Что значит расширение восходящего отдела аорты
Аневризма аорты
Специалисты ЦМРТ проводят высокоточную диагностику сердечно-сосудистых заболеваний. Прием ведет опытный и квалифицированный врач-кардиолог.
Среди сложнейших заболеваний системы кровообращения наибольшую опасность представляет аневризма восходящего отдела аорты (АГА). Расширение просвета самой крупной артерии человеческого организма, более чем в 2 раза превышающее её нормальный максимальный диаметр, является основной причиной массивных внутренних кровотечений и тромбозов. И только своевременное выявление и грамотная медицинская коррекция позволяет ликвидировать угрозу для здоровья и вернуться к полноценной жизни.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 02 Августа 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины патологического расширения грудной части аорты
Аневризма – это локальное выпячивание сосудистой стенки, возникающее вследствие нарушения её прочности и эластичности. Существует множество факторов риска, приводящих к развитию заболевания:
Аневризма аорты у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин. Также установлена связь заболевания с расовой принадлежностью. Оно развивается преимущественно у европеоидов (белых людей).
Симптомы аневризмы аорты грудного отдела
Патологическое расширение артериального просвета выше диафрагмы в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, в ходе диагностического обследования. Болезнь очень непредсказуема. У одних она быстро прогрессируют, существенно повышая риск частичного или полного повреждения аорты. У других диаметр изменяется очень медленно, и вероятность разрыва практически сводится к нулю.
Наиболее типичные жалобы: болевые ощущения в области грудной клетки и в спине, затрудненное дыхание, одышка. Может наблюдаться сухой кашель, проблемы с проглатыванием пищи, хриплость, осиплость голоса. Иногда, из-за нарушения нормальной работы сердца, возможно появление признаков сердечной недостаточности.
Самый опасный симптом, требующий безотлагательного обращения к врачу: внезапная раздирающая или пульсирующая боль в груди, под лопатками и межлопаточной области. Подобное состояние может свидетельствовать о разрыве и расслоении сосудистой стенки. В случае прорыва выпячивания в легкие развивается пневмония с кровохарканьем.
Классификации аневризм
По локализации АГА подразделяются на 4 группы:
Аневризма грудной аорты может быть мешковидной (выпячивающейся с одной стороны) или веретенообразной. В зависимости от вовлечения в патологический процесс сосудистых слоев она бывает истинной или ложной.
Как диагностировать аномальное расширение артериального просвета?
Клиническое предположение о наличии аневризмы возникает в том случае, когда при прохождении рентгеноскопии грудной клетки обнаруживается заметное расширение средостения или увеличение дуги аорты. Для постановки окончательного диагноза назначают:
Дополнительно, для уточнения размеров и протяженности выпячивания, может проводиться трансторакальная эхокардиография. При дилатации корня аорты и подозрении на инфекционную природу заболевания показаны серологические тесты или бактериальное исследование гемокультуры (выделенных из крови возбудителей).
К какому врачу обратиться
Лечение аневризмы аорты грудного отдела входит в компетенцию кардиологов и кардиохирургов.
Как лечить АГА
Обязательным условием успешной терапии является постоянный контроль артериального давления и коррекция сопутствующих патологических состояний.
Если диаметр расширения превышает 5,5 см, методом выбора становится хирургическое вмешательство. Пациентам с аневризматической болезнью или врожденной соединительно-тканной патологией рекомендуется обязательное оперативное лечение, даже при наличии более мелких выпячиваний. В зависимости от общего состояния и локализации аневризмы проводится эндоваскулярная имплантация аортального стент-графта или полная замена измененного участка аорты на синтетический протез. При необходимости, дополнительно может выполняться коррекция клапанного аппарата сердца.
Последствия
Отсутствие лечения аневризмы может повлечь за собой ряд тяжелых осложнений:
Профилактика
Обязательным условием снижения риска образования аневризмы является полный отказ от курения, контроль массы тела, поддержание оптимальной двигательной активности. Пациентам с бессимптомными аневризмами, не нуждающимися в безотлагательной хирургической коррекции, рекомендуется выполнять все врачебные рекомендации, лечить сопутствующие заболевания, постоянно контролировать артериальное давление, каждые 6-12 месяцев проходить диагностические обследования.
Лечение аневризмы грудного отдела аорты в ЦМРТ
Сеть клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге предлагает комплексное лечение, направленное на послеоперационное восстановление, предотвращение образования и роста АГА. Поэтапная терапевтическая программа включает:
Желающим пройти диагностику и получить индивидуальные врачебные рекомендации по лечению грудной аневризмы необходимо оставить заявку на сайте ЦМРТ или связаться с администратором, позвонив по контактному номеру телефона.
Аневризма аорты
Аневризма аорты – расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур её стенок вследствие атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врождённой неполноценности или механических повреждений.
В зависимости от расположения аневризмы выделяют аневризму грудной аорты, торако-абдоминальной (грудо-брюшной) аорты и брюшной аорты. В свою очередь аневризма грудной аорты может быть подразделена на аневризму синусов аорты, аневризму восходящей аорты, аневризму дуги аорты и аневризму нисходящей аорты.
Кроме того, особо выделяют расслаивающую аневризму аорты – патологическую полость или канал, образующиеся в толще аортальной стенки вследствие расслаивания её кровью, нагнетаемой из просвета аорты через дефект интимы (внутренней оболочки сосуда), возникший из-за патологического процесса или повреждения. Расслаивание стенки аорты происходит внутри её средней оболочки.
Симптомы аневризмы аорты
Аневризма нисходящей аорты приводит к сдавлению нервных корешков, тел позвонков, пищевода и левого лёгкого. Сдавление нервных корешков приводит к возникновению интенсивнейших болей, устойчивых к введению самых сильных обезболивающих препаратов. Давление на тела позвонков и задние части рёбер приводит к их деформации, вплоть до того, что аневризматический мешок может выпячиваться между внутренним краем левой лопатки и позвоночным столбом. У этих больных может развиться нижняя параплегия (полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях). Сдавление аневризмой левого лёгкого приводит к его ателектазу и создаёт благоприятные условия для возникновения пневмонии. Сдавление пищевода в некоторых случаях может приводить к затруднению прохождения по нему пищи (дисфагии). При разрушении стенки пищевода вследствие длительного давления на неё аневризмы возникают небольшие кровотечения из пищевода, после чего, как правило, возникает прорыв аневризмы в его просвет с развитием массивного кровотечения. При прорыве в плевральную полость аневризмы нисходящей аорты развивается быстро нарастающая анемия (малокровие) и большой гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).
Аневризма торакоабдоминальной (грудобрюшной аорты) аорты встречается редко, как правило, обусловлена сифилисом. Аневризма сдавливает пищевод и верхний отдел желудка, что приводит к появлению давящих болей в подложечной области, которые могут быть связаны с приёмом пищи, иногда – отрыжки, рвоты, нарушению прохождения пищи по пищеводу. Аневризма торакоабдоминальной аорты может вызывать сужение или полное перекрытие просвета верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, кровоснабжающих органы брюшной полости, что проявляется приступами мучительных болей в животе (так называемая брюшная жаба). Из-за вышеописанных причин аневризма этой локализации приводит к похуданию пациента.
Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапно возникающими острыми болями в груди, не снимаемыми болеутоляющими средствами, и коллапсом. Иногда развивается полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях, которая может быть временной или принять постоянный характер. Из-за особенностей локализации и характера возникающих болей клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты могут быть приняты за острый инфаркт миокарда.
КОГДА ОБРАТИТСЯ К ВРАЧУ
При появлении указанных выше симптомов.
Записаться на прием к кардиологу в Медицинский центр «Север» можно по телефону 8 (49244) 9-32-49.
Причины возникновения аневризмы аорты
Наиболее часто аневризма аорты развивается вследствие атеросклеротического процесса или имеет сифилитическое происхождение. В последнее время на первое место среди причин развития аневризмы аорты выходит её атеросклероз, что обусловлено успехами в лечении сифилиса и увеличением средней продолжительности жизни. Кроме того, сифилис чаще является причиной развития аневризмы грудного отдела аорты, в то время как атеросклероз чаще приводит к формированию аневризмы брюшного отдела.
Другими причинами развития аневризмы аорты являются медионекроз и неспецифический аортоартериит. Возможны также травматические аневризмы (например, после закрытой травмы живота) и ложные аневризмы анастомозов после операций на аорте. В научной медицинской литературе описаны также аневризмы микотического (грибкового) происхождения.
Осложнения аневризмы аорты
1. Пороки аортального клапана и сердечная недостаточность. При аневризме восходящей аорты сифилитического происхождения может развиться декомпенсация сердечной деятельности из-за порока аортального клапана или перекрытия устья коронарных артерий.
2. Разрыв аневризмы с кровотечением. Кровотечение может происходить в органы дыхания (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, в пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, и иногда даже наружу через кожу при разрушении грудины. В случае кровотечения в полость перикарда возникает тампонада сердца. Кровотечение приводит к быстро нарастающей кровопотере.
3. Острое и подострое тромбирование аневризмы аорты. Чаще всего развивается в брюшном отделе аорты и приводит к закрытию расположенных здесь её ветвей.
Перечисленные осложнения быстро ведуг к гибели пациента, если вовремя не приняты соответствующие меры.
Инструментальное обследование
Рентгенологическое исследование. При аневризмах грудной аорты рентгенографию проводят в трёх проекциях с непременным контрастированием просвета пищевода. Характерно расширение тени сосудистого пучка. Аневризмы нисходящей аорты выбухают в левое лёгочное поле. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. Иногда определяется кальциноз (обызвествление) аневризматического мешка. При аневризмах брюшной аорты обзорная рентгенография брюшной полости в двух проекциях позволяет выявить кальциноз стенки аорты и узурацию тел позвонков поясничного отдела.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) аорты и сердца. УЗИ позволяет выявить наличие и размер в поперечнике и по длиннику аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки.
Компьютерная томография (КТ). При величине просвета аорты более 4 см её расширение рассматривают в качестве аневризматического. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения (диссекции) стенок (при расслаивающей аневризме аорты).
Ангиографическое исследование (аортография). Применяется, как правило, перед оперативным вмешательством при планировании его характера и объёма.
Лечение пациента с аневризмой аорты
Аневризма грудной аорты, имеющая диаметр более 5 см, подлежит оперативному лечению в связи с большим риском её разрыва и развития тромбоэмболических осложнений. Оперативное вмешательство выполняется в условиях искусственного кровообращения и гипотермии (пониженной температуры) и сводится к резекции (удалению) аневризмы с одномоментным замещением удалённого участка протезом.
При бессимптомном течении аневризмы брюшной аорты показанием к плановому оперативному вмешательству является её диаметр более 4 см. В случаях нарастания болевого синдрома и угрозы разрыва показано экстренное хирургическое вмешательство. Операция сводится к резекции аневризмы с прямым протезированием брюшной аорты или выполнению бифуркационного аортобедренного протезирования.
Прогноз при аневризме аорты
При отсутствии своевременного лечения и возникновении тяжёлых осложнений аневризмы аорты прогноз неблагоприятный. Летальный исход может наступить в результате декомпенсации сердечной деятельности, обусловленной развитием пороков аортального клапана при аневризме восходящей аорты, тампонады сердца вследствие прорыва аневризмы в полость перикарда, массивной кровопотери в результате прорыва аневризмы в полые органы и плевральную или брюшную полость.
Однако успехи, достигнутые в настоящее время в хирургическом лечении аневризм аорты, позволяют в случае своевременного и адекватного оперативного вмешательства сохранить жизнь большинству больных. При плановой операции летальность составляет 0-5%, а в случае разрыва аневризмы даже при экстренном оперативном вмешательстве составляет 50-80%. Пятилетняя выживаемость среди оперированных больных составляет 80%, а среди неоперированных – 5-10%.
Аневризма аорты сердца
«Аневризма аорты сердца — что это такое?». Многие пациенты, у которых специалист только обнаружил данное заболевание, задаются подобным вопросом. Аневризма аорты — это распространенное или ограниченное расширение наиболее крупного сосуда в организме человека. При таком заболевании диаметр просвета аорты превышает норму в два и более раз. Аневризма аорты сердца входит в число наиболее опасных сердечных заболеваний.
Симптомы заболевания
В некоторых случаях могут проявиться индивидуальные признаки аневризмы сердечной аорты.
Диагностика заболевания
В некоторых случаях для получения важных данных назначают МРТ сосудов сердца.
Записаться на приём
Запишитесь на приём и получите качественное обследование сердца и сосудов в нашем центре
Профилактика
При диагностировании этого заболевания важно прибегать к эффективным профилактическим действиям. К их числу относят следующие мероприятия:
Лечение аневризмы аорты сердца
Аневризма сердечной аорты, диаметр которой превышает 5 см, подвергается оперативному лечению в связи с достаточно высоким риском ее разрыва. Оперативное вмешательство проводится в условиях гипотермии, искусственного обращения. Помимо этого, хирургические вмешательство проводится, если специалист наблюдает слишком быстрый рост аневризмы. Хирургическая летальность данного заболевания составляет около 15%. Противопоказания к операции присутствуют, если пациент страдает от тяжелых сердечных заболеваний.
Реабилитация после лечения
При реабилитации важно соблюдение диеты (употреблять как можно меньше жирной пищи, включить в рацион яблоки, чеснок, землянику, бобовые). Кроме правильного питания, очень важно избегать стрессовых ситуаций, осуществлять контроль артериального давления, следить за весом (он не должен превышать норму). После проведения операционного вмешательства для пациента составляется индивидуальный распорядок дня. В нем обязательно отводится время на отдых. При этом пациент проходит регулярное обследование у лечащего врача.
Аневризма грудной аорты — симптомы и лечение
Аорта – самый крупный кровеносный сосуд в организме человека. Существуют определенные нормы его диаметра: для взрослых – от 3 до 2 см в зависимости от части сосуда. В случае, когда данный показатель увеличен в 2 или более раз, речь идет об опасной патологии – аневризме грудного отдела.
Что такое аневризма
Аневризма грудной части аорты – аномальная выпуклость на стенках артерии, сформированная вследствие интенсивного
давления крови на слабый участок сосуда. Аневризма может быть:
Аневризма небольшого размера не представляет угрозы для здоровья. Однако при ее наличии нужно обязательно наблюдаться у врача, чтобы не упустить момент прогрессирования заболевания.
Классификация заболевания
Патология делится на 3 типа в зависимости от протяженности и локализации:
Растяжение сосуда происходит быстро – на это не требуются недели. Процесс можно сравнить с надуванием воздушного шара, который при наполнении воздухом увеличивается в несколько раз.
В зависимости от давности процесса аневризма бывает:
Некоторые пациенты игнорируют симптомы заболевания и годами не обращаются к врачу. Но то, что не происходит разрыв аневризмы грудной аорты – чистая случайность и удача. Это может произойти в любой момент, и в 90% случаев человека ждет летальный исход.
Симптомы патологии
Симптомы аневризмы грудной аорты отличаются в зависимости от локализации образования. В ряде случаев человек не чувствует никакого дискомфорта вообще, что значительно затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Аневризма восходящего фрагмента аорты сопровождается:
Аневризма дуги аорты характеризуется такими признаками:
Аневризма нисходящей части аорты сопровождается:
Причины развития
Такое заболевание, как аневризма грудной аорты, развивается вследствие:
Ранее патология диагностировалась преимущественно у пациентов, старше 50 лет. Однако с каждым годом заболевание молодеет. Уже сегодня к врачам нередко обращаются молодые люди в возрасте 25-30 лет, у которых в ходе обследования обнаруживается аневризма грудного отдела.
Факторы риска
Патология имеет ряд факторов риска, при наличии которых вероятность ее развития значительно увеличивается:
Потенциальные осложнения
Наиболее распространенное осложнение заболевания – разрыв аневризмы грудной аорты. В этом случае кровь свободно изливается в грудную, брюшную полость, перикард, пищевод. Данное состояние требует экстренной госпитализации и оперативного вмешательства. Разорванная аневризма в грудной части аорты без оказания медицинской помощи неизменно приведет к смерти пациента.
Другими осложнениями патологии являются:
Данные состояния являются смертельно опасными. Сама по себе аневризма является благоприятной средой для образования тромбов, которые под давлением кровеносного русла в любой момент могут оторваться. В случае попадания сгустка крови в легкие, сердце или мозг вероятность смерти пациента – более 90%. Именно поэтому так важно при первых же симптомах заболевания обратиться к врачу, который проведет диагностику и подберет корректную тактику лечения.
Диагностика
Первое, что нужно сделать пациенту – записаться на прием к терапевту. Он проведет осмотр, соберет анамнез и выдаст направление к узкому специалисту.
В 50% случаев патология обнаруживается случайно в ходе проведения рентгенологического исследования легких. В 70% случаев аневризма прослушивается фонендоскопом и проявляется в виде характерных шумов. Также проблема может быть выявлена в ходе проведения ультразвукового исследования сердца.
Специфическими методами диагностики аневризмы являются:
На основе данных, полученных в ходе обследования, врач принимает решение о наиболее подходящем способе лечения.
Консервативное лечение
В случае, когда аневризма небольших размеров и не представляет угрозы жизни пациента, врач рекомендует динамическое наблюдение. Оно заключается в прохождении обследования каждые 6 месяцев. Если аорта не увеличивается, назначается медикаментозная терапия, направленная на предотвращение развития и прогрессирования атеросклероза. Также пациенту рекомендуется диета, помимо которой необходимо отказаться от вредных привычек, нормализовать количество физических нагрузок.
Хирургическое лечение
Заключается в удалении поврежденного участка аневризмы и его замены искусственным кровеносным сосудом – протезом аорты. Он устанавливается навсегда. Реабилитационный период после операции колеблется от 7 дней до 1 месяца в зависимости от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Важно понимать, что протезирование аорты не дает гарантии повторного появления аневризмы на другом участке сосуда. Поэтому необходимо строго следовать рекомендациям врача касательно питания, образа жизни.
Основными показаниями к хирургическому лечению аневризмы являются:
Эндоваскулярное вмешательство
Если форма и расположение аневризмы не критичны, применяется методика эндопротезирования. Операция проходит следующим образом:
Вмешательство относится к категории малоинвазивных. Для его проведения не требуется полостной доступ, вследствие чего операция гораздо легче переносится пациентом. Реабилитационный период – 2-3 дня. В течение суток после операции больной находится под наблюдением врача.
Прогноз
В случае обнаружения аневризмы пациент нуждается в постоянном контроле со стороны врачей. Даже после операции необходимо регулярно обследоваться, чтобы следить за состоянием сосудов. Сегодня ни одно вмешательство не дает 100% гарантии того, что аневризма не появится вновь на другом участке аорты. Поэтому следует ответственно относиться к собственному здоровью и не пренебрегать регулярными визитами к специалисту.
Статистика по операциям на аневризме гласит, что смертность пациентов через полгода после хирургического вмешательства и проведения протезирования аорты составляет 10-15%. В течение 10 лет с момента операции данный показатель увеличивается до 40%. Это связано с тем, что у большинства пациентов имеются сопутствующие хронические заболевания.
Профилактика
Специфических мер профилактики такой патологии, как аневризма грудной аорты, не существует. Врачи дают общие рекомендации:
Если аневризма аорты уже имеется, профилактика заключается в предупреждении развития осложнений патологии:
Для того, чтобы контролировать состояние сердечно-сосудистой системы, необходимо ежегодно посещать кардиолога. И делать это не «для галочки», а проходить комплексное обследование. Так вы сможете обнаружить развивающиеся заболевания на ранних стадиях, что в разы увеличивает вероятность успешного излечения без разрезов и боли. Заботьтесь о своем здоровье!
Остались вопросы про аневризму грудной аорты?
Бесплатная консультация специалистов AngioClinic
Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты
Аневризма аорты (от лат. аneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных пораж
Аневризма аорты (от лат. аneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных поражений, снижающих прочность и эластичность сосудистой стенки [1, 2, 14, 26].
К развитию аневризмы абдоминального отдела аорты могут приводить различные инфекционные и неинфекционные заболевания при наличии предрасполагающих факторов (гемодинамических и патоморфологических). Значительное место в этиологии аневризм занимает медионекроз, встречающийся в 25–32% наблюдений [47, 50]. Медионекроз предрасполагает к развитию болезни Эртгейма и синдрома Марфана.
По данным отечественных и зарубежных авторов основным этиологическим фактором развития аневризм абдоминального отдела аорты является атеросклероз (42–73%) (Леменев В. Л., 1976, Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989, Белов Ю. В., 2000 и другие). В случаях аневризм аорты различных локализаций у 90% пациентов выявляется та или иная степень атеросклеротического поражения аорты (Erbel R., Alfonso F. et al., 2001). По данным гистологических исследований в стенке аневризматического мешка выявляются атеросклеротические бляшки, у больных с аневризмами абдоминального отдела аорты часто имеются сопутствующие окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, с возрастом атеросклеротические изменения нарастают и увеличивается частота аневризм абдоминального отдела аорты, многие факторы риска развития атеросклероза и аневризм абдоминального отдела аорты совпадают [8].
Исследования S. Tanaka с соавт. [52, 53] свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных аневризм абдоминального отдела аорты.
В моделях in vitro и in vivo выявлено, что заражение стенки аорты C. рneumoniae ведет к прогрессированию воспалительных процессов в стенке аорты, усиленному разрушению эластина и формированию аневризмы [33, 40, 44, 54].
Таким образом, можно предположить, что у части больных с аневризмами абдоминального отдела аорты хроническая хламидийная инфекция выступает в качестве одного из механизмов развития болезни, вызывая и поддерживая воспалительные процессы в стенке аорты.
В 18–22% случаев причиной развития аневризмы аорты служит травматический характер повреждения живота [15, 47, 49]. Реже аневризмы аорты возникают при аортитах (4,3%) — сифилитических, гигантоклеточных и микотических [2, 14]. С увеличением количества инвазивных инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательств растет частота ятрогенных (2,5–7%) аневризм аорты: после реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях, в местах послеоперационной травмы аорты, а также при катетеризации сердца, аортографии [12, 27, 32, 42, 43, 47, 48, 50].
В работах, опубликованных в 60–70-е годы, показано, что частота выявления аневризм брюшного отдела аорты по данным секционных случаев колеблется от 0,48 до 6,2% (Воротилкин А. И., 1962, Ермолюк Р. С., 1968, Жуковицкий И. М. с соавт., 1971, Мартынов А. А., 1972, Дмитриев О. П. с соавт., 1980, Carisson et Sternby, 1964, Milleret et al., 1974).
При разборе материалов 11604 вскрытий за 1957–1961 гг. выявлено, что среди всех аневризм аневризмы брюшного отдела аорты составляют 25,7% (Ермолюк Р. С., 1968). С годами их количество имеет тенденцию к увеличению, так, в 1962–1966 гг. аневризмы брюшного отдела аорты были выявлены в 45,7–49% (Леменев В. Л., 1976, Меленас И. Н., 1979).
В настоящее время аневризма брюшного отдела аорты занимает десятое место среди причин смерти в странах Запада (Lederle F. A., 1990).
В табл. 1 приведены сводные данные аутопсий о частоте выявления аневризм брюшного отдела аорты, в том числе и осложненных.
R. Scott с соавторами (1991) выявили аневризму брюшного отдела аорты при скрининговом обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4% женщин. G. E. Morris с соавт. (1994) выявили аневризму аорты более 4,5 см в диаметре у больных 50–64 лет в 0,3% случаев, 65–79 лет — в 2,5% случаев, старше 80 лет — в 4,1% случаев.
Отмечается явная тенденция к увеличению числа случаев абдоминальных аневризм аорты, в том числе и осложненных форм, выявленных при скрининговых ультразвуковых исследованиях в группах больных старше 50 лет.
Аневризмы брюшного отдела аорты выявляются чаще всего у лиц мужского пола. Частота встречаемости аневризм брюшного отдела аорты в 2–14 раз выше у мужчин, чем у женщин (Петровский В. В., 1962, Березов Ю. Е, 1964, Комаров Б. Д., 1965, Углов Ф. Г. с соавт., 1965, Цакадзе Л. О., 1969, Мартынов А. А., 1972, Леменев В. Л., 1976, Дмитриев Л. П. с соавт., 1976, Серкина А. В. с соавт., 1978, Digiovanni B. F. et al., 1975, Volpetti V. et al., 1979).
Данные о частоте выявления аневризм абдоминального отдела аорты у мужчин и женщин представлены в табл. 2.
При скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет. 65,4% страдали артериальной гипертензией с повышением систолического АД более 160 мм рт. ст. Поражение других артериальных бассейнов отмечалось у 63,8%. Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдал 71%, причем инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 25,8%. Хронические неспецифические заболевания легких отмечались у 41%.
Основные факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных: мужской пол, возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, ИБС, поражение других артериальных бассейнов, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), курение и наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников) [7].
Связь между курением и аневризмами абдоминального отдела аорты выявлена более чем 30 лет назад [30, 36, 38]. Несмотря на то, что все пациенты являются курильщиками, в исследовании Whitehall (1991 г.) доказано, что разрывы аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих, и в 14 раз чаще у тех, кто курит самодельные сигареты, сделанные из крепкого табака [38]. Выявлено, что вдыхаемые при курении продукты сгорания табака и их метаболиты вызывают инактивацию a1-антитрипсина, одного из важнейших ферментов, тормозящих процессы деградации в стенке аорты [22, 34].
В некоторых публикациях отмечается прямая взаимосвязь между длительностью курения и диаметром аневризматического мешка (Lederle F. A. et al., 1997), а также между курением и быстротой роста аневризмы (MacSweeney S. T. et al., 1994). Эти же авторы указывают, что аневризма абдоминального отдела аорты является табакозависимым заболеванием. Причины, по которым табакокурение связано с аневризмами абдоминального отдела аорты, остаются неизвестными.
Естественное течение аневризм абдоминального отдела аорты до конца не изучено. Традиционным взглядом на естественное течение аневризм является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв (Hollier L. et al., 1993).
По данным клинических исследований частота разрыва при больших аневризмах брюшного отдела аорты (более 5 см) превышает 25% в год, при малых же формах она составляет менее 8% после 3–5-летнего срока наблюдения (Johansson G. et al., 1988; Nevitt M. P. et al., 1989; Scott R. A. et al., 1993). На этом строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5,0 см показания к операции считаются абсолютными (Pleumeekers H. J. et al., 1994). В табл. 3 представлен лечебно-диагностический алгоритм при аневризмах брюшного отдела аорты c учетом диаметра аневризматического мешка [7].
По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.
Риск разрыва также очевидно выше, когда не выявляется других сопутствующих окклюзирующих периферических поражений (Martin P., 1978).
Клиническое течение аневризм брюшного отдела аорты в значительной степени зависит от наличия или отсутствия разрыва. Разрыв аорты возникает вследствие разрушения целостности сосудистой стенки. Клинические симптомы разрыва аневризм абдоминального отдела аорты впервые были описаны в 1934 г. Shenan T. По мнению автора, наиболее сложным является диагностика разрыва аневризмы аорты из-за выраженного полиморфизма и неспецифичности симптомов, которые могут встречаться и при других заболеваниях. Из всех заболеваний аорты наиболее высокая летальность характерна для разрыва аневризм аорты, поэтому большинство авторов уделяют наибольшее внимание изучению клинических особенностей разрывов аневризм абдоминального отдела аорты.
В зависимости от того, куда произошел разрыв, развивается своеобразная клиническая картина с характерными симптомами. Однако независимо от направления разрыва аневризмы, ведущим клиническим симптомом всегда является быстро развивающийся геморрагический шок.
Клиническая картина разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты во многом зависит от локализации разрыва. Известно, что в подавляющем большинстве случаев (до 95%) разорвавшаяся аневризма локализуется дистальнее почечных артерий и разрыв ее происходит, как правило, в забрюшинное пространство (Князев М. Д. с соавт., 1973, Серкина А. В. с соавт., 1978). В части случаев при разрыве аневризмы брюшной аорты в забрюшинное пространство кровотечение может быть невыраженным и не приводит к мгновенному летальному исходу, что позволяет у ряда больных своевременно поставить диагноз и осуществить попытку хирургического лечения. Длительность периода «мнимого благополучия» между первым и вторым кровотечением при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство составляет от нескольких часов до нескольких недель (Лавров В. П., 1955, Ермолюк Р. С., 1968).
Клинические проявления при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты разнообразны (табл. 4) и зависят от давности заболевания.
При разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство наблюдаются внезапные приступообразные боли в левой или правой половине живота, иррадиирующие в поясничный и крестцовый отделы позвоночника, паховую область. Боли сопровождаются задержкой мочи либо учащенным мочеиспусканием, симулируя почечную колику или инфаркт почки при отсутствии характерных для этих состояний изменений в моче [9].
В дальнейшем происходит спонтанное замедление или временная остановка кровотечения. Этому способствуют следующие факторы: пропитывание клетчатки кровью приводит к тампонаде отверстия в аорте, а кровопотеря вызывает снижение артериального давления и повышение свертывающей активности крови. В этот момент наблюдается уменьшение болей и улучшение общего состояния больного: урежается пульс, поднимается артериальное давление. По мере распространения гематомы меняется характер болей и они начинают иррадиировать в половые органы, прямую кишку, паховую область, могут быть дизурические явления и динамическая кишечная непроходимость. Иногда происходит распространение гематомы из забрюшинного пространства по паховому или бедренному каналам в половые органы, в подкожную клетчатку живота, бедер.
Разнообразная клиническая картина разрыва аневризм абдоминального отдела аорты позволяет выделить следующие клинические варианты симптомов, маскирующие проявления разрыва аневризмы: желудочно-кишечные, почечные, анемические. Острые боли в брюшной полости симулируют клиническую картину острого живота. Среди желудочно-кишечных масок [3, 10] наиболее часто встречаются диагнозы перфорирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, острого холецистита, кишечной непроходимости. Первичное заболевание почек ставится при наличии клинической картины почечной недостаточности: резкие боли в поясничной области, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина и т. д. В клинической картине разрыва аневризмы брюшного отдела аорты существенное место занимает прогрессирующая анемия, в патогенезе которой, кроме острой кровопотери, имеет значение депонирование значительного количества крови в области забрюшинной клетчатки. Если клиническая картина нетипичная, начало болезни стертое, состояние больного тяжелое, диагностируют гипохромную анемию неясного генеза, и поэтому возможно выделять анемическую маску разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты [5].
Благодаря спонтанной остановке кровотечения у подавляющего большинства больных между появлением первых симптомов разрыва и смертью происходит значительный промежуток времени. По данным Л. О. Цакадзе (1969) продолжительность жизни 49 не оперированных больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы брюшного отдела аорты с момента появления первых симптомов была в 42 случаях от 1 до 12 суток и только в 7 случаях менее 24 часов. По данным В. Л. Леменева (1976) из 2 больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы абдоминального отдела аорты, которые не были оперированы из-за наличия противопоказания: 1 из них прожил 3, а другой 5 суток с момента появления симптомов разрыва. Таким образом, эти данные показывают, что при ретроперитонеальном разрыве аневризмы брюшного отдела аорты в распоряжении хирургов имеется вполне достаточный срок для правильной диагностики и оказания хирургической помощи.
Ведущим симптомом в клинической картине разрыва аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт является кровотечение из пищеварительного тракта. При этом в отличие от кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и опухолях пищеварительного тракта, которые часто не сопровождаются болями, разрыв аневризмы в просвет желудка и кишечника сопровождается не только кровотечением (кровавая рвота, мелена), но и сильными болями в эпигастральной области. Развившиеся симптомы острой кровопотери наблюдаются при кровотечениях любого генеза, они не являются специфичными и не могут служить для дифференциальной диагностики. Гораздо большее значение имеет пальпация брюшной полости, когда можно пропальпировать инфраренальную аневризму брюшного отдела аорты.
Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм брюшной аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. Признаками заболевания считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки.
На основании этих изменений диагноз устанавливали, по данным разных авторов, в 50–97% случаев (Gore J., Hirst A. E., 1973; Collin J., 1990). Однако с появлением современных неинвазивных и информативных методов этому способу диагностики в настоящее время придается второстепенное значение.
Сейчас для диагностики аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных форм, наиболее широко используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и особенно его разновидность — цветное дуплексное сканирование (ДС) (Сандриков В. А. и соавт., 1996; Спиридонов А. А. и соавт., 1999; Lindholt J. S. et al., 1999). Это связано с его доступностью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода (чувствительность и информативность) составляет от 95 до 100% по данным разных авторов (Kremer H. et al., 1984; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992; Lingholt J. S. et al., 1999). Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах 0,3 см (Hollier L. et al., 1992). С помощью этого метода можно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы. Немаловажной особенностью УЗС является его относительно невысокая стоимость (Vowden P. et al., 1989).
Разрешающая способность компьютерной томографии для определения тромбоза аневризмы равна 80%, а кальциноза — более 90%. С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы аорты — расслоение, угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком расслоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникновению которой могут способствовать разнообразно располагающиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка) глыбки кальция. При контрастировании ложный просвет достаточно хорошо визуализируется.
Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это запаздывание позволяет достаточно информативно дифференцировать истинный просвет от ложного. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности идентичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.
При полном разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать позвоночник и обычно смещенная левая поясничная мышца.
Следует, однако, учитывать, что только ангиографическое исследование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптимального хирургического доступа, объема операции с максимальным радикализмом и минимальной травматичностью.
Интерес к аневризмам брюшного отдела аорты определяется также непредсказуемостью течения данного заболевания. Следует отметить, что аневризмы брюшной аорты, особенно аневризмы малого диаметра, часто протекают асимптомно либо проявляются схожими для целого ряда заболеваний органов брюшной полости симптомами, что обуславливает часто допускаемые диагностические ошибки (табл. 5). Между тем известно, что невозможно программировать различные осложнения аневризмы брюшной аорты, в том числе самого грозного, зачастую фатального, ее разрыва. Причем нельзя провести абсолютную корреляцию между размерами аневризмы и вероятностью ее разрыва, поскольку возможен разрыв аневризмы брюшной аорты малого диаметра.
Результаты же хирургического лечения разрывов аневризм брюшной аорты общеизвестны. Даже по данным специализированных сосудистых центров послеоперационная летальность колеблется от 40 до 80% и практически не имеет тенденции к снижению. В то же время результаты плановых операций, выполненных в «холодном периоде», весьма обнадеживающие. Послеоперационная летальность не превышает 4–7% [20, 35]. Это обстоятельство является еще одним доказательством актуальности разработки мероприятий по ранней диагностике аневризм брюшной аорты и по оптимизации лечебной тактики.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. А. Голосницкая
МГМСУ, Москва