Что означает слово коморбидность
Коморбидность
Содержание
Исторические предпосылки появления термина
Врачеватели Древнего Китая использовали комплексный подход к лечению человеческого организма. Они применяли полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением и единением человека с природой.
В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь её симптомов.
Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырёх тысячелетий назад они владели верификацией болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется, разве что, в диагностике болезней сердца.
М. Я. Мудров обращался к студентам: «Вам же, друзья мои, еще чаще и громче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезнь по одному только её имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. Вот тайна моего лечения, которую приношу вам в дар».
Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин были убеждены в том, что нужно «лечить не болезнь, а больного».
Создание термина
Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, не предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов страдающих одновременно несколькими заболеваниями. В скором времени после открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины. [1]
Эволюция термина
В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. [2] Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза. [3] Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.
Изучение коморбидности
Психиатрия
Клиника внутренних болезней
Синонимы коморбидности
Эпидемиология коморбидности
Коморбидность широко представлена среди больных госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира. [26] [27] [28] [29] [30] Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьёзных статистических расчётов. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра.
Роль клинико-морфологического сопоставления в изучении коморбидности
Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своём основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они весьма субъективны. Ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных.
«Должность врачей вскрывать коего лечили», — сказал когда-то профессор М. Я. Мудров. Аутопсия позволяет достоверно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающиеся на данные секции, в значительной степени лишены субъективизма.
Исследования коморбидности
Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20 % — сердечно-сосудистые заболевания, а 14 % — сахарный диабет 2 типа. Более 60 % пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20 % — на сердечно-сосудистые заболевания и 16 % — на сахарный диабет 2 типа. [36]
У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ишемической болезни сердца выше на 22 %, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8 %, а инфаркта миокарда — 8,7 %. [37]
В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопутствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75 % пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев являлись дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22 % мужчин и 43 % женщин. [38]
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 80 % у лиц 80 лет и старше. [39] Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69 % у больных молодого возраста, до 93 % среди лиц средних лет и до 98 % — у пациентов старшей возрастной группы. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков. [40]
По российским данным, основанным на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций (n=3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8±11,6 лет), частота коморбидности составляет 94,2 %. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно. [41]
Четырнадцатилетнее исследование 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спектром соматической патологии. В структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5 %. [42]
В исследовании включающем 196 больных раком гортани, показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость при наличии коморбидности составляет 17 %, а при её отсутствии — 83 %, на второй 14 % и 76 %, на третьей 28 % и 66 %, а на четвёртой 0 % и 50 %, соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59 % ниже выживаемости больных без коморбидности. [43]
Кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологии, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «своё» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз.
На основании имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих её, как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих её причин. [44] [45]
Причины коморбидности
Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.
Виды коморбидности
Деление коморбидности по синдромальному и нозологическому принципу во многом предварительно и неточно, однако оно позволяет понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или с едиными механизмами патогенеза этих состояний, что иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии.
Структура коморбидности
Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии. [47] [48]
Диагностика коморбидности
Значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как её измерить у конкретного пациента?
Клинический пример
Больная С., 73-х лет, вызвала скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной. Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ишемической болезнью сердца. Подобные болевые ощущения в груди у неё возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приёма органических нитратов. В данном случае приём трёх таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, лёгкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.
Методы оценки коморбидности
В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности: [49]
Проанализировав коморбидный статус больной С., 73-х лет с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, клиницист получил бы принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили бы его суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у неё заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой врач не зависимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа её измерения, лишённого недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не даёт коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно её прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.
Лечение коморбидного больного
Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных. [59]
Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. У коморбидных больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе, маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, то есть одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение ещё большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг». Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учёта сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».
Коморбидность
Два червяка вылезли из земли.
Первый второму: «Здравствуй червяк! С весной тебя!»
Второй: «Дурак! Я же твоя собственная жопа!»
Коморбидность — одновременная встречаемость у больного как бы разных болезней или патологических состояний.
Это – единственное общее место для всего разнообразия толкований К., если попытаться их обобщить.
Синоним (точнее, по-русски): созаболеваемость.
С 2010 г. издаётся журнал “J.Comorbidity”. Существуют инструменты для её регистрации и измерения. [1] Тема преподносится её адептами как нечто новое и целостное. Так ли это?
Содержание
Хистори
Термин имеет забугорное происхождение: все статьи на тему начинаются с того, что термин К. ввёл в обращение клинический эпидемиолог Алван Файнштейн (A.R. Feinstein, 1970). [2]
И тут, как часто бывает в школе, когда все мальчики влюбляются в одну девочку, все вдруг полюбили А. Файнштейна! И бросились рассказывать друг другу то, что он «открыл К.» (!) и потом, переписывали друг у друга определение К., которое от этой процедуры, а также стараниями самого А. Файнштейна оказалось у всех разным… Сам Файнштейн не дал чёткого определения, а разбросал его «уточнения» по тексту. Потом статья его подверглась толкованиям, получив ещё несколько вариантов прочтения «от профсоюза» (прямо как с Евангелиями).
Если верить пишущим о теме на великом и могучем, то, согласно одним, [11] А. Файнштейн будто бы говорил о «дополнительной клинической картине» по отношению к «текущему заболеванию»; согласно другим – о некой загадочной «клинической сущности».[12] При проверке находим, что, по крайней мере, в абстракте к своей статье он писал буквально вот что: «У больных, которым, поставлен основной диагноз (index disease), термин «коморбидность» относится к любой дополнительной, сосуществующей хвори».
Здесь уместно сказать, что в медицинских статьях, переводимых на русский язык прослеживается имитация научности терминологии. Когда авторы не понимают (или «не хотят» понимать) написанного, они его не переводят, а пишут русскими буквами (кириллизируют текст) или дают подстрочник, симулирующий многозначительную наукообразную непонятность. «Клиническая сущность» и «индексная болезнь» (а также «комплаентность» и т.п.) — как раз такие замечательные изобретения.
Наши авторы, [3] видимо, в припадке самоуничижения («Кто хочет к нам пожаловать – изволь/Дверь отперта для званых и незваных/ Особенно из иностранных») приписали явной небрежности А. Файнштейна «широту представлений». Под ней (вопреки определению, из абстракта его статьи), подразумевалось, что основная болезнь может сочетаться не только с другой болезнью, но и с патологическим синдромом, беременностью, длительной “строгой” диетой или осложнением терапии.
Думали коморбидность, а пригляделись – заберемене́ла. ». Интересно, а такая «клиническая сущность» как коморбидные рога у мужчин (например, вместе с триппером) имеют право на существование?
Не знаю насколько корректно относить беременность к ailment и выводить её из области здоровой жизни. Может быть, в североамериканской традиции беременность и относят к хвори, так сказать, из эвфемистических соображений («Графиня слегка прихворнула, Сэр!…»), но всё-таки…
Вот тут-то и выясняется, что загадочной «клинической сущностью» («clinical entities», что вообще-то, «в норме» переводится как «нозологическая форма») А.Файнштейн называет беременность и др. состояния. С такой «широты представлений», когда в абстракте дают одно определение, а потом в тексте («чтобы иметь достаточно широкие возможности для обсуждения», с.457) его вдруг дополняют, и начинается та путаница, которая по сей день царит в этой сфере!
Вот череда распространённых определений К., авторство которых установить не удалось [5] :
Дэти, запомните: Карл Маркс и Фридрих Энгельс, это нэ муж и жэна, это четыре разных чэловека!
Дошло до полной клинической бредятины. Вызванные врачом у больного осложнения, основного заболевания, стали называть «ятрогенной коморбидностью»[15] (точь-в-точь как воровство – «нецелевым использованием средств»…). [8] И, наконец, сама К. объявлена «новой патологией». [9] «Новая» – то есть до 2013, у больных были «сопутствующие болезни», а теперь (спасибо А. Файнштейну или А.Л. Верткину?) – новая патология!
Уж что-нибудь одно, господа-товарищи! Или «коморбидность» – термин для сочетания патологий, или сама патология. Читая такое, начинаешь думать что она — «новая патология» исключительно мышления авторов.
Интересно, что многие российские статьи по теме начинаются с прокламации некоего единства организма (тут и Платона, [16] и Гиппократа, и С. П.Боткина, и Г. А. Захарьина, [17] и кого только ещё не вспомнят!), а кончаются определением это единство разделяющим. Сосуществование чего-либо предполагает наличие двух и более единиц (штук) этого «чего-либо»… То есть, по сути К. мало чем отличается от банальных нозологических воззрений:
1-я нозология + 2-я нозология = коморбидность!
В этом её методологический примитивизм, так привлекающий «учёных»-клиницистов, которые упражняются в присвоении новых греческих, латинских и английских приставок и корней «новой клинической сущности»!
Что это
Определение коморбидности, как сосуществования нескольких болезней отсылает нас к представлениям о них, как о кантовских «Вещах-в-себе» (существующих вне нашего сознания), то есть «взаправду», которые «поселяются» в нашем теле по отдельности… А термин К., как бы кокетливая улыбка временам, когда организм рассматривался как некая целостность, вместо которой теперь будет «кусочек организма», заселённый, например, двумя – тремя болезнями.
Поскольку с каждым годом (в трудное время живём!), а также с возрастом больного, К. растёт, [18] остаётся подождать, когда же «окоморбидится» весь организм. Очевидно, что гарантированно это произойдёт перед смертью, и наконец-то (!), болеть будет уже весь целостный организм, и можно начинать лечить больного, а не болезнь (как завещали великие классики)…
Непонятно также, почему авторы статьи о К. в Википедии считают что «…принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента, вне зависимости от активности каждого из них».
Термин, который теоретически должен обозначать что-то одно, обозначает два понятия, разделённые союзом «или»… («Вы замужем или девица?» – «Не то, и не другое! Хи-хи-хи…»).
Так что — общий патогенез или простое совпадение во времени? Если и то, и другое, почему это называют «уточнением» да еще «принципиальным», ибо чем, кроме слова «хронические» это отличается от определения самого А. Файнштейна? Наконец, все хронические болезни были когда-то острыми/подострыми. Так что на этом этапе о К. говорить нельзя? И вообще, почему это важно?
А если патогенез у них общий (то есть, казалось бы, предполагающий единое патогенетическое лечение), то непонятно как идеологи темы повсеместно говорят о необходимости при К. сочетанной, полилекарственной терапии. [10] То есть, голова и жопа червяка из эпиграфа к данной статье получают разное лечение! Или наоборот: если это один червяк, то почему голова и жопа имеют разные имена? И, наконец, если болезни (червяка), рассматривать как континуум состояний, то как можно применять много лекарств одновременно, а не последовательно – по мере движения вдоль континуума? Перечисленное – доказательства взгляда на К. как на простую совокупность болезней.
Поскольку врачей, которые мыслят организм как некую целостность, за редким исключением, ныне днем с огнем не найти, [11] то всем нравятся коморбидные болезни в пост-файнштейновском прочтении. По-прежнему мы имеем 2-3-4 и т.п. сосуществующие болезни. Это позволяет поменьше думать и лечить согласно поваренным книгам фарминдустрии, по принципу «каждой болезни – свое лекарство». Такое «понимание» целостности организма, взращивается фармкомпаниями для расширения своих продаж (мы говорим К., подразумеваем – полипрагмазия). [12] Так и слышишь: «При покупке этого препарата обычно берут еще и эти лекарства»…
Все оттого, что эта долбанная «индексная болезнь» на русский язык нигде нормально не переведена и, что еще более важно, нигде не разъяснена и ею гипнотизируют публику. Может быть, надо по смыслу перевести это как «указующая болезнь»? Указующую нам путь терапии или познания? Путеводная болезнь! Или же все-таки это первично выявленная болезнь? Во всех определениях К. «от А.Файнштейна» и их интерпретациях или подразумевается, или прямо говорится об этой главной (основной, стержневой, ведущей и т.п.) болезни. При этом наличие, извините за выражение, «индексной болезни» констатируется, как нечто само собой разумеющееся, и о том, как она образовалась, как бы неудобно спрашивать в приличном обществе…
Кто и как определяет, какая болезнь будет главной? Это конвенция или нет? Та болезнь, что раньше началась или первой обнаружена? Но тогда какова роль случайности в постановке «основного» диагноза? Больной попал к специалисту по «главной болезни»? Или пожаловался на что-то в первую очередь? Это та болезнь, которую исследователь изучает? А, может быть МКБ или DSM «велит» нам выделить главную болезнь, а потом сопутствующую? А в остальном, что, тут уж дело вкуса?
«Первичность» диагностики может зависеть и от времени ее проведения: прихватили болезнь на поздней стадии – одна главная болезнь, на более ранней стадии – «другая».
В чем выражается соподчинение главной и второстепенных болезней? В чем, собственно смысл этой главной болезни? Может ли К. перетекать в мультиморбидность (см. ниже)? Все эти вопросы практически не обсуждаются и, уж точно, не решаются, ни самим Файнштейном, ни его последователями.
«Главная болезнь», отчего-то ставшая неприкосновенной священной коровой теории К. видимо допекла не только меня. От нее попытались избавиться.
Появление мультиморбидности. Что за зверь?
Коморбидность придумали отличать от мультиморбидности (ММ), которую нам одновременно предлагали еще и как синоним К.!
Не пытайтесь понять, зачем коморбидность решили отделить от мультиморбидности. Здесь как в анекдоте, но уже про урок русского языка в грузинской школе: «Дэти, по-русски вилька и тарелька пишутся бэз мягкого знака, а сол и фасол – наоборот. Запомните это дэти, потому что понять это – нэвозможно!».
Существует даже международное научное общество мультиморбидности («IRCM» – International Research Community on Multimorbidity [19]). Не надейтесь (как я), что на первой странице их сайта вы найдете определение ММ.! Нет. Там даже нет внятного объяснения, когда это сообщество возникло! Но там есть список теоретических работ, в котором хронологически первой стоит статья, где говорится: «В виду неоднозначности термина мы предлагаем различать К., основанную на «классическом» определении (допущении некой главной, «индексной», болезни) и мультиморбидность, означающую любую совместную встречаемость медицинских состояний у субъекта».[20]
На сайте есть заметка Мартина Фортина (Martin Fortin) [21] из которой вытекает, что коллеги в IRCM сообщество-то создали, но ещё не решили, что же они будут считать ММ., так как в определениях запутались и предлагают всем желающим им в этом помочь разобраться, ответив на вопрос: «Как надо определять ММ?». Предлагаются ответы, как на ЕГЭ:
В этом удивительно богатом разнообразии ответов, во втором «определении» всего лишь отсутствует слова «хроническое или длительное». Выходит весь сыр – бор из-за хронификации или длительности?
За год до этого М. Фортин написал с соавтором на эту тему статью, [13] которая видимо ничего не прояснила, а только поставила вопросы, которые хотят теперь решить голосованием.
А вот еще один кладезь мудрости, некий врачебный справочник Белялова Ф.И.[22]:
Коморбидность наличие одновременно с настоящим заболеванием другой болезни или медицинского состояния. Мультиморбидность сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека (National Library of Medicine).
100 1000 рублей тому, кто найдет отличие. Разве что в первом определении подразумевается два или три человека, а не один?
Итого
В этом виноват уж точно не К. Файнштейн. Невозможно избавиться от ощущения, что он просто подвигнул своих «последователей» переписать местами традиционную медицину «на язык К.». Сам факт непереведенности термина, его использование в кириллизированном варианте – уже претензия на наличие в нем некоторого иного смысла. Скажите: «созаболевамость» и наукообразный пузырь тотчас лопнет! Произошла смена языка, для обозначения прежде известного под другими именами.
Некоторые примеры трансформации языка
В виде русских терминов последователей Файнштейна.
На примере истории термина К. видно как человеческое сознание судорожно пытается вырваться из архетипической оппозиции Здоровье/Болезнь, выраженной в терминах «борьбы Добра со Злом». Придумали ММ, где (подобно общественному развитию) все болезни обретают «демократическое равенство», свергая монархию в лице Главной болезни. Но осмысление их взаимодействия в рамках этих воззрений невозможно, так как болезни по-прежнему существуют отдельно.
Думается, что многие врачи и исследователи так потянулись к теории К. потому, что с разной степенью осознанности, их интересовало взаимодействие (если это слово вообще уместно) «разных» болезней, а не сам факт их совместной встречаемости. Однако это сразу разрушает понятие нозологической формы и возвращает нас «к истокам» — к больному.
Порой диву даешься, как вообще идеи существования отдельных болезней так живучи, когда давно открыты всепронизывающие системы: кровообращения, лимфообращения, гормональная, иммунная, соединительной ткани, наконец, и т.д.?
Прошло 46 лет с момента введения термина К. Появился Интернет, настольный компьютер; эбонитовый дисковый телефон и телевизор с кинескопом сменили ай-пады и ай-фоны, а вот доктора типа «Ай-болит», так и остались с коморбидностью от А.Файнштейна… Взглянем на то, что пишут о К. сегодня.
Качественно сделанные эпидемиологические работы XXI в., e.g., 2012 г, это, как и задумывал Файнштейн – очередное изучение совместной встречаемости болезней в той или иной популяции, коих сделано уже десятки тыс. Изучают их клинические эпидемиологи. Их рекомендации, пригодные в большей степени для организации здравоохранения, просто географически локализуют все новые и новые данные о со-заболеваемости, и выводы их не Бог весть как сложны. [19]
Многочисленные попытки напрямую приспособить такие данные к лечебному процессу конкретных больных обычно оканчиваются полным провалом. В статьях 2000-х г.г. [20] рекомендации (а точнее – лозунги), столь же общи и банальны, сколь неспецифичны.
Что же рассказывают практическим врачам профессора, чья жизнь (подобно жизни В.С. Черномырдина [21] ) «…прошла в атмосфере коморбидности»? Вот некоторые глубокомысленные рекомендации-лозунги, очевидно отобранные за долгие годы «научной работы» (А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова). После констатации факта нарастания возрастной К. и уже набившими оскомину процентами их совместной встречаемости, читаем выводы-рекомендации:
«Итак, наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в т.ч. маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование для определения его причины. «Помимо клинической значимости коморбидности, необходимо не забывать и об экономической составляющей…». (очень важно для поликлинического терапевта! НЗ)… «Таким образом, факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия (Sic! Н.З.) – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».
В статье также выделено как NB! следующее: «Факторы риска в России необходимо рассматривать как заболевания, которые необходимо лечить!». «Факторы риска, полиморфизм клинической картины, полиорганность поражения, лекарственная полипрагмазия – это те ключевые звенья, которые необходимо учитывать при оказании помощи пациенту с коморбидной патологией».
Читая это, тотчас понимаешь, что уж теперь-то дело у нас пойдет!
Послесловие
Завершая рассмотрение «эпохи «К» А. Файнштейна» отметим, что автор термина К. не претендовал на изучение взаимовлияния болезней (механизмов патогенеза и т.п.) и не занимался этим, он только констатировал такую возможность. Скажем ему спасибо за указание на важность совместной встречаемости болезней (которая и до него была известна) и обратимся теперь, к рассмотрению взаимодействия того, что сегодня мы все еще называем отдельными болезнями.
C точки зрения лечебного дела, а также для научного конструирования общей патологии человека, говорить о совместной встречаемости болезней и пр., имеет смысл, только если их объединяет что-то еще, кроме самого факта встречи в человеческом теле (ибо где же им еще встречаться?). Собственно говоря, именно встреча их в одном теле и маркирует их общность (этиологическую, патогенетическую, или какую-либо другую).
Забегая вперед скажу, что если никакой общности нет, то такие болезни в одном теле не встречаются! [22] Это явление, благодаря засилью и фетишизации термина А. Файнштейна, крайне неудачно было названо «обратной К.» [23] или более адекватно – дистропией. Почему неудачно? Ну, это как в оппозиции любовь/ненависть, назвать последнюю «обратной любовью»… [24]
То есть, сначала засрали всем мозги запутали всех понятием К., а потом, вынуждены были отталкиваться от этого названия, чтобы выразить нечто от нее, К. отличное…
Оказывается, были времена «до рождества А. Файнштейна» (До РФ), когда проблема совместной встречаемости болезней рассматривалась куда более прогрессивно, чем после изобретения им так всем полюбившегося термина К.
Коморбидность параллельно изучали совсем другие люди, открывшие эру Интегральной медицины.