Что значит увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина
Применение Амброксола в терапии респираторных заболеваний
Н.П. Княжеская
Кафедра пульмонологии ФУВГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Комплексное лечение пациентов с респираторными заболеваниями
Комплексное лечение пациентов с респираторными заболеваниями наряду с другой патогенетической терапией включает препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты. При воспалительных заболеваниях дыхательной системы удаление накапливающейся мокроты из дыхательных путей является одной из основных задач. К наиболее эффективным препаратам, влияющим на отделение мокроты, относятся синтетические муколитики. Однако представители этой группы имеют различные свойства. Например, препарат амброксол действует как секретомоторик: активируя движение ресничек, он способен восстанавливать мукоцилиарный транспорт. Кроме того, механизм действия амброксола связан со стимуляцией образования трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма его мукополисахаридов. Очень важным свойством амброксола и его производных служит способность стимулировать продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию и тормозя распад. Амброксол потенцирует антибактериальный эффект основных групп антибиотиков. В последние годы появились публикации, описывающие противовоспалительные и антиоксидантные свойства амброксола.
Кашель является одним из проявлений того или иного заболевания или патологического состояния; попытки устранения данного симптома без объяснений его причины, безусловно, ошибочны. При установлении природы кашля в первую очередь необходимо проведение дифференциальной диагностики. Если установлен респираторный характер кашля, необходимо провести этиотропную и/или патогенетическую терапию основного заболевания. Параллельно может проводиться и симптоматическая терапия, которая является или противокашлевой, т.е. предотвращающей и подавляющей кашель, или отхаркивающей (прокашлевой), т.е. обеспечивающей бóльшую эффективность кашля. Неспецифическая противокашлевая терапия – скорее симптоматическая (например, при коклюше), и ей отводится ограниченное место ввиду высокой вероятности установления причины кашля и назначения целенаправленного лечения. Поэтому применению препаратов с противокашлевым действием отводится значительно меньшее, чем отхаркивающим средствам, место. Использование последних направлено прежде всего на удаление из дыхательных путей накапливающейся мокроты, т.к. изначально кашлевой рефлекс призван выполнять защитную функцию. Однако вследствие гипервентиляции и продукции ряда биологических субстанций, сопровождающих воспалительный процесс, происходит повышение вязкости бронхиального секрета, что в свою очередь приводит к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта – основного механизма санации бронхиального дерева. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести бронхиального секрета [1–3].
Длительное время основными, применяемыми для этой цели были отхаркивающие препаратами средства, действие которых в значительной мере связано со стимуляцией рецепторов слизистых оболочек бронхиального дерева и механическим усилением продвижения мокроты.
Характеристика препаратов, влияющих на отхождение мокроты
Для стимуляции отхаркивания при бронхолегочных заболеваниях издавна широко используют не только лекарственные растения в виде отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и т.д., но и некоторые выделенные из растений активные вещества. Однако муколитический и отхаркивающий эффекты вышеуказанных групп препаратов недостаточны и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков) [4].
Итак, препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
1. Стимулирующие отхаркивание (секретомоторные):
рефлекторного действия (термипсис, истод, алтей, терпингидрат и т.д.);
резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид и др.).
2. Бронхосекретолитические (муколитические):
протеолитические ферменты (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.);
синтетические муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол).
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на две подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Препараты рефлекторного действия (препараты лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, рефлекторно влияют на бронхи и бронхиальные железы. Эффект некоторых из них также связан со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры (термопсис). К средствам рефлекторного действия относятся и препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект. Ряд препаратов рефлекторного действия обладает некоторым резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути, вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты; в определенной мере они также стимулируют моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода.
Первыми препаратами группы муколитиков были протеолитические ферменты (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеоза и др.). Их применение, однако, ограничивается риском деструктивных процессов в легочной ткани и развития аллергических реакций. Из-за возможных осложнений данные препараты используются редко и только по специальным показаниям.
Определенным прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и обладающих мощным отхаркивающим действием, было создание синтетических муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, амброксол). Синтетические муколитики являются препаратом выбора при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии), в т.ч. у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина) [5, 6].
Несмотря на принадлежность к одному классу лекарственных средств, муколитические препараты различаются по механизму действия. Так, ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Бромгексин в печени подвергается деметилированию и окислению, часть его метаболитов (амброксол) сохраняет активность. Амброксол по своим физико-химическим свойствам близок к бромгексину, но отличается отсутствием метильной группы при атоме азота в боковой цепи и наличием гидроксила в параположении гексильного ядра. Именно амброксол является активным метаболитом и действующим началом бромгексина, демонстрируя очень высокую безопасность.
В таблице представлены различия между амброксолом и ацетилцистеином, которые, являясь препаратами одного класса, отличаются по многим фармакокинетическим параметрам [7]. Важно подчеркнуть, что ацетилцистеин и амброксол различаются не только по физико-химическим свойствам и фармакокинетике, но и по показаниям к применению.
Особенности действия амброксола
Амброксол по своему фармакологическому действию является муколитическим средством с выраженным отхаркивающим действием. Он разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализируя соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты; стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты; стимулирует образование сурфактанта, что также нормализует реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства. Амброксол непосредственно стимулирует движение ресничек и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Препарат также оказывает незначительное противокашлевое действие, что имеет большое значение в лечении ряда патологий, при которых нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс [8, 9]. В отличие от ацетилцистеина для амброксола не характерно провоцирование бронхоспазма, что позволяет более широко применять его пациентами с гиперреактивностью дыхательных путей, в первую очередь при бронхиальной астме. Это особенно важно при использовании ингаляционных форм препарата [10].
Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие
Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действиях амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА, а также оказывая подавляющее действие на продукцию мононуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α), усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность.
Кроме того, была показана способность амброксола подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что, по-видимому, способствует уменьшению бронхиальной гиперреактивности. Амброксол обладает также противоотечным действием, что особенно важно при лечении воспалительных заболеваний легких [11–15].
Амброксол и антибактериальная терапия
Особо важно отменить, что амброксол потенцирует действие антибиотиков. Первые данные о том, что амброксола гидрохлорид повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхоальвеолярном секрете и легких, были получены в экспериментальных условиях. Было показано, что средние концентрации ампициллина, эритромицина и амоксициллина в легких крыс, получавших антибиотик + амброксол, на 23, 27 и 27 % соответственно выше, чем у крыс, получавших только антибиотик. Различия во всех случаях были статистически значимыми (р