Что значит парентеральное питание

Парентеральное питание новорожденных

Общая информация

Краткое описание

Клинические рекомендации
Парентеральное питание новорожденных
2015

⨳ Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

Лечение

Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15-20 г/кг/ сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (

Источник

Технология «все в одном» в практике парентерального питания

Новые возможности применения жировых эмульсий в практической хирургии открыло появление концепции парентерального питания «все в одном». Технология «все в одном» была впервые разработана С.Solasson с соавторами еще в 1974 году. Основной идеей создания системы «все в одном» являлось стремление к стандартизации парентерального питания с целью достижения максимального клинического эффекта и минимизации возможных осложнений, особенно у больных в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов показало целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов: высокая технологичность, удобство и простота применения, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав макронутриентов; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины/микроэлементы). При использовании технологии «все в одном» врачу не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Технические преимущества использования систем «все в одном» состоят в том, что для одного пациента используется всего один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос. Принципиально важно, что система «все в одном» гарантирует стабильную скорость введения нутриентов, снижает риск ошибок, в том числе связанных с неправильными манипуляциями, препятствует дополнительной микроьной контаминации и значительно снижает нагрузку на медицинский персонал больницы. Мультицентровые исследования, посвященные оценке риска инфицирования и фармакоэкономической эффективности парентерального питания с применением системы «три в одном» по сравнению с традиционной модульной (флаконной) методикой доказали снижение риска контаминации на 50–60% и уменьшение стоимости парентерального питания на 12–23 % (К. Achach et al., 2002). Именно данные обстоятельства сделали парентеральное питание для пациентов хирургических отделений не «теоретически возможным», а практически осуществимым.

Следует заметить, что необходимость и потенциальные преимущества совместного и одновременного введения основных нутриетнов стали очевидными для клиницистов достаточно давно. Исторически промышленному производству двух- и трехсекционных мешков системы «все в одном» предшествовал в своем роде кустарный способ комплексного введения препаратов парентерального питания, при котором все необходимые в течение суток питательные вещества смешивали в одном пластиковом мешке в аптеке больницы непосредственно перед началом парентерального питания. Очевидная трудоемкость и ответственность приготовления подобных инфузионных сред определялась необходимостью привлечения опытных и хорошо обученных провизоров, а также выделения специально оборудованных помещений в аптеке для соблюдения строгой асептики, что, естественно, ограничивало применение метода в клинической практике. За последние десятилетия компании-производители препаратов для парентерального питания, используя новейшие биохимические технологии, освоили промышленное производство двух- и трехсекционных пластиковых мешков, содержащих макро- и микронутриенты в различных комбинациях.

В настоящее время реализация программы нутритивной поддержки «все в одном» принципиально возможна в двух вариантах: системы «два в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами и раствор глюкозы, и системы «три в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами, раствор глюкозы и жировую эмульсию.

Нутрифлекс содержит в своем составе изолейцин, лейцин, лизина гидрохлорид, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, аргинина моноглютамат, гистидина гидрохлорида моногидрат, аланин, аспарагиновая кислота, глютаминовая кислота, глицин, пролин, серин, магния ацетата тетрагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, калия дигидрофосфат, калия гидроксид, натрия гидроксид, глюкозы моногидрат, натрия хлорид, кальция хлорида дигидрат, электролиты: натрий, калий, кальций, магний, хлорид, фосфат, ацетат; азот.

Нутрифлекс липид 40/80 предназначен для введения в периферические вены. Полноценное содержание белков в стандартном объеме жидкости. Минимальный риск гипергликемии. 1 литр Нутрифлекс липид 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, углеводы 80 г, липиды 50 г. Общая калорийность 955 (4000) ккал (кДж); небелковая калорийность 795 (3330) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 320 (1340) ккал (кДж); осмолярность 840 мОсм/л.

Нутрифлекс липид 48/150 предназначен для введеня в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в стандартном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, углеводы 150 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1265 (5300) ккал (кДж); небелковая калорийность 1075 (4500) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 600 (2510) ккал (кДж); осмолярность 1215 мОсм/л.

Нутрифлекс липид 70/180 предназначен для введения в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в ограниченном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 70/180 содержит: аминокислоты 71,8 г, углеводы 180 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1475 (6176) ккал (кДж); небелковая калорийность 1195 (5005) ккал (кДж); калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж); калорийность углеводов 720 (3015) ккал (кДж); осмолярность 1545 мОсм/л.

Как нетрудно заметить аминокислотный и электролитный состав Нутрифлекс-липид аналогичен таковому в препарате Нутрифлекс. К очевидным преимуществам проведения парентерального питания препаратом Нутрифлекс-липид следует отнести:

— высокую безопасность, надежность и удобство в применении;

— возможность индивидуального подхода обеспечивается различными вариантами мешков;

— оптимальную концентрацию аминокислот, позволяющую ввести достаточное количество белка без риска перекармливания;

— сбалансированное содержание глюкозы, предупреждающее развитие гипергликемии у пациента;

— быстрое, безопасное и полное усвоение жиров, благодаря наличию Липофундина МСТ/ЛСТ;

— активацию репаративных процессов (в том числе заживления ран), благодаря цинку, который содержится в физиологической концентрации;

— удовлетворение основной потребности пациента в электролитах без дополнительных инфузий солевых растворов.

Характеристика зарегистрированных в России двух (Нутрифлекс) и трехкамерных (Нутрифлекс Липид) контейнеров для парентерального питания.

Источник

Что значит парентеральное питание

Советы по парентеральному питанию

1. Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание — это обеспечение организма аминокислотами (4 ккал/г), глюкозой (3,4 ккал/г), жирами (20% жировая эмульсия, содержащая 2 ккал/мл), витаминами, минералами, микроэлементами, жидкостью и иногда инсулином путем внутривенной инфузии. Хлорид и ацетат поступают в организм в виде солей натрия и калия и оказывают влияние на кислотно-щелочное состояние. Во избежание образования нерастворимых фосфатов введение кальция и фосфора ограничено.

2. Каковы показания к полному парентеральному питанию (ППП)?

Полное парентеральное питание (ППП) проводится в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт полностью не функционирует. Это бывает при широких резекциях кишечника, синдроме “короткой кишки”, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой упорной диарее.

3. Каковы способы введения парентеральных растворов?

Растворы для центрального парентерального питания — высококонцентрированы. Их осмолярность достигает 3000 мосмоль/л, и они должны вводиться в центральную вену (обычно в подключичную и реже в бедренную). При использовании многоканального катетера один из каналов предназначается только для питательных растворов. Если парентеральное питание планируется проводить длительно, то лучше использовать специальные катетеры (например, типа Hickman или Broviac).

Однако в них нет необходимости, если центральный венозный катетер ставится в стерильных условиях, а сам больной и члены его семьи детально ознакомлены с правилами ухода за ним.

4. Что такое периферическое парентеральное питание?

Периферическое парентеральное питание осуществляется в тех случаях, когда искусственное питание планируется менее чем на 10 дней, а катетеризация центральной вены противопоказана. Растворы должны иметь низкую осмолярность (менее 800 мосмоль/л), чтобы избежать тромбоза в устье катетера. Применение близких к изотоническим растворам жировых эмульсий способствует снижению общей осмолярности растворов наряду с повышением их калорийности.

При использовании разбавленных растворов для обеспечения полноценного питания требуется введение большого объема жидкости. Поэтому периферическое парентеральное питание нежелательно проводить больным, которым показано ограничение жидкости (например, больным с сердечной недостаточностью).

5. Что такое диализное парентеральное питание (ДПП)?

Иногда ограниченное количество парентеральных растворов переливается больному во время стандартного гемодиализа. Эта методика позволяет обеспечить больному парентеральное питание при одновременном выведении из организма жидкости и мочевины. Метод можно применять у ограниченного числа больных, находящихся па гемодиализе, которые страдают кахексией и не в состоянии получить адекватное количество пищи через рот или энтерально.

6. Когда назначаются концентрированные растворы аминокислот и глюкозы?

Концентрация аминокислот в стандартных растворах обычно 8,5% (8,5 г/100мл) или 10%. Концентрированные растворы содержат 15%. Максимальная концентрация глюкозы составляет 70%, хотя в стандартных растворах для ППП чаще используется 50%-глюкоза. Максимально концентрированные растворы ППП показаны больным с сердечной недостаточностью, а также при острой почечной и печеночной недостаточности.

7. Нужно ли добавлять железо к растворам парентерального питания?

При интенсивной терапии больных острый дефицит железа возникает редко. С каждой единицей крови при гемотрансфузии больные получают 250 мг молекулярного железа. При длительном ППП может понадобиться назначение препаратов железа. В идеале железо должно поступать в организм энтеральным путем, поскольку существует высокий риск развития анафилактического шока при его внутривенном или внутримышечном введении.

8. Какие осложнения связаны с парентеральным питанием?

Это дисбаланс жидкости и электролитов, нарушение метаболизма глюкозы, повышенные значения функциональных тестов печени, жировая дегенерация печени и атрофия кишечника. При катетеризации подключичной вены может развиться гемо- и пневмоторакс. Есть сообщения о редких случаях воздушной эмболии и постановке катетера вне сосуда.

9. Какие факторы влияют на развитие «катетерного» сепсиса?

Все профилактические мероприятия можно разделить на 3 категории: мероприятия при:
(1) введении катетера;
(2) уходе за катетером и
(3) удалении катетера.

Во время катетеризации центральной вены кожу лучше обрабатывать хлоргекседином, а не спиртом или повидон-йодом, и использовать максимальное количество стерильных салфеток. Принято считать, что многоканальный катетер повышает риск развития сепсиса по сравнению с одноканальным катетером. Однако при рандомизированных исследованиях со строгим соблюдением протокола катетеризации вены были получены сопоставимые результаты.

Уход за катетером включает следующие компоненты:
(1) замена повязок и инфузионных систем каждые 72 часа;
(2) использование антибактериальных мазей (это спорный вопрос, по обычно мази применяются);
(3) использование марлевых повязок, которые имеют преимущества перед прозрачными стерильными наклейками, и в заключение — удаление катетера в установленные сроки заметно снижает риск катетерного сепсиса.

Однако польза от удаления катетера должна превышать риск механических осложнений при новой катетеризации вены. Замена катетера по проводнику является эффективным методом ранней диагностики инфицированности катетера или нагноения.

10. Почему на фоне парентерального питания часто развивается гипергликемия?

Сильный стресс (выброс катехоламинов), воспалительная реакция, ограниченная подвижность, сопутствующая терапия кортикостероидами и чрезмерная калорийность пищи способствуют развитию гипергликемии. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 5 мг/кг/мин. Для повышения иммунитета, поддержания нормальной гидратации тканей и ускорения заживления ран концентрация глюкозы в крови должна быть менее 7 ммоль/л.

11. Как лечить гипергликемию?

При повышении уровня глюкозы по сравнению с исходным, резистентности к инсулину или инсулинопении может потребоваться введение простого инсулина. Дополнительные потребности в инсулине необходимо оценивать ежедневно до начала нового сеанса ППП. Нейтральный протамин-инсулин Хагедорна применяется у больных, которые принимают пищу с равными интервалами, и не подходит для непрерывного внутривенного кормления.

12. Зачем нужны внутривенные жировые эмульсии? В каких случаях они противопоказаны?

Теоретически жировые эмульсии предназначены для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот. В действительности дефицит развивается редко и проявляется только спустя несколько недель. Для обеспечения потребностей в незаменимых жирных кислотах необходимо получать в виде липолевой кислоты всего 3-4% калорий (или 10% калорий в виде стандартных жировых эмульсий). Жировые эмульсии также используются в качестве дополнительного источника энергии, когда скорость инфузии глюкозы достигает 5 мг/кг/мипуту. На практике жиры расфасовываются в контейнеры по 100, 250 и 500 мл.

Жировые эмульсии противопоказаны больным с панкреатитом, вызванным гипергликемией (редкие случаи панкреатита) и при значительном повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови (выше 500 мг/дл). В составе полноценной питательной смеси (растворы “три в одном”) жировые эмульсии остаются стабильными в течение 24 часов. Продолжительность вливания такой смеси не должна превышать 12 часов из-за возможного в ней роста бактерий.

13. Что такое синдром докармливания?

Синдром докармливания развивается при умеренных или тяжелых нарушениях питания и ограниченном запасе питательных веществ в организме. Это характерно для хронического алкоголизма, нервной анорексии или хронического голодания. При большой питательной нагрузке у больных быстро происходит клинически существенное снижение концентрации калия, фосфора, кальция и магния в крови. В основе этих изменений лежит распределение электролитов между различными средами организма. Гипергликемия обычно обусловлена угнетением секреции инсулина ниже границы нормы.

14. Как избежать синдрома докармливания?

Растворы парентерального питания должны содержать достаточное количество калия, фосфора, кальция и магния. Вначале калорийность растворов должна быть снижена на 25% за счет глюкозы. В течение 5 дней после начала парентерального питания необходимы ежедневные исследования глюкозы (до 3-4 раз в день), калия, фосфора, кальция и магния в крови.

15. Как проводится мониторинг парентерального питания?

У тяжелых больных в первые дни парентерального кормления необходимо ежедневно исследовать натрий, калий, хлор, магний, фосфор, кальций и РСО2 крови. Экспресс-анализ глюкозы крови нужно проводить каждые 6 часов. После стабилизации водно-электролитного баланса частота исследований сокращается до 1 раза в педелю. При амбулаторном полном парентеральном питании биохимические исследования крови выполняются 1 раз в месяц. Об адекватности режима питания свидетельствует хорошее заживление ран, стабильный вес тела и своевременное повышение концентрации в крови “строительных” белков (альбумина, трансферрина). На перекармливание указывает развитие резистентности к инсулину, гипертриглицеридемия, повышенные значений функциональных проб печени и гиперкапния.

16. В каком инфузионном режиме осуществляется полное парентеральное питание (ППП)?

Полное парентеральное питание чаще всего осуществляется в режиме непрерывной инфузии. В амбулаторных условиях и на дому можно проводить кормление циклами или в ночное время, если удается поддерживать нормальный уровень гидратации. При таком режиме инфузия продолжается в течение 12-18 часов.

17. Как нужно отменять полное парентеральное питание?

Если ППП нужно прекратить, скорость инфузии снижают в 2 раза в течение двух часов, затем еще в 2 раза в течение последующих двух часов, и после этого питание можно отменить. Такая “пошаговая отмена” предотвращает реактивную гипогликемию.

18. Какова стоимость парентерального питания?

Стоимость растворов парентерального питания широко варьирует в зависимости от составных компонентов. Стоимость компонентов для ППП вместе со стоимостью изготовления рецептуры готовой смеси в 10 раз превышает стоимость стандартных растворов для энтерального питания. Большинство страховых компаний не возмещают больницам разницу в стоимости парентерального и энтерального питания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Принципы парентерального питания

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

П итание является важным компонентом лечения многих заболеваний и травматических повреждений.

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Оценка состояния питания

Предложено много способов оценки питательного статуса. Некоторые из них приведены в таблице 1.

Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).

Выбор оптимального метода нутритивной поддержки

Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.

Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).

Алгоритм рационального выбора нутритивной поддержки представлен на рисунке 1.

Показания к парентеральному питанию

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.

Расчет энергетических потребностей

Энергетические затраты зависят от тяжести и характера заболевания или травмы (табл. 2).

Для более точного подсчета энергетических затрат используют основной обмен.

Основной обмен представляет собой минимальные энергетические потребности в условиях полного физического и эмоционального покоя, комфортной температуре и при 12–14 часовом голодании.

Величина основного обмена определяется с помощью уравнения Харриса–Бенедикта (Harris–Benedict):

для мужчин: ОО = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) – (6,8хВ)

для женщин: ОО = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) – (4,7хВ)

ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см, В = возраст в годах.

В норме истинный расход энергии (ИРЭ) превышает основной обмен и его оценивают по формуле:

А – фактор активности:

Т – температурный фактор (температура тела):

П – фактор повреждения:

В среднем, на долю белков приходится 15–17%, углеводов – 50–55% и жиров – 30–35% выделяемой энергии (в зависимости от конкретных условий метаболизма и диеты).

Расчет потребности белка

В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями) (табл. 3).

Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58).

Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы)

Основной целью введения белков является поддержание баланса между поступлением белка и его расходом в организме. При этом, если одновременно не поступает достаточно калорий небелкового происхождения, то окисление белка усиливается. Поэтому следует соблюдать следующее соотношение между небелковым калоражем и азотом: число небелковых калорий/азот в граммах=100–200 ккал/г.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Гидролизаты белков хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из–за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям: содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот; быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки; не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

1. нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность (используются специальные аминокислотные смеси);

2. любые формы дегидратации;

3. шоковые состояния;

4. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

5. острые гемодинамические нарушения;

6. тромбоэмболические осложнения;

7. выраженная сердечная недостаточность.

Углеводы являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.

Для парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол. Минимальная суточная потребность тканей в глюкозе составляет около 180 г.

Оптимально введение 30% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы). У пожилых больных в первые 2 суток после операции целесообразно снизить концентрацию глюкозы до 10–20%.

Введение глюкозы снижает глюконеогенез, поэтому глюкозу включают в состав парентерального питания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта.

Избыточное введение глюкозы, однако, может вызвать осмотический диурез, с потерей воды, электролитов и развитием гиперосмолярной комы. Передозировка глюкозы приводит к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует триглицериды из глюкозы. Этот процесс происходит, в основном, в печени и жировых тканях и сопровождается очень высокой продукцией СО₂, что приводит к резкому возрастанию минутного дыхательного объема и, соответственно, частоты дыхания. Кроме того, может возникнуть жировая инфильтрация печени, если гепатоциты не справляются с выведением образующихся триглицеридов в кровь. Поэтому доза глюкозы для взрослых не должна превышать 6 г/кг веса тела в сутки.

Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г).

На долю жиров приходится 30–35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицериды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, линолевой и a–линоленовой – предшественников простагландинов. Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран.

Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.

Потребность в жирах при парентеральном питании обеспечивается жировыми эмульсиями.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно (возникает кетоацидоз), поэтому используют одновременное введение раствора глюкозы и жировой эмульсии с соотношением числа калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах – 60:40).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Нецелесообразно введение жировых эмульсий больным с нарушениями жирового обмена, при сахарном диабете, тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда, беременности.

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества потерь (моча, кал, рвотные массы, дыхание, отделяемое по дренажам, отделяемое из свищей и т.д.) и тканевой гидратации. Клинически это оценивается по количеству мочи и ее относительной плотности, эластичности кожи, влажности языка, наличию жажды и изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде.

При парентеральном питании рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно–щелочного равновесия; кальций – для предотвращения деминерализации костей (табл. 4).

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

Расчет витаминов и микроэлементов

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания (табл. 5 и 6). Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Для парентерального питания применяются специальные смеси витаминов и микроэлементов.

В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу.

Условия эффективности проведения парентерального питания

До проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия, так как полное усвоение компонентов парентерального питания происходит только в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после обширных операций, травме, ожогах, при терминальных состояниях и шоке при централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения (табл. 7).

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4–5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200–300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20–30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.

Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические и лабораторные методы оценки эффективности питания.

Особенности искусственного питания при некоторых состояниях

Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При острой почечной недостаточности, если не проводится лечение диализом полное парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами (70% глюкоза, 20% жировая эмульсия, 10% раствор аминокислот), что позволяет уменьшить объем жидкости и обеспечивает достаточное количество энергии. В питательной смеси уменьшают содержание азота (при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг), снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.

На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0–1,5 г/кг/сут.

При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь – белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах, но не сопровождаться появлением или усилением энцефалопатии.

Применяют полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.

Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к аминокислотному дисбалансу (увеличение концентраций ароматических кислот фенилаланина и тирозина, а также снижение концентраций разветвленных аминокислот изолейцина, лейцина и валина) (J.E. Fischer и соавт., 1976). Эти нарушения вызывают энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются главной причиной высокого катаболизма у таких больных.

При снижении функции печени и шунтировании портальной крови, сбалансированный аминокислотный состав в плазме нарушается (особенно аминокислот – предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров), что сопровождается снижением уровня нейротрансмиттеров в ЦНС и является одной из причин энцефалопатии.

Коррекция аминокислотного дисбаланса достигается введением адаптированной аминокислотной смеси, в которой фракция ароматических аминокислот снижена, а разветвленных – увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для парентерального питания при печеночной недостаточности.

Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты – до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза – до 6 г/кг веса тела в сутки и жиры –до 1,5 г/кг веса тела в сутки.

Сердечная и дыхательная недостаточность.

При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию СО₂ и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы (0,7 и 1,0 соответственно). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.

Осложнения парентерального питания

При парентеральном питании, как и при других видах инфузионной терапии, возможны аллергические и посттрансфузионные реакции.

Кроме того, выделяют еще несколько видов осложнений парентерального питания:

1. Технические (5%):
– воздушная эмболия;
– повреждение артерии;
– повреждение плечевого сплетения;
– артериовенозная фистула;
– перфорация сердца;
– эмболия катетером;
– смещение катетера;
– пневмоторакс;
– тромбоз подключичной вены;
– повреждение грудного протока;
– повреждение вен.
2. Инфекционные (5%):
– инфекция в месте венепункции;
– «тоннельная» инфекция;
– катетер–ассоциированный сепсис.
3. Метаболические (5%):
– азотемия;
– избыточное введение жидкости;
– гипергликемия;
– гиперхлоремический метаболический ацидоз;
– гиперкальциемия;
– гиперкалиемия;
– гипермагнезиемия;
– гиперосмолярная кома;
– гиперфосфатемия;
– гипервитаминоз А;
– гипервитаминоз D;
– гипогликемия;
– гипокальциемия;
– гипомагнезиемия;
– гипонатриемия;
– гипофосфатемия.
4. Нарушение функции печени.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Метаболические нарушения костной ткани.
7. Дефицит микроэлементов.
8. Дыхательная недостаточность.

Методы контроля эффективности парентерального питания
Клинические показатели:
1) масса тела (взвешивание);
2) центральное венозное давление;
3) почасовой диурез;
4) артериальное давление, пульс;
5) общее состояния больного.

Лабораторные показатели:
1) азотистый баланс;
2) аминокислоты плазмы крови (аминограмма);
3) белки плазмы крови и их фракций (1 раз в сутки);
4) липиды плазмы крови (1 раз в 2–3 сут.);
5) билирубин и его фракции;
6) активность аминотрансфераз;
7) оценка гемостаза.

Продолжительность парентерального питания определяется возможностью и целесообразностью перехода на энтеральное или естественное питание (табл. 8).

Источник