Что относится к базисному лечению бронхиальной астмы
Что относится к базисному лечению бронхиальной астмы
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
ИГ.— ингаляционные глюкокортикоиды
КДБД — коротко действующие бронходилататоры
ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
СГ.— системные глюкокортикоиды
ФВД — функции внешнего дыхания
ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный дозированный аэрозольный ингалятор
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, которое по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1] лечение БА должно основываться прежде всего на уровне контроля заболевания, а не на степени его тяжести, так как степень зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на лечение и со временем может и меняться. Тяжесть Б.А. служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля.
В настоящее время, несмотря на наличие большого количества современных медикаментозных препаратов для лечения БА, клинические исследования свидетельствуют о высокой встречаемости неконтролируемой и частично контролируемой БА. В 2014 г. в опубликованных результатах исследования REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) показано, что 45% пациентов не достигают контроля заболевания, 44% респондентов хотя бы один раз в течение года использовали системные стероиды в связи с обострением БА и из них 24% больных обращались за неотложной помощью и 12% были госпитализированы [2].
Неконтролируемая астма остается на повестке дня, так как приводит к более частым обострениям, злоупотреблению коротко действующими бронходилататорами (КДБД), дополнительному использованию системных стероидов и необходимости стационарного лечения. КДБД являются скоропомощными быстро действующими препаратами, частота применения которых является одним из критериев оценки контроля БА [1].
Поскольку пациенты, страдающие астмой, могут понимать термин «контроль заболевания» иначе, чем врач, необходимо объяснить им его значение для повышения мотивации правильного лечения [1]. Контроль Б.А. имеет две составляющие — контроль симптомов и уменьшение риска обострений заболевания. Симптомы Б.А., такие как свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель, чувство нехватки воздуха, значительно отличаются по выраженности и частоте как в группе пациентов, так и у одного больного в разные периоды жизни. Низкий контроль симптомов имеет сильную взаимосвязь с риском развития обострений астмы [3], поэтому врач должен в первую очередь оценить уровень контроля симптомов за последние 4 нед. В соответствии с рекомендациями GINA, для этого достаточно задать несколько простых вопросов (табл. 1).
Таблица 1. Критерии оценки контроля симптомов астмы [1]
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [4, 5].
Важный аспект в лечении пациентов с астмой — предотвращение обострений и уменьшение побочных эффектов действия лекарств [6, 7]. Обострения или приступ БА могут быть вызваны многими факторами риска (триггерами). К их числу относятся аллергены, табачный дым, вирусные инфекции, поллютанты, пищевые добавки, профессиональные вредности, физическая нагрузка, смех, холодный воздух и лекарственные препараты [1]. К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или более обострений в тяжелой форме за 12 мес [8, 9]. В предотвращении обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:
— неконтролируемые симптомы БА [10];
— прием более 200 доз (один ингалятор) КДБД в месяц, т. е. частое использование средств «скорой помощи» [11];
— применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [12];
— недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [12];
— нарушение техники ингаляций [13];
— снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ), особенно до 60% от должных показателей [14];
— серьезные психологические или социально-экономические проблемы [14];
— воздействие внешних факторов (например, табачный дым [14]);
— контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [14];
— сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
— эозинофилию в крови или мокроте [12, 15];
Факторами риска развития осложнений в терапии системными глюкокортикоидами (СГК) выступают их частое применение и назначение в высоких дозах, использование длительно действующих СГК, а также ингибиторов цитохрома Р-450 [17, 18]. Локальные нежелательные явления связаны с лечением высокими дозами ИГК, а также с неправильной техникой ингаляций.
При частом применении системных гормональных препаратов (один курс и более в год) увеличивается риск формирования остеопороза, генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, нарушается обмен глюкозы, повышается вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [8].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев ее обострения, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению у больных потребности в экстренной помощи. Таким образом, в здравоохранении возможно снижение как дополнительных расходов на оказание скорой медицинской помощи, так и прямых расходов на БА в целом [19].
Базисная терапия БА и ее объем определяются в соответствии со степенью контроля заболевания и тяжестью его течения. Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. Безусловно, при этом важен индивидуальный подход, особенно к пациентам с тяжелой резистентностью к лечению БА [18]. Кроме того, должны приниматься во внимание реалии местной системы здравоохранения. Эффективность назначенного лечения определяется как по уровню контроля симптомов БА, так и по количеству обострений этого заболевания.
Лечащему врачу необходимо учитывать особенности конкретного пациента (например, частоту обострений заболевания в анамнезе, статус курения, наличие эозинофилии в крови, факторы риска обострений БА и сопутствующие заболевания) [1]. На выбор терапии влияют различные аспекты, в том числе и предпочтения пациента. Важно определить базисные препараты, от которых он отмечает максимальный эффект в лечении своего заболевания. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Следует увериться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания.
Как отмечено, объем лечения больных БА зависит от текущего уровня контроля и текущей терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем лечения, который соответствует ступени терапии. Каждая ступень включает различные варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не одинаковы по эффективности. Эффективность терапии возрастает от I к V ступени [1]. У больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших базисных препаратов, следует начинать лечение со II ступени. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля заболевания (см. табл. 1), лечение необходимо начинать с III или IV ступени [1].
Каждая ступень лечения БА включает конкретный объем (перечень) лекарственных средств (табл. 2). Приведем правила ступенчатой терапии БА [1]:
Таблица 2. Принципы ступенчатой базисной терапии в соответствии с уровнями доказательности [1]
— применение step-down (ступень вниз) терапии возможно, когда симптомы астмы хорошо контролируются (см. табл. 1) и легочная функция стабильна в течение трех месяцев или более (уровень доказательности D). Если у пациента есть факторы риска обострений БА или необратимое ограничение воздушного потока, объем терапии (ступень лечения) без наблюдения снижать не рекомендуется;
— не следует снижать ступень терапии при респираторной инфекции, во время беременности или когда пациент собирается в путешествие;
— врач должен дать письменный план лечения и четкие инструкции пациенту о необходимости вести дневник наблюдения за симптомами БА, показателями легочной функции (ежемесячная пикфлоуметрия), факторами риска обострений БА и убедиться, что у пациента имеется достаточное количество лекарства, чтобы при необходимости вернуться к предыдущим дозам лекарственных средств (уровень доказательности D);
— снижение дозы ИГК на 25—50% каждые 3 мес возможно и безопасно для большинства пациентов (уровень доказательности В).
БА намного опаснее, чем последствия ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами. В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение во многих редакциях программ GINA, в том числе и в редакции 2014 г., согласно которой начиная с III ступени назначение одного из вариантов комбинированной терапии является первоочередным [1].
Эквипотентные дозы комбинированных препаратов определяются по суточной дозе ИГК (уровень доказательности B) с учетом возраста больного (табл. 3).
Таблица 3. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет
Приоритетом в определении объема базисной терапии больным БА является достижение контроля заболевания [1]. Ниже мы приводим рекомендации по назначению начальной базисной терапии БА взрослым пациентам в соответствии с уровнями доказательности:
— пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 раз в месяц, у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D);
— низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 раз в месяц) при наличии одного или более факторов риска обострений БА терапии (уровень доказательности D);
— низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 раз в неделю, но чаще 2 раз в месяц, или если пациент просыпается в ночные часы более 1 раза в месяц из-за симптомов астмы (уровень доказательности B), что подтверждено в некоторых рандомизированных исследованиях;
— средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с ДДБД рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 раз и более в неделю), особенно при наличии факторов риска (уровень доказательности А).
Оценка тяжести течения БА в клинической практике осуществляется ретроспективно в зависимости от уровня базисной терапии, что требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [20—22]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет. Поэтому ее оценку целесообразно проводить через 3—6 мес после назначения базисной терапии. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку снизить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Тяжесть астмы можно оценить, когда пациенту проводят постоянную контролирующую терапию в течение нескольких месяцев [22]. БА оценивается:
— как легкая, если заболевание контролируется объемом терапии в пределах I—II ступени [1] (например, при использовании только коротко действующих β-агонистов (КДБА) по требованию или легкой контролирующей терапией, такой как низкие дозы ИКС, или монотерапией АЛР;
— как средней тяжести, если заболевание, которое контролируется объемом лечения, соответствует III ступени, например при низких дозах ИГК/ДДБА;
— как тяжелая, если объем терапии соответствует IV—V ступени лечения [1], например, когда средние или высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА используются для контроля астмы или когда БА остается неконтролируемой, несмотря на максимальный объем лечения, в том числе и СГК.
При недостаточном контроле БА важно выявить причины его отсутствия и при необходимости изменить базисную терапию с учетом индивидуальных потребностей пациента. У многих пациентов неконтролируемая БА обусловлена неадекватной или несоответствующей тяжести заболевания терапией, низкой приверженностью к лечению или наличием сопутствующих заболеваний, таких как хронический риносинусит или ожирение. Эксперты Европейского пульмонологического общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) решили, что термин «тяжелая БА» целесообразно использовать в случаях БА, рефрактерной к лечению, или при недостаточном эффекте терапии сопутствующей патологии [22].
В соответствии с рекомендациями GINA 2014 [1] и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013 г. [25] основная роль в достижении контролируемого течения БА принадлежит ИГК и комбинированным препаратам, включающим ИГК и ДДБА.
Применение ИГК в качестве монотерапии в низкой суточной дозе рекомендуется для лечения больных БА легкой степени — II ступень [1, 25] (см. табл. 3). Назначение ИГК в качестве средней суточной дозы возможно для лечения больных БА средней тяжести — III ступень (см. табл. 3).
В настоящее время ведущая роль при лечении БА принадлежит ингаляционным комбинированным ИГК и ДДБА как наиболее эффективным препаратам в достижении контроля заболевания. В табл. 4 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения Б.А. Все препараты, представленные в табл. 4, зарегистрированы в РФ.
Таблица 4. Лечение Б.А. комбинированными препаратами, зарегистрированными в РФ (объем терапии БА средней и тяжелой степени, ступени III—V)
Приведенные в табл. 4 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначать различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.
Статья опубликована при финансовой поддержке ООО “Новартис Фарма” (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО “Новартис Фарма”, его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО “Новартис Фарма” может отличаться от мнения автора статьи и редакции.
Тяжелая бронхиальная астма (Согласительный доклад объединенной группы экспертов)
Общая информация
Краткое описание
ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Обострения бронхиальной астмы. Для ТБА характерен более высокий риск частых жизнеугрожающих обострений. Обострения астмы представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, но чаще всего обострение проявляется некупирующимся или плохо купирующимися приступами удушья, требующими изменений обычного режима терапии. Тяжёлое обострение, это – ухудшение течения бронхиальной астмы, требующее применения системных кортикостероидов (в случае пациентов на стабильной поддерживающей дозе – увеличения дозы системных кортикостероидов) в целях предотвращения серьезных последствий [28].
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы) аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у больных с «аспириновой триадой» – НПВП), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.
Дифференциальный диагноз
Лечение
При сохранении контроля над ТБА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, рекомендуется уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального сочетания медикаментозных средств и оптимальных доз препаратов, достаточных для контроля. Основные принципы назначения фармакотерапии при ТБА, изложенные в международных рекомендациях, и поддерживаемые во многих странах мира, изложены на рис 2.
Таблица 3. Уровни контроля БА. 
Рисунок 2. Основные принципы назначения фармакотерапии при ТБА
Рис. 3. Мишени для биологических препаратов, применяемых в лечении БА
Аллергическая БА развивается с участием аллергического воспаления 1 типа (по классификации Gell, Coombs, 1975), одним из основных участников которого является IgE. Он связывается с высоко аффинными рецепторами, расположенными на поверхности тучных клеток, базофилов, антигенпрезентирующих дендритных клеток, формируя сенсибилизацию к причиннозначимому для данного пациента аллергену. При поступлении в сенсибилизированный организм аллергена, происходит его связывание с IgE, фиксированными на рецепторах эффекторных клеток, что, в свою очередь, стимулирует выброс из них провоспалительных цитокинов и развитие симптомов. Именно поэтому связывание моноклональными антителами свободного IgE в крови пациента с БА стало первой и значимой целью для создания биологической молекулы противоастматического направления.
Омализумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, связывающее свободный IgE и препятствующее его взаимодействию с рецепторами тучных клеток, базофилов и др. участников аллергического воспаления 1 типа [10]. Препарат дозируется индивидуально, в зависимости от веса пациента и исходного уровня общего IgE, назначается в виде подкожных инъекций 1 раз в 2-4 недели. Лечение омализумабом приводит к уменьшению симптомов астмы, увеличению спирометрических показателей, снижению потребности в использовании препаратов неотложной терапии, повышению качества жизни, снижает риск развития обострений и госпитализаций [11, 12].
Наиболее частыми побочными реакциями, описанными при использовании омализумаба, являются местные реакции, встречающиеся до 45% случаев. Как правило, эти реакции проходят самостоятельно и не требуют дополнительной терапии [12]. Описан также минимальный риск развития анафилаксии, оцениваемый разными авторами до 0,2%. Большинство системных реакций на омализумаб развивается в течение первых 60-90 минут от момента введения препарата, что диктует необходимость пребывания пациента под наблюдением медицинского персонала в учреждении, оборудованном для оказания помощи при анафилаксии, в течение этого времени [10].
В настоящее время разработаны три молекулы моноклональных антител против ИЛ-5. Две из них – Меполизумаб и Реслизумаб взаимодействуют со свободным ИЛ-5, одна – Бенрализумаб – взаимодействует с альфа-цепью высоко аффинного рецептора для ИЛ-5.
Долгосрочное наблюдение за пациентами продемонстрировало, что препарат Реслизумаб переносится хорошо. К наиболее частым НЯ (общим как для групп больных, получавших плацебо, так и для пациентов на реслизумаба) следует отнести НЯ, связанные с ухудшением течения БА и аллергического ринита, назофарингиты, синуситы и инфекции верхних дыхательных путей, головную боль, бронхиты и инфекции мочевыводящих путей [16]. В клинических исследованиях у 0,3% пациентов, страдающих ТБА, зарегистрирована реакция, расцененная как анафилактическая, в связи с приемом препарата Реслизумаб. Проявления включали кожные реакции или реакции со стороны слизистой оболочки, диспноэ, хрипы, желудочно-кишечные симптомы и озноб. Данные нежелательные явления наблюдались во время или сразу по завершении инфузии реслизумаба и были полностью устранены без последствий при помощи соответствующего стандартного лечения. Ни у одного из пациентов не наблюдалось развитие иммунной реакции в виде образования антител на Реслизумаб [14, 15].
или утрачивающий контроль над астмой при отмене высоких доз ИГКС или СКС [27].
Каждому пациенту, являющемуся кандидатом на назначение биологической терапии, необходимо пройти все диагностические ступени, изложенные ранее, а также знать актуальные значения уровня эозинофилии периферической крови и общего IgE. В зависимости от анамнестических указаний, клинических особенностей течения болезни, наличия гиперчувствительности к одному из круглогодичных аллергенов и значения лабораторных маркеров, врач – специалист определяет точный диагноз с указанием фенотипа БА (аллергическая БА или неаллергическая БА), а в дальнейшем выбирает соответствующий препарат для больного БА. Контроль эффективности назначенного лечения предполагается не ранее, чем через 16 недель от начала биологической терапии. Критериями эффективности проводимого лечения являются клинические характеристики течения БА, спирометрические показатели, кратность и тяжесть обострений БА. Уровень общего IgE в сыворотке крови в процессе лечения омализумабом не определяют, так как он изменяется существенно под действием назначенного препарата и не является в дальнейшем значимым маркером для оценки эффективности проводимой терапии.
Информация
Источники и литература
Информация
Барановская Татьяна Васильевна 1 (Беларусь), Белевский Андрей Станиславович 2 (Россия), Восканян Андраник Гайкович 3 (Армения), Гаджиев Кямал Мудафаевич 4 (Азербайджан), Давлеталиева Нуриля Эмильбековна 5 (Кыргызстан), Емельянов Александр Викторович 6 (Россия), Курбачева Оксана Михайловна 7 (Россия), Княжеская Надежда Павловна 8 (Россия), Мукатова Ирина Юрьевна 9 (Казахстан), Ненашева Наталия Михайловна (Россия) 10
Современная терапия бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом.
Бронхиальная астма — заболевание, с которым все чаще сталкиваются врачи в последнее время. Это неудивительно, ибо, по данным международных исследований, в развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают этим недугом. Кроме того, в последние десятилетия прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости аллергическими болезнями, в том числе бронхиальной астмой.
Именно этим обстоятельством обусловлено появление в последние годы ряда программных документов, руководств, посвященных диагностике и лечению бронхиальной астмы. Такими основополагающими документами являются Совместный доклад ВОЗ и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)», 1996 [1] и «Бронхиальная астма (Формулярная система). Руководство для врачей России», 1999 [2]. Эти руководства предназначены для практических врачей и служат одной цели — формированию единой концепции бронхиальной астмы, ее диагностики и лечения.
В свою очередь, современная терапия бронхиальной астмы базируется на вышеупомянутой концепции, на основании которой определяются форма и степень тяжести заболевания.
Согласно современным представлениям, бронхиальная астма независимо от тяжести ее течения является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в формировании которого участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление приводит к формированию повышенной чувствительности дыхательных путей к самым различным стимулам, которые у здоровых лиц никакой реакции не вызывают. Это состояние — бронхиальная гиперреактивность, которая может быть специфической и неспецифической. Специфическая гиперреактивность представляет собой повышенную чувствительность бронхов к определенным, специфическим аллергенам, вызвавшим развитие астмы. Под неспецифической гиперреактивностью понимают повышенную чувствительность к разнообразным неспецифическим стимулам неаллергенной природы: холодному воздуху, физической нагрузке, резким запахам, стрессам и пр. Одним из важных признаков гиперреактивности, используемых для оценки степени тяжести бронхиальной астмы, является суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), составляющая 20% и более.
Аллергические механизмы становятся причиной развития астмы у 80% детей и приблизительно у 40-50% взрослых, поэтому Европейская Академия Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI) предлагает использовать термин «аллергическая астма» как основное определение астмы, обусловленной иммунологическим механизмом, причем в тех случаях, когда доказано участие в этом механизме антител класса иммуноглобулинов Е, отсюда и термин «IgE-обусловленная астма» [4]. В нашей стране для обозначения этого варианта применяется термин «атопическая астма». Определение полностью отражает суть процесса, в котором принимают участие IgE-антитела. Другие неиммунологические типы астмы ЕААСI предлагается называть неаллергической астмой [4]. По-видимому, к этой форме может быть отнесена астма, развивающаяся из-за нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринных и нервно-психических расстройств, нарушения рецепторного и электролитного балансов дыхательных путей, воздействия неаллергенных аэрополлютантов и профессиональных факторов.
Установление формы бронхиальной астмы имеет принципиальное значение для ее терапии, ибо лечение любого аллергического заболевания начинается с мероприятий по элиминации аллергена (или аллергенов), виновного в развитии болезни. Можно полностью удалить аллерген, если речь идет о домашнем животном, пищевом продукте или лекарственном препарате, и уже только благодаря этому добиться ремиссии бронхиальной астмы. Но чаще развитие астмы провоцирует клещ домашней пыли, которого не удается удалить полностью. Однако количество пылевых клещей можно существенно сократить, используя специальные безаллергенные постельные принадлежности и акарицидные средства, проводя регулярную влажную уборку с помощью пылесоса с глубокой степенью очистки. Все эти мероприятия, равно как и меры по сокращению содержания пыльцы в воздухе жилых помещений в сезон цветения и меры, позволяющие минимизировать контакт со спорами внедомашних и внутридомашних непатогенных плесневых грибов, приводят к значительному ослаблению симптомов бронхиальной астмы у чувствительных к этим аллергенам пациентов.
Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:
Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.
К базисным противовоспалительным препаратам относятся глюкокортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы. Более того, согласно международным рекомендциям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления. В отличие от системных стероидов, которые, в свою очередь, являются средством выбора при острой тяжелой астме, ИГКС не имеют тяжелых системных побочных эффектов, представляющих угрозу для больного. Лишь в высоких суточных дозах (выше 1000 мкг) они могут угнетать функцию коры надпочечников. Многофакторное противовоспалительное действие ингаляционных глюкокортикостероидов проявляется в их способности снижать или даже вовсе устранять бронхиальную гиперреактивность, восстанавливать и повышать чувствительность β2-адренорецепторов к катехоламинам, в том числе к препаратам β2-агонистам. Доказано, что противовоспалительная эффективность ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена. Возникновения таких неопасных, но нежелательных побочных эффектов ИГКС, как кандидоз ротовой полости, дисфония, раздражающий кашель, можно избежать благодаря применению спейсеров, а также полосканию ротовой полости и горла слабым раствором соды или просто теплой водой после каждой ингаляции препарата.
Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эти препараты, назначенные до начала воздействия аллергена, способны угнетать раннюю и позднюю аллергические реакции. Их противовоспалительный эффект значительно уступает таковому у ИГКС. Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности. Эти препараты практически не дают побочных эффектов и поэтому с успехом применяются для лечения детской астмы и астмы у подростков. Атопическая астма легкого течения у взрослых иногда также хорошо контролируется кромогликатом или недокромилом натрия.
Антилейкотриеновые препараты, включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы. В России в настоящее время зарегистрированы и разрешены к использованию препараты зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр) — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, представленные в форме для орального применения. Противовоспалительный эффект этих препаратов заключается в блокаде действия лейкотриенов — жирных кислот, продуктов распада арахидоновой кислоты, участвующих в формировании бронхиальной обструкции. В последние годы появилось много работ, посвященных изучению клинической эффективности антилейкотриеновых препаратов при различных формах и различной степени тяжести бронхиальной астмы. Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции. Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена. Особое внимание уделяется изучению антилейкотриеновых препаратов, применяемых в терапии детской астмы, так как они удобны в использовании и вызывают относительно низкий по сравнению с ИГКС риск возникновения серьезных побочных эффектов. В последних американских руководствах по диагностике и терапии астмы препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов рассматриваются как альтернатива ИГКС для контроля легкой, персистирующей астмы у детей 6 лет и старше, а также у взрослых. Однако в настоящее время проводится достаточно много исследований, демонстрирующих эффективность этих препаратов у лиц, страдающих среднетяжелой и тяжелой астмой, которым антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначаются как дополнение к ИГКС. Такое сочетание препаратов, потенциирующих действие друг друга, усиливает противоастматическую терапию и позволяет избежать повышения дозы ИГКС у некоторых пациентов, а иногда даже снизить ее.
Таким образом, новые противоастматические препараты — антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут использоваться для противовоспалительной (базисной) терапии астмы в следующих ситуациях [5]:
Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.
Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:
Селективные β2-агонисты первой генерации [3]: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы. Однако β2-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность. Более того, при постоянном и длительном их приеме степень бронхиальной гиперреактивности может возрастать, а показатели функции внешнего дыхания — ухудшаться [3]. Этих недостатков лишены β2-агонисты второй генерации, или β2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. В силу липофильности своих молекул эти препараты очень близки β2-адренорецепторам, чем прежде всего и определяется длительность их бронхолитического действия — до 12 ч после ингаляции 50 мкг или 100 мкг сальметерола и 6 мкг, 12 мкг или 24 мкг формотерола. При этом формотерол кроме длительного действия одновременно оказывает и быстрое бронхорасширяющее действие, сопоставимое со временем начала действия сальбутамола. Все препараты β2-адреномиметики обладают способностью ингибировать высвобождение медиаторов аллергического воспаления, таких, как гистамин, простагландины и лейкотриены, из тучных клеток, эозинофилов, причем максимально это свойство проявляется у β2-агонистов длительного действия. Кроме того, последние обладают способностью уменьшать проницаемость капилляров слизистой бронхиального дерева. Все это позволяет говорить о противовоспалительном эффекте β2-агонистов длительного действия. Они способны подавлять как раннюю, так и позднюю астматические реакции, возникающие после ингаляции аллергена, и снижать бронхиальную реактивность. Эти препараты являются средством выбора при легкой и среднетяжелой астме, а также у пациентов с ночными симптомами астмы; их можно использовать также для профилактики астмы физических нагрузок [1]. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой их целесообразно сочетать с ИГКС.
Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием. Блокируя фермент фосфодиэстеразу, теофиллин стабилизирует цАМФ и снижает концентрацию внутриклеточного кальция в клетках гладкой мускулатуры бронхов (и других внутренних органов), тучных клетках, Т-лимфоцитах, эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, эндотелиальных клетках. В результате происходят расслабление гладкой мускулатуры бронхов, подавление высвобождения медиаторов из клеток воспаления и снижение повышенной сосудистой проницаемости. Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Пролонгированные теофиллины успешно применяются для контроля ночных астматических проявлений. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β2-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер. Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β2-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным [1]. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга его концентрации в крови.
Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва. В России давно зарегистрирован и успешно применяется один из этих препаратов — ипратропиум бромид (атровент). По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β2-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β2-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β2-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).
Принципиально новым шагом в современной фармакотерапии бронхиальной астмы является создание комбинированных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и длительным бронхолитическим действием. Речь идет о комбинации ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов. Сегодня на фармакологическом рынке Европы, и России в том числе, существуют два таких препарата: серетид, содержащий флютиказон пропионат и сальметерол, и симбикорт, имеющий в своем составе будесонид и формотерол. Оказалось, что в подобных соединениях кортикостероид и пролонгированный β2-агонист обладают комплементарным действием и их клинический эффект существенно превышает таковой в случае монотерапии ИГКС или β2-агонистом длительного действия. Назначение такой комбинации может служить альтернативой повышению дозы ИГКС у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Пролонгированные β2-агонисты и кортикостероиды взаимодействуют на молекулярном уровне. Кортикостероиды увеличивают синтез β2-адренорецепторов в слизистой бронхов, снижают их десенситизацию и, напротив, повышают чувствительность этих рецепторов к действию β2-агонистов. С другой стороны, пролонгированные β2-агонисты стимулируют неактивный глюкокортикоидный рецептор, который в результате становится более чувствительным к действию ингаляционных глюкокортикостероидов [6]. Одновременное применение ИГКС и пролонгированного β2-агониста не только облегчает течение астмы, но и существенно улучшает функциональные показатели, снижает потребность в короткодействующих β2-агонистах, значительно эффективнее предупреждает обострения астмы по сравнению с терапией только ИГКС.
Безусловным преимуществом этих препаратов, особенно привлекающим пациентов-астматиков, является сочетание двух активно действующих субстанций в одном устройстве для ингаляций: дозированном аэрозольном ингаляторе (серетид ДАИ) или порошковом ингаляторе (серетид мультидиск) и турбухалере, содержащем препараты в виде пудры (симбикорт-турбухалер). Препараты имеют удобный двукратный режим дозирования, для симбикорта возможен также однократный прием. Серетид выпускается в формах, содержащих различные дозы ИГКС: 100, 250 или 500 мкг флютиказона пропионата при неизменной дозе сальметерола — 50 мкг. Симбикорт выпускается в дозировке 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Симбикорт можно назначать от 1 до 4 раз в сутки, что позволяет контролировать вариабельное течение астмы с помощью одного и того же ингалятора, уменьшая дозу препарата при достижении адекватного контроля астмы и увеличивая при ухудшении симптомов. Это обстоятельство позволяет подобрать адекватную терапию с учетом тяжести астмы для каждого конкретного больного. Кроме того, симбикорт за счет быстродействующего формотерола быстро облегчает симптомы астмы. Из этого вытекает повышение приверженности к терапии: видя, что лечение помогает быстро и эффективно, больной более охотно соблюдает предписание врача. Следует помнить, что комбинированные препараты (ИГКС + длительно действующие β2-агонисты) не должны использоваться для купирования острого приступа астмы. Для этой цели пациентам рекомендуются β2-агонисты короткого действия.
Таким образом, применение комбинированных препаратов ИГКС и пролонгированных β2-агонистов целесообразно во всех случаях персистирующей астмы, когда не удается достичь хорошего контроля над заболеванием только назначением ИГКС. Критериями хорошо контролируемой астмы являются отсутствие ночных симптомов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в неотложной помощи, суточная потребность в бронхолитиках менее 2 доз, пиковая скорость выдоха больше 80% и ее суточные колебания менее 20%, отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии [7].
Безусловно, целесообразно начинать лечение ИГКС с комбинации их с сальметеролом или формотеролом, что позволит достичь быстрого клинического эффекта и заставит пациентов поверить в успех лечения.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию