Что значит превентивная стома
Колостомия
Колостома представляет собой искусственно созданный свищевой ход, который соединяет толстую кишку с внешней средой. Название образовано соединением двух слов: colon – ободочная кишка и stoma – отверстие.
Часто при различных кишечных заболеваниях отвод каловых масс естественным путем невозможен и тогда специалисты используют колостомию. Что представляет собой данная операция и какой образ жизни нужно вести после нее? Какие негативные последствия может повлечь за собой такое вмешательство? Кому необходимо проводить колостомию? Ответы на эти и другие вопросы можно найти, прочитав следующую статью.
Что такое колостомия
Ободочная кишка – это одна из частей толстого кишечника, где формируются каловые массы. Ее функциями также является их продвижение и последующий вывод наружу через анальное отверстие. Ободочная кишка имеет следующее строение: слепую, восходящую ободочную, поперечно ободочную, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.
Жидкая переваренная пища поступает из тонкого кишечника в толстый. После прохождения по всей толстой кишке каловые массы твердеют. Поэтому в восходящей ободочной кишке они содержатся еще в жидком виде и имеют слабощелочную среду. Далее по сигмовидной кишке переваренная пища попадает в прямую кишку, где при помощи сфинктерного аппарата каловые массы удерживаются в ампулярном отделе. При их накоплении у человека возникают позывы к дефекации, что происходит обычно один раз в сутки.
При различных вмешательствах в этот процесс часто делается колостома – своеобразное отверстие в брюшной стенке, в которое вшивается конец толстой кишки. Таким образом, продукты переработки организма, проходя по кишечнику, достигают такого отверстия и прямиком попадают в специальный мешок, прикрепленный к колостоме. Операция, при которой это происходит, называется колостомия.
Чаще всего такая операция показана в том случае, если пациент нуждается в обходе какой-то части прямого кишечника при травмах, воспалительном процессе, различного рода опухолях, а также в послеоперационный восстановительный период.
Каловые массы у пациентов после такой операции удаляются через искусственно созданное отверстие заднего прохода, не нарушая при этом работу всего кишечного отдела.
Виды колостом
Колостомы бывают нескольких типов, в зависимости от места расположения, формы и времени наложения.
Стомы могут быть временными и постоянными. Если нижний отдел кишечника не поддается восстановлению, в таком случае применяют постоянную стому. В других случаях показано наложение временной колостомы.
По форме стомы бывают:
По локализации искусственные отверстия подразделяются на:
Стомы двух последних видов располагаются в нижней части брюшной полости слева, практически в самом конце ободочной кишки. Отличаются они от других видов колостом тем, что при таких искусственно воссозданных отверстиях пациент способен самостоятельно контролировать процессы дефекации. Связано это с тем, что в данной части кишечника имеются нервные окончания, благодаря которым и представляется возможность такого контроля. Такие колостомы могут быть как временного, так и постоянного характера.
Показания к проведению колостомии
Такая операция проводится в крайних случаях и по жизненным показаниям, так как является противоестественным вмешательством в жизнедеятельность организма.
В настоящий момент практически двадцать пять процентов всех операций на толстом кишечнике заканчиваются наложением колостомы.
Показаниями к проведению колостомии являются:
Подготовка к проведению операции
Практически всегда колостомия является заключительным этапом какой-либо другой операции.
Поэтому и подготовки она требует такой же, как и любые другие операции на кишечнике, а именно:
В особо тяжелых случаях может потребоваться предоперационное переливание крови или плазмы, восполнение водно-электролитного баланса.
Очень часто колостому накладывают в экстренном порядке, например, при острой кишечной непроходимости. Тогда необходима лишь минимальная подготовка, чтобы как можно скорее устранить явление непроходимости. При тяжелом состоянии пациента врачи откладывают основную операцию по устранению кишечной непроходимости до улучшения состояния пациента, но колостомию проводят в срочном порядке, накладывая колостому немного выше места закупорки.
Проведение колостомии. Основные виды операции
Пациенту в различных состояниях могут потребоваться различные виды колостомии. Это может быть наложение или закрытие колостомы, а также операция с реконструктивно-восстановительной целью.
Наложение колостомы проводится под общей анестезией в стерильной операционной. Процедура протекает по следующему сценарию:
На данный момент не существует никаких дренажных систем или средств, которые могут прижиться в стомальном устье, так как иммунная система организма отвергает все возможные варианты, вызывая при любом чужеродном вмешательстве воспаление и дистрофию тканей.
Поэтому до сих пор используется пришивание края кишки к кожным покровам, которое впоследствии достаточно быстро и хорошо заживает.
Закрытие стомы также называется колоколостомией. Она по сути является ликвидацией свища искусственного происхождения и проводится примерно через два-шесть месяцев после наложения колостомы.
Обязательным условием для проведения такого вмешательства является полное отсутствие препятствий в кишечнике вплоть до анального отверстия.
Отступив некоторое расстояние от края колостомы, проводится иссечение тканей, после чего кусок кишки вынимают и отсекают край, в котором формировалось отверстие. Затем концы кишечника сшиваются и его возвращают в брюшную полость. После этого шов проверяют на герметичность и зашивают получившуюся рану.
Реконструктивно-восстановительное вмешательство обычно применяют при временных колостомах, которые накладываются на момент проведения терапии нижних отделов кишечника.
Даже при удачной операции по закрытию колостомы отсутствие некоторый части кишечника значительно осложняет жизнь пациенту.
Лучше всего закрывать колостому спустя три-двенадцать месяцев после оперативного вмешательства. По сути реконструктивно-восстановительная операция является колоколостомией.
Осложнения после колостомии
После колостомии возможно возникновение следующих осложнений:
Уход за стомой в домашних условиях
Стома требует тщательного послеоперационного ухода. Обычно обучением тому, как правильно за ней ухаживать занимается медсестра в стационаре, которая занимается сменой калоприемников у пациента и промытием колостомы. После больной обязан это делать сам в обязательном порядке.
Для этого необходимо:
Для фиксации калового мешка в большинстве случаев используется паста Колопласт, которая имеет небольшую спиртовую составляющую. Однако такой препарат не вызывает никаких раздражений и хорошо держит калоприемник.
Иногда перед приклеиванием калового мешка на кожу наклеивают пленку, для того чтобы предотвратить возможные раздражения или воспаления.
Виды калоприемников
Калоприемники делятся на два вида: однокомпонентные и двухкомпонентные. Первые представляют собой одноразовый пакет, клеящийся непосредственно на кожные покровы. Когда такой мешок наполняется примерно до середины, его необходимо заменить на новый.
Двухкомпонентные имеют основу на клеящейся поверхности с фланцевым соединением, напоминающим кольцо. Такую основу приклеивают к коже вокруг образованного отверстия, а к фланцевому кольцу герметично крепятся многоразовые или одноразовые каловые мешки. Такие приспособления намного удобнее, чем однокомпонентные калоприемники, так как позволяют основе оставаться приклеенной к кожным покровам в течение нескольких дней, а менять необходимо только использованные мешки.
Калоприемники помимо всего прочего оснащаются специальным фильтром, который способствует устранению газов и неприятных запахов.
Преимущества и недостатки колостомии
Такая процедура в некоторых случаях просто спасает пациенту жизнь. Именно это является самым главным преимуществом при проведении колостомии. А при использовании современных приспособлений жить с комфортом можно и при таком диагнозе.
Самым главным недостатком данной процедуры является эмоционально-психологический фактор, который зачастую вызывает депрессивные состояния у пациентов. Но и это можно побороть, внимательно слушая врача, который обязан провести разъяснительные беседы с пациентом, рассказать как правильно ухаживать за колостомой, какие могут преследовать больного ощущения.
Многие считают одним из основных недостатков наличие неприятного запаха. Однако современные калоприемники оснащены мощными фильтрами, устраняющими запах, а также специальными магнитными крышками. Также на сегодняшний момент существуют различные виде дезодорантов, предназначенных именно для таких целей.
Наличие современных принадлежностей и медикаментозных средств делают такую проблему попросту несуществующей.
Реабилитационный послеоперационный период
После операции примерно через два-три месяца человек может вернуться к нормальному образу жизни и даже к трудовой деятельности. При этом у пациента не должно быть никаких осложнений, а его профессия не должна быть связана с тяжелыми физическими нагрузками.
Основное, на что должна быть нацелена реабилитация – это ощутимая поддержка родных и близких, а также преодоление психологического барьера и положительный эмоциональный настрой.
Колостома – это не приговор. Люди с таким диагнозом продолжают жить полноценной жизнью, женятся и заводят детей.
Также следует исключить из ежедневного рациона те продукты, которые усиливают кишечные запахи: чеснок, яйца, рыба, сыр, лук и различные пряности. При колостомы необходимо дробное питание. То есть кушать часто, но маленькими порциями, также нужно тщательно пережевывать пищу.
Следует также следить за тем, чтобы ограничить в рационе закрепляющие или ослабляющие продукты, чтобы исключить возможные запор или понос.
Выводы
Колостомия – это операция, при которой часть ободочной кишки выводится наружу через искусственно созданное отверстие в брюшной полости и образует колостому своеобразный свищ, способствующий отводу газов или каловых масс. Такая операция показана при различных заболеваниях кишечника, а также зачастую является спутником онкологических пациентов. Чаще всего при злокачественных новообразованиях ставятся постоянные колостомы, с которыми люди живут всю свою жизнь.
Такая операция зачастую помогает спасти жизнь человека, а при наличии современных принадлежностей и средств впоследствии люди даже забывают о своей деликатной проблеме. Накладывание колостомы – это не приговор, главное преодолеть психологический барьер в данной проблеме и принять ее как должное. Люди с колостомой продолжают жить полноценной нормальной жизнью, женятся, выходят замуж, рожают и воспитывают детей. Главное – соблюдать диетическое питание, не забывать о ежедневной личной гигиене и проблема испариться сама собой.
Что значит превентивная стома
В России, как и в других развитых странах мира, наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки, в связи с чем, проблема своевременной диагностики и лечения не перестает быть актуальной [1]. Хирургический метод является основным в лечении пациентов с данной нозологией. Несмотря на революционные изменения в хирургии прямой кишки, увеличение удельного веса сфинктерсохраняющих операций, совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), улучшение отдаленных результатов лечения, частота возникновения послеоперационных осложнений остается высокой [3, 4]. К наиболее частым и опасным осложнениям после выполнения передней резекции прямой кишки относят несостоятельность колоректального анастомоза, которые нередко требуют проведения повторных операций и ухудшают качество жизни пациентов [6]. Частота данного осложнения колеблется по данным авторов от 4 % до 29 % и зависит от опыта хирурга, уровня наложения анастомоза, сопутствующей кишечной непроходимости, гипоальбуминемии и других факторов.
Известны различные методики, которые могут снизить частоту развития несостоятельности, такие как трансанальное введение зонда выше уровня анастомоза, «укрывание» зоны анастомоза лоскутом большого сальника и другие [8]. Лучшие результаты показало формирование превентивной трансверзостомии или илеостомии. Отключение зоны анастомоза из пассажа кала позволяет снизить риск возникновения интраабдоминальных абсцессов, флегмон, перитонита, свищей при несостоятельности анастомоза. Предупреждение осложнений позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения [2, 22].
Превентивная стома и несостоятельность
До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о необходимости выведения превентивной стомы при передней резекции прямой кишки. Ряд авторов указывает, что они необходимы при низко расположенный анастомозах, узком «мужском» тазе, технических сложностях при формировании анастомоза, пожилом возрасте пациента, предоперационной комбинированной терапии и др. [2, 30, 34]. В 2009 году в крупном рандомизированном исследовании Dulk M. показал, что при формировании превентивной стомы, частота несостоятельности анастомоза была статистически значимо меньше, чем без нее (7,8 % против 11,6 %). Однако эти данные связываются не со снижением истинного количества несостоятельностей, а с уменьшением тяжести клинических проявлений [15]. Исследования специалистов из Японии в 2011 году также показали одинаковое число несостоятельностей в обеих группах, но статистически достоверное увеличение повторных операций по поводу несостоятельности у пациентов без превентивной стомы [32], что позволило им сделать вывод о снижении количества клинически значимых несостоятельностей при формировании превентивной стомы.
В 2007 г. немецкие хирурги опубликовали данные исследования с участием 1741 человек, которое показало, что у пациентов, которым для разрешения несостоятельности анастомоза было необходимо хирургическое лечение, наблюдали большую частоту местного рецидива и меньшую безрецидивную выживаемость, чем в группах больных, которым для лечения несостоятельности потребовалось консервативное лечения или ее не было вовсе. Данные исследования показывают, что частота клинически выраженной несостоятельности выше у больных без стомы, что в свою очередь позволяет им сделать вывод о необходимости превентивного стомирования с целью улучшения не только ближайших, но и отдаленных результатов [25]. Подобные результаты описываются и в других многоцентровых исследованиях [21]. Исследования Park J.S., доказали, что при лапароскопических низких колоректальных резекциях, отказ выполнения превентивной стомы является одним из независимых факторов риска развития несостоятельности анастомоза [23, 24]. Последние данные систематического обзора исследование Cochrain, также показывают преимущества формирования превентивной стомы после низкой передней резекции прямой кишки [22, 30].
Илео или колостома?
В настоящий момент нет убедительных данных о приоритете в формировании превентивной колостомы или илеостомы. Оба метода широко применяются на практике, имеют свои достоинства и недостатки. Одни авторы отдают предпочтение илеостоме, указывая на то, что при лапароскопическом доступе это требует меньшего времени и более «удобно» хирургу [14, 29]. Другие показывают преимущества превентивной колостомы, говоря о меньшей частоте развития ранних послеоперационных осложнений, большей эффективности при несостоятельности колоректального анастомоза и об отсутствии тяжелых метаболических расстройств [2, 12]. Наконец, третья группа авторов явных преимуществ между методами не видит [10, 11, 30].
Осложнения стом в послеоперационном периоде
Основными причинами осложнений при формировании превентивных стом являются погрешности в технике формирования, неправильный выбор петли кишечника и места ее выведения, толщина передней брюшной стенки, повреждение задней стенки кишечной петли [9]. По предложенной Ю.А. Шелыгиным и Л.А. Благодарным классификации послеоперационные осложнения стом можно разделить на осложнения собственно стом (кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное, нагноение, несостоятельность кожно-кишечного шва, парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы) и перистомальные кожные осложнения (контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения) [9]. Другие авторы дополнительно выделяют осложнения, связанные с погрешностями в методике и технике операции (незамеченные повреждения кишечника, преждевременное вскрытие просвета кишечника и др.) [2].
Первичный анализ сравнения непосредственных результатов формирования илео- и колостом не выявлял существенных различий в частоте осложнений между ними. Однако в одной из работ автор показывает, что осложнения с колостомой были чаще связаны непосредственно со стомой, а в группе больных с илеостомами, кроме этого, наблюдались осложнения, не связанные со стомой (метаболические и электролитные нарушения). Это позволяет сделать вывод, что у больных пожилого возраста или у больных с исходными нарушениями метаболизма предпочтительнее всего делать выбор в пользу колостомы [11, 17, 29].
Наличие перистомальных кожных осложнений вокруг стомы по сообщениям зарубежной литературы составляет от 13 до 55 % [17, 29, 33]. Самым частым осложнением стомы является перистомальный дерматит вследствие воздействия кишечных ферментов на кожу, который в большей степени выявляется при формировании илеостомы как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [11, 26, 27]. Так же, илеостома ассоциируется со значительным количеством водно-электролитных нарушений (до 50 %) [2, 11]. При колостомии описывают единичные подобные осложнения только в раннем послеоперационном периоде, и связывают их не с наличием стомы как таковой, а со стойким парезом кишечника и ранней спаечной непроходимостью. К более редким осложнениям относят рубцовый стеноз илеостомы, эвагинацию кишечника, парастомальные свищи, отек и ретракцию стомы, которые имеют одинаковую частоту возникновения при обоих видах стомы [11].
Закрытие стомы и связанные с ними осложнения
Закрытие кишечной стомы происходит, как правило, после проведения адъювантной химиотерапии через 6 месяцев, если нет данных за наличие местного рецидива, отдаленных метастазов, нет стриктуры анастомоза или терапевтических противопоказаний к операции [22]. По данным литературы закрытие илеостомы или транвсверзостомы сопровождается одинаковой частотой осложнений [11, 22, 26].
Ряд авторов отмечает, что при закрытии трансверзостомы, достоверно большая частота развития послеоперационного анастомозита, который проявляется спастическими болями в животе, затруднением отхождения стула и газов. Однако эти же исследования показывают что 98 % анастомозитов успешно разрешаются консервативным путем, на фоне приема НПВС в течении 2–5 дней. Другие специалисты представляют противоположные результаты, сообщая о том, что илеостомы достоверно чаще осложняются анастомозитами (2 % против 14 %), и в 3 % случаев это привело к развитию кишечной непроходимости, что потребовало повторного выведения илеостомы. Полученные сведения позволяют сделать вывод, что осложнения, связанные с закрытием илеостомы, могут наносить больший вред здоровью, чем осложнения после закрытия колостомы [9]. Исследование TAPAS, ссылаясь на экономическую целесообразность, рекомендует выведение превентивной колостомы, аргументируя это тем, что финансовые затраты на лечение осложнений илеостомы значительно выше чем при колостоме [28].
Если говорить о поздних парастомальных осложнениях, то количество параколостомических грыж и пролапса стомы достоверно больше у больных с трансверзостомой после лапароскопических операций [27]. Следует отметить, что все осложнения встречались у больных старше 75 лет с существованием стомы более 20 недель.
Разрезы для выведения стомы и извлечения препарата
Вопрос оптимальной точки выведения превентивной стомы на переднюю брюшную стенку наиболее остро стоит при лапароскопической хирургии, поскольку суммарная длина разреза передней брюшной стенки прямо пропорционально соответствует уровню боли, травматизации тканей и хирургическому стресс ответу [7, 36]. Неудивительно, что многие хирурги пытаются предложить новые варианты минимизации операционной травмы.
Для извлечения препарата при лапароскопических операциях в большинстве случаев используется минилапаротомия [13, 36]. Это хорошо проверенная методика, которая в настоящее время является золотым стандартом.
Для уменьшения уровня травматизации ряд авторов предлагает доступ по Pfannenstiel, указывая на меньший уровень боли, лучший косметический эффект по сравнению с минилапаротомией [5]. Тем не менее, суммарная длина разреза передней брюшной стенки при этом остается такой же, как и при минилапаротомии, при этом могут возникать трудности при необходимости доступа к верхним этажам брюшной полости, что не позволяет принимать данный метод в широкую практику, особенно у врачей, которые еще не завершили «кривую обучения».
Ряд хирургов для извлечения препарата при низкой передней резекции прямой кишки используют трансректальный разрез, через который затем будет формироваться превентивная трансверзостома. Это существенно снижает длину разреза на передней брюшной стенке, снижает послеоперационный болевой синдром и позволяет хирургу получить адекватный доступ к зоне операции [13, 21, 22]. Однако исследования J. Randall, проведенные в 2012 г., показывают, что расширение разреза апоневроза для стомы закономерно может увеличивать количество параколостомических грыж [26], но следует отметить, что в исследования также включались пациенты, которым выводились концевые стомы, и основные осложнения наблюдались у больных в период 8–12 месяцев, то есть к тому моменту, когда основное количество превентивных стом уже было закрыто. Также исследование включало пациентов с экстренными оперативными вмешательствами, где преобладали концевые стомы, и удельный вес всех послеоперационных осложнений наблюдался именно в этой группе. Кроме того, проведенный в 2014 г. мета-анализ показывает клиническую и онкологическую безопасность лапароскопии при применении данной методики [31].
В последнее время с развитием транслюминальной хирургии появляются результаты исследований, которые показывают безопасность извлечения препарата через естественные отверстия [39]. Эта техника позволяется полностью избежать дополнительного разреза на передней брюшной стенке и улучшить ранний послеоперационный период, не увеличивая количество осложнений и время операции. Однако эти исследования немногочисленные, не показывают отдаленных результатов и требуют дальнейшего изучения.
Качество жизни стомированных пациентов
Качество жизни больных со стомой закономерно ниже, чем качество жизни больных без нее. Несмотря на наличие опытных специалистов по уходу и широкого спектра специальных средств реабилитации, формирование противоестественного заднего прохода приводит к дезадаптации пациентов в обществе [38].
По данным опросников, наиболее часто максимальный дискомфорт пациенты испытывают в период с 3 до 7 недель с момента операции. «Подтекание» кишечного содержимого и сопутствующее раздражение перистомальной кожи, отмечается у 2\3 пациентов с илеостомой. В группе колостомы эти показатели существенно меньше. Однако в группе с колостомой чаще развивается выпадение кишки, что не позволяет пациентам быть довольным собственным телом [38].
Парастомальные грыжи значительно снижают качество жизни пациентов, требуют большего количества специальных средств ухода и материальных затрат [16, 37]. По этим же данным, достоверно чаще это осложнение возникает при колостоме, но большее количество клинически значимых парастомальных грыж наблюдается в группах концевых стом. В группах петлевых колостом, различие становится недостоверным с петлевыми илеостомами.
Заключение
Результаты крупных многоцентровых исследований показали эффективность превентивной стомы при низких колоректальных анастомозах. Превентивная трансверзостомия сопровождается меньшим числом осложнений в раннем послеоперационном периоде и лучшим качеством жизни. Петлевая трансверзостома наиболее предпочтительна для лапароскопического доступа, так как позволяет избежать дополнительного разреза на брюшной стенке для удаления препарат.