Что значит определить методологию исследования
Методология исследования – это не набор методов исследования, а его теоретическая основа. Что же такое теоретическая основа исследования?
Главная » обучение » Методология исследования – это не набор методов исследования, а его теоретическая основа. Что же такое теоретическая основа исследования?
Методология исследования – это важный раздел научной работы, в котором раскрывается теоретический базис исследования.
Итак, давайте изучим вопрос детальнее, чтобы разобраться в сути реализации методологии в выполняемом исследовании.
1. Определяем методологию исследования
Прежде чем претендовать на что-то новое и своё в науке необходимо определить методологию собственного исследования. Одной из сложностей в формализации исследования является выбор и конкретизация его теоретической основы. Дело в том, что в современной науке нет фактической возможности разработать новое знание без опоры на уже известное. В этом и заключается смысл определения теоретической основы исследования. Проще говоря, прежде чем «замахнуться» на формулировку научной новизны собственного научного исследования, нужно проверить, кто уже выполнял исследования в этом вопросе, и на что они опирались. То есть в науке существует преемственность, которую принято озвучивать в своих исследованиях, чтобы понимать, какая теория предшествовала рождению нового знания.
2. Как влияет полнота библиографического исследования на его результат?
Итак, мы выяснили, что говорить о научной новизне мы можем только по отношению к современному научно-историческому состоянию разработанности указанной проблемы исследования в научном сообществе.
Может оказаться так, что исследователь считает свое «детище» великим открытием, о котором вообще еще никто не знает, и тем самым автор претендует на свое первенство в научном познании. Всё это сопряжено с поиском того, где и кем подобное уже было описано, и в каких вариациях. Иначе можно попасть в курьезное положение, при котором это «новое» является новым только для самого исследователя, только потому, что он недостаточно хорошо изучил то, что до него уже сделали другие.
Так было с Циолковским, когда он оформил свою первую научную работу «теория газов» и отправил с попутным грузом в Петербург, в «Русское физико-химическое общество». Работу его изучили, оценили, но публиковать не стали. И дело было не в том, что оформлена работа была не подобающим образом. Дело было совсем в другом! Все разъяснил Менделеев, с которым Циолковский состоял в переписке. На самом деле, кинетическая теория газов, которую Циолковский сам разработал, уже отчасти была разработана 25 лет назад.
Поэтому очень важно смотреть, что же указывают в списках литературы предшественники и исследователи, занимающиеся схожей или подобной проблемой. Может быть то, что преподносится как новое, уже давно разработано, и тем более, имеет своих последователей.
3. Что не следует брать в качестве научной основы исследования?
Сведения, которые берутся учеными в качестве научной основы собственного исследования, должны отвечать критериям научного знания. Существует фундаментальная наука, которая дает «пищу» для всех прикладных наук, и это тоже следует учитывать в выполнении научного исследования.
Когда я сама защищала кандидатскую диссертацию в Москве (2008 г.), я проживала с аспиранткой, которая рассказала мне о ситуации, случившейся у её знакомых (начинающих ученых) на предзащите. Один из присутствующих, когда в докладе была озвучена теоретическая основа, подошел и выхватил доклад из рук, разорвал его, бросил на пол и начал при всех его топтать. Можно себе представить, что докладчик при этом просто впал состояние шока. Разумеется, с таким финалом предзащита не прошла, и была назначена детальная экспертиза.
Дело в том, что существуют и абсолютно не научные публикации (лженаука), и публикации в научных журналах, которые выполнили интернет-тролли для того, чтобы проверить и снизить репутацию и статус научного журнала. Чего стоит только скандал со статьей «Корчеватель: Алгоритм типичной унификации точек доступа и избыточности», опубликованной в 2008 году как результат машинного перевода.
Понятно, что для докладчика и так большой стресс – выступление перед членами диссертационного совета, ведь все они имеют большой авторитет в науке, но использовать свою осведомленность о трудах и заслугах членов комиссии, чтобы «задобрить» их, крайне не рекомендуется. Особенно не следует указывать их труды в качестве «научной основы», если эти работы имеют отдаленное отношение к теме исследования. Все это «шито белыми нитками», и скорее произведет обратный эффект, чем приведет к одобрению вашей научной работы.
4. Так что же можно и нужно брать в качестве научной основы?
Итак, для того, чтобы выбрать научную основу, нужно, чтобы эта основа была «железобетонной». Это не означает «общепризнанной», ибо в науке существуют и революционные открытия, и постоянная оглядка на существующие авторитеты как раз может науку и тормозить. Но очень часто основанием могут являться научные знания, которые включают в себя используемый понятийный аппарат. Как правило, он уже разработан, и в своих исследованиях ученые так или иначе используют термины и понятия, которые имеют общепринятый смысл в науке. Не лишним является как раз указание, кто именно разработал подобную формулировку, и затем исследователь либо следует этим формулировкам, либо их уточняет в своем исследовании применительно к какой-либо ситуации или проблеме.
То есть следует помнить, что то, что кажется само собой разумеющимся и не вызывает вопросов, возможно когда-то было революционным и уж точно разработано кем-то. А знать своих предшественников в науке – это необходимость для любого ученого.
Это также касается теоретических гипотез и концепций, которые уже были доказаны ранее в чьих-то уже проведенных научных исследованиях. Если что-то уже доказано в науке, то оно уже может быть использовано в качестве научной основы.
Все мы знаем из геометрии о системе исходных допущений, аксиом, постулатов, из которых впоследствии выводятся следствия и теоремы. Подобное движение и происходит в науке, только со временем уже доказанные «теоремы» могут стать основой для дальнейшего исследования, если они пройдут проверку на практике и окажутся достоверным знанием.
5. Понятийный аппарат, понятие, термин, категория, определение, аксиома, постулат – как примеры теоретической базы исследования
Чем отличается понятие от понятийного аппарата? Понятие – это суждение, включающее в себя отличительные признаки изучаемого объекта, в то время как понятийный аппарат – это совокупность не только одних понятий, но и терминов, категорий, определений, аксиом и постулатов, используемых в рамках определенной научной теории.
Термин является «именем», названием определенного понятия в определенной научной области. Откроем словари, для того чтобы уточнить, в каком аспекте можно еще рассматривать понятия. А именно:
1) категория – это основное понятие, отражающее наиболее общие свойства, стороны, отношения явлений действительности и познания;
2) определение – пояснение, раскрывающее смысл понятия, даваемое, как правило, в виде одного повествовательного предложения.
Разумеется, все это создавать заново не имеет смысла, хотя и не запрещено. Но как правило, для того, чтобы быть понятыми, исследователи выбирают понятный и общепринятый в научном сообществе язык, лишь уточняя его при необходимости.
6. Можно ли создать что-либо в науке без опоры на теоретические доказательства?
Как правило, любая научная теория проверяется практикой, и строится для того, чтобы дать необходимые и актуальные практические результаты. Конечно, теория может быть и абстрактной, и в то же время в теоретическом конструировании возможно использование некоторых основополагающих пунктов вообще без каких-либо доказательств.
То есть существуют еще два «столпа» научных теорий, которые принимаются в науке на особых положениях, а именно им не требуются доказательств вообще. Это «аксиома – отправное, исходное положение какой-либо теории, лежащее в основе доказательства других положений этой теории, в пределах которой они принимаются без доказательства». И «постулат – принцип или положение научной теории, принятое в ней в качестве исходного, не доказуемого в её рамках».
Можно, конечно, сформулировать и собственные аксиомы, и постулаты, а затем создать на основе этого свою собственную научную теорию. Однако вопрос с доказательствами не будет снят – теория все равно так или иначе проверяется на практике и вам придется доказывать ее состоятельность теми методами, которые общеприняты в науке.
Может оказаться и так, что в каких-то обстоятельствах разработанная вами теория не будет работать. Поэтому необходимо для каждой теории указать допущения – «предположения, положенные в основу упрощения описания реального объекта (процесса), используемые при исследовании». И ограничения – «требования к форме представления и пределам изменения варьируемых данных, вводимые при исследовании».
7. Что такое эмпирические научные основы?
То есть мы с вами разобрались, что любая научная теория имеет свой базис (теоретические основания), на котором она строится. Научные основы – это характерные структурные элементы знаний любой науки, не зависимо от того, является она фундаментальной или же прикладной.
Какие же бывают научные основы? В качестве примера предлагаю выделить несколько их видов, не претендуя на полноту их описания.
В первую очередь – эмпирические основы. Это та экспериментальная база, которая и побуждает любого исследователя искать теорию, которая научно описала бы интересные и необычные факты, которые не могут быть объяснены в рамках уже существующих теорий. Эмпирические основы должны иметь возможность воспроизводства в эксперименте, иначе они не могут быть восприняты научным сообществом в качестве доказательной базы.
Известным примером из этой «оперы» является «чайник Рассела». Он писал: «Если бы я стал утверждать, что между Землей и Марсом вокруг Солнца по эллиптической орбите вращается фарфоровый чайник, никто не смог бы опровергнуть моё утверждение, добавь я предусмотрительно, что чайник слишком мал, чтобы обнаружить его даже при помощи самых мощных телескопов». Поэтому эмпирическая основа очень важна в качестве доказательной базы исследования. Думаю, когда-нибудь в честь ученого этот чайник все же будет запущен в космосе по данной орбите.
8. Что называют теоретическими основами и научно-методическими основами исследования?
Теоретические основы определяются некоторыми авторами как «сборная солянка», которая включает в себя как исходные эмпирические, так и исходные теоретические основы данной предметной области, так как теория не может существовать в отрыве от практики.
Так же некоторые исследователи включают в них и научно-методические основы. Согласно одной из общепринятых научных позиций, научно-методические основы науки включают в себя два элемента:
1) научно-методический аппарат науки,
2) методологические основы данной науки.
Воспользуемся еще раз словарем для разъяснения приведенных данных: «Научно-методический аппарат – часть теории в виде арсенала процедурных знаний, основными элементами которых являются методы, алгоритмы, методики, имитационные модели, технологии решения научных и практических задач. Методологические основы предметной науки объединяют в своём составе методы научного обоснования конкретных элементов научно-методического аппарата и сами обоснования».
9. Как выбрать методологические основы своего исследования?
То есть если мы хотим указать методологические основы своего исследования – мы должны грубо говоря взять тот способ, благодаря которому были построены и обоснованы уже известные термины, понятия, определения, процедуры, методы, алгоритмы, методики, технологии, положенные в основу вашего исследования и применить этот же СПОСОБ ОБОСНОВАНИЯ к созданию и применению уже подобного, но своего, авторского научного продукта.
10. Когда можно писать в своей работе не научно-методические, а научно-методологические основы исследования?
Если наука, в которой выполняется исследование, является методологической, то и научно-методический аппарат такой науки может быть назван научно-методологическим. То есть если в вашей науке развита система принципов и подходов исследовательской деятельности, на которые опирается исследователь в ходе получения и разработки знаний в рамках конкретной дисциплины или системы научных дисциплин, то смело можете говорить о научно-методологических основах вашего исследования, поскольку в вашей науке все это давно существует, общепринято и может быть реализовано в качестве инструмента, доступного для вас в рамках вашего исследования.
Но при этом, вы не должны говорить только об одном перечне методов, применяемых в вашем исследовании, разумеется, научно-методологические основы – это не просто набор и не перечень методов исследования!
Заключение
Итак, методология исследования – это важный элемент научного знания, в ней конкретизируется теоретическая основа исследования. А теоретическая основа – это те теории и знания, которые послужили основой для нового знания.
Перед любым научным исследованием подробно изучайте работы ваших предшественников и определяйте свой теоретический базис и уже потом приступайте к формулированию новизны исследования. 
Методология постановки диагноза
Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:
Этап I. Оценка симптомов
Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.
Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.
Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.
Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.
К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.
У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.
У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).
Этап II. Постановка предварительного диагноза
Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.
В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.
Этап III. Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.
Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.
Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.
Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.
Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:
Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.
Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.
Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.
Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.
Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.
Этап IV. Постановка клинического диагноза
После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.
Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:
Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.
Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.
Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.
Оформление медицинской документации
Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.
Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.
Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.
В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».
Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен
задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.
Страдает ли пациент:
¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда
¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое
нарушение мозгового кровообращения
¨ гипертонической болезнью
¨ бронхиальной астмой
¨ сахарным диабетом
¨ заболеваниями печени и почек
¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,
¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты
Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.
Вопрос, на который отвечает данный показатель
Формула для вычисления
Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.
Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?
Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания
Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?
Прогностическая ценность положительного результата
Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.
Какова вероятность наличия данного заболевания?
Прогностическая ценность отрицательного результата
Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.
Какова вероятность отсутствия данного заболевания?
Вероятность правильного диагноза
Какова диагностическая точность метода?
где: А – истинно-положительные результаты метода,
В – ложно-положительные результаты метода,
С – ложно-отрицательные результаты метода,
Д – истинно-отрицательные результаты метода.
Статью добавил(а):
Баринов Виктор Евгеньевич
Статья добавлена 9 июня 2016 г.