Что значит острый живот в медицине
Публикации в СМИ
Живот острый
Острый живот (хирургический живот) — любое заболевание органов брюшной полости, требующее экстренного хирургического вмешательства; термин употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.
Этиология • Травмы органов брюшной полости • Воспалительные заболевания органов брюшной полости, например острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, перитонит • Перфорация полых органов брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря) • Внутреннее кровотечение • Непроходимость кишечника • Нарушения кровоснабжения органов брюшной полости (инфаркт кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов).
Клиническая картина • Резкая боль в различных отделах живота • Рвота, реже — мучительная икота • Задержка стула и газов • Жидкий стул • Изменения характера кала • Тахикардия • Снижение АД • Симптомы раздражения брюшины (общее или местное напряжение мышц передней брюшной стенки; симптом Щёткина–Блюмберга и др.) • Перкуторно: уменьшение или исчезновение печёночной тупости при перфорации полых органов • Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости при накоплении жидкости (кровь, экссудат).
Тактика ведения • Экстренная госпитализация в хирургический стационар • Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных средств, нейролептиков, спазмолитиков и других препаратов до установления окончательного диагноза • Оперативное лечение после установления окончательного диагноза.
МКБ-10 • R10.0 Острый живот
Код вставки на сайт
Живот острый
Острый живот (хирургический живот) — любое заболевание органов брюшной полости, требующее экстренного хирургического вмешательства; термин употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.
Этиология • Травмы органов брюшной полости • Воспалительные заболевания органов брюшной полости, например острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, перитонит • Перфорация полых органов брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря) • Внутреннее кровотечение • Непроходимость кишечника • Нарушения кровоснабжения органов брюшной полости (инфаркт кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов).
Клиническая картина • Резкая боль в различных отделах живота • Рвота, реже — мучительная икота • Задержка стула и газов • Жидкий стул • Изменения характера кала • Тахикардия • Снижение АД • Симптомы раздражения брюшины (общее или местное напряжение мышц передней брюшной стенки; симптом Щёткина–Блюмберга и др.) • Перкуторно: уменьшение или исчезновение печёночной тупости при перфорации полых органов • Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости при накоплении жидкости (кровь, экссудат).
Тактика ведения • Экстренная госпитализация в хирургический стационар • Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных средств, нейролептиков, спазмолитиков и других препаратов до установления окончательного диагноза • Оперативное лечение после установления окончательного диагноза.
МКБ-10 • R10.0 Острый живот
Острый живот
Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Диагностическую ценность представляют правильно собранный анамнез, осмотр, рентгенография органов брюшной и грудной полости, УЗИ, лапароскопия. Данный синдром обычно требует ургентного хирургического вмешательства для спасения жизни больного.
МКБ-10
Общие сведения
Острый живот представляет собой собирательное понятие, включающее любую катастрофическую ситуацию в брюшной полости (острые заболевания воспалительного характера, нарушения кровообращения, травмы и повреждения органов, кишечная непроходимость любой этиологии), которая требует быстрой диагностики, постановки правильного диагноза и проведения ургентного оперативного вмешательства. Наиболее актуальным понимание сути синдрома острого живота является для врачей скорой помощи и приемных покоев стационаров, т. к. именно они должны в кратчайшие сроки установить правильный диагноз и госпитализировать пациента в профильное хирургическое отделение.
Необходимость составления алгоритма диагностического поиска при синдроме острого живота возникла еще в начале двадцатого века. Продиктована эта необходимость была тем фактом, что значительное количество смертей в стационаре обусловливалось откладыванием операции у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости из-за трудностей диагностики и дифференциального диагноза. Согласно статистике, летальность среди пациентов с диагнозом острый живот, госпитализированных и прооперированных в первые шесть часов от начала заболевания, в 5-8 раз ниже, чем среди больных с той же патологией, которым хирургическая помощь была оказана в более поздние сроки. Следует отметить, что гипердиагностика острого живота (псевдоабдоминальный синдром на фоне соматической патологии) также является большой проблемой, поскольку необоснованное оперативное вмешательство может значительно ухудшить состояние таких пациентов.
Причины острого живота
К возникновению острой патологии органов живота, требующей экстренного оперативного вмешательства, могут приводить хирургические и нехирургические причины. В гинекологии, травматологии, абдоминальной хирургии острый живот часто связан с внутрибрюшным кровотечением, которое может сопровождать внематочную беременность, апоплексию яичника, травму живота, перфорацию полых органов. В этом случае кровь поступает в брюшную полость, вызывая раздражение брюшины и симптомы острой кровопотери.
Иной механизм развития острого живота наблюдается при нарушении кровообращения в органах брюшной полости и малого таза: острой окклюзии мезентериальных сосудов, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перекруте ножки кисты яичника, некрозе миоматозного узла, перекруте яичка и др. В подобных ситуациях перитонеальные симптомы обусловлены ишемией, быстро нарастающими некробиотическими изменениями в том или ином органе и начинающимся перитонитом. При таких заболеваниях, как острый аппендицит, холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, характерная клиническая картина определяется острым, иногда гнойным воспалительным процессом.
Хирургические причины острого живота исключаются в первую очередь. Однако существует ряд заболеваний, при которых выраженный абдоминальный болевой синдром не связан с патологией в брюшной полости. Такие состояния симулируют клинику острого живота, но не требуют экстренного хирургического вмешательства. К нехирургическим причинам острой боли в животе относятся некоторые инфекционные заболевания (острая кишечная инфекция, мононуклеоз, гепатит), дисметаболические расстройства (кетоацидоз при диабете, гемохроматоз, повышенный уровень триглицеридов в крови и др.). Интенсивная боль может иррадиировать в область живота при инфаркте миокарда, плеврите и плевропневмонии.
Симптомы острого живота
В клиническую картину острого живота входит триада основных симптомов: абдоминальная боль, напряжение мышц передней стенки брюшной полости, расстройство перистальтики кишечника. Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.
При некоторых патологических состояниях (кишечной непроходимости, деструктивном аппендиците) возможно чередование эпизодов острой боли и мнимого благополучия. Часто болевой синдром может сопровождаться стойкой икотой, рвотой. Воспалительный экссудат и кровь, скапливающиеся в брюшной полости, раздражают нервные рецепторы и вызывают положительные симптомы «ваньки-встаньки» (выраженное усиление болезненности при переходе из сидячего положения в горизонтальное, в связи с чем больной сразу снова садится), френикус-симптом (значительную болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Напряжение мышечного корсета брюшной полости также связано с раздражением листков брюшины экссудатом, содержимым пищеварительного тракта и кровью. Как уже говорилось выше, у пожилых, ослабленных больных и детей данный симптом также может быть не выражен.
Изменения характера кала, запоры и послабления стула, задержка отхождения газов могут служить проявлением нарушения работы кишечника. Так, в начальных фазах острого аппендицита, инвагинации кишечника может отмечаться жидкий стул. При инвагинации, прободной язве, мезентериальном тромбозе в стуле будет определяться кровь. Отсутствие кала и газов говорит в пользу кишечной непроходимости.
Многие заболевания, проявляющиеся клиникой острого живота, сопровождаются явлениями анемии: бледностью кожных покровов, холодным потом, зябкостью. Запущенным эпизодам острого живота сопутствуют явления шока – безучастность, заторможенность, заостренность черт лица, землисто-серый цвет кожи.
Диагностика острого живота
В постановке диагноза острого живота огромное значение имеет правильно собранный анамнез в сочетании с грамотно проведенным физикальным осмотром. Важно выяснить, развилась ли боль остро (перфорация полого органа) или болевой синдром постепенно усиливался (перитонит); локализована ли боль в одном месте либо мигрирует; связано ли возникновение боли с приемом пищи. Рвота указывает на нарушение пассажа пищи по кишечнику механического или рефлекторного характера (кишечная непроходимость, колика). Обязательно следует выяснить, не отмечалось ли в последнее время изменения характера и частоты стула, не было ли патологических примесей в кале (кровь, слизь в виде «малинового желе» и др.).
Всем пациентам с подозрением на острый живот следует проводить ректальное исследование. Акцентировать внимание необходимо на обострение болезненности при надавливании пальцем на стенки ампулы прямой кишки (это говорит о наличии выпота в малом тазу). При выявлении у больного даже небольших грыжевых выпячиваний рекомендуется провести пальцевое исследование через ворота грыжи. При использовании этого приема происходит непосредственное раздражение париетального листка брюшины, поэтому болезненность и напряженность брюшной стенки будут более выражены. У детей полезно производить пальпацию органов живота в состоянии сна или седации, когда можно исключить непроизвольное напряжение брюшной стенки.
УЗИ ОБП позволит выявить экссудат в брюшной полости, газ в системе воротной вены, опухолевый конгломерат, инвагинат и другие патологические состояния, которые могли послужить причиной острой хирургической патологии. УЗИ является ведущим методом диагностики острой урологической и гинекологической патологии. В сложных ситуациях установить правильный диагноз поможет диагностическая лапароскопия.
Если у пациента предполагается острый живот, следует тщательно подойти к исключению состояний, имитирующих катастрофу в животе. Операция, проведенная пациенту с тяжелой соматической патологией, зачастую приводит к ухудшению его состояния и смерти. Именно поэтому при поступлении в приемный покой требуется исключить нехирургические факторы острого живота: инфаркт (ишемию) миокарда, воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, мочекаменную и желчнокаменную болезнь (колику), кишечные инфекции.
Лечение острого живота
Все пациенты с клиникой острого живота требуют госпитализации в профильное хирургическое отделение. Если будет выявлен псевдоабдоминальный синдром, а острая хирургическая патология исключена, пациент переводится в отделение гастроэнтерологии или терапии. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена, если состояние больного очень тяжелое – подготовка и противошоковая терапия осуществляются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких часов. До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, применять обезболивающие средства и снотворные, делать клизмы.
Применение анальгетиков (особенно наркотических) имеет следствием ослабление боли и расслабление мышечного корсета, что в свою очередь ведет к ошибкам диагностики и необоснованному откладыванию операции. После установления правильного диагноза пациентам с болями спастического характера разрешается ввести спазмолитические препараты.
Большинство состояний, приводящих к развитию острого живота, требуют неотложного хирургического вмешательства. Операцию рекомендуется провести в течение шести часов от появления симптомов заболевания – в этой ситуации значительно снижается частота осложнений, улучшается прогноз. Если пациент поступил в стационар в агональном состоянии, подготовка не проводится, операция начинается немедленно, одновременно с проведением реанимационных мероприятий.
Прогноз острого живота
Прогноз для здоровья и жизни при остром животе в значительной мере зависит от причины этого состояния, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии, срока от начала заболевания до госпитализации и оперативного вмешательства. Значительно ухудшается прогноз при длительно текущем перитоните, некрозе кишечника, тромбозе мезентериальных вен. Особенно опасны эти состояния у ослабленных и пожилых пациентов, детей раннего возраста. Летальность значительно снижается при ранней постановке диагноза и своевременном проведении оперативного вмешательства. Специфической профилактики острого живота не существует.
Острый живот. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Термин «острый живот» в отечественной медицине появился и стал общеупотребимым к середине ХХ века, после публикации в 1940 году перевода монографии французского хирурга Анри Мондора о неотложной гастроэнтерологической диагностике.
Ниже используется и другое образное выражение из книги А.Мондора: «брюшная катастрофа».
Речь идет о жизнеугрожающем состоянии, при котором прогноз находится в прямой зависимости от того, насколько оперативно вызвана и оказана неотложная медицинская помощь. Статистико-аналитические исследования неоднократно подтверждали, что связанная с состоянием острого живота летальность возрастает в несколько раз, даже если промедление по тем или иным причинам составляет около суток.
Необходимо признать, что в больших городах ситуация в этом плане пока значительно лучше, чем на периферии.
2. Причины
Острый живот как особый патологический статус может развиться вследствие гастроэнтерологических заболеваний, их прогрессирования и обострения, или же по причинам, непосредственно не связанным с болезнями ЖКТ.
Достаточно часто причиной брюшной катастрофы выступают тяжелые гинекологические заболевания и осложнения, прежде всего внематочная беременность и поликистоз яичника с разрывами кист или перекрутом их ножек, а также механические разрывы селезенки, кишечника, мочевого пузыря при тупой или проникающей абдоминальной травме.
В ряде случаев состояние острого живота развивается вслед за тромбозом или прорывом аневризмы (с массивным внутренним кровотечением в брюшной полости) в брыжеечных кровеносных сосудах или брюшном отделе аорты.
3. Симптомы и диагностика
Существуют четкие критерии и диагностически значимые признаки острого живота. В частности, к облигатным симптомам относится неконтролируемое больным спастическое мышечное напряжение передней брюшной стенки, особенно выраженное в области «катастрофы», и гиперчувствительность кожи живота.
Другим обязательным признаком служит интенсивный болевой синдром, который, однако, не всегда достигает экстремальной выраженности. В зависимости от этиологии, боль может быть не кинжальной, а вполне терпимой, тупой, волнообразной, – что в подобных случаях нередко и приводит к фатальному выжиданию вместо немедленного обращения за помощью.
Сам пациент, а также лица, оказывающие доврачебную помощь, должны трактовать как очень тревожный признак вздутие живота, отсутствие перистальтики и позывов к выходу газов из кишечника.
Следует также обязательно обратить внимание на общее состояние больного (обычно оно прогрессивно ухудшается), сухость во рту, ускоренный пульс, болезненность вдоха-выдоха, которая вынуждает пациента дышать часто и поверхностно. Очень характерна для острого живота т.н. маска Гиппократа – землисто-бледное осунувшееся лицо с заострившимися чертами и застывшим выражением страдания.
Прибывшие медработники применяют стандартные диагностические протоколы и критерии дифференциальной диагностики: предполагаемый острый живот может и не подтвердиться, поскольку многие заболевания и состояния в той или иной степени имитируют типичную симптоматику. В частности, необходимо исключить нижнедолевой плеврит или пневмонию, инфаркт миокарда и иные факторы острой сердечной недостаточности, почечную колику и т.п. Оперативный и по возможности детальный сбор анамнеза должен исключить также перелом костей таза, ребер, позвоночника. Производится внешний осмотр, пальпация и аускультация, причем очень важно предварительно успокоить больного и, кроме прочего, перед пальпацией согреть руки (если помощь оказывается в холодное время года), чтобы максимально объективизировать клиническую картину и предотвратить непроизвольную аггравацию (утрирование симптоматики). Вообще, от квалификации, опыта, тактильной чувствительности и навыков врача зависит очень многое. При диагностике предполагаемого острого живота у маленьких детей или лиц с аномальной массой тела показано пальцевое исследование через влагалище или заднепроходное отверстие (если пациент мужского пола) – осторожная пальпация с таким доступом зачастую является наиболее информативным диагностическим приемом и приносит решающие аргументы.
Следует отметить, что широко распространенное мнение о недопустимости доврачебного применения анальгетиков в такой ситуации (чтобы не «смазать» симптоматику) является преувеличенным и бездоказательным: анализ клинической картины всегда является комплексным, включая не только субъективные болевые ощущения.
Все необходимые, в данном конкретном случае, дополнительные методы диагностики, лабораторные и инструментальные, производятся в срочном порядке непосредственно после госпитализации, – если на это остается время, учитывая состояние больного.
4. Лечение
Почти все случаи острого живота создают абсолютные показания к неотложному хирургическому вмешательству. В настоящее время стандарт оказания помощи, базирующийся на обширном статистическом материале, требует принятия и реализации решения в сроки, не превышающие шести часов с момента появления диагностически значимой симптоматики.
Поэтому нелишне еще раз напомнить, что в любой ситуации и любой местности, при любых отказах и любой диссимуляции (умышленном сокрытии ощущений) со стороны больного, – который до возникновения характерных для острого живота симптомов мог быть каким угодно крепким и здоровым, – а также при любых сомнениях у родственников, фактор времени является критически важным, и чем быстрее будет оказана помощь, чем выше шансы избежать летального исхода. Вопрос должен ставиться именно в такой формулировке.
Острый живот
Острый живот
Термином «острый живот», несколько необычным для строгой медицинской речи, обозначается одно из опаснейших патологических состояний человека. В отечественном медицинском лексиконе это словосочетание утвердилось сравнительно недавно, менее ста лет назад. Источником принято считать переводное издание (1940) руководства по неотложной гастроэнтерологической диагностике, автором которого был известный французский хирург А.Мондор. Возможно, в европейской медицинской среде этот термин употреблялся и ранее. Возможно также, что суть рассматриваемого патологического статуса более точно отражал бы другой образный оборот, которым пользовался Анри Мондор: брюшная катастрофа.
Острый живот, таким образом, – состояние неотложное. По характерному сочетанию внешних и пальпаторных симптомов оно должно сразу же распознаваться любым присутствующим медработником (не только врачом-гастроэнтерологом) с немедленным вызовом «Скорой помощи» и госпитализацией. Собственно, это состояние было известно врачевателям за десятки веков до появления понятий «Скорая помощь» и «госпитализация», но реальные шансы спасти больного появились и стали возрастать лишь в новейшей истории.
Сегодня врачи в отношении «брюшной катастрофы» обсуждают те же проблемы, что и сто лет назад. Главная проблема – фактор времени: чем быстрее оказывается квалифицированная и технически обеспеченная медицинская помощь, тем благоприятней прогноз, и наоборот. Это подтверждается вновь и вновь. В частности, специальное аналитическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге на статистическом материале за период 1991-2002 гг, доказало: при промедлении всего на несколько часов летальность среди больных, госпитализируемых с острым животом, возрастает в 3-4 раза (в зависимости от этиологии и тяжести состояния к моменту стационирования). К счастью, случаи запоздалого оказания помощи становятся все более редкими, и важную роль здесь играет возрастающая медицинская грамотность населения в сочетании с развитием системы муниципальной и частной неотложной помощи. Однако последнее касается, в первую очередь, больших городов, тогда как во многих регионах ситуация остается, по меркам третьего тысячелетия, неудовлетворительной.
Причины
Следует понимать, что острый живот – это не диагноз и не болезнь, а синдромологический статус, который может развиться в рамках различных заболеваний и по разным причинам. Так, наиболее распространенными из гастроэнтерологических причин являются:
Однако в ряде случаев острый живот не связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, частой причиной является тяжелая абдоминальная травма, особенно проникающая или с разрывом селезенки, мочевого пузыря, кишечника и т.д. Другой «бесперебойный поставщик» – гинекологическая патология, прежде всего внематочная беременность, разрыв или перекрут ножки кисты яичника.
Наконец, клиника брюшной катастрофы может развиться вследствие и на фоне катастрофы сосудистой: тромбоз мезентериальных (брыжеечных) артерий, расслаивающая аневризма брюшной аорты, кровоизлияние в брюшную полость.
Следует подчеркнуть, что данный перечень не является исчерпывающим – сложно предусмотреть и перечислить абсолютно все возможные причины развития синдрома острого живота. Скажем, здесь не упоминается перитонит, поскольку почти всегда он является прямым следствием того или иного из перечисленных выше видов патологии.
Симптоматика
Само понятие «острый живот» с необходимостью включает наличие болевого синдрома. Зачастую он выражен в степени нестерпимой, так называемой кинжальной боли, однако было бы ошибкой считать это облигатным диагностическим критерием: боль может быть притупленной или приступообразной, хотя практически всегда обнаруживает тенденцию к нарастанию.
Обязательным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в проекции поражения, и болезненная чувствительность кожи. Следует обратить внимание на отсутствие перистальтики и эвакуации кишечных газов; зачастую наблюдается вздутие живота.
Характерным признаком служит т.н. «маска» или «лицо» Гиппократа: застывшая страдальческая мимика, заострившиеся черты лица, нередко землистая бледность кожных покровов. Многие больные жалуются на выраженную сухость во рту. Отмечается тахикардия, поверхностное частое дыхание – боль не позволяет сделать глубокий вдох и выдох.
Если острый живот развивается в рамках тяжелого соматического заболевания или состояния (см. выше), клиника основного заболевания может доминировать и затруднять анализ ситуации. В других случаях наблюдается неполный или лишь сходный набор симптомов. Поэтому существует ряд четко прописанных критериев диагностики и дифференциации острого живота от имитирующих заболеваний (плевриты и пневмонии в нижних долях, почечная колика, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ушибы и переломы ребер, тазовых костей, позвоночника). Обязателен сбор максимально подробного анамнеза, пальпация, аускультация абдоминальной области. Очень информативным методом догоспитальной диагностики является осторожное пальцевое исследование с ректальным или, у женщин, влагалищным доступом; в ряде случаев именно оно позволяет подтвердить наличие брюшной катастрофы (напр., у лиц с ожирением или у маленьких детей).
В зависимости от клинической картины, состояния больного, предполагаемой причины острого живота при стационировании в срочном порядке производятся необходимые инструментальные исследования (рентген, УЗИ, МРТ и пр.).
Лечение
Подавляющее большинство случаев острого живота требует неотложного, иногда экстренного хирургического вмешательства. Как указано выше, критически важную роль играет фактор времени: согласно современным протоколам, с момента появления характерной клиники до госпитализации больного должно пройти не более шести часов. В такой ситуации многое зависит не только от организации служб неотложной помощи и компетентности приехавшей на вызов бригады, но и от своевременности доврачебной диагностики и обращения за помощью, а также от здравомыслия самого пациента и его родственников (при иррациональном категорическом «отказе от любых операций», как правило, времени на уговоры, подробные лекции и пререкания попросту нет).