Что значит неомыляемые соединения авокадо и сои
Авокадо
Содержание
Неомыляемые соединения масла авокадо и сои (ASU) [ править | править код ]
Также известен как: пиаскледин (piascledine).
Что из себя представляет [ править | править код ]
Неомыляемые соединения масла авокадо и сои (ASU) – это натуральные компоненты масел авокадо и сои. ASU стал популярной составляющей многих комбинированных добавок и спортивного питания, которые рассчитаны на снижение боли и избавление от симптомов артрита. Считается, что два типа омыляемых соединений из авокадо и сои работают как синергисты, если пропорция таковых составляет 1:2 (Altinel et al., 2007). Во Франции ASU известен как фармакологический препарат под названием Пиаскледин.
Механизм действия [ править | править код ]
Неомыляемые соединения масла авокадо и сои показали себя как вещества, способные уменьшить производство провоспалительного цитокина ИЛ-1β и снизить его негативное влияние на синовиальные клетки и хондроциты, чтобы таким образом не допустить ухудшения общего состояния организма и поддержать его нормальное функционирование. Также ASU способствует росту хрящей и препятствует их катаболизму. Указанные мощные механизмы действия могут предотвратить воспаления и разложения соединительных тканей в здоровых синовиальных соединениях.
Какие преимущества дает во время тренировок и подготовки к соревнованиям [ править | править код ]
Время от времени спортсмены могут получать различного рода травмы, которые могут приводить к сильной боли, воспалениям и общему ухудшению состояния здоровья. Пиаскледин может предотвратить наступление указанных негативных последствий и, таким образом, избавляя от хронических растяжений сухожилий и ускоряя процесс восстановления после полученных травм.
Научные исследования [ править | править код ]
Стоит отметить, что ASU до настоящего момента не изучали подробнейшим образом, и большинство опытов в рамках научных исследований проводились только методами in vitro и на животных. В 2007 и 2009 годах проводились исследования воздействия пиаскледина на собак, в рамках которых выяснилось, что данный препарат снижает производство трансформирующего ростового фактора бета (TGF-β) и благоприятным образом влияет на хондроциты (Altinel et al., 2007; Boileau et al., 2009). Данные результаты сопоставимы с другими исследованиями на животных и исследованиями in vitro. В некоторых опытах были задействованы люди. В сравнительном анализе результатов нескольких исследований (мета-анализе), проведенном в 2008 году, были использованы результаты четырех опытов с произвольным распределением объектов по контрольным группам (RCT), в которых люди принимали неомыляемые соединения масла авокадо и сои в качестве лекарства от остеоартрита. Производитель Пиаскледина, фармацевтического препарата, выписываемого во многих странах для лечения остеоартрита, поддержал проведение всех четырех опытов. Результаты мета-анализа оказались положительными: у людей снизилась боль, и улучшилось функционирование суставов, оцениваемое по индексу Лекена (сертифицированный опросник, часто используемый в научных исследованиях, проводимых в области заболеваний суставов). Единственное многолетнее исследование, в рамках которого необходимо было принимать по 300мг указанного вещества ежедневно в течение 2х лет, не выявило существенной разницы между подопытными группами. (Lequesne et al., 2002). Хотя и существуют относительно положительные результаты проведенных исследований, для более полного представления о указанном препарате требуются дополнительные испытания в различных научных лабораториях.
Рекомендации по употреблению [ править | править код ]
Пиаскледин рекомендуется употреблять один раз в день в дозе 300 мг, при этом необходимо отметить, что полезные свойства препарата не растут в зависимости от увеличения дозы. Дальнейшие научные исследования позволят вывести наиболее оптимальную дозировку рассматриваемого препарата.
Безопасность употребления [ править | править код ]
Побочные эффекты от неомыляемых соединений масла авокадо и сои достаточно редки и считается, что данные вещества безопасны и нетоксичны.
Роль неомыляемых соединений авокадо/сои в лечении остеоартрита (реферат)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В настоящем обзоре рассматривается механизм действия неомыляемых соединений авокадо/сои (ASU-E, Пиаскледин 300, «Лаборатория Экспансьянс», Франция) при остеоартрите (ОА). В базах данных Pubmed и Scopus произведен поиск информации по следующим ключевым словам: «хрящ», ИЛИ «кость», ИЛИ «синовиальная оболочка» И «авокадо» И «соя» за период с января 1981 г. по декабрь 2016 г. Из 35 найденных статей проанализированы 32 (к анализу были приняты только научные статьи, опубликованные на английском и французском языках). В обзор включены 11 исследований in vitro и на животных моделях, в ходе которых изучалась биологическая активность ASU-E. Показано, что ASU-E стимулировал синтез протеогликанов в культурах хондроцитов и подавлял активирующее действие интерлейкина-1 на продукцию металлопротеиназ и медиаторов воспаления. Некоторые из этих эффектов связаны с ингибированием ядерной транслокации ядерного фактора-κB и увеличением выработки трансформирующего фактора роста. Кроме того, ASU-E эффективно модулировал измененный при OA фенотип остеобластов субхондральной кости и снижал синтез коллагеназ синовиальными клетками. Таким образом, ASU-E оказывал положительное влияние на метаболизм синовиальной оболочки, субхондральной кости и хряща — основных тканей, вовлеченных в патогенез ОА. Полученные результаты позволяют объяснить эффективность ASU-E в лечении ОА при проведении клинических исследований.
Ключевые слова: хрящевая ткань, костная ткань, синовиальная оболочка, остеоартрит, авокадо, соя.
Для цитирования: Роль неомыляемых соединений авокадо/сои в лечении остеоартрита (реферат). РМЖ. 2020;7:19-24.
Avocado/Soybean Unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis (report)
This narrative review of the literature covers the mechanisms of action of avocado/soybean unsaponifiable mixture (ASU-E, Piascledine 300 from Laboratoires Expanscience) in patients with osteoarthritis (OA). The search was performed in Pubmed and Scopus between January 1981 and December 2016. Keywords used were (Cartilage OR Bone OR Synovium) AND Avocado AND Soybean. 32 articles out-off 35 found have been considered. Only research articles published in English and French have been taken into account. The review has included eleven in vitro and animal studies investigating the biological effects of ASU-E. ASU-E stimulated proteoglycans synthesis in chondrocytes cultures and counteracted the effects of interleukin-1 on metalloproteases and inflammatory mediators. Some of these effects were associated with inhibition of nuclear factor-κB nuclear translocation and stimulation of transforming growth factor synthesis. ASU-E also positively modulated the altered phenotype of OA subchondral bone osteoblasts and reduced the production of collagenases by synovial cells. Thus, ASU-E has positive effects on the metabolic changes of synovium, subchondral bone and cartilage which are the main tissues involved in the pathophysiology of OA. These findings contribute to explain the beneficial effects of ASU-E in clinical trials.
Keywords: cartilage, bone, synovium, osteoarthritis, avocado, soybean.
For citation: Avocado/Soybean Unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis (report). RMJ. 2020;7:19–24.
Введение
Остеоартрит (ОА) — одно из самых распространенных заболеваний суставов, которым страдают миллионы людей во всем мире, приводящее к значительным экономическим потерям. По определению Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI) ОА представляет собой заболевание с вовлечением подвижных суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса под воздействием микро- и макроповреждений, которые активируют неадекватные восстановительные процессы, включая провоспалительные реакции иммунной системы. На ранних этапах изменения затрагивают молекулярный уровень (нарушение метаболизма тканей сустава), затем развиваются анатомические и/или физиологические нарушения (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление суставов и нарушение их функции) [1]. Основными симптомами заболевания являются прогрессирующее дегенеративное поражение хрящевой ткани и менисков, воспаление синовиальной оболочки и аномальное ремоделирование субхондральной кости, приводящее к остеосклерозу. Наиболее яркими структурными изменениями со стороны хрящевой ткани являются ее разволокнение и фрагментация, на поздних стадиях заболевания — обнажение подлежащей кости. При этом на фоне минерализации внеклеточного матрикса и ангиогенеза наблюдается гипертрофическая дифференцировка хондроцитов [2]. Синовиальная оболочка при ОА подвергается ряду изменений, от выраженной гиперплазии выстилающего слоя и появления плотного клеточного инфильтрата (состоящего главным образом из лимфоцитов и моноцитов) до ее утолщения за счет разрастания фиброзной ткани [3, 4]. В результате нарушения метаболизма костных клеток происходит утолщение субхондральной кости [5–7]. В дальнейшем обмен веществ между костной и хрящевой тканями происходит через микротрещины и новообразованные сосуды [8]. Таким образом, схематично патогенез ОА можно представить в виде трех замкнутых патофизиологических порочных кругов: «хрящ — хрящ», «кость — хрящ» и «синовиальная оболочка — хрящ». Аномальная механическая нагрузка приводит к поражению хрящевой ткани и, как следствие, к активации хондроцитов и выделению ими большого количества активных форм кислорода/азота, матричных металлопротеиназ (MMP) (коллагеназ, аггреканаз) и цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-6, IL-8 и фактора некроза опухоли). Среди цитокинов особенно важную роль играет IL-1, активирующий сигнальный путь NF-κB (ядерный фактор каппа-B) [9] и выполняющий аутокринную и паракринную стимуляцию хондроцитов, что способствует продукции ММР и свободных радикалов, отвечающих за дегенерацию экстрацеллюлярного матрикса. Этот механизм образует порочный круг «хрящ — хрящ». Хондроциты также взаимодействуют с клетками субхондральной кости посредством таких медиаторов, как RANKL (лиганд рецептора — активатора ядерного фактора каппа-B) — фактора, стимулирующего резорбцию костной ткани остеокластами [10]. Кроме того, механическая нагрузка стимулирует выделение остеобластами IL-6, а также факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [11]. VEGF стимулирует ангиогенез, а IL-6 через каналы и микротрещины может стимулировать вышележащие хондроциты к выделению MMP [12]. Таким образом, создается порочный круг между субхондральной костью и хрящом. Третья петля патогенеза связывает хрящевую ткань и синовиальную оболочку. Костно-хрящевые фрагменты, продукты деградации матрикса, а также провоспалительные медиаторы (простагландин E2 (PGE2), оксид азота (NO) или цитокины) запускают воспаление синовиальной оболочки и выработку активированными синовиальными клетками катаболических и воспалительных медиаторов, которые либо непосредственно разрушают хрящ, либо стимулируют хондроциты к выработке катаболических факторов [13].
Таким образом, для лечения ОА необходимы эффективные средства, действующие одновременно на клетки костной и хрящевой ткани, а также синовиальной оболочки. В связи с выявленной взаимосвязью между ОА и метаболическим синдромом, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями [14, 15] крайне важна безопасность назначаемого лечения ОА у пациентов с коморбидной патологией. В настоящее время среди фармакологических препаратов для лечения ОА превалируют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол, несмотря на риск серьезных побочных эффектов, особенно при длительном применении и, главным образом, у пациентов пожилого возраста с коморбидной патологией [16]. При этом эффективность парацетамола при ОА является крайне сомнительной [16, 17]. Помимо традиционных методов лечения существует класс препаратов под названием «симптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА». В этот класс входят и неомыляемые соединения авокадо и сои (ASU). В настоящее время единственное ASU, изученное в рамках рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), состоит из одной трети масла авокадо и двух третей соевого масла и представлено на рынке многих стран как лекарственный препарат Пиаскледин 300 («Лаборатория Экспансьянс», Франция).
Пиаскледин 300 — эффективное средство для «симптоматического лечения ОА тазобедренного и коленного суставов». Активное вещество данного фармацевтического соединения называется «ASU Экспансьянс» (ASU-E) и состоит из уникальной смеси неомыляемых соединений сои и специфических неомыляемых соединений авокадо [25]. Неомыляемые соединения представляют собой набор молекул, растворимых в растительных маслах, которые не превращаются в мыла во время гидролиза масла с использованием сильных оснований. Такую химическую реакцию называют омылением. Особенности процесса получения ASU-E защищены патентами.
На сегодня при поддержке производителя проведено четыре РКИ, показавших эффективность ASU-E в симптоматическом лечении ОА тазобедренного (ТБС) и коленного (КС) суставов [18–21]. В работе Maheu et al. [20] показано, что применение ASU-E привело как к значительному улучшению функции суставов (определялась по функциональному индексу Лекена) с первого месяца лечения, так и к уменьшению боли (определялась по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) со второго месяца лечения в сравнении с плацебо, причем эффект сохранялся на протяжении 6 мес. Через 6 мес. терапии в группе пациентов, принимавших ASU-E, наблюдалась высокая эффективность лечения (определяемая как число пациентов с улучшением — снижением показателей функционального индекса Лекена на ≥30% и ВАШ на ≥50%) в сравнении с группой плацебо (p Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Опыт применения неомыляемых соединений авокадо и бобов сои (Пиаскледин) в лечении остеоартроза различной локализации
1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
3 ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
4 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Мышечно-скелетные заболевания чрезвычайно распространены в популяции, поражают все возрастные группы, как правило, уменьшают функциональную способность больных вплоть до инвалидности, что приводит к экономическим нагрузкам и для самого больного, и для общества [1, 2]. Социально-экономический ущерб вследствие мышечно-скелетных заболеваний велик – в основном за счет болей в нижней части спины, остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита [2]. Боль является основным симптомом всех заболеваний суставов [3], при ОА именно боль определяет нетрудоспособность и ухудшение качества жизни [4]. В среднем распространенность клинически манифестного ОА в большинстве стран составляет около 10–12%. С возрастом нарастает частота обращения в связи с болью при ОА крупных суставов (до 25% и более) [5, 6].
Многие годы считалось, что ОА является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако в настоящее время не вызывает сомнения, что ОА – заболевание со сложным патогенезом (рис. 1), так что изучение его звеньев до сих пор является актуальным. Данная патология рассматривается как гетерогенная группа заболеваний суставов, патоморфологически характеризующихся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и образованием остеофитов, а также сопутствующим поражением других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы).
Рис. 1. Патофизиологическая диаграмма ОА
Рентгенологически ОА характеризуется сужением суставной щели, остеофитозом, субхондральным склерозом, образованием кист и неровными костными контурами.
Основные звенья патогенеза ОА – дегенеративные процессы в хрящевой ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в субхондральной кости. Нормальный метаболизм хрящевой ткани изменяется с превалированием катаболических процессов над анаболическими [7]. При ОА синтез хондроцитами гликозаминогликанов (ГАГ) снижается (табл. 1) [8].
Таблица 1.
Синтетическая активность хондроцитов при различной тяжести ОА и у здоровых людей [8]
| Ткань | Головка бедра | Кондиллус бедра | ||
|---|---|---|---|---|
| Число больных | Синтез ГАГ (М±) | Число больных | Синтез ГАГ (М±) | |
| Без ОА | 185 | 3,63±0,30 | 15 | 6,02±0,41 |
| ОА легкий | 101 | 2,45±0,15 | 12 | 3,76±0,16 |
| ОА умеренный | 74 | 2,01±0,14 | 15 | 2,39±0,14 |
| ОА тяжелый | 66 | 1,31±0,14 | 5 | 1,95±0,1 |
| Весь ОА | 486 | 1,88±0,38 | 60 | 3,73±0,36 |
Снижается синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. Активация хондроцитов приводит не только к ухудшению синтеза полноценных компонентов матрикса хряща, но и к повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-α), циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), оксида азота [9].
Важная роль в деградации хряща принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММП) [10], основными мишенями которых становятся структурные компоненты экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны и коллаген 2-го типа). Кроме того, коллагенолитические ММП влияют и на функциональную активность клеток субхондральной кости, усугубляя остеокластическую резорбцию [11].
Возможность использовать растительные соединения при ОА представляет большой интерес. Известно, что бромелайн – экстракт ананаса обладает противовоспалительным и анальгетическим действием при ОА [12], вытяжка из куркумы – противовоспалительной активностью [13]. Масло авокадо и сои содержит биологически активные компоненты – неомыляемые липиды (фитостерол, β-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) [14]. Фитостерол ингибирует абсорбцию холестерола и препятствует его эндогенному биосинтезу [15]. Также было показано, что фитостерол и частично β-си-тостерол являются противовоспалительными агентами с антиоксидантной и анальгетической активностью [16–18]. Стироловые экстракты из различных растений в экспериментах на животных показали противовоспалительное действие [19, 20].
Неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин) продемонстрировали разнообразное влияние на патологические значимые активные соединения, участвующие в деградации хряща. В культуре хондроцитов, полученных при экспериментально вызванном ОА, было показано их ингибирующее влияние на стромелизин, что приводило к увеличению синтеза аггреканов [21].
In vitro отмечалось уменьшение активности ММП, индуцируемое ИЛ–1, синтеза оксида азота и эйкозаноидов (агентов, участвующих в деградации хряща и формировании воспаления) [22], кроме подавления активности ММП-2 и ММП-3, более высокая концентрация неомы-ляемых соединений авокадо и сои вызывала нарастание эндогенного тканевого ингибитора металлопротеиназ [21]. При тестировании неомыляемых соединений авокадо и сои на суставном хряще было показано, что комбинация этих соединений в отношении 1:2 более эффективна, чем неомыляемые фракции авокадо или сои, используемые по отдельности или в других соотношениях [23]. Такая комбинация вызывала достоверное снижение активности стромелизина, экспрессии ИЛ-6 и ИЛ-8 и активности коллагеназы. В данном исследовании уровень простагландина (Pg) Е2 снижался при любой концентрации соединений, а в исследовании L. Lipi-ello et al. [24] подавление повышенного уровня Pg Е2 после экспозиции клеток с ИЛ-1 на 45–54% происходило при использовании неомыляемых соединений авокадо и сои именно в дозе, используемой в коммерческом препарате, но не меньше, что было подтверждено и в других исследованиях [25, 26]. При использовании культуры макрофагов также было показано уменьшение концентрации Pg Е2 при добавлении фитостерола [27]. Ан-тикатаболическое действие неомыляемых соединений авокадо и сои приводило к стимуляции продукции коллагена и протеогликана – предположительно за счет увеличения синтеза трансформирующего фактора роста β [28], а также ингибитора активатора плазминогена-1 [29], который принимает участие в повреждении хряща как вследствие прямого воздействия (путем деградации протеогликанов), так и опосредованно – через стимуляцию металлопротеиназ.
Хотя стеролы составляют наибольшую фракцию неомыляемых соединений авокадо и сои, другие компоненты этого соединения, включая α- и β-амирин, также могут осуществлять противовоспалительное и, возможно, анаболическое действие [19, 30].
При ОА наиболее часто поражаются «нагрузочные» суставы: коленные, тазобедренные и суставы позвоночника. Поражение мелких суставов кистей, дистальных и проксимальных, реже привлекает внимание исследователей. Однако эта локализация поражения, кроме косметического дефекта, приводит к формированию хронической боли и явной функциональной недостаточности кисти, ограничивая пациента в выполнении простейших бытовых функций.
Известно, что большинство препаратов, используемых в лечении, обладают «симптом-модифицирующим» действием, уменьшая боль. Такими препаратами являются и широко используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и анальгетики (парацетамол), и так называемые медленно действующие симптоматические средства (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA)).
Для SYSADOA в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показана возможность замедлять прогрессирование заболевания (хондропро-тективное действие), т. е. структурно-модифицирующее действие. Однако основная цель лечения ОА (купирование боли) особенно отражена в рекомендациях Американского колледжа ревматологов (АКР), которые предлагают использование фармакологических препаратов только с целью уменьшения боли (табл. 2) [31]. Европейские рекомендации по ведению больных с гонартрозом [6] отмечают симптом-модифицирующий эффект SYSADOA и наличие у препаратов этой группы структурно-модифицирующего действия (табл. 3), а в рекомендациях EULAR по ведению больных с коксартрозом [32] отмечено, что SYSADOA имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но структурно-модифицирующий эффект достоверно не установлен.
Таблица 2.
Рекомендации АКР 2000: фармакологическое лечение ОА
Возможности Пиаскледина, применяемого для лечения ОА всех основных локализаций, являются предметом обсуждения в данном сообщении. Пиаскледин представляет собой неомыляемые соединения масла авокадо и соевых бобов, получаемые в результате гидролиза, в пропорции 1:2 (Пиаскледин, A1S2, Laboratoi-res Expanscience, Courbevoie, France). Препарат принимается в дозе 300 мг 1 р./сут. Симптом-модифицирую-щий эффект Пиаскледина при ОА коленных и тазобедренных суставов изучен в ряде РКИ [33–36]. В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ [33] оценена потребность в НПВП у 163 больных с умеренными и сильными болями при ОА коленных и тазобедренных суставов, получавших либо 300 мг/сут Пиаскледина, либо плацебо. Потребность в НПВП в течение 3-го мес. лечения была достоверно меньше в группе больных, получавших активный препарат, чем в группе плацебо (43,4 и 69,7% больных соответственно; p Таблица 3.
Рекомендации EULAR 2003 по ведению больных гонартрозом и EULAR 2005 по ведению больных коксартрозом,
основанные на данных доказательности и мнении экспертов
| № | Рекомендации при гонартрозе | Рекомендации при коксартрозе |
|---|---|---|
| 1. | Оптимальное ведение больных с гонартрозом проводится при комбинации нефармакологических и фармакологических методов | Оптимальное ведение больных с гонартрозом проводится при комбинации нефармакологических и фармакологических методов |
| 2. | Лечение ОА коленного сустава проводится с учетом: а) факторов риска гонартроза (ожирение, нежелательные механические факторы, физическая активность); б) общих факторов риска (возраст, коморбидность, сопутствующая терапия); в) выраженности боли и функциональных затруднений; г) симптомов воспаления – например, выпота в полость сустава; д) локализации и выраженности структурных повреждений | Лечение ОА тазобедренного сустава проводится с учетом: а) факторов риск коксартроза (ожирение, нежелательные механические факторы, физическая активность, дисплазия); б) общих факторов риска (возраст, коморбидность, сопутствующая терапия); в) выраженности боли, функциональных затруднений, увечий; г) локализации и выраженности структурных повреждений; д) пожеланий и ожиданий больного |
| 3. | Нефармакологическое лечение ОА коленного сустава включает регулярное обучение больного, упражнения, приспособления (палки, костыли, ортезы), снижение веса | Нефармакологическое лечение ОА коленного сустава включает регулярное обучение больного, упражнения, приспособления (палки, костыли, ортезы) и снижение веса при наличии ожирения |
| 4. | Парацетамол – анальгетик первой линии, предпочтение при длительном приеме оральным анальгетикам | С учетом эффективности и безопасности парацетамола (до 4 г/сут) он используется первым, предпочтение при длительном приеме оральным анальгетикам |
| 5. | Локальные аппликации (НПВП, капсацаин) клинически эффективны и безопасны | НПВП в наименьших эффективных дозах используют при недостаточном эффекте парацетамола. У пациентов с риском ЖКТ-осложнений используют неселективные НПВП в комбинации с эффективными гастропротекторами или селективные ЦОГ-2 ингибиторы |
| 6. | НПВП используют при недостаточном эффекте парацетамола. У пациентов с риском ЖКТ-осложнений используют неселективные НПВП в комбинации с эффективными гастропротекторами или селективные ЦОГ-2 ингибиторы | Опиоидные анальгетики с парацетамолом или без используют у пациентов, которым НПВП, включая ЦОГ-2 ингибиторы, противопоказаны, или они не эффективны и/или плохо переносимы |
| 7. | Опиоидные анальгетики с парацетамолом или без используют у пациентов, которым НПВП, включая ЦОГ-2 ингибиторы, противопоказаны, или они не эффективны и/или плохо переносимы | SYSADOA (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, гиалуроновая кислота) имеют симптоматический эффект и низкую токсичность, но выраженность эффекта мала, отбор пациентов недостаточно определен, а структурно-модифицирующее действие и фармакоэкономические преимущества не строго доказаны |
| 8. | SYSADOA (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин, гиалуроновая кислота) имеют симптоматический эффект и могут модифицировать структуру | Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов (проводятся под контролем УЗИ или рентгена) показаны при обострении болей, не купируемых применением анальгетиков или НПВП |
| 9. | Внутрисуставные инъекции длительно действующих глюкокортикоидов показаны при обострении болей в колене, сопровождающихся выпотом | Остеотомия и хирургические процедуры не на суставе могут быть проведены молодым пациентам с симптоматическим коксартрозом, особенно при наличии дисплазии или варисной/вальгусной деформации |
| 10. | Эндопротезирование показано больным с доказанным рентгенологически гонартрозом, рефрактерных к лечению боли и функциональной недостаточности | Эндопротезирование показано больным с доказанным рентгенологически коксартрозом, рефрактерных к лечению боли и функциональной недостаточности |
В более длительном (8 мес.) плацебо-контролируемом РКИ [34] оценивалась динамика количественных показателей, отражающих боль при ОА за 6 мес. терапии у 164 больных с гон- и коксартрозом, а также сохранение эффекта в течение 2-х мес. наблюдения после окончания приема препаратов. Достоверное превосходство Пиаскледина по сравнению с плацебо было показано по следующим параметрам: уменьшение боли (оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), мм) с р=0,003; уменьшение функционального индекса Лекена с pОтносительно короткое 3-месячное РКИ [35] преследовало цель сравнения с плацебо 2-х дозировок Пиаскледина – 300 и 600 мг/сут у 260 больных с ОА коленных суставов. Было подтверждена эффективность Пиаскледина, значительно превышающая эффективность плацебо. Отмечено, что более 70% больных за 3 мес. приема Пиаскледина уменьшили суточную потребность в НПВП в 2 раза против 36% больных, получавших плацебо. Эффективность обеих дозировок Пиаскледина оказалась равной.
В отечественном открытом исследовании [36], включившем 92 пациентов с ОА коленных, тазобедренных суставов, симптоматический эффект Пиаскледина (n=46) сравнивался с эффектом НПВП (n=46; суточная доза, эквивалентная 100 мг/с диклофенака) за 6-месячный период. Исходно группы больных были сопоставимы по демографическим данным, выраженности боли (не менее 30 мм по ВАШ), функциональному индексу Лекена (5 баллов и более). В группе больных, получавших НПВП, анальгетический эффект проявлялся раньше, через 1 мес. снижение боли в покое и особенно при движении было более выраженным (достоверно отличаясь для последнего показателя, p
Рис. 2. Динамика боли и индекса Лекена у больных с ОА
коленных и тазобедренных суставов при приеме Пиаскледина и НПВП
Таблица 4.
Результаты анализа изменения суставной щели на рентгенограммах таза или тазобедренных суставов с использованием мануальной радиохондрометрии и числа прогрессирующих за 3 года больных
| Параметр | Плацебо | Пиаскледин | Р | OR/Diff | 95% CI |
|---|---|---|---|---|---|
| Изменение суставной щели (мм) (средняя (SD)) | -0,672 (0,066) | -0,638 (0,070) | 0,723 | 0,034 (0,096) | -0,156 до 0,224 |
| Прогрессирующие больные (%) | 50,3 | 40,4 | 0,040 | 1,63 | 1,023 до 2,543 |
При этом, как видно из данных таблицы 4, достоверно меньше было больных с рентгенологическим прогрессированием сужения суставной щели при лечении Пиаскледином (40,4%), чем в группе плацебо (50,3%) (р=0,040). Интересны данные о возможности Пиаскледина влиять на боль при спондилоартрозе у 30 больных в течение 6 мес. [45]. Для группы больных, получавших Пиаскледин (основные группы), рандомизированно подбиралась равная по численности и основным показателям группа сравнения, получавшая НПВП (нимесулид 200 мг/сут). Оценивались исходно и через 1, 3, 6 мес. уровень болей по ВАШ в покое и при движении в суставах и спине, тест Шобера, функциональный индекс Освестри. Регистрировалась суточная потребность в НПВП. Критериями включения были: уровень боли в спине >40 мм по ВАШ, индекс Лекена >5 баллов.
На фоне применения терапии Пиаскледином у больных с болями в спине (n=15) наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, в т. ч. по мере увеличения длительности приема исследуемого препарата (рис. 3). К 3 мес. лечения уменьшение выраженности боли в спине было статистически значимо (р
Рис. 3. Пиаскледин в лечении боли в нижней части спины:
динамика боли и функционального состояния
Отмечается значимое улучшение функциональной активности позвоночника к 1-му мес. лечения в обеих группах пациентов, однако в группе комбинированной терапии с применением Пиаскледина сохраняется тенденция к нарастанию функциональной активности по мере увеличения длительности терапии (рис. 3). Показатели, отражающие функциональное состояние пациентов при боли в спине, имеют сходную динамику с показателями интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ.
Повышение двигательной активности больных, отраженное в снижении индекса Освестри, со статистически значимым преобладанием отмечалось в основной группе больных к 3-му мес. лечения (рВ контрольной группе положительная динамика данного показателя имела статистически значимые отличия только к 6-му мес. терапии (рК 3-му мес. лечения интенсивность боли в основной группе уменьшилась в 2,4 раза, а в контрольной – в 1,5 раза. При подсчете числа болезненных узелков в ходе проводимого лечения также отмечалась значительная положительная динамика, при этом в основной группе больных уменьшение числа болезненных суставов было статистически значимым уже в 1-й мес. лечения (рПоскольку оценка влияния Пиаскледина на выраженность симптомов ОА с локализацией в мелких суставах кистей специально не проводилась, было запланировано исследование по оценке эффективности и безопасности Пиаскледина в сравнении с терапией ибупрофеном (ИП) у пациентов с ОА суставов кистей [29]. В исследование были включены 40 амбулаторных пациентов обоего пола ( женщин – 37, мужчин – 3; средний возраст – 65,3±6,9 года) с ОА суставов кистей, удовлетворяющих критериям Althman et al. (1995) с болью в суставах кистей более 40 мм по ВАШ. Все пациенты регулярно принимали НПВП в течение не менее 30 дней за последние 3 мес. 20 больных (основная группа) принимали Пиаскледин 300 мг/сут и ИП 1200 мг/сут, остальные 20 пациентов (группа сравнения) – ИП 1200 мг/сут. Длительность наблюдения составила 4 мес. Далее у части больных терапия Пиаскледином была продолжена в течение еще 8 мес. (всего 12 мес.) для оценки эффективности и безопасности длительного лечения, а также влияния препарата на рентгенологические изменения при ОА суставов кистей.
Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:
1) функциональный индекс AUSCAN (боль, скованность, состояние функции суставов);
2) модифицированный функциональный индекс Дрейзера (FIHOA);
3) оценка эффекта от проводимой терапии врачом (лучше, хуже, без изменений);
4) оценка эффекта от проводимой терапии пациентом (лучше, хуже, без изменений);
5) суточная потребность в пероральных НПВП и/или анальгетиках.
Эти параметры анализировались до начала лечения (визит 1) и каждый месяц в последующем. Нежелательные явления и оценка эффективности от проводимой терапии регистрировались на каждом визите.
Достоверные показатели уменьшения боли были зарегистрированы у всех больных через 2 мес. терапии и сохранялись до конца лечебного периода (табл. 5). В конце лечебного периода, т. е. через 4 мес. терапии, улучшение было отмечено у всех больных, получавших Пиаскледин + ИП, по сравнению с 65% в группе, принимавшей только ИП. В конце продленной фазы исследования (через 1 год) 100% больных оценили свое состояние как улучшение. Показатели боли на фоне приема Пиаскледина + ИП были гораздо ниже, чем при приеме только ИП (97,6±63,9 мм против 131,5±89,4 мм соответственно) (рис. 4), но статистически значимых различий выявлено не было, возможно, из-за малочисленности групп. Достоверные показатели уменьшения боли сохранялись у всех больных через 12 мес. терапии.
Рис. 4. Пиаскледин в лечении узелкового ОА:
первое полугодие применения Пиаскледина + НПВП или только НПВП
При оценке скованности в мелких суставах достоверные различия с исходным показателем были отмечены при всех визитах только в основной группе. Учитывая, что боль часто сочетается с утренней скованностью и является признаком вторичного синовита, данные результаты подтверждают, что Пиаскледин обладает хорошей противовоспалительной активностью. Анализ состояния функции суставов показал достоверное улучшение показателей в 1-й группе уже через 2 мес. терапии, в то время как во 2-й группе улучшение было отмечено только на 3-м мес. лечения. В конце наблюдения достоверное улучшение функционального состояния суставов отмечено в основной группе (235,5±116,8 мм против 318,3±131,0 мм в группе сравнения; р
Рис. 5. Пиаскледин в лечении узелкового ОА:
год применения Пиаскледина + НПВП или только НПВП
Таким образом, Пиаскледин продемонстрировал симптом-модифицирующий эффект при лечении ОА любой локализации. Структурно-модифицирующий эффект препарата нуждается в дальнейших исследованиях, которые проводились бы в соответствии с современными требованиями, в первую очередь в отношении методики проведения рентгенологического исследования.
В 2008 г. был проведен метаанализ РКИ Пиаскледина [46]. Из 20 РКИ для анализа были отобраны 4 РКИ [33–35, 37], в которых приняли участие 664 пациента с ОА тазобедренных (41,4%) и коленных суставов (58,6%), из которых 336 больных получали Пиаскледин по 300 мг/сут. и 328 – плацебо в течение 6 мес. Пиаскледин превосходил плацебо по влиянию на боль (среднее уменьшение боли по ВАШ составило 10,7% при гонартрозе и 11,3% при коксартрозе; р=0,04) и на функциональный индекс Лекена (р=0,0003) (рис. 6). В 3-х исследованиях отмечался достоверно больший, чем при применении плацебо, положительный эффект Пиаскледина, только в исследовании M. Lequesne et al. [37] симптоматический эффект Пиаск-ледина не отличался от эффекта плацебо. Напомним, что основным критерием отбора больных в это исследование было значимое уменьшение ширины суставной щели тазобедренного сустава. А поскольку при ОА хорошо известна диссоциация между клиническими и рентгенологическими проявлениями ОА, возможно, группа больных не имела выраженных симптомов ОА. В отечественных исследованиях Пиаскледин продемонстрировал отчетливое и достоверное преимущество перед активными препаратами из группы НПВП в подавлении боли и улучшении функции больных. Отмечено, что сроки лечения должны составлять не менее 6 мес. [29, 36].
Высокая безопасность Пиаскледина отмечена во всех клинических исследованиях, в которых не было зарегистрировано каких-либо значимых побочных эффектов или случаев передозировки препарата при его длительном приеме. Немаловажным аспектом безопасности является отсутствие значимых лекарственных взаимодействий Пиаскледина с известными препаратами. Особенно это важно для пожилых больных ОА, принимающих довольно широкий набор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний.
Таким образом, Пиаскледин продемонстрировал достоверный симптоматический эффект при ОА крупных и мелких суставов (включая суставы позвоночника), развивающийся в первые месяцы применения и нарастающий при продолжении лечения до 6–12 мес. Структурно-модифицирующий эффект оценивался только при коксартрозе и показал, что препарат предпочтительнее использовать на ранних рентгенологических стадиях ОА, когда можно добиться замедления прогрессирования, а при длительном использовании Пиаскледина (3 года) прогрессирующее сужение суставной щели отмечается у достоверно меньшего числа больных по сравнению с таковым при приеме плацебо.
Хорошая переносимость и возможность сочетания Пиаскледина с любыми лекарственными средствами позволяют использовать его у больных любого возраста, независимо от наличия коморбидных состояний. Препарат удобен для приема – 1 капсула в день, что, несомненно, увеличивает комплаентность в его применении больными.