Что значит темное пятно на снимке легких
Что значит темное пятно на снимке легких
Рак легких представляет собой наиболее распространенное первичное новообразование легких и является основной причиной смерти от злокачественных опухолей среди мужчин и женщин в США. У больных могут быть обнаружены различные симптомы и признаки, обусловленные первичной опухолью, метастазами или паранеопластическими синдромами. Также рак легких может протекать бессимптомно и выявляться случайно методами лучевой диагностики в случае выполнения исследования по другим показаниям.
Лучевая картина рака легких изменчива и включает в себя непосредственные проявления первичной опухоли, косвенные признаки наличия центрального новообразования, обусловленные обструкцией бронха, и патологические изменения, связанные с распространением опухоли. Знание разнообразных и часто едва заметных проявлений рака легких позволяет врачу лучевой диагностики поставить диагноз как можно раньше, хотя во многих случаях пациент поступает с заболеванием уже на поздних стадиях.
Постановка диагноза на ранних этапах требует тщательного изучения данных исследования и систематического подхода к оценке анатомических структур грудной клетки. Однако с учетом высокой распространенности рака легких исследование грудной клетки следует проводить при обнаружении у пациентов метастазов и за пределами грудной клетки.
К обнаружению рентгенографических признаков патологических изменений в грудной клетке следует относиться с особым вниманием и соотносить их с демографическими данными, сведениями о воздействии канцерогенных веществ в анамнезе и клиническими проявлениями. При необходимости врачу лучевой диагностики следует рекомендовать проведение дополнительного обследования грудной клетки с помощью КТ для дальнейшей оценки подозрительных изменений или динамического их контроля.
Узелки в легочной ткани, выявленные случайно при КТ, следует подробно описывать и в дальнейшем оценивать в соответствии с опубликованными методическими рекомендациями. Рекомендации по динамическому контролю узелков различаются в зависимости от их морфологических особенностей (размера, солидного или субсолидного типа), показаний к выполнению КТ грудной клетки (с целью диагностики или скрининга), а также анамнеза (динамический контроль у пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется в соответствии с клиническими протоколами и схемами лечения, соответствующими конкретной первичной опухоли).
а) Непосредственные проявления. При раке легких может визуализироваться непосредственно сама опухоль. Патологические изменения обычно представлены узелками, объемными образованиями или консолидацией легочной ткани. Центральный рак легких может проявляться также небольшими узелками в просвете дыхательных путей или стенозом последних с наличием консолидации легочной ткани или объемного уменьшения легкого.
б) Узелок в легочной ткани. Узелок в легочной ткани представляет собой затемнение округлой формы с достаточно четким контуром диаметром 7 мм. Однако при ПЭТ/КТ в случае медленно растущих злокачественных опухолей легких (обычно аденокарцином) могут быть получены ложноотрицательные результаты, а в случае локализованных инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов, характеризующихся интенсивным поглощением ФДГ, — ложноположительные результаты.
в) Объемное образование в легком. Объемное образование в легком представляет собой затемнение округлой формы диаметром > 3 см. Отсутствие симптомов легочной инфекции у пациента с объемным образованием в легком обычно указывает на первичный рак легких. Злокачественное объемное образование в легком часто характеризуется спикулообразным или дольчатым контуром, наличием полости с толстыми или узловато утолщенными стенками, а также признаками местнодеструирующего роста. Помимо данных симптомов, указывать на наличие злокачественной опухоли могут увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения, а также плевральный выпот.
Обнаружение объемного образования в легком при рентгенографии или КТ грудной клетки, как правило, служит показанием для проведения биопсии, которая во многих случаях может быть выполнена под визуализационным контролем.
(а) У женщины 60 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней зоне левого легочного поля определяется узелок низкой интенсивности. Поскольку узелок был классифицирован, как неопределенный, была рекомендована КТ органов грудной клетки.
(б) У той же пациентки при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости данный узелок визуализируется в верхней доле левого легкого и характеризуется мягкотканной плотностью, неровным контуром, эксцентрически расположенными кальцификатами и ретракцией прилежащей плевры. При операции была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. 
(а) У женщины 82 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхушке правого легкого определяется объемное образование с нечетким контуром. Размеры образования и наличие ретракции к нему верхушечной плевры позволили заподозрить первичный рак легких.
(б) У этой же пациентки при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование с наибольшим размером 3,5 см. Патологический участок характеризуется спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При операции была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. 
(а) У пожилого курильщика с болью в области грудной клетки справа при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется объемное образование больших размеров. Рентгенологические признаки поражения образованием костной ткани отсутствовали.
(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются умеренно выраженная эмфизема и крупное объемное образование верхней доли правого легкого с наличием полости. Образование примыкает к верхушечной плевре, при этом признаки инвазии грудной стенки не выявляются. При операции был выявлен плоскоклеточный рак, прорастающий париетальный листок плевры.
г) Консолидация легочной ткани. Первичный рак легких может проявляться консолидацией легочной ткани. Она характерна для инвазивных аденокарцином легких, в частности опухолей с ростом опухолевых клеток вдоль стенок альвеол. Рак легких может проявляться одним участком консолидации или несколькими участками, а также сопровождаться лимфаденопатией и плевральным выпотом. В таких случаях окончательный диагноз может быть поставлен на основании результатов бронхоскопической биопсии.
д) Косвенные признаки. Центральный рак легких может привести к обструкции дыхательных путей и развитию ателектаза или пневмонии. В этих случаях основные патологические изменения, выявляемые на изображении, будут соответствовать данным процессам, а само первичное новообразование, обусловившее развитие обструкции, при рентгенографии может не визуализироваться. Кроме того, опухолевый очаг может быть не виден на фоне консолидации легочной ткани, что отложит постановку верного диагноза. С учетом высокого уровня заболеваемости раком легких врачам лучевой диагностики следует с особым вниманием подходить к оценке патологических изменений грудной клетки у взрослых, особенно при отсутствии симптомов распространенных заболеваний, например пневмонии.
е) Ателектаз. Объемное уменьшение легкого представляет собой весьма распространенный рентгенографический симптом, выявляемый у взрослых пациентов в стационаре, особенно тех, кому проводится искусственная вентиляция легких в условиях отделения интенсивной терапии. Однако к интерпретации ателектаза доли или всего легкого у взрослых амбулаторных пациентов следует подходить с особым вниманием, с тем чтобы исключить наличие центральной опухоли, вызывающей бронхиальную обструкцию. Выявление симптома Голдена, указывающего на опухолевую природу ателектаза, позволяет врачу лучевой диагностики поставить правильный диагноз и рекомендовать оптимальную тактику дальнейшего обследования.
Оптимальным методом диагностики пациентов с ателектазом неустановленной этиологии является КТ с контрастным усилением. Она позволяет детально оценить центральные отделы трахеобронхиального дерева для исключения их обструкции и стеноза. Кроме того, поскольку паренхима ателектазированного участка легкого интенсивно накапливает контрастное вещество, КТ с контрастным усилением позволяет дифференцировать коллапс легкого и центральную опухоль, характеризующуюся менее выраженным контрастным усилением. Также с помощью КТ выявляют патологические изменения, сопутствующие злокачественным новообразованиям, в том числе дополнительные патологические участки, признаки местнодеструирующего роста, лимфаденопатию и плевральный выпот.
з) Проявления внелегочного, или распространенного, рака легких. Большинство пациентов с первичным раком легких обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. Распространенный рак легких может проявляться признаками инвазии внелегочных структур, метастазами в увеличенных внутригрудных лимфатических узлах, контралатеральном легком, плевре или грудной стенке, а также поражением органов и лимфатических узлов вне грудной клетки. Таким образом, у пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с местнодеструирующим ростом первичной опухоли или формированием метастазов за пределами грудной клетки.
Достаточно быстро выявить инвазию внелегочных структур при раке легких можно с помощью КТ. При этом обнаружению опухолевой инвазии средостения, в особенности сердца и крупных сосудов, способствует проведение исследования с контрастным усилением. КТ также позволяет определить прорастание опухолью структур грудной стенки. Благодаря высокой тканевой контрастности важную роль в оценке инвазивного характера роста опухоли в средостении и грудной стенке играет МРТ. Она позволяет выявлять прорастание опухолью сосудов у пациентов, которым введение контрастного вещества противопоказано. Методом выбора для стадирования и рестадирования рака легких является ФДГ-ПЭТ/КТ.
Во многих случаях с ее помощью впервые выявляют вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов или органов, что позволяет провести биопсию, своевременно поставить диагноз и осуществить стадирование злокачественного новообразования.
и) Внелегочное новообразование. Рак легких часто характеризуется местнодеструирующим ростом. При центральных опухолях может наблюдаться инвазия лимфатических узлов корней легких и средостения. Кроме того, рак легких может прорастать прилежащие структуры средостения, в том числе центральные дыхательные пути, легочные артерии и вены, аорту, сердце и перикард. Так, инвазия верхней полой вены является частым проявлением местнодеструирующего роста при некоторых типах центрального рака легких, например при мелкоклеточном раке. У пациентов может обнаруживаться синдром верхней полой вены, характеризующийся отеком лица и верхних конечностей, а также расширением поверхностной сети вен передней стенки грудной клетки.
При центральном раке легких также может определяться инвазия диафрагмального нерва, приводящая к параличу диафрагмы и одышке, что проявляется высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения. При инвазии возвратного гортанного нерва пациенты могут предъявлять жалобу лишь на охриплость.
Периферический рак легких может прорастать плевру, грудную стенку и диафрагму. При опухоли Панкоста, представляющей собой рак верхушки легкого, определяется инвазия прилежащих мягких тканей и костей грудной клетки. Для синдрома Панкоста характерны боль в верхней конечности, ее слабость и атрофия мышц вследствие вовлечения в опухолевый процесс плечевого сплетения. При инвазии симпатического ствола и звездчатого ганглия может возникнуть синдром Горнера.
к) Лимфаденопатия. У пациентов с низкодифференцированными злокачественными опухолями, например мелкоклеточным раком легких и другими нейроэндокринными новообразованиями, заболевание часто обнаруживают уже при наличии метастазов. Мелкоклеточный рак легких характеризуется местнодеструирующим ростом и ранним метастазированием в лимфатические узлы. По этой причине увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения вследствие формирования метастазов может быть основным проявлением данных новообразований, характеризующихся агрессивным характером роста.
С учетом объема поражения лимфатических узлов первичная злокачественная опухоль в этих случаях может не визуализироваться. Вовлечение в опухолевый процесс гомолатеральных лимфатических узлов корня легкого, средостения, шейных и надключичных лимфатических узлов соответствует стадии N3 и как минимум стадии IIIB заболевания, при которых опухоль обычно считается неоперабельной.
л) Метастазирование. Рак легких может манифестировать метастатическим поражением костей, структур центральной нервной системы, печени или других органов. При исследовании пораженной области лучевыми методами диагностики могут быть выявлены признаки наличия метастазов, что требует дальнейшего обследования пациента с целью обнаружения первичной злокачественной опухоли.
1. Внутригрудные метастазы могут поражать легкие (множественные узелки или объемные образования), плевру (злокачественный плевральный выпот или солидные метастазы) и грудную стенку (литические или бластические метастазы в костях или метастазы в мягких тканях).
2. Мультицентрический рост может наблюдаться в случае аденокарциномы легких. Так, первичная аденокарцинома легких может проявляться наличием гомолатеральных и контралатеральных множественных злокачественные опухолей с медленным ростом, а также преинвазивных опухолей.
м) Интерпретация изображений. Обследование пациентов при подозрении на наличие заболевания легких обычно начинают с проведения рентгенографии органов грудной клетки. С особым вниманием следует изучать неопределенные узелки в легочной ткани у пожилых лиц, в анамнезе которых имеются сведения о курении или воздействии канцерогенных веществ. При объемных образованиях в легких всегда следует исключать рак легких. При ателектазе неустановленной этиологии взрослых пациентов следует дообследовать, с тем чтобы исключить центральную опухоль, вызывающую бронхиальную обструкцию.
Целью КТ в таких случаях будут являться обнаружение потенциально злокачественной опухоли, связанных с ней патологических изменений, а также определение оптимального метода проведения биопсии. Знание разнообразных клинических проявлений и лучевых симптомов рака легких позволяет врачу лучевой диагностики поставить диагноз и рекомендовать тактику дальнейшего обследования пациента.
н) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1 707-21, 2014
2. Naidich DP et al: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 266( 1 ):304-17, 2013
3. Hodnett PA et al: Evaluation and management of indeterminate pulmonary nodules. Radiol Clin North Am. 50(5):895-914, 2012
4. Lee HJ et al: IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma: novel concepts and radiologic implications. J Thorac Imaging. 27(6):340-53, 2012
5. MacMahon H et al: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 237(2):395-400, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019
Поражение легких по типу матового стекла на КТ
Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.
«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.
Что такое «матовое стекло»?
«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.
Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.
При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?
По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:
Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.
«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.
Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).
Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».
«Матовые стекла» на КТ при пневмонии
Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.
Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.
Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.
Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».
При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.
Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.
На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок. Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.
«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе
Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.
При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.
«Матовое стекло» на КТ при отеке легких
Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления. Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.
При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.
К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.
«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого
По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).
Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.
Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.