Что определяют четвертым приемом леопольда

Что определяют четвертым приемом леопольда

Поиск

Протокол ультразвукового исследования в родах

1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49.

3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

Мифтахутдинова Диляра Камилевна ― врач отделения акушерской физиологии Перинатального центра, тел. +7-927-240-15-72, e-mail: [email protected]

Терегулова Лилиана Ефимовна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected] mail.ru

Галимова Ильмира Раисовна ― кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической службе, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]

Разработан и внедрен протокол УЗИ в родах, включающий данные о пациентке, сведения из анамнеза, особенности течения настоящих родов, данные о плоде, и соответствующие параметры, характеризующие каждый период родов. Использование протокола документирует все события в родах и в дальнейшем может использоваться и для научного анализа и для контроля качества проведения родов. Использование данных ультразвукового исследования позволяет, с одной стороны, своевременно решать вопрос об оперативном родоразрешении, с другой стороны ― избежать лишних оперативных вмешательств.

Ключевые слова: роды, позиция плода, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трансперинеальное ультразвуковое исследование, протокол.

D.K. MIFTAKHUTDINOVA 1,2 , L.E. TEREGULOVA 1,3 , I.R. GALIMOVA 1,2

1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Ultrasound protocol in labour and delivery

Miftakhutdinova D.K. ― doctor of the Department of Obstetrics Physiology of Perinatal Center, tel. +7-927-240-15-72, e-mail: [email protected]

Teregulova L.E. ― Cand. Med. Sc., Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected] mail.ru

Galimova I.R. ― Cand. Med. Sc., Deputy Chief doctor on Obstetrics-Gynecology Services, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]

The authors have developed and implemented the ultrasound protocol in labor, including the patient’s data, anamnesis, features of the labor, data of the fetus, and the parameters that characterize each stage of labor. The use of the protocol allows to register all events during labor and can be used later for scientific analysis and quality control of childbirth. The use of ultrasound findings allows, on the one hand, to timely decide on operative delivery, and, on the other hand, to avoid unnecessary surgical interventions.

Key words: labour, fetus position, transabdominal ultrasound examination, transperineal ultrasound examination, protocol.

Необходимость проведения ультразвуковых исследований во время беременности в настоящее время очевидна. Ультразвуковые исследования используются на самых ранних сроках беременности для исключения патологии имплантации, для контроля развития беременности и состояния беременной на всех сроках беременности. Огромную роль играет диагностический ультразвук в диагностике осложнений беременности: измерение шейки матки при невынашивании, допплерометрия маточных артерий при риске преэклампсии, диагностика патологии развития плаценты, приращения плаценты, предлежания, опухоли плаценты и многое другое. Более 30 лет ультразвук успешно используется в пренатальной диагностике для исключения патологии плода, для оценки динамики его развития и самочувствия [1, 2]. В последние годы произошло внедрение ультразвукового исследования в процесс родов. Многочисленные публикации показывают высокую точность ультразвуковой диагностики для контроля положения плода и продвижения головки по родовым путям [3]. В классическом акушерстве для этих целей используют приёмы Леопольда и влагалищное исследование [4].

Приемы Леопольда

В 1894 году Леопольд предложил 5 приемов наружной пальпации живота беременной для оценки положения плода. Первый прием Леопольда применяется для определения стояния дна беременной матки. Второй прием Леопольда состоит в определении положения плода и его частей в полости матки. Третий прием Леопольда применяется для определения предлежащей части плода одной рукой. Четвертый прием Леопольда применяется также для определения предлежащей части, но, в отличие от третьего приема, он выполняется двумя руками и позволяет определить предлежащую часть и тогда, когда она уже опустилась в полость малого таза. Пятый прием Леопольда (дополнительный) состоит в определении плечика плода, т.е. его плечевого выступа (processus acromion). Диагноз подтверждается аускультацией, так как в месте нахождения плечика сердечные тоны выслушиваются яснее всего. В некоторых случаях плечевой выступ можно принять за одну из мелких частей плода (колено, локоть), однако там, где расположены эти части, сердцебиение отсутствует, а сами части представляются очень подвижными [4]. Для определения позиции и ее вида используется второй прием. Однако часто данным методом можно лишь определить положение спинки плода [5]. Приемы Леопольда очень просты и до сих пор очень популярны у акушеров во всем мире. Однако любой опытный акушер не раз сталкивался в своей практике с ситуацией, когда он не мог определить ни предлежащую часть, ни позицию плода. Это могло быть связано и с ожирением беременной, и с гипертонусом матки или передней брюшной стенки, с переношенным или недоношенным сроком беременности.

Влагалищное исследование

С началом родовой деятельности с диагностической целью используют влагалищное исследование. При этом определяется предлежащая часть плода, направление сагиттального шва, расположение родничков, и, наконец, уровень стояния или продвижения предлежащей части плода по отношению к малому тазу роженицы. Однако, в настоящее время опубликовано множество работ, показывающих неточность и субъективность влагалищного исследования в родах, правильность или ошибочность, которого напрямую зависит от степени раскрытия шейки матки и уровня стояния головки в малом тазу [6, 7]. А.Р. Souka и соавт. показали, что оценка положения головки при влагалищном исследовании оказалась не возможной в 61% случаев в I периоде родов и в 31% случаев во II периоде [8]. Профессор D.M. Sherer в своих исследованиях показал несоответствие в оценке позиции затылка плода, по меньшей мере в 45 градусов между результатами пальцевого влагалищного исследования и однозначными данными ультразвукового трансабдоминального исследования [9].

Ультразвуковое исследование в родах

Ультразвуковое исследование плода в родах ставит перед собой всё те же две основные задачи: определение предлежания и позиции плода в I периоде родов и продвижения головки в I и во II периоде родов. Однако использование ультразвука в родах сводит вероятность ошибки к нулю, ультразвуковое исследование однозначно позволяет оценить предлежащую часть, положение плода, расположение затылка плода [10] Для определения позиции плода датчик устанавливается поперечно в надлобковой области беременной. Визуализация мозжечка плода указывает на передний вид затылочного предлежания, визуализация глазниц плода указывает на задний вид затылочного предлежания [11].

Особое значение имеет ультразвуковое исследование во II периоде родов для определения динамики продвижения головки плода по родовому каналу. Существует несколько методов оценки продвижения головки плода в родах, все они основаны на трансперинеальном ультразвуковом исследовании конвексным датчиком. Самым простым и легко воспроизводимым является метод измерения угла прогрессии, угла между линией, проведённой через длину симфиза, и линией, проведенной от нижней точки симфиза до самой продвинутой точки костного черепа головки плода [7, 12].

В клинике этот метод используется во втором периоде родов. При угле прогрессии 120 градусов и более роды проходят естественным путем, каждый последующий измеренный угол бывает больше предыдущего, что говорит об успешной динамике родов. При угле прогрессии меньше 120 градусов, и отсутствии его увеличения в динамике роды через естественные родовые пути не возможны, что указывает на необходимость кесарева сечения.

Для регистрации всех исследований и создания базы данных в настоящее время разработан и используется протокол ультразвукового исследования в родах (рис. 1).

Протокол содержит следующие позиции:

Для первого и второго периода родов:

Для второго периода родов:

Для третьего и раннего послеродового периодов:

Дополнительно во всех периодах при наличии рубца на матке оценивается толщина миометрия в проекции предполагаемого рубца.

Рисунок 1. Протокол ультразвукового исследования в родах

Материалы и методы

С использованием нового протокола были обследованы 105 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 29 лет), из них 48 человек (45,7%) были первородящие, 57 человек (54.3%) ― повторнородящие. У всех обследованных срок беременности у рожениц был в диапазоне 37-41 (в среднем 40) недель, рассчитанный по данным УЗИ I и II триместров. Во всех случаях было диагностировано головное предлежание плода и отсутствие предлежания плаценты. Предполагаемый вес плода был от 2850 до 4200 г.

Ультразвуковые исследования проводились при открытии маточного зева от 3-х и более (см), после завершения УЗИ полученные данные фиксировались в виде протокола на жестком носителе, и в печатном виде протокол вкладывался в историю родов.

Трансабдоминальным датчиком проводилось УЗИ в первом периоде родов на аппарате SonoAce-R3 фирмы Медисон с использованием конвексных датчиков 3.5, 5.0 MHz. при котором определялось предлежание плода, положение плода, позиция плода и вид позиции, дополнительно определялась локализация плаценты, количество вод, обвитие, ЧСС плода. При наличии у пациентки рубца на матке в течение всех родов и послеродовом периоде, проводился мониторинг за толщиной миометрия, и оценивалась целостность органа.

Во втором периоде проводилось трансперинеальное ультразвуковое исследование для определения угла прогрессии [7]. Датчик в стерильном чехле устанавливался на область половых губ или на промежность ниже уровня лобкового сочленения в сагиттальной плоскости так, чтобы на экране ультразвукового аппарата одновременно отображались и нижний полюс головки плода и симфиз в продольном сечении, изображение фиксировалось в режиме «freeze». На эхограмме с помощью 2-х калиперов вдоль длинной оси лобкового сочленения проводиась первая линия, вторая линия с помощью 2-х других калиперов проводилась из самой нижней точки симфиза к самой нижней точке продвинутой части кости черепа плода, автоматически определялся угол между этими двумя линиями в программе «оценки тазобедренного сустава ребенка». Чтобы получить угол прогрессии мы вычитали полученный угол из 180 градусов. В настоящее время эти приборы оснащаются программой измерения угла прогрессии в родах в фабричных условиях. Измерение угла прогрессии позволяло оценивать продвижение головки плода по родовому каналу.

В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде при трансабдоминальном УЗИ оценивались: размеры матки и ее целостность, содержимое полости, наличие жидкости в полости малого таза и брюшной полости.

Результаты и обсуждение

Использование нового протокола ультразвукового исследования в родах позволило четко документировать процесс родов и проводить по данным протоколов последующий анализ полученных данных.

Во всех 105 случаях при ультразвуковом исследовании было диагностировано головное предлежание плода, исключено предлежание плаценты, зафиксировано нормальное сердцебиение плода.

В 10 случаях (15,3%) был диагностирован перманентный задний вид затылочного предлежания, что явилось показанием для проведения своевременного кесарева сечения, так как известна высокая вероятность осложнений для матери и плода при заднем виде затылочного предлежания у плода в родах [12].

В 60 (58,2%) случаях был диагностирован передний вид затылочного предлежания, в 35 (8,5%) случаях ― поперечный вид затылочного предлежания, который в процессе родов перешел в передний вид. У нас не было зафиксировано ни одного случая перехода переднего вида затылочного предлежания в задний вид затылочного предлежания, однако такие случаи возможны, и это станет причиной дистоции в родах и потребует оперативного родоразрешения. Такие случаи легко диагностируются при ультразвуковом трансабдоминальном контроле в родах

При ультразвуковом исследовании во II периоде родов в 12 случаях угол прогрессии был меньше 120 градусов и отсутствовала динамика его увеличения, роды в этих случаях закончились операцией кесарева сечения.

В остальных 83 случаях угол прогрессии, измеряемый во II периоде родов, был больше 120 градусов, роды закончились консервативно.

Вес новорожденных при рождении был от 2900 до 4200 г, в среднем 3500 г, окружность головки от 350 до 400 мм.

При анализе протоколов стало очевидно, что успех родов через естественные родовые пути не зависел от возраста рожениц, количества предыдущих родов, размеров головки плода и его веса при рождении. Все эти параметры имеют значение для развития адекватной родовой деятельности в I периоде. Во II периоде при вставлении головки в костное кольцо малого таза имеет значение только адекватная конфигурация и правильный поворот головки в костном кольце малого таза, результатом этого становится расположение проводной точки затылка плода под тупым углом к симфизу, если этот угол превышает 120 градусов, роды заканчиваются через естественные родовые пути консервативно. Таким образом, порогом возможных консервативных родов является прохождение головки через костное кольцо таза при угле прогрессии 120 градусов. Четкая визуализация расположения костей черепа плода с использованием трансперинеального ультразвукового исследования вне зависимости от наличия или отсутствия родовой опухоли при прорезывании головки позволила в 5 случаях избежать неоправданного оперативного вмешательства при затяжном II периоде, а в 3-х случаях при прорезывании родовой опухоли ультразвуковое исследование показало, что костная часть головки находится высоко, и угол прогрессии меньше 120 градусов, и роды через естественные родовые пути невозможны. Адекватная ультразвуковая диагностика стала поводом к своевременному кесареву сечению

Ультразвуковой контроль в III периоде родов позволил в 5 случаях обойтись без дополнительных внутриматочных манипуляций в связи с гипотоническим кровотечением.

Выводы

1. Разработанный протокол ультразвукового исследования в родах является инструментом, позволяющим достоверно фиксировать процессы, происходящие во всех периодах родов.

2. Использование протокола документирует все события в родах и в дальнейшем может использоваться и для контроля качества проведения родов, и для научного анализа.

3. Использование данных ультразвукового исследования позволяет, с одной стороны, своевременно решать вопрос об оперативном родоразрешении, с другой стороны, избегать лишних оперативных вмешательств.

Источник

Приемы Леопольда-Левицкого для определения расположения плода в матке

Первый прием Леопольда: определение высоты стояния дна матки

Цель: Научить студента с помощью сантиметровой ленты измерить высоту стояния дна матки и зафиксировать данные в индивидуальную карту беременной.

Оснащение:

• 70 % этиловый спирт;

• индивидуальная карта беременной.

Методика выполнения:

• объяснить женщине цель, необходимость и ход выполнения процедуры;

• предупредить о необходимости опорожнения мочевого пузыря;

• уложить беременную на кушетку с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы клеенку;

• сесть справа от женщины, лицом к ней;

• протереть сантиметровую ленту шариком со спиртом;

• наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота; снизу сантиметровая лента должна касаться верхнего края симфиза, сверху – высшей точки дна матки;

• отметить по шкале сантиметровой ленты полученный результат;

• помочь беременной подняться с кушетки, повернувшись на бок, а затем сев на кушетку;

• сбросить клеёнку в тазик;

• снять перчатки и вымыть руки;

• занести полученные данные в индивидуальную карту беременной.

Второй прием Леопольда: определение положения, предлежания, позиции, вида плода с помощью четырёх приёмов наружного акушерского исследования беременной.

Цель: научить студента провести наружное акушерское исследование беременной с помощью четырёх акушерских приёмов и зафиксировать результат в индивидуальной карте беременной.

Оснащение:

• индивидуальная карта беременной.

Методика выполнения:

• объяснить женщине необходимость, цель и ход выполнения процедуры;

• уложить беременную на кушетку в положение «на спине» с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы клеенку;

• сесть справа от беременной, лицом к ней;

I Приём – определение ВСДМ пальпаторно. Ладони обоих рук располагаются на дне матки и определяют уровень стояния дна матки по отношению к верхнему краю лонного сочленения, пупку и мечевидному отростку.

II Приём – определение положения, позиции и вида плода.

Руки переводят на боковые стенки матки, пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны определяют спинку, с другой – мелкие части.

Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Положение плода бывает продольное, поперечное и косое.

Продольное положение – продольная ось плода совпадает с продольной осью матки.

Поперечное положение плода – продольная ось плода находится под прямым углом к продольной оси матки.

Косое положение – продольная ось плода находится под острым углом к продольной оси матки.

Позиция плода – это отношение спинки плода к боковой стенки матки.

I позиция – спинка обращена влево,

II позиция – спинка обращена вправо.

Вид – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Спинка обращена больше кпереди – передний вид, больше кзади – задний вид.

III Приём Леопольда определяет предлежащую часть плода, которая ближе всего обращена ко входу в малый таз (головка, тазовый конец)

Медсестра стоит справа, лицом к лицу пациентки, отводит большой палец правой руки как можно дальше и осторожно погружают пальцы в глубь над лонным сочленением и охватывают предлежащую часть. Если это головка, то она плотная, круглая и баллотирует, а если тазовый конец, то он мягкий не округлой формы и не баллотирует.

IV Приём Леопольда определение отношения предлежащей части плода ко входу в малый таз (подвижна, прижата, в малом тазу).

Источник

Леопольд Левицкий 1 и 2 прием

Алгоритм наружною акушерскою исследования (приемы Леопольда- Левицкого)

Цель: научить студента провести наружное акушерское исследование беременной с помошью четырех акушерских приемов и зафиксировать в индивидуальной карте беременной.

v индивидуальная карта беременной.

1.Объясните беременной о необходимости данного исследования.

2.Обработайте кушетку ветошью смоченной 1% раствором хлорамина.

3.Постелите чистую пеленку.

4.Попросите беременную раздеться.

5.Уложите беременную на спину с выпрямленными ногами.

6.Сядьте справа на кушетку лицом к беременной.

1).Проведите первый приеми определите высоту дна матки и частьплода, которая находится в дне матки. Ладони обеих рук расположите на дне матки, концы пальцев направлены друг к другу, но не сопрнкасают ся. Определите высоту стояние дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку и часть плода находящегося в дне матки.

2) С помощью второго приема определите положение, позицию и видплода к полости матки. Кисти рук сдвиньте со дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностя­ми кистей произведите пальпацию боковых отделов матки. Определите расположение спинки (гладкая, ровная, без выступов поверхность) и мелких частей (ручки и ножки) и сделайте заключение.

Л. Левицкий 3и 4 прием.

2.Проведите четвертый прием, которым определяется характер предлежащей части и её местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема акушерка поворачивается лицом к ногам беременной. Кисти рук располагает по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пальпирует предлежащую часть, определяет характер предлежащей части и ее местонахождение.

3. Исследование закончено, результаты запишите в первичной документации.

Источник

— садятся справа от женщины лицом к ней;

— располагают ладонные поверхности рук врача на дне матки;

— погружают руки вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки (рис. 1).

Рис. 1. Первый прием Леопольда — Левицкого

Цель — определение спинки и мелких частей плода, позиции, вида позиции.

— перемещают обе руки врача со дна матки на ее боковые поверхности;

— слегка согнув пальцы, осуществляют поочередную пальпацию частей плода;

— на той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка;

— на противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за дв-ний конечностями (рис. 2).

Цель — определение предлежащей части плода.

— пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть:

• головка прощупывается в виде плотной округлой части,

• тазовый конец прощупывается в виде объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний,

• при поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется;

— короткими легкими толчками стараются сдвинуть предлежащую головку справа налево и наоборот (баллотирование головки) (рис. 3).

Рис. 3. Третий прием Леопольда- Левицкого

Цель — определение уровня стояния предлежащей части относительно входа в малый таз.

— врач поворачивается лицом к ногам женщины.

— располагают ладони рук справа и слева от предлежащей части, чтобы кончики пальцев касались симфиза;

— пальцами осторожно проникают вглубь в сторону полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза;

— проводят скольжение пальцами рук вверх по головке плода:

• при высоком стоянии головки под нее можно подвести пальцы рук (рис. 4).

Рис. 4. Четвертый прием Леопольда – Левицкого

Источник