 4
Памятка по применению снотворных для пациента
Если врач назначил Вам снотворный препарат, примите к сведению следующие рекомендации:
1. Всегда используйте препарат в рекомендованной врачом дозе. Никогда не превышайте дозу, рекомендованную врачом, даже если эффективность препарата недостаточна.
2. Убедитесь в том, что у вас нет противопоказаний к приему снотворных средств.
3. Если вы принимаете какое-то другое лекарство, обязательно сообщите это врачу, который назначил вам препарат.
4. Если причина нарушений сна – какое-либо заболевание, не забывайте о лечении этого заболевания. Если бессонница – один из симптомов депрессии, недопустимо лечение только лишь снотворными препаратами. Если уснуть мешает боль, лучше принять обезболивающее.
5. Не применяйте после полуночи препарат с длительным периодом полувыведения.
6. На следующий день после приема снотворного (барбитураты, бензодиазепины среднего и длительного действия, зопиклон) никогда не садитесь за руль автомобиля и не работайте с опасным оборудованием.
7. Если на следующий день после приема снотворного вы почувствуете головокружение, неуверенность, ослабление внимания или сонливость, обратитесь к врачу.
8. Никогда не употребляйте спиртные напитки одновременно с приемом снотворных препаратов – их взаимодействие может привести к негативным последствиям, вплоть до коматозного состояния и смерти.
9. Используйте снотворные препараты только короткое время (не более 4 недель).
10. Всегда, когда можно, используйте вместо снотворных методы поведенческой терапии, о которых вы можете узнать у своего врача или из различных руководств по самопомощи.
11. Не применяйте снотворное, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть.
12. Не пользуйтесь снотворными, если у вас когда-либо были проблемы, связанные с различными зависимостями (алкоголь, наркотики, азартные игры).
13. Если у вас во сне затруднено дыхание или Вы сильно храпите, сообщите об этом врачу, так как в этих случаях необходимо исключить синдром апноэ во сне (что является противопоказанием к назначению некоторых снотворных: барбитуратов и бензодиазепинов).
Список литературы
1. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна: Учебн.-метод. пособие / И.А. Байкова. – Мн., 2005. – 24с.
2. Бузунов Р. В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа //Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.
3. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций “Медицина сна: новые возможности терапии”/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. – C. 3-16.
5. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение //Эйдос Медиа, 2002.
7. Физиология и патология сна /В.Н.Цыган, М.М.Богословский, В.Я.Апчел, И.В.Князькин. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 160.
8. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manu
9. Ancoli-Israel S., Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. I. // Sleep.- 1999.- Vol. 22(suppl 2).- P. S347–353.
10. Buscemi N et al. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report/Technology Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality. 2005.- Vol. 125.- P. 1-11.
11. Chaouat A., Weitzenblum E., Krieger J., et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 151.- P. 82-86.
12. Cirignotta F, Mondini S, Zucconi M, Gerardi R, Farolfi A, Lugaresi E. Zolpidem-polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug in sleep apnea syndrome// Pharmacol. Biochem. Behav.- 1988.- Vol. 29(4).- P. 807-809.
13. Culpepper L. Secondary insomnia in the primary care setting: review of diagnosis, treatment, and management // Current Medical Research and Opinion.- 2006.- Vol. 22.- P. 1257-1268.
14. Estivill E., Bove.A., Garcia-Borreguero D., Gibert J., Paniagua J. Pin G., Puertas F.J., Cilveti R Consensus on Drug Treatment, Definition and Diagnosis for Insomnia. Review Article //Clinical Drug Investigation. 2003.- Vol. 23.- P. 351-385.
15. Fancourt G., Castleden M. The use of benzodiazepines with particular reference to the elderly // Br. J. Hosp. Med.- 1986.- Vol. 35.- P. 321-326.
16. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med.- 1976.- Vol. 27.- P. 465 – 484.
17. Hemmelgarn B., Suissa S., Huang A. et al. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the elderly// JAMA.- 1997.- Vol. 278.- P. 27-31.
18. Logan A.G., Perlikowski S.M., Mente A. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension // J. Hypertens.- 2001.- Vol. 19.- P. 2271–2277.
19. Longo M.C., Lokan R.J., White J.M. The relationship between blood benzodiazepine concentration and vehicle crash culpability // J. Traffic Med.- 2001.- Vol. 29.- P. 36-43.
20. Morgan K., Clarke D.. Longitudinal trends in late-life insomnia: implications for prescribing //Age Ageing.- 1997.- Vol. 26.- P.179–184.
21. Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A. et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia //Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 1134-1156.
22. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13–15, 2005 //Sleep.- 2005.- Vol. 28.- P. 1049-1057.
23. Neutel C.I. Risk of traffic accident injury after a prescription for a benzodiazepine // Ann. Epidemiol.- 1995.- Vol. 5.- P.239-244.
24. Ohayon M.M. Epidemiological study on insomnia in the general population // Sleep.- 1996.- Vol. 19.- P. S7–S15.
25. Quera-Salva M.A., McCann C., Boudet J. et al Effects of zolpidem on sleep architecture, night time ventilation, daytime vigilance and performance in heavy snorers // Br. J. Clin. Pharmacol.- 1994.- Vol.37.- P. 539-543.
26. Rajput V. et al. American Family Physician.- 1999.- Vol. 60.- P. 1431-1442.
27. Roehrs T., Hollebeek E., Drake C. et al. Substance use for insomnia in Metropolitan Detroit // J. Psychosom. Res.- 2002.- Vol. 53.- P. 571–576.
28. Schulz R., Blau A., Borgel J. Sleep apnoea in heart failure// Eur. Respir. J.- 2007.- Vol. 29.- P. 1201–1205.
29. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D. et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults // J. Clin. Sleep Med.- 2008.- Vol. 4(5).- P. 487-504.
30. Siriwardena A.N. GPs’ attitudes to benzodiazepine and ‘Z-drug’ prescribing: a barrier to implementation of evidence and guidance on hypnotics // Br. J. Gen. Pract.- 2006.- Vol. 56(533).- P. 964–967.
31. Takhar J., Bishop J. Influence of chronic barbiturate administration on sleep apnea after hypersomnia presentation: case study // J Psychiatry Neurosci.- 2000.- Vol. 25(4).- P. 321–324.
32. Vermeeren A. Residual effects of hypnotics: epidemiology and clinical implications // CNS Drugs.- 2004.- Vol. 18.- P. 297-328.
33. Verster J.C. Veldhuijzen D.S., Patat A. et al. Hypnotics and Driving Safety: Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials Applying the on-the-Road Driving Test // Current Drug Safety.- 2006.- Vol. 1.- P. 63-71.
34. Verster J.C., Veldhuijzen D.S., Volkerts E.R. Residual effects of sleep medication on driving ability //Sleep Med. Rev.- 2004.- Vol.8.- P.309-325.
35. Wilcox I., McNamara S.G., Collins F.L. et al. “Syndrome Z”: the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease // Thorax.- 1998.- Vol. 53(Suppl 3).- P. S5-S28.
Уважаемые коллеги! Рад сообщить, что возобновляется проведение очных мастер-классов по обучению методам диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Ниже приведена информация о мастер-классах компаний «Медоксима» и «Спиро Медикал». Можете выбрать подходящее для себя обучение в зависимости от того, на какое диагностическое или лечебное оборудование вы ориентированы. Обращаем Ваше внимание, что количество мест на каждый […]
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас на дистанционный цикл тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение нарушений сна»