Что нового в гемодиализе
Окончательный диализ: ученые создают мобильное устройство очистки крови
В России разрабатывают переносной автономный аппарат для диализа, который позволит проводить очищение крови вне больницы. Всё оборудование — электрические компоненты и гидравлическая часть — будет помещаться в рюкзаке. Пациентам с почечной недостаточностью не придется трижды в неделю посещать диализные центры, они смогут не отрываться от повседневных дел и даже путешествовать. На создание «почки в рюкзаке» потребуется от трех до пяти лет.
Жизнь на привязи
Диализ — единственный на сегодня метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время процедуры происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов. Существует два вида терапии: гемодиализ, при котором происходит очистка крови специальным аппаратом, и перитонеальный диализ, в процессе которого очищение крови производится за счет смены специальных растворов в брюшной полости. В обоих случаях пациентам необходимо постоянное посещение медучреждений — минимум три раза в неделю.
Ученые из Московского института электротехники (МИЭТ) совместно с Первым Московским государственным медицинским университетом им. И.М. Сеченова разрабатывают портативные аппараты для перитонеального диализа в виде рюкзака.
Очищающий раствор
Такой вид диализа осуществляется непосредственно в брюшной полости. Органы в ней ограничены тонкой оболочкой, называемой брюшиной. По сути это природная мембрана, которая используется в качестве фильтра для очищения крови. Специальная жидкость — диализирующий раствор — вливается в полость брюшины через маленькую пластиковую трубочку. Раствор остается внутри тела несколько часов. За это время продукты обмена веществ и избыток жидкости из крови переходят через брюшину в диализирующий раствор. Спустя несколько часов использованная жидкость сливается и замещается свежей. Такой процесс называется перитонеальным обменом и повторяется четыре-пять раз в день проведения процедуры.
Необходимость создания мобильного устройства вызвана тем, что сегодня качество жизни больных с почечной недостаточностью сильно страдает, отметил старший научный сотрудник лаборатории носимых биосовместимых устройств и бионических протезов Сеченовского университета Николай Базаев.
— Пациентам нужно регулярно посещать диализные центры, а сама процедура занимает порядка четырех часов, после чего необходимо менять раствор на новый. Мы разрабатываем устройство, которое продлевает время работы раствора с трех-пяти часов до 24 и более, — утверждает он. — Это позволит пациентам вести привычный образ жизни в течение дня, сократить вероятность перитонита (осложнения, связанного с частой заменой растворов) и стоимость самой процедуры.
Притом что диализ входит в систему ОМС и оплачивается государством, во многих случаях из-за огромных очередей люди вынуждены обращаться в частные центры и платить немалые деньги — несколько тысяч рублей за один сеанс.
Мобильное устройство также даст возможность лечить пациентов дистанционно, что особенно важно в отдаленных регионах, где приходится долго добираться до ближайшего диализного центра.
Больница на спине
Разрабатываемая конструкция представляет собой рюкзак с трубками, которые соединяются с герметично установленным на животе пациента катетером. Через него происходит забор раствора, очищение и его возврат. Очистка осуществляется в рюкзаке специальными фильтрами, абсорбентами в которых служит активированный уголь. Также в рюкзаке расположены насосы, качающие раствор, аккумуляторы и система управления.
— Изначально концепций того, как реализовать идею, было много: мы предполагали, что это может быть пояс или жилет. Однако в итоге остановились на рюкзаке. Внутри него находятся все электрические компоненты и гидравлическая часть — комплект магистральных трубок. Конструкторская особенность заключается в том, что мы совмещаем технологии абсорбции и электролиза — разложение вещества на составные части при прохождении через него электротока, — рассказал Николай Базаев.
Новый прибор позволит пациентам с почечной недостаточностью не ездить через день в больницу для прохождения диализа. При этом процедура будет осуществляться под контролем медиков: все показатели больного передадут на мобильный телефон пациента через Bluetooth и далее лечащему врачу через интернет. Медики смогут контролировать весь процесс диализа. Больному нужно будет лишь раз в месяц посещать медучреждение для проверки исправности прибора и внесения корректив в его работу в случае необходимости.
По последнему слову техники
— Разработка поддержана Центром компетенций по сквозным технологиям Национальной технологической инициативы (НТИ) «Технологии сенсорики», базирующимся в НИУ «МИЭТ». Основная задача коллектива МИЭТ — сделать устройство максимально современным и энергоэффективным, — сообщил «Известиям» руководитель центра Сергей Гаврилов.
— Главное — создать такую электронную начинку, которая будет соответствовать последним тенденциям рынка медтехники. Наши опытные инженеры займутся этой частью работы и будут действовать в кооперации с медиками, — отметил он.
Разработка портативного прибора для диализа крайне перспективна и с коммерческой точки зрения, считает директор бизнес-инкубатора ТюмГУ Александр Ермаков.
— С 1 января 2018 года вступил в силу так называемый закон о телемедицине, нацеленный на создание благоприятной среды для стартапов, совмещающих разработки в области ИТ и медицины, — рассказывает он.— Что позволяет давать оптимистичные прогнозы развития данного проекта. Представленная разработка крайне востребована, ведь в случае удачи тысячи больных смогут получить требуемый уход не в стационарах, а прямо у себя дома.
Как пояснили разработчики, на создание «почки в рюкзаке» может потребоваться от трех до пяти лет. Предварительная стоимость аппарата составит от 100 до 300 тыс. рублей в зависимости от комплектации.
По статистике ВОЗ, каждый десятый житель планеты страдает заболеванием почек, и их число с ростом общей продолжительности жизни населения Земли только растет. В России больных с почечной недостаточностью около 15 млн. В некоторых случаях болезнь прогрессирует вплоть до гибели органов, и тогда пациентам нужна либо трансплантация, либо специальная постоянная терапия — диализ (искусственная почка). В нашей стране к этой процедуре прибегает около 45 тыс. человек в год. Пересадка почек необходима более чем 8 тыс. пациентов ежегодно.
Об инновационной методике проведения автоматизированного перитонеального диализа рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки.
Лечение методом АПД в нашей больнице сейчас проходят 85 пациентов. И для них у нас очень хорошая новость: стал доступен новый циклер с удаленным контролем прохождения процедуры. В чем его преимущества?
Обычно пациент, проходящий дома процедуры АПД, приходит в больницу 1 раз в месяц на плановый осмотр с дневником ведения процедур. Современная же технология автоматизированного перитонеального диализа позволяет врачам ежедневно получать информацию о процедурах, удаленно контролировать процесс и вносить изменения в режим лечения. Это достигается с помощью специальной web-платформы, которая позволяет врачу ежедневно получать результаты лечения пациента, корректировать при необходимости программу лечения и удаленно загружать ее на циклер. Удаленный обмен данными позволяет пациенту получать лечение в домашних условиях своевременно и индивидуально, независимо от расстояния, на котором он находятся от диализного центра. Врач же, кроме постоянной осведомленности о ходе лечения, получает возможность в режиме реального времени заметить возможные проблемные ситуации и предотвратить развитие осложнений.
При отсутствии противопоказаний метод амбулаторного автоматизированного перитонеального диализа рекомендован * социально активным пациентам, которые предпочитают лечение в домашних условиях и хотят сохранить привычный образ жизни: учиться, работать и путешествовать. Также метод показан * пациентам, живущим на значительном удалении от диализного центра, и пожилым людям, испытывающим трудности с передвижением вне дома.
В нефрологическом отделении № 4 пациенты с хронической болезнью почек 4-5 стадии могут получить консультацию на предмет выбора заместительной почечной терапии.
Консультации проводит заведующий нефрологическим отделение № 4 Мелентьев Р. В.
Время: среда с 11:00 до 14:00. Запись на прием: 8 (499) 196-31-22 и 8 (499) 196-26-88. Место: 3 корпус, 4 этаж, 423 кабинет.
* При выборе метода диализа требуется консультация с лечащим врачом.
Новые аппаратные возможности оптимизации гемодиализной программы
1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ; Москва, Россия
2) ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ; Тверь, Россия
3) Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс; Москва, Россия
Введение. Современная концепция адекватности диализа с позиции врача подразумевает в первую очередь адекватность удаления токсинов, водного баланса и питания. Однако в последние годы все большее значение уделяют исходам лечения с позиции пациента, в частности переносимости самой диализной процедуры. Большой интерес в связи с этим представляют новые аппаратные методы контроля достижения диализной дозы и профилактики осложнений диализной процедуры, которые позволяют найти баланс между достижением целевых показателей лечения и удовлетворительной переносимостью процедуры гемодиализа (ГД).
Цель исследования: оценить возможности новых аппаратных опций – on-line-измерения обеспеченной дозы диализа методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата в достижении адекватной дозы сеанса диализа и компьютерного алгоритма управления ультрафильтрацией (УФ) в профилактике интрадиализной гипотензии.
Материал и методы. В работу были включены данные одноцентрового исследования 135 пациентов с установленным диагнозом «хроническая болезнь почек-5Д» в диализном центре Б. Браун Авитум в Москве. Для решения поставленных в работе задач было проведено два клинических исследования, в первое включены 100 пациентов, у которых оценивалась сравнительная эффективность различных методов измерения обеспеченной гемодиализной дозы в течение календарного года. Данные индекса eKt/V фиксировались с помощью блока on-line-мониторирования дозы диализа Adimea и рассчитывались на основе лабораторных образцов крови до и после процедуры ГД по формуле Даугирдаса II поколения в качестве референтного метода. Во второе исследование были включены 35 больных со склонностью к интрадиализной гипотензии (ИДГ), у которых оценивалась возможность нового метода управления скоростью УФ при помощи модуля автоматической системы контроля артериального давления (АСКД) по предотвращению симптоматических эпизодов ИДГ.
Результаты. Средние величины UV-eKt/V, полученные методом ультрафиолетовой спектрофотометрии отработанного диализата, значимо не различались с eKt/V, рассчитанным по формуде Даугирдаса референтным методом лабораторных образцов (1,65±0,26 и 1,64±0,24; р=0,93), при этом закономерно выявлена сильная корреляция между результатами, полученными обоими методами (r=0,8, p=0,000). К преимуществам метода on-line-мониторирования отработанного диализата относится исключение ошибок медицинского персонала при заборе образцов крови, меньшая вариабельность индекса eKt/V и возможность своевременно выявлять снижение диализной дозы, устанавливать ее причины и вносить коррективы в гемодиализную программу. Применяя новый подход к профилактике и коррекции ИДГ с помощью компьютерного алгоритма контроля скорости УФ, получены достоверные данные, согласно которым средние значения пред- и постдиализного систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления были выше при применении блока АСКД. Данные преддиализного САД и ДАД составили 132,5±25 и 78,6±18,1 против 124,3±26,6 и 73,7±18,1 мм рт.ст. (p=0,009 и p=0,0008 соответственно). Данные об уровнях постдиализного АД различались: при применении АСКД средние значения АД были выше, чем при стандартном подходе. Данные постдиализного САД и ДАД составили 125,7±24 и 75,9±18,3 против 114,3±24,4 и 71,2±16,3 мм рт.ст. (p=0,002 и p=0,006 соответственно). При применении АСКД значения интрадиализных вариаций АД были выше: САД 124,0±20,5 против 110,2±17,3 (р=0,03) и ДАД 75,9±14,2 против 68,3±17,9 мм рт.ст. (р=0,02) Таким образом, применение системы контроля УФ привело к увеличению интрадиализного САД на 11,1%, ДАД на 10%, MAP на 9,83%. Количество интервенций раствора глюкозы 40% (10,0) снижалось на 54,5% − c 86 до 27 (p=0,000). Данные нашего исследования показали, что распространенность эпизодов гипотензии при применении консервативного подхода без компьютерного контроля скорости УФ составила 26,2% (211 случаев на 1134 измерения АД), в то время как при применении блока АСКД частота гипотензии значимо снижалась и составляла 8,3% (387 случаев на 4972 измерения АД). Процент снижения составил 20,33% (р=0,000). Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, согласно которому аппаратный метод контроля скорости УФ эффективен в профилактике симптоматических эпизодов ИДГ, обусловленных высокими темпами УФ.
Заключение. On-line-мониторирование дозы диализа – предпочтительный метод оценки индекса eKt/V в связи с рядом преимуществ по сравнению с классической методикой оценки по лабораторным образцам крови: он исключает ошибки персонала при заборе крови, мониторинг индекса eKT/V происходит на протяжении всей процедуры, доза диализа определяется на каждом сеансе гемодиализа, что позволяет своевременно вносить коррективы в диализную программу. Применение компьютерного алгоритма контроля скорости УФ способствует оптимизации и персонификации программы гемодиализа, позволяя снижать число эпизодов ИДГ и уменьшать частоту интервенций в ходе процедуры. Постоянный мониторинг контролируемых параметров пациента в период проведения процедуры ГД и опции «обратной связи» снижает риск развития осложнений и повышает качество лечения в целом.
Введение
Концепция адекватности гемодиализа (ГД) подразумевает удаление уремических токсинов, излишней жидкости и поддержание удовлетворительного нутриционного статуса пациента [1]. Достижение адекватного ГД рядом пациентов позволяет достигать удовлетворительной их реабилитации и обеспечения должного качества жизни путем ликвидации основных симптомов болезни. Именно эти задачи напрямую решаются в зависимости от заданных параметров лечения, которые можно отслеживать и корректировать. При неадекватном диализе гораздо чаще происходит развитие уремических осложнений, таких как полиневропатия, неконтролируемая нефрогенная анемия, амилоидоз внутренних органов, синдром карпального канала, вторичный гиперпаратиреоз [2]. Развитие осложнений нередко бывает обусловлено затруднениями оценки адекватности дозы диализа традиционным методом, при котором часто возникают систематические ошибки. Помимо метода определения Kt/V по формуле Даугирдаса на основании проб крови до и после диализа существуют on-line-методы, основанные на ультрафиолетовой спектрофотометрии, которые позволяют измерять Kt/V в ходе каждой процедуры [3]. Этот способ измерения Kt/V имеет ряд принципиальных отличий от лабораторного метода. Одной из его важнейших черт является то, что процесс расчета индекса происходит на протяжении всей процедуры непрерывно. При этом методе блок Adimea имеет прямой контакт с пациентом, измеряя концентрацию мочевины в диализате, что делает его результаты наиболее достоверными при on-line-мониторировании дозы диализа. Также преимуществом метода является возможность точно отвечать на изменения в программе непосредственно во время процедуры ГД. Доказано, что измерения, основанные на поглощении ультрафиолетового излучения, могут использоваться для определения дозы диализа, т.к. существует достоверная линейная корреляция между величиной поглощенного света и концентрацией уровня мочевины крови [4]. К достоинствам системы также относятся простота и дешевизна ее применения: для измерения Kt/V во время диализа не нужны какие-либо расходные материалы и дополнительные анализы. Нет необходимости вручную определять объем распределения мочевины (расчет происходит автоматически с помощью интегрированного программного обеспечения). Все, что требуется, − это ввод параметра массы тела пациента перед процедурой ГД.
Другим важным критерием достижения адекватности сеанса диализа служит удаление избыточной жидкости в ходе процедуры или ультрафильтрация (УФ), что является одним из элементов концепции достижения «сухого веса» пациентами на ГД. В соответствии с этой концепцией пациент должен удовлетворительно переносить как междиализную прибавку жидкости, так и ее удаление в ходе процедуры [5]. Однако при значительной перегрузке жидкостью возникает необходимость в высоких объемах и скорости УФ, что нередко ведет к снижению артериального давления (АД), или к интрадиализной гипотензии (ИДГ), гипоксии и ухудшению перфузии жизненно важных органов. Повторные симптоматические эпизоды гипотензии приводят к ишемии и «станнингу» (оглушению) миокарда, локальным нарушениям сократимости левого желудочка. При развитии ИДГ нередко требуется снижение скорости кровотока, что в свою очередь влияет на обеспеченную дозу диализа. Таким образом, профилактика ИДГ служит актуальной клинической проблемой, требующей новых подходов к профилактике и коррекции. Одним из самых эффективных методов профилактики и коррекции ИДГ является снижение темпов УФ. Таким подходом является компьютерный алгоритм управления скоростью УФ или автоматическая система контроля АД (АСКД), разработанная в качестве опции к аппарату «искусственная почка» Диалог Эволюшн+ компании Б. Браун Авитум АГ. Данная система работает по принципу биологической обратной связи и дает возможность непрерывно корректировать скорость УФ на основе измерений АД в течение всей процедуры. Система предназначена для индивидуального профилирования скорости УФ, что позволяет снижать риск возникновения гипотензии. Этот метод использует систему «fuzzy logic» («нечеткой логики»), регулирующую УФ в соответствии с мгновенными изменениями АД с учетом ранее накопленных данных [6]. Данный подход основан на мониторинге АД пациента и коррекции темпов УФ в реальном времени. При таком подходе возможно применять индивидуальный подход к каждому пациенту.
В литературе имеются лишь единичные публикации по проблеме on-line-мониторинга диализной дозы и компьютерного алгоритма управления УФ у больных на ГД, при этом как комплексная проблема в рамках единого исследования указанные ее аспекты практически не изучены, что и предопределило необходимость проведения данного исследования.
Материал и методы
В первом исследовании, посвященном изучению эффективности методов оценки диализной дозы диализа, больные получали процедуры ГД на аппарате «искусственная почка» Б. Браун Диалог Эволюшн+ с встроенной функцией Adimea, позволяющей интрадиализно измерять индекс eKt/V в on-line-режиме. Каждому пациенту проводили по 3 сеанса ГД ил.
Варианты лечения
Узнайте, какая форма лечения привлекает вас, и обсудите варианты с вашим врачом
Если вам необходим диализ, вы можете выбрать свое место лечения. Для многих пациентов лечение может быть интегрировано в повседневную жизнь дома, в то время как другие предпочитают лечиться в клинике диализа.
Типы лечения
При отказе почек существует три основных типа лечения:
Все три типа лечения были успешно внедрены во всем мире.
Гемодиализ (ГД)
Лечение гемодиализом
Когда гемодиализ подходит лучше всего
Перитонеальный диализ (ПД)
Терапия перитонеального диализа
Терапию перитонеального диализа называют так, потому что кровь фильтруется в брюшине — мембране, которая выстилает полость. Перитонеальная полость хранит диализную жидкость, и фильтрация проходит через брюшину. Токсины и избыточная жидкость пересекают перитонеальную мембрану в течение заданного времени выдержки.
В брюшную полость перманентно вводится трубка или катетер. Через нее диализную жидкость подают в полость и оставляют для абсорбции загрязняющие кровь вещества. Позже жидкость сливают в мешок и заменяют свежей жидкостью. Этот процесс заполнения и слива может выполняться вручную в течение дня. Или автоматически по ночам при помощи циклера. В любом случае вам нужно будет чувствовать себя уверенным в своих силах и умело справляться с этой процедурой.
Для кого подходит перитонеальный диализ?
Трансплантация
Трансплантация почки
Трансплантация почки предполагает имплантацию здоровой почки от одного донора, живого или умершего, человеку с хроническим заболеванием почек. Получение новой почки — это не лекарство от заболевания почек, а лечение. Многие пациенты с хроническим заболеванием почек являются подходящими кандидатами на трансплантацию. Но не все.
Если вы хотите изучить трансплантацию как вариант лечения, первым шагом будет обсуждение вашей личной ситуации с вашим нефрологом. Нефролог оценивает ваше здоровье и состояние почек, прежде чем давать рекомендации. Если ваш нефролог сделает вывод, что вы — подходящий кандидат на трансплантацию, вам часто нужно будет проходить обследования и сдать анализы. Затем ваш врач может включить вас в национальный список кандидатов на трансплантацию, чтобы получить почку от умершего человека или найти совместимого живого донора.
Правильный выбор
Места терапии
Диализ можно выполнять в больнице, медицинском учреждении или в домашних условиях. Как гемодиализ, так и перитонеальный диализ могут быть выполнены либо в медицинском учреждении, либо в знакомой обстановке вашего дома. Диализ в медицинском центре дает вам уверенность в том, что врачи и сиделки будут контролировать ваши регулярные сеансы диализа, которые обычно проходят 2–3 раза в неделю в клинике. Диализ в домашних условиях дает вам возможность более гибко выполнять терапию диализом в любое удобное для вас время и в удобном для вас месте, оставляя вам больше свободного времени.
Диализ в медицинском центре
Гемодиализ в домашних условиях
После настройки и обучения терапия гемодиализом может проводиться самостоятельно в вашем собственном доме в соответствии с графиком, предписанным вашим врачом.
Перитонеальный диализ (ПД) в домашних условиях
Узнайте больше о различных формах диализа и обсудите с вашим врачом, какой из этих вариантов наиболее подходит для вас.
Ваша жизнь. Ваше лечение. Ваши варианты.
Уход за пациентами на дому
Компания Fresenius Medical Care, мировой лидер в области диализа, предлагает надежные и проверенные продукты диализа по самым высоким стандартам. Мы предлагаем следующие услуги и поддержку для пациентов на курсах домашнего лечения (в зависимости от наличия на местах и законодательства).
Часто задаваемые вопросы о диализе
Будет ли моя почка излечиваться, когда я прохожу процедуру диализа?
Диализ — это процедура, которая может заменить две самые важные функции почек: удаление избыточной воды из организма и удаление продуктов жизнедеятельности, которые накопились в крови.
Диализ — это не лекарство.
Нужно ли мне прекратить работать?
Обычно во время диализа вы можете вернуться на работу или продолжить обучение, в зависимости от вашей индивидуальной медицинской ситуации. Если вы проходите диализ в медицинском центре, вам будет предложен план лечения, который соответствует вашему графику работы или обучения. Другой альтернативой является гемодиализ или перитонеальный диализ в домашних условиях, которые обеспечивают большую гибкость в графиках.
Является ли диализ болезненным?
Во время гемодиализа вы можете почувствовать щипок во время введения каждой из игл. Есть средства для онемения кожи, которые могут помочь. В остальном диализное лечение безболезненно. В противном случае сообщите об этом работнику больницы, чтобы он это исправил.
Что я могу пить и есть, как пациент на диализе?
Вам нужно будет следовать специальной диете. Существуют разные диеты для пациентов на ПД и ГД. Спросите об этом своего нефролога.
Могу ли я заниматься спортом?
Пациенты должны принимать активное участие в спорте и участвовать в играх, так как разумная спортивная нагрузка помогает вам оставаться здоровым и чувствовать себя хорошо. В любом случае перед началом занятий спортом обратитесь за советом к врачу.