Что относится к пограничным психическим расстройствам

Что относится к пограничным психическим расстройствам

Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K. Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т. е. по описательно-психологическому принципу. Н. Binder (1967) считает ее типологией, в которой «вне всякой системы» располагаются в один ряд крайние варианты наиболее частых психических радикалов.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклои-562

ды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный; 2) веселый, юморист, живой, горячий; 3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают «внешнюю сторону» и «глубину». Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определению E. Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания («столкновения») внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрессивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический — к чувствительному или холодному полюсу. Однако концепция E. Kretschmer, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности. С точки зрения клинической практики, эта концепция по существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполагалось учением французских авторов о дегенерации [Morel В. А., 1860; Magnan V., 1897].

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E. Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E. Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни («психологический продукт уже закончившейся вспышки»). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами. К этому же кругу, по его мнению, можно отнести и некоторые психопатические состояния у лиц, не перенесших явных психозов. Указанные состояния отличаются грубостью патохарактерологических проявлений, которая сходна с изменениями, наступившими после приступов шизофрении. Эти люди «с детства упрямы, взбалмошны, неприязненны, необходительны», что и позволяет, по E. Kretschmer, думать о перенесенном в раннем детстве (даже внутриутробно) приступе шизофрении.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E. Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, не удовлетворявших нуждам практической медицины. Как указывал K. Schneider, некоторые клинически важные и часто встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П. Б. Ганнушкина (1933).

П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклои ды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E. Kretschmer термин «шизоид», П. Б. Ганнушкин, исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П. Б. Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении E. Bleuler (1911). Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П. Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах. Эти взгляды П. Б. Ганнушкина в дальнейшем получили развитие в работах Т. И. Юдина (1926), относившего к психопатическим конституциональные аномалии личности, входящие в качестве «генетических компонентов» в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несомненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере работоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П. Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Kretschm er рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П. Б. Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндогенных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П. Б. Ганнушкин выступает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разграничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П. Б. Ганнушкина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может «доразвиться» до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип), т. е. до уровня психопатии. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т. д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О. В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые. К «ядерным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц А. К., 1927; Краснушкин Е. К, 1938; Кербиков О. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются [Шостакович Б. В., 1997].

Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учитывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза. Как указывала видный отечественный детский психиатр Г. Е. Сухарева (1952), психопатические проявления нажитого патологического развития личности при благоприятном изменении социальной среды легче редуцируются, нежели конституциональные психопатические свойства. В случае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными (оригинарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчивее; у них не наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, инфантилизма.

В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.

Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности подчинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией, игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени импульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Психопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний.

Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительному сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотерапевтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными отклонениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др.) оказывается вне психопатии как клинико-диагностической категории.

В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler, индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тормозного процесса классификационными единицами являются возбудимые и тормозимые группы психопатий [Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г. К., 1979; Фелинская Н. И., 1979].

Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.

В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологической основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия систематике C. R. Cloninger (1986) Основываясь на биогенетической концепции структуры личности, автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го, 2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неизменным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологическими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренергическими). Различные производные базисных признаков, опосредованные внешними воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др.), — девиации характера — образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипертимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппозиционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, гистрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C. R. Cloninger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зависимости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го порядка); импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность

(кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное R. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями.

Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, «смешанными» характерами. Меткий афоризм Е. К. Краснушкина (1960): «Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой» — получил многочисленные подтверждения. Так, по данным W. Brautigam (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen (1969). По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам.

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10 (табл. 5). При изложении отдельных типов расстройств личности используются положения обеих классификаций.

Таблица 5. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10

Обозначения, используемые в отечественных классификациях психопатий

Источник

Пограничные психические расстройства

Тот факт, что увеличение числа лиц с невротическими и психосоматическими нарушениями наблюдается прежде всего в развитых странах, вероятно, объясняется не только улучшением выявляемости нарушений психической деятельности, но и комплексом факторов, способствующих их истинному росту. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и зачастую оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности.

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации. В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Все более отчетливо прослеживается тенденция выхода психопатологии невротического круга за рамки психиатрического поля. В этой связи представляются важными взаимодополняющее сотрудничество психиатров и интернистов, сближение позиций специалистов различного профиля, конструктивный обмен научно-практической информацией, повышение уровня грамотности врачей различных специальностей в вопросах психического здоровья, равно как и психиатров в клинике внутренних болезней.

К числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят:

— невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

— вегетативное «сопровождение», наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

— связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками;

— эгодистонность (неприемлемость для «Я» пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

При пограничной психопатологии исключены:

— психотические нарушения (бред, галлюцинации);

— прогредиентно нарастающее слабоумие;

— тяжелые личностные изменения, нарушения мышления и поведения, эгосинтонность (гармоничность, созвучность для «Я» пациента) симптоматики, характерные для эндогенных психических расстройств

С введением в практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X) номенклатура пограничных психических расстройств претерпела существенные изменения. Пожалуй, наиболее непростым для понимания и дискутабельным явилось изъятие из классификации просуществовавшего в психиатрии свыше 200 лет понятия «невроз» при сохранении дефиниций «невротический» и «неврозоподобный». Тем не менее отсутствие традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик способствовали значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. В то же время это сделало еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией «большой» и «малой», вызвало затруднения в обозначении эндогенного и психогенного. В частности, при диагностировании депрессивного эпизода МКБ-Х предлагает фиксировать так называемый соматический симптом теми, кто хотел бы этого, допуская возможность игнорирования его без потери другой информации. Весьма непростым на практике оказывается и отграничение шизотипического личностного расстройства как от шизоидного расстройства личности, так и от различных форм вялотекущей шизофрении.

Вышеизложенное предопределило возникновение многочисленных и порой жестких дискуссий как на различных научных форумах, так и на страницах профессиональной печати, в том числе и в «МГ», о несовершенстве и «американизированности» МКБ-Х и необходимости разработки отечественной психиатрической классификации. Тем не менее, учитывая тот факт, что МКБ-Х является действующей, а отечественной классификации нет, мы приводим свое видение пограничной психической патологии в соответствии с первой. Исходя из сказанного, к пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06):

— непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36);

— органическое тревожное расстройство (F06.4);

— органическое диссоциативное расстройство (F06.5);

— органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6);

— легкое когнитивное расстройство (F06.7);

— другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.82);

— неуточненные непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.92);

— расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07).

2. Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3):

— депрессивный эпизод легкой степени (F32.0);

— депрессивный эпизод средней степени (F32.1);

— депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F32.2);

— рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0);

— рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени (F33.1);

— рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2);

3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4):

— фобические тревожные расстройства (F40);

— другие тревожные расстройства (F41);

— обсессивно-компульсивное расстройство (F42);

— реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43);

— диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44);

— соматоформные расстройства (F45);

4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5):

— расстройства приема пищи (F50);

— расстройства сна неорганической этиологии (F51);

— сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52).

5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.

Соотношение мужчин и женщин в заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью. Испытывая стыд за такие нелепые, с их точки зрения, мысли или из опасения быть отнесенными в разряд психически больных, некоторые пациенты на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем «защитных мероприятий» обычно продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают психиатров.

Особое место занимает проблема невротических расстройств у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение о заострении черт характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их красочности и яркости новых впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.

Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений.

Этиология и патогенез

Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс.

Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как «активаторы» посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке.

Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста.

Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов.

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, требующих планомерного целенаправленного решения. Последние связаны в первую очередь с функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Реакция на стресс, реакция дезадаптации часто возникают на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, приводящее к ухудшению соматического состояния заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая послестрессовая психосоматическая беззащитность, приводящая к повышению чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.

В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не «невротизация» того или иного органа, а функциональное психическое расстройство.

Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что при рекомендации проконсультироваться у психиатра данные больные часто отказываются от обращений в ПНД, санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации в связи с кампанией антипсихиатрии, имевшей место в последнее десятилетие в России. В связи с этим, например, почти половина больных депрессиями вообще не обращаются за помощью к врачу, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Недостаточность компетенции соматологов в вопросах психопатологии и отсутствие четкого алгоритма направления больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения также отдаляют во времени начало квалифицированной помощи пациентам, страдающим пограничной психической патологией.

Количество соматических заболеваний у одного больного составляет 4-5. Это подчеркивает мультикондициональность пограничной патологии, наличие тесной взаимосвязи между соматическими, психическими и социальными процессами, психофизиологической целостности человека. В связи с этим возрастает потребность в дальнейшем совершенствовании междисциплинарного подхода, основанного на объединении усилий интернистов и психиатров.

Появление высокоспецифичных современных фармпрепаратов, включение в контекст психиатрии таких общемедицинских понятий, как риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, информированное согласие, а также смещение акцента во взаимоотношениях между врачом и больным от патернализма к партнерству повысили доверие населения к психиатрической службе, способствовали расширению ее контактов с соматическими лечебно-профилактическими учреждениями.

Неуклонный рост представленности пограничных психических расстройств самих по себе или в структуре других заболеваний диктует необходимость овладения навыками их терапии и врачами общей практики, которые при определенном уровне грамотности могли бы курировать большинство таких больных. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния.

Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Подобно тому, как хирург не может оперировать в «септических» условиях, так и психиатру бессмысленно лечить пациента в психотравмирующей ситуации. Какое бы средство ни назначали больному, какой бы метод терапии ни применяли, для наиболее эффективного действия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к пациенту.

Традиционная предубежденность в отношении психотропных лекарственных средств предопределяет ведение пациентов на минимальных терапевтических дозах, активную «эксплуатацию» плацебо-эффекта, различных форм психотерапевтического воздействия, что, разумеется, не исключает применения высоких терапевтических доз при наличии соответствующих показаний.

Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, к тому же оно сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Их несомненными преимуществами являются хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.

В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут являться терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе «приливов», вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.

Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. На протяжении всего периода курсового лечения рекомендуется проводить поддерживающее консультирование. При этом от врача требуются обдуманные советы о продолжительности лечения, изменении уровня доз, воздержании больным от употребления алкоголя. Во всех случаях назначения фармакотерапии врач может сделать добросовестную попытку лечения одним препаратом, а затем переключиться на другую группу лекарственных средств или даже (при необходимости) на третью, пока не будет достигнут терапевтический эффект.

В сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии (при адекватных дозах в течение адекватного периода времени) врачу общей практики следует вести пациентов при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации. В случае выхода проблем за рамки компетенции врача общей практики, ему необходимо направить пациента в специализированный стационар. К числу наиболее распространенных затруднений следует отнести признаки суицидального риска; тяжелые, инвалидизирующие или атипичные формы течения заболевания; тревогу или депрессию, манифестирующее проявление шизофрении или другого процессуально-обусловленного расстройства; осложнения заболевания алкоголизмом, личностными расстройствами или иными факторами.

Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.

2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:

— двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);

— физиотерапия (лечебный массаж, гидротермовоздействия, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);

Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений. Тем самым достигается и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для терапии больных невротическими расстройствами.

Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки.

Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности. Экологические, ксенобиотические, социально-психологические причины в нашей стране, по существу, изменили популяционную норму социально-функциональных возможностей индивидуума. К сожалению, усилий одних медиков зачастую оказывается недостаточно для положительных изменений. Однако сближение позиций врачей и социальных работников, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения в вопросах психопрофилактики и психогигиены могли бы значительно способствовать улучшению психического здоровья нации и снижению уровня заболеваемости пограничными психическими расстройствами.

Источник