Инсульт во сне признаки симптомы

Инсульт: виды, признаки, профилактика

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения вследствие закупорки сосудов или их разрыва. После сосудистой катастрофы в течение нескольких минут или часов развивается неврологическая симптоматика, которая прогрессирует, иногда приводя к летальному исходу. В последнее время участились случаи инсульта и в молодом возрасте, до 30 лет.

Основная классификация инсультов (по МКБ-10) учитывает причину и механизм возникновения инсульта.

Ишемический инсульт характеризуется прекращением поступления крови в ткани головного мозга. Причиной заключается в нарушении текучести крови, закупорке артерии тромбом и/или сужении атеросклеротической бляшкой (атеротромботический), спазме сосудов, снижении давления. Чаще развивается в возрасте 50-69 лет. Частота встречаемости 64-75% среди всех видов инсульта.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга или под паутинную оболочку вследствие разрыва сосуда в результате повышенного артериального давления, атеросклероза, васкулита, аневризм, нарушения свертываемости. В группе высокого риска находятся пациенты в возрасте 50-69 лет. В 39-49 лет встречается реже. Частота встречаемости 15-20% среди всех видов инсульта.

Существуют классификации, в которых выделяют виды инсульта с учетом других признаков.

1. По степени тяжести:

малый, в том числе микроинсульт (транзиторная ишемическая атака) — проходящее нарушение мозгового кровообращения с полным исчезновением неврологической симптоматики в течение от 1 суток до 3 недель;

тяжелый, обширный инсульт мозга — поражение большого участка с ярко выраженной неврологической симптоматикой и тяжелым состоянием, иногда с впадением в глубокую кому.

2. По расположению — левого или правого полушария. Каждая сторона отвечает за разные функции, поэтому и симптомы будут разными. Например, если поражается левая половина, страдают движения правой стороны тела, нарушается речь, память. Человек теряет способность к чтению и письму.

При поражении правого полушария нарушено движение левой стороны тела, восприятие себя, своего тела, окружающего пространства, развиваются психические расстройства.

3. По количеству — первичный инсульт (первый) и повторные инсульты (второй, третий, четвертый). Повторные инсульты протекают тяжелее, т.к. очаг поражения с каждым разом увеличивается.

4. По возрасту — у детей, начиная с внутриутробного периода, молодых, пожилых. Выраженность клинических проявлений и прогноз зависят от возраста пациента, причины сопутствующей патологии, своевременности диагностики. Наиболее сложный прогноз при запоздалом обнаружении инсульта, большом размере очага, ослабленном организме вследствии сопутствующих заболеваний, вредных привычках, авитаминозе.

в вертебро-базилярном бассейне с поражением затылочной доли головного мозга, мозжечка и ствола — развиваются зрительные нарушения, меняется походка;

лобных долей — страдает речь, глотание;

височных долей — ухудшается память, письмо, речь;

теменной доли — страдает речь и понимание речи.

Развитие и группы риска

К развитию инсульта приводит резкое повышение давления, физические нагрузки, эмоциональное перенапряжение. В таких ситуациях происходит разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием или спазм с ишемией. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, высокий уровень холестерина, заболевания сердца, сосудов и крови, избыточный вес. Сосуды при этих заболеваниях теряют эластичность, их стенка растягивается. Особенно осторожными следует быть людям, у которых или их близких родственников был инсульт или инфаркт.

Существуют шкалы, по которым определяют степень риска развития инсульта: Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта, вопросник Лондонской школы гигиены о сердечно-сосудистых заболеваниях Дж. Роуза.

Пройдя такое тестирование, можно выявить степень риска, пройти обследование и своевременно пройти курс лечения, пока ваше здоровье не пострадало.

Выделяют группы риска:

по возрасту и полу — вероятность инсульта повышается после 30 лет. Ишемический инсульт встречается чаще у мужчин в возрасте 50-69 лет. Заболеваемость геморрагическим инсультом до 60 лет у мужчин и женщина одинакова, затем выше у женщин;

по образу жизни — неблагоприятным фактором являются малоподвижность, вредные привычки, стрессы, тяжелый физический труд. Эти факторы ухудшают здоровье, провоцируют хронические заболевания сердца и сосудов.

Первые признаки и симптомы

Перед инсультом появляются сонливость, головная боль, онемение конечностей, усталость, мушки перед глазами, тошнота, головокружение, колебания температуры, скачет артериальное давление. Это предвестники или первые признаки инсульта, которые появляются за несколько часов или суток до катастрофы. Чаще всего эти симптомы игнорируются, или их списывают на усталость и переутомление.

Симптомы непосредственно инсульта делятся на общемозговые и очаговые Они могут быть разной степени выраженности в зависимости от распространенности патологического процесса.

Общемозговые симптомы: головная боль, нарушение сознания вплоть до потери сознания, оглушенность, возбуждение или слабость, нарушение ориентации в пространстве и времени, потливость, чувство жара, судороги. Клонит ко сну, иногда знобит.

Очаговые нарушения при инсульте зависят от того, какая область мозга пострадала. Они могут быть односторонними или двусторонними. К этой группе относятся нарушение речи, зрения (зрительные галлюцинации), походки, движений вплоть до паралича, чувствительности.

Симптомы ишемического инсульта головного мозга развиваются постепенно, при этом преобладают очаговые симптомы.

При геморрагическом инсульте начало стремительное, с преобладанием общемозговых симптомов.

В развитии инсульта выделяют несколько этапов: острый период (с момента удара до 3 недель в среднем), восстановительный период — начиная со 2 недели до 24 мес.

Что делать при инсульте

В то же время нужно оказать первую помощь: уложить пострадавшего, подложив под голову небольшую опору, освободить от одежды, которая мешает дышать. Ему нельзя есть и пить, совершать резкие движения. При рвоте следует повернуть голову вбок.

Дальнейшее лечение осуществляется в стационаре. Сначала проводят диагностику для уточнения диагноза, назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию и ЭЭГ (эхоэнцефалографию), ангиографию. Затем назначают консервативное (базовую терапию, лечение неврологических осложнений) или хирургическое лечение.

После завершения острого периода назначают реабилитацию: массаж, лечебную физкультуру и другие мероприятия в зависимости от степени и вида нарушения. Пациента наблюдают невролог, физиотерапевт, логопед, психотерапевт.

Мозг обладает нейропластичностью: при правильном подходе можно восстановиться после инсульта, вернуть функции мозга и предотвратить осложнения инсульта. Ключевой фактор — своевременное начало лечения, грамотная реабилитация и регулярность выполнения упражнений.

По данным ВОЗ, около 60% пациентов к концу первого года не нуждаются в посторонней помощи, а 30% пациентов работоспособного возраста могут вернуться к трудовой деятельности.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в правильном питании, занятиях спортом, отказе от вредных привычек и стресса, достаточном сне и отдыхе, регулярных медицинских осмотрах.

Вторичная профилактика инсульта включает в себя устранение факторов риска — лечение сопутствующей патологии, регулярное наблюдение у лечащего врача, устранение факторов риска. Такой подход поможет не только предотвратить инсульт, но и укрепить здоровье в целом. По оценкам ВОЗ, создание адекватной системы помощи пациентам с инсультом позволит уже в ближайшие годы снизить летальность в течение 1-го месяца заболевания на 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес после его начала не менее чем у 70% пациентов.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается инсульт от инфаркта?

Инфаркт мозга — один из видов инсульта и он носит ишемический характер, т.е. сопровождается прекращением поступления крови в головной мозг. Характерной особенностью являются постепенное развитие клинической картины и преобладание очаговых симптомов: нарушений речи, зрения, походки, движений вплоть до паралича, чувствительности.

Может ли случиться инсульт и инфаркт одновременно?

Если рассматривать только головной мозг, встречается смешанный инсульт, когда в причинах развития инсульта фигурируют и кровоизлияние, и ишемия. Они могут произойти одновременно, когда происходит разрыв сосуда на одном участке и прекращение кровотока в другом. Также ишемия может развиться на месте субарахноидального кровоизлияния через некоторое время.

Если рассматривать инфаркт как заболевание сердца, то эти состояния также могут диагностироваться одновременно. Более того, инсульт может развиться в результате инфаркта: страдает функционирование сердца, кровь поступает в головной мозг в недостаточном количестве. Так мы получаем инсульт.

Инсульт бывает только головного мозга?

Инсультом (лат. insultus «наскок, нападение, удар») называют острое нарушение кровоснабжения мозга вследствие ишемии (инфаркта) или кровоизлияния. Если ишемия происходит в других органах, его тоже называют инфарктом. Например, инфаркт миокарда, инфаркт кишечника, почек и т.д. Характеризуется сильными болями, нарушением функции пострадавшего органа и другими симптомами.

Бывает ли инсульт при нормальном или низком давлении?

Артериальная гипертензия — одна из главных, но не единственных причин инсульта. Фактором риска является также тромбоз, атеросклероз, сахарный диабет, при которых давление бывает нормальным и даже сниженным. Кроме того, при низком давлении головной мозг недостаточно снабжается кислородом, что является предпосылкой для развития инсульта по ишемическому типу.

Бывает ли инсульт у детей?

Инсульт диагностируется и у детей. Он может развиться даже в перинатальном периоде. Причины: отклонения в свертывающей системе, патологии сердечно-сосудистой системы, в том числе пороки развития сосудов, вредные привычки у матери во время беременности, кислородное голодание во время родов, травма.

В перинатальном периоде и до года заболевание сопровождается беспокойством, частым плачем, нарушением аппетита, нарушением рефлексов периода новорожденности, косоглазием, судорогами. Диагноз ставится на основании осмотра детского невролога, УЗИ головного мозга, результатов томографии. В более старшем возрасте симптомы схожи с признаками инсульта у взрослых.

Детский организм более пластичен и быстрее поддается терапии. Главное — вовремя диагностировать инсульт и начать лечение.

Может ли инсульт пройти сам?

Есть такое состояние — транзиторный инсульт. Он сопровождается кратковременным нарушением кровообращения, при этом необратимых изменений ткани головного мозга не происходит. Внешние проявления такого инсульта такие же, как и у обычного, но менее выраженные: головная боль, головокружение, потемнение в глазах, изменение чувствительности на различных участках тела. И проходят они в течение 24 часов. Тем не менее, состояние требует квалифицированного лечения и реабилитации, устранения факторов риска, т.к. в последующем есть вероятность вторичного инсульта.

При каком давлении может быть инсульт?

Инсульт может развиться при любом давлении. Артериальная гипертензия является причиной геморрагического инсульта, гипотензия — ишемического.

Помогают ли сосновые шишки в профилактике инсульта?

Сосновые шишки снижают артериальное давление, поэтому их нельзя употреблять при гипотензии. Эффект обусловлен танинами, которые содержатся в шишках. В составе есть также витамин С и Р — они укрепляют стенки сосудов и улучшают кровообращение.

Целесообразность применения средств на основе растительного сырья принимает лечащий врач после детального обследования. В целом сосновые шишки от инсульта могут использоваться только как дополнительный метод.

Помогает ли одуванчик в профилактике инсульта?

Одуванчик после инсульта нормализует уровень холестерина. Его может назначить только врач после тщательного обследования как дополнительный метод лечения.

Источник

Не пропустите первые признаки инсульта

В цивилизованных странах ежегодно регистрируются сотни тысяч случаев инсульта. К сожалению, если «пропустить» первые минуты и часы этого грозного заболевания, процесс становится необратимым… Вот почему так важно знать правила первой помощи при инсульте

Когда происходит инсульт?

Инсульт происходит, когда перекрывается просвет или разрывается стенка какого-либо сосуда, расположенного в головном мозге. Инсульт может быть ишемическим (когда тромб полностью перекрывает просвет кровеносного сосуда) и геморрагическим (когда рвется стенка артерии, снабжающей кровью тот или иной участок мозга, образуется гематома). При этом, естественно, нарушается нормальный режим кровоснабжения и начинается гибель клеток головного мозга. Процесс повреждения структур мозга может развиваться крайне стремительно, и чем дольше человеку не оказывается должная медицинская помощь, тем больше необратимых изменений происходит.

Из-за чего случается инсульт

Какой-то одной причины возникновения инсульта не существует, поэтому принято говорить о комплексе факторов риска, которые могут привести к инсульту. В первую очередь это, конечно, наследственность. Если у человека «слабые» сосуды (то есть наблюдается генетически обусловленная слабость соединительной ткани), у него может развиться аневризма (расширение или расслоение стенки сосуда, питающего головной мозг), которая, достигнув определенного размера, может «порваться» и произойдет геморрагический инсульт. Если же у человека есть склонность к накоплению «плохого» холестерина, то в его сосудах будут образовываться атеросклеротические бляшки, сужающие просвет и способствующие образованию тромбов. «Работают» и такие факторы риска, как курение, гипертония, аритмия, избыточный вес и сахарный диабет. Поэтому чувствовать себя застрахованным от инсульта не может никто.

Учим правила инсульта

«Да зачем они мне, — скажете вы, — я же вполне здоровый человек, да и в круг моих родных и знакомых входят молодые, полные жизненных сил, люди». К сожалению, инсульт редко интересуется возрастом того, к кому приходит. Безусловно, в группе риска находятся мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет, но сегодня нередки случаи инсульта и у 30-летних, и у тех, кому только исполнилось 25. Причем, чем моложе человек, тем менее ожидаемыми у него могут быть признаки, характерные для инсульта, а следовательно — тем дольше он будет оставаться без помощи, и тем более печальными могут оказаться последствия мозговой катастрофы.

Подозреваете инсульт?

Улыбнись — заговори — подними руки

Симптомы инсульта, как правило, развиваются очень быстро. Сценарий, примерно одинаков, может меняться только последовательность их возникновения. Обычно у человека начинается приступ резкой, нестерпимой головной боли, он жалуется на то, что голову буквально «разрывает». Может измениться походка, она становится неустойчивой, человек падает, или начаться парез (онемение) мышц конечностей или лица. Для инсульта характерен односторонний парез, когда мышечная слабость проявляется только на левой или на правой стороне тела. Из-за этого у больного как бы «перекашивается» рот и даже изменяются черты лица. Речь становится менее четкой — или замедляется, или, наоборот, человек начинает говорить очень быстро, но непонятно. Также возможны туман перед глазами, расфокусировка взгляда, больному становится трудно формулировать свои мысли и подбирать слова.

Врачи рекомендуют запомнить три основных приема распознавания симптомов инсульта: УЛЫБНИСЬ — ЗАГОВОРИ — ПОДНИМИ РУКИ (УЗП)

Что делать дальше?

Срочно, без промедления, вызывайте скорую помощь. Если это невозможно — везите больного в ближайшую больницу или медпункт самостоятельно. Но очень-очень быстро! Не надо ничего ждать, а тем более «вестись» на слова пострадавшего о том, что «сейчас все пройдет». Если это инсульт — то ничего не пройдет, больному станет хуже, он может умереть или остаться глубоким инвалидом на всю жизнь!До приезда бригады скорой помощи (или пока вы везете пострадавшего в больницу), нужно сделать следующее:

Если после комплекса этих мероприятий человеку «полегчало» — это не означает, что инсульт прошел стороной. Расслабляться рановато, поскольку все вышеописанные симптомы могли быть признаками транзиторной (преходящей) ишемической атаки (ТИА), то есть сосуд головного мозга был перекрыт не полностью, а лишь частично. Но подобный приступ в любой момент может обернуться и настоящим инсультом. Предотвратить его смогут лишь квалифицированные действия медиков, качественное обследование сосудов головного мозга, которое возможно только в клинике, и, конечно же, адекватная терапия этого состояния.

Источник

Влияние нарушений сна на возникновение и течение мозгового инсульта

Ключевые слова: сон, апноэ во сне, расстройства сна, инсульт, лечение

Сон представляет собой жизненно необходимое, периодически наступающее физиологическое состояние, которое характеризуется специфическими электрофизиологическими, соматическими и вегетативными проявлениями. Человек проводит в нем около трети своей жизни, полноценный сон является важным компонентом физического и психического благополучия наряду со здоровым питанием и физической активностью. Состояние сна сложно организовано и обеспечивается координированной работой гипногенных (синхронизирующих), активирующих и хронобиологических систем мозга. Различные заболевания, затрагивающие функционирование этих систем, могут вызывать значительные нарушения процесса сна. Показана тесная связь нарушений сна с т. н. психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, бронхиальной астмой [1].

Нарушения сна характеризуются не только снижением качества жизни и трудоспособности людей. В исследовании HUNT при наблюдении около 54 тыс. человек в течение 15 лет было продемонстрировано, что инсомния в 2,8 раза увеличивает смертность от дорожно-транспортных происшествий и других непреднамеренных травм со смертельным исходом [2].

Опубликованы результаты полномасштабного статистического анализа из базы национального страхования здоровья Тайваня, где была продемонстрирована роль нарушенного сна в возникновении сосудистых катастроф. В результате наблюдения в течение четырех лет около 90 000 жителей Тайваня риск возникновения инсульта у больных с инсомнией оказался выше на 54%, чем у здоровых [3].

Также было обнаружено, что продолжительность сна напрямую связана с повышением показателей заболеваемости или смертности от сосудистых катастроф. Для изучения связи между продолжительностью сна и возникновением инсульта в журнале Neurology были опубликованы результаты метаанализа почти десятилетнего наблюдения. Было показано, что при продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71% [4].

Среди распространенных форм неврологических заболеваний с расстройствами сна наиболее тесно ассоциированы инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговая травма и эпилепсия. Для пациентов с инсультом, рассеянным склерозом, нервно-мышечными заболеваниями и аффективными расстройствами также характерна повышенная утомляемость, которая также может быть обусловлена наличием расстройства сна [5].

Мозговой инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в неврологии в связи с широкой распространенностью этого страдания и серьезными медико-социальными последствиями. По данным журнала The Lancet, в мире в 2010 г. инсульт впервые развился у 16,9 млн человек, а почти 33 млн человек жили с его последствиями [6].

Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на качество жизни больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Также инсульт часто сопровождается развитием депрессии, нарушением когнитивных функций и расстройством сна. Высказывается мнение, что качество сна может служить прогностическим критерием возможности восстановления таких больных [7]. По данным Р.Л. Гасанова (2000), если в течение 7-10 дней после инсульта не происходит восстановления нормальных показателей сна, то это означает неблагоприятный прогноз для жизни этого больного [8].

Полноценный сон для больного с инсультом важен не только для восстановления нарушенных функций, но и для предотвращения повторных сосудистых мозговых катастроф. По результатам исследований связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и мозгового инсульта N. Watson с соавт. (2010) были сделаны следующие выводы: высокая частота СОАС у больных с инсультом неясной этиологии свидетельствует, что обструктивные апноэ сна могут вызывать развитие инсульта независимо от известных традиционных факторов риска; это определяет необходимость в обследовании перенесших инсульт больных на предмет наличия расстройств дыхания во сне. Высокая частота СОАС у больных, перенесших повторный инсульт, свидетельствует в пользу того, что своевременные диагностика и лечение расстройств дыхания во сне могут сыграть важную роль в качестве вторичной профилактики инсульта [9].

Инсомния у больных инсультами

По определению Международной классификации расстройств сна 2014 г. (МКРС-3), инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающих несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для него и проявляющихся нарушениями дневной деятельности различного вида [10].

Инсомнии у больных, перенесших инсульт, характеризуются изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями и отсутствием удовлетворенности ночным сном. Данная клиническая картина подтверждается результатами полисомнографического исследования, при котором отмечается увеличение 1-й и 2-й стадий, уменьшение 3-й и 4-й стадий фазы медленного сна и нередко уменьшение фазы быстрого сна [11].

Показано, что депривация сна может способствовать развитию эндотелиальной дисфункции. Тотальная депривация сна у здоровых добровольцев в течение 40 ч стала причиной сосудистой дисфункции с последующим увеличением симпатической активности. Усиление эндотелийзависимой вазоконстрикции было отмечено в группе здоровых людей, спящих менее 7 ч [12].

Синдром обструктивного апноэ сна и инсульт

СОАС представляет собой патологическое состояние, при котором имеют место повторяющиеся эпизоды апноэ и гипопноэ, прекращения легочной вентиляции во время сна, сопровождающиеся эпизодами гипоксемии и активаций (arousals). На определенном этапе этих изменений наступает пробуждение или переход в поверхностную стадию сна, что сопровождается повышением тонуса мышц глотки с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей. Окончание эпизода апноэ/гипопноэ сопровождается обычно серией глубоких вдохов, которым, как правило, сопутствует сильный храп. Нормализация показателей газового состава крови сопровождается углублением сна.

25 лет назад M. Partinen и H. Palomaki опубликовали краткое сообщение о том, что у храпящих жителей Финляндии риск развития инсульта в 10 раз выше, чем у нехрапящих [13]. Данное сообщение стало стимулом для проведения большого количества исследований по выявлению связи между инсультом и апноэ во сне и тем самым сыграло важную роль в истории медицины сна. При продолжительности сна менее 6 ч риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 ч – на 71%

Частота выявления нарушения дыхания во сне у больных с инсультом достаточна велика. По данным М.Г. Полуэктова с соавт. (2002), в остром периоде ишемического инсульта СОАС составляет 36% [14].

По мнению H. Yaggi с соавт. (2005), СОАС обладает наивысшим весом факторов риска среди таких «классических» факторов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, пол и т. д. (табл. 1) [15].

Патофизиологические механизмы развития церебральной ишемии при СОАС могут быть описаны следующим образом: многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях ведут к хронической гипоксии, гиперкапнии, активациям и нарушению архитектуры сна. Вследствие этого развивается целый комплекс патофизиологических сдвигов, способствующих развитию локальной ишемии: повышение симпатической активности и стойкая артериальная гипертензия, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция и ранний атеросклероз, повышение свертываемости и агрегационной способности тромбоцитов, аритмии и развитие метаболического синдрома. Кроме этого, восстановление церебрального кровотока при ортопробе у больных СОАС более затруднено, чем у здоровых. Доказано, что сосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/ реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции [16]. Церебральная ауторегуляция является механизмом, который призван обеспечить постоянство перфузионного давления во время флюктуаций уровня системного давления. Точные механизмы церебральной ауторегуляции не совсем ясны. Предполагается, что эндотелий играет важную роль в этом процессе, устанавливая тонус церебральных сосудов путем высвобождения оксида азота (NO).

Таблица 1. Удельный вес различных факторов риска развития инсульта [15]

Cосудистый оксидативный стресс, развивающийся у больных СОАС вследствие повторяющихся эпизодов гипоксии/реоксигенации, вызывает глубокое нарушение церебральной ауторегуляции

Системное воспаление, оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция являются ключевыми факторами атерогенеза. В исследовании L. Drager с соавт. было показано, что у больных СОАС в сравнении с группой контроля отмечается утолщение комплекса интима-медиа, независимо от наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [17].

Ключевым медиатором эндотелий-зависимой вазодилатации является NO. Уменьшение уровня, циркулирующего NO, было выявлено у пациентов с СОАС в сочетании с возрастанием плазменного уровня эндогенных ингибиторов синтетазы оксида азота (eNOS). В то время как гипоксия определяет продукцию eNOS, оксидативный стресс генерирует циклические эффекты, связанные с гипоксией-реоксигенацией, что ингибирует экспрессию и фосфорилирование eNOS [18].

Наличие нарушений дыхания во сне у пациентов, перенесших инсульт, ассоциировано с затруднением процесса реабилитации. Показано, что наличие обструктивного апноэ сна сопровождается большей функциональной недостаточностью и более длительным периодом госпитализации [19].

Расстройство циркадианного ритма сна представляет собой нарушение регулярности цикла «сон – бодрствование» в силу десинхронизации внутренних часов и внешних времязадателей. Клинически этот тип расстройства сна проявляется нарушением ночного сна, патологической дневной сонливостью или их сочетанием.

Одним из наиболее эффективных внешних сигналов, поддерживающих стабильный 24-часовый цикл «сон бодрствование», является свет. Зрительные рецепторы, содержащие пигмент меланопсин, посылают информацию об уровне освещенности в супрахиазменное ядро, дальнейшее прохождение этого сигнала приводит к выработке гормонов, регулирующих циркадную активность организма. Сигнал, поступающий от супрахиазменных ядер в шишковидную железу (эпифиз), вызывает синтез и выделение в кровоток нейрогормона мелатонин. Инсульт вызывает резкое нарушение продукции мелатонина и стойкую дисфункцию центра «сон – бодрствование», поэтому восстановление циркадианных ритмов после инсульта занимает длительное время [20].

У больных инсультом с выраженными когнитивными нарушениями нередко наблюдается инверсия цикла «сон – бодрствование» с бессонницей в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются поведенческими нарушениями. При этом пациент возбужден, не может осознать, где он находится, пытается встать с постели, идти, сопротивляется действиям медперсонала («синдром заходящего солнца»). Эти состояния затрудняют реабилитацию больных в стационаре и в дальнейшем нередко являются причиной эмоциональных расстройств у родственников дементных больных и персонала отделений по уходу. Предполагают, что к нарушению цикла «сон – бодрствование» у больных с инсультом является поражение гипоталамических структур, связанных с «внутренними часами», или их связей. Чаще это наблюдается при множественных лакунарных инсультах.

Нарушения бодрствования при инсульте

Гиперсомния (дневная сонливость, увеличение продолжительности сна и утомляемость) у больных инсультами описана при подкорковых, таламомезенцефальных, понтинных, медиальных, понтомедуллярных и даже корковых инфарктах. Наиболее тяжелая гиперсомния наблюдается при парамедианных таламических поражениях, где компактно расположены активирующие мозговые центры. Гиперсомния со временем обычно регрессирует, в то время как повышенная утомляемость может сохраняться многие месяцы и годы после инсульта [21].

Синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей у больных инсультами

Синдром беспокойных ног представляет собой состояние, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна.

Нейрофизиологическим коррелятом синдрома беспокойных ног является синдром периодических движений конечностей, которые выявляются при проведении ночного полисомнографического исследования. При этом регистрируются стереотипные (по типу рефлекса укорочения конечности Мари – Фуа – Бехтерева) и повторяющиеся (обычно каждые 20–40 с) движения нижними конечностями во время сна. Пациенты обычно жалуются на прерывистый ночной сон или дневную сонливость.

В исследовании E. Ruppert с соавт. (2015) было обнаружено, что у больных стволовыми инсультами с сенсорными нарушениями риск развития синдрома беспокойных ног существенно выше, чем у лиц без нарушений афферентации [22].

Между синдромом беспокойных ног/периодических движений конечностей, артериальной гипертензией и инсультом существует взаимосвязь, в основе которой лежит фрагментация сна с развитием стойкой гиперсимпатикотонии [23].

Лечение нарушений сна у больных инсультами

Основными лечебными подходами при инсомнии являются когнитивно-поведенческая психотерапия, фармакотерапия и их комбинация. Результаты исследований свидетельствуют, что по эффективности когнитивно-поведенческая терапия не уступает лекарственной, хотя у пациентов с инсультом специальных исследований не проводилось [21].

Преимуществом поведенческой терапии инсомнии является отсутствие каких-либо негативных побочных эффектов, неспецифичность и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами лечения.

К медикаментозной терапии инсомнических расстройств предъявляются определенные требования. Современные снотворные препараты (гипнотики) должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый результат, сохранять эффективность при длительном применении, положительно влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, приеме пожилыми людьми и больными с соматической патологией. Кроме этого, препараты не должны вызывать постсомнические расстройства, иметь выраженные побочные эффекты, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройство краткосрочной памяти и утяжелять расстройства дыхания во сне. Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна

На сегодняшний день для лечения инсомнии применяют бензодиазепиновые и небензодиазепиновые лекарственные средства со снотворным действием.

Другой возможностью фармакологической индукции сна при инсомнии является торможение мозговой гистаминергической системы путем применения блокаторов центральных гистаминовых рецепторов. Гистаминергическая система мозга относится к группе активирующих систем. Основным источником церебрального гистамина является туберомамиллярное ядро, расположенное между мамиллярными телами и оптическим перекрестом в области серого ядра гипоталамуса. Активирующее воздействие церебрального гистамина обеспечивается проекциями из туберомамиллярного ядра непосредственно в таламус и кору мозга и опосредованно – через стимуляцию других активирующих мозговых систем: холинергических и аминергических. Влияние на мозг обеспечивается стимуляцией гистаминовых рецепторов 1-го типа (H1). Блокада этих рецепторов, например лекарственным препаратом доксиламин, приводит к реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонливости [25].

Нарушения дыхания во сне у больных инсультами в форме СОАС средней или тяжелой степени подлежат лечению методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением (СиПАП-терапия). В рандомизированном контролируемом исследовании 235 больных с впервые перенесенным ишемическим инсультом наблюдались в течение двух лет. СиПАП-терапия назначалась на 3–6-й день от начала заболевания. Результаты исследования продемонстрировали, что раннее начало СиПАП-терапии ускоряет восстановление неврологических функций и уменьшает смертность от повторных сосудистых эпизодов [26]. В настоящее время признано, что лечение СОАС является эффективным методом вторичной профилактики инсульта.

Лечебная тактика при расстройствах дыхания во сне при мозговом инсульте также включает правильное укладывание пациента (с возвышенным изголовьем), профилактику и лечение осложнений (например, респираторных инфекций или боли), и особенно осторожность в использовании седативных и снотворных средств, поскольку большинство из них оказывают депрессирующее воздействие на дыхание [27].

Коррекция нарушений цикла «сон – бодрствование» при инсульте обычно включает гигиенические рекомендации по установлению режима дня, достаточному уровню физической активности и обеспечение комфортного окружения сна. Использование яркого белого света высокой интенсивности (10 000 лк) в утренние часы позволяет «заякоривать» биологический ритм сна – бодрствования в нужном временном периоде.

Другой возможностью влиять на цикл «сон – бодрствование» у больных инсультом является применение препаратов мелатонина. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток.

В работе Р.Л. Гасанова (2000) была продемонстрирована эффективность препарата мелатонина Мелаксен (Unipharm, Inc., США) для коррекции нарушений цикла «сон – бодрствование» у больных инсультами. Препарат назначался в дозе 3 мг перед сном в течение 10 ночей. На фоне приема Мелаксена отмечалось увеличение времени ночного сна и снижение числа эпизодов сна днем, т. е. наблюдалась нормализация распределения времени сна в суточном цикле «сон – бодрствование» [8].

Следует отметить, что среди средств, применяемых для лечения нарушений сна, препараты мелатонина характеризуются высоким уровнем безопасности. Редко могут отмечаться парадоксальные реакции в виде возбуждения, беспокойства, бессонницы (чаще при превышении рекомендуемой дозы), головная боль, головокружение, сонливость, диспепсические расстройства. Потенциальные побочные эффекты мелатонина не относятся к категории серьезных и часто спонтанно исчезают в процессе лечения [29].

Лечебная тактика при синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей во сне при инсульте зависит от причины заболевания и выраженности клинических проявлений.

При симптоматическом варианте синдрома, обусловленном дефицитом железа, лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита.Коррекция препаратами железа показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке находится ниже уровня 50 мкг/мл. Обычно назначают сульфат железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Препаратами выбора для лечения первичной формы синдрома беспокойных ног являются агонисты дофаминовых рецепторов – прамипексол и ропинирол [30]. Экзогенный мелатонин, принимаемый в вечернее время, стабилизирует работу «внутренних часов» организма – супрахиазменных ядер и обозначает точку отсчета для определения субъективного темного времени суток

В заключение следует отметить, что бытовые представления о вреде нарушений сна для здоровья постепенно подкрепляются результатами научных исследований. Применительно к сосудистой неврологии это означает, что накапливаются данные о влиянии нехватки сна или нарушения его целостности на ключевые звенья патогенеза сосудистых мозговых катастроф – эндотелиальную дисфункцию и устойчивость клеток мозга к ишемии. Некоторые из расстройств сна, такие как СОАС, уже включены в список независимых факторов риска развития ишемического инсульта. В дальнейших исследованиях предстоит уточнить возможности влияния коррекции нарушений сна на восстановление больных после инсульта и предотвращение их повторных случаев.

Литература

Источник