Что не является деонтологическим требованием к проведению телемедицинских процедур
Врачебная этика и деонтология
Кодекс этики Ульяновской области устанавливает правила, предусматривающие этические ценности и правила служебного поведения медицинских работников. Правила базируются на основных этических принципах:
1) Добросовестность (отсутствие злоупотребления своими должностными полномочиями);
2) Профессионализм (соблюдение принятых профессиональных стандартов);
3) Репутация (поддержание положительной репутации региона);
4) Открытость (получение полных и достоверных сведений);
5) Конфиденциальность (обеспечение сохранности информации);
6) Эффективность, сплоченность (коллективная работа, направленная на достижение высоких результатов);
7) Уважение (уважительное отношение, отсутствие дискриминации);
8) Ответственность (осознание ответственности за принятые профессиональные решения).
Действие настоящего Кодекса направлено на достижение социального благополучия региона.
Во многих регионах России действуют комитеты по этике, занимающиеся решением спорных вопросов. Приоритетные проблемы данных комитетов – проверка и контроль выполнения этических норм медицинскими и фармацевтическими работниками. Комитет на безвозмездной основе осуществляет этическую экспертизу.
Взаимоотношения врача и пациента – основная проблема медицинской этики. Врач обязан оказывать качественную и безопасную помощь. Врачебная этика охватывает не только вопросы, касающиеся отношений врач-больной, но и определяет норму поведения врача. При оказании медицинской помощи врач должен руководствоваться исключительно интересами пациента.
Сложность в разрешении этических споров заключается в том, что невозможно регламентировать все виды отношения врача и пациента. В первую очередь это проблемы доверия пациента, слаженной работы медицинских сотрудников, внимательное отношение врача.
Современные условия требуют от медицинских работников соблюдения действующих этических норм. Необходимо осуществлять профессионально-нравственные ориентации для формирования этических ценностей поведения медицинских работников. Периодическое напоминание медицинскому персоналу о существовании подобных правилсохраняет в коллективе приверженность к основам этики.
Отношения медицинского работника и больного базируются на следующих принципах:
1. Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному.
2. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, однако он не должен допускать панибратства.
3.Медицинский работник должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач и медицинская сестра должны в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным.
4. Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием.
5. Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи.
6. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями.
7. Необходимо всегда помнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства. Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больного и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.
8. Тактика медицинского работника, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей медицинского работника является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем.
Отношения медицинского работника с родственниками больного
Взаимоотношения медицинского работника с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками.
Отношения между медицинскими работниками предусматривают выполнения следующих правил.
2. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая их авторитета.
Если во время манипуляции медицинский работник сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.
Взаимоотношения медицинского работника и общества
Общий статус медицинского работника, особенность выполняемой им работы, требует высокой культуры и интеллигентности. Высокая культура медицинского работника неразрывно связано с чистотой его нравственного облика. Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком, человеком, который благожелательно относится к окружающим людям, понимает их горести и радости, в случаи нужды с готовностью помогает им словом и делом.
К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медицинские работники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения.
Информированное согласие: определение понятия, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 43-47
Ключевые слова: добровольное информированное согласие, медицинское вмешательство, права пациента, принудительная госпитализация, закон об охране здоровья
Резюме. В статье дано определение информированного добровольного согласия, описаны его принципы и регулирование в международном и российском праве, приведены примеры из актуальной судебной практики по оформлению информированного добровольного согласия, затронуты вопросы возможности осуществления медицинского вмешательства без согласия гражданина.
Для цитирования: Сироткина М.И. Информированное согласие: понятие, обзор судебной практики, возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина или его законного представителя. Практика педиатра 2021;(2):43-7.
Keywords: voluntary informed consent, medical intervention, patient rights, involuntary hospitalization, health protection law
Summary. The article provides a definition of the voluntary informed consent, describes its principles and regulation in international and Russian law, provides examples from current judicial practice on obtaining voluntary informed consent, touches on the possibility of medical intervention without the consent of a patient.
For citation: Sirotkina M.I. Informed consent: definition, judicial practice, possibility of medical intervention without the consent of a citizen or his legal representative. Pediatrician’s Practice 2021;(2):43-7. (In Russ.)
Так, в ст. 5 Конвенции указано общее правило, согласно которому:
— медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие;
— это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках;
— это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.
1 См. напр., постановление Конституционного суда РФ от 05.02.2007 № 2-П, постановление пленума Верховного суда РФ от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении».
При этом указанный в Конвенции подход нашел свое отражение в российском законодательстве. Так, в ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» 2 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации:
— о целях и методах оказания медицинской помощи;
— о связанном с ними риске;
— о возможных вариантах медицинского вмешательства;
— о его последствиях;
— о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2 Ч. 1 ст. 20 признана частично не соответствующей Конституции РФ в постановлении Конституционного суда РФ от 13.01.2020 № 1-П. О правовом регулировании до внесения соответствующих изменений см. п. 3 указанного постановления.
3 Зеновина В. Эксперты рассказали, в чем состоит добровольное информированное согласие пациента на получение медицинских услуг.
Во-вторых, информирование должно быть надлежащим одновременно по содержанию и по форме: медицинский работник обязан сообщить пациенту объективные сведения о характере и возможных последствиях предлагаемого медицинского вмешательства и рассказать о его альтернативах до его осуществления. Сведения должны, в частности, касаться улучшения состояния пациента, которое может наступить в результате лечения, и рисков, связанных с лечением, причем не только характерных для этого типа вмешательства, но и обусловленных индивидуальными особенностями пациента, такими как его возраст или наличие нарушений здоровья.
4 Михеденко А.Д. Перспектива Совета Европы: принцип добровольного информированного согласия в Конвенции Овьедо.
В соответствии с ч. 7 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде:
— документа на бумажном носителе, подписанного гражданином (одним из законных представителей) и медицинским работником,
— либо электронного документа, подписанного гражданином (одним из законных представителей) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.
При этом такое согласие одного из законных представителей может быть в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
В-третьих, согласие должно быть добровольным, что исключает любые типы давления и угроз, в том числе давления в виде обещаний поощрения, а также обмана и сообщения недостоверных сведений о предстоящем медицинском вмешательстве и/или его последствиях. Добровольность согласия также подразумевает возможность отказа от ранее данного согласия, что предусмотрено ч. 3 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, согласно которой гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, пользуется указанным правом в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
II. Судебная практика
В настоящее время судебная практика по делам, касающимся нарушений в сфере надлежащего оформления добровольных информированных согласий, складывается в основном по двум направлениям:
1) дела, касающиеся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан;
2) дела о причинении вреда жизни и здоровью гражданам и взыскании в связи с этим убытков и морального вреда.
Как правило, в делах, касающихся возмещения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми организациями расходов медицинских организаций на лечение граждан, территориальные фонды обязательного медицинского страхования указывают на отсутствие информированных согласий как основание для отказа в возмещении затраченных на оказание медицинской помощи сумм. Однако не всегда явное отсутствие отдельного информированного согласия является нарушением.
Так, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 5 рассмотрел дело ГБУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми». Это учреждение обратилось с кассационной жалобой, где просило отменить решения судов первой и апелляционной инстанций по удовлетворению заявления ГБУЗ «Коми республиканский перинатальный центр» о признании недействительным решения фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи на 9138 рублей 91 копейку по результатам экспертизы по трем случаям оказания медицинской помощи.
5 Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 17.12.2018 № Ф01-5895/2018 по делу № А29-9306/2017.
Согласно материалам дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми отказал в части возмещения расходов Коми республиканскому перинатальному центру, сославшись на отсутствие в трех медицинских картах информированного добровольного согласия пациентов на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии осложнений.
В ходе рассмотрения дела суд установил, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, при этом единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства в настоящее время не утверждена. Суд вышестоящей инстанции подтвердил, что суды нижестоящих инстанций верно исходили из того, что действующим законодательством не установлена обязанность медицинской организации получать отдельные информированные добровольные согласия для проведения определенных медицинских вмешательств в случае развития осложнений либо наличия неабсолютных показаний к проведению таких вмешательств, поскольку дача информированного добровольного согласия предполагает перед его оформлением предоставление в доступной для пациента форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинских вмешательств, последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе вероятности развития осложнений, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Таким образом, спорные медицинские карты, как пояснил суд, содержали информированные добровольные согласия на проведение медицинских вмешательств.
6 Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 03.04.2019 № Ф03-1113/2019 по делу № А73-10416/2018
7 Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2019 № 303-ЭС19-11529 по делу № А73-10416/2018.
По мнению судов, фактически в подписанных пациентами документах отсутствовало указание на характер и объем медицинских манипуляций (вмешательств), а ввиду оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара в форме плановой хирургической операции отсутствие таких сведений не может быть расценено как получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
8 Решение по делу № 2-43/2020 от 03.07.2020.
Следует помнить, что в случае нарушения правил информирования пациента медицинская организация (медицинский работник) может быть привлечена к различным формам юридической ответственности.
Так, в решении Дзержинского районного суда г. Перми 9 по иску врача о восстановлении на работе, взыскании заработной платы за время вынужденного прогула, отмене приказа, взыскании компенсации морального вреда отмечено, что руководством поликлиники была проведена проверка работы врача-хирурга, в результате которой был составлен акт по результатам контроля экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, были проверены карты, где пациент не обследован по медико-экономическим стандартам, нет информированного добровольного согласия пациента на манипуляцию.
9 Решение Дзержинского районного суда г. Перми от 15.04.2013 по делу № 2-1187-13.
10 Старчиков М.Ю. Предупреждение конфликтных ситуаций между медицинскими организациями и пациентами: положения законодательства, практические рекомендации и типовые образцы документов. М.: Инфотропик Медиа, 2019. 328 с.
III. Возможность медицинского вмешательства без согласия пациента
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ предусмотрена возможность медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Такое медицинское вмешательство допускается:
1) если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
6) при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель.
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
В течение 2020 г. в связи с пандемией COVID-19 часто осуществлялась принудительная госпитализация больных этой инфекцией. Так, в феврале 2020 г. Роспотребнадзор заявлял о пробеле в законе о принудительной госпитализации: по словам главы Роспотребнадзора, действующее законодательство в части принудительной госпитализации больных инфекциями необходимо доработать, поскольку в нем есть пробелы.
11 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
В настоящее время принудительная госпитализация больных с COVID-19 может осуществляться на основании ст. 33 федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В ч. 1 закона сказано, что больные инфекционным заболеванием, а также контактировавшие с ними или те, у которых подозревается такое заболевание, в случае если они представляют опасность для окружающих, подлежат обязательной госпитализации или изоляции. Такое же основание предусмотрено и в приведенной ранее ч. 9 ст. 20 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где указано, что медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715. В этот перечень постановлением Правительства РФ от 31.01.2020 № 66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» 31 января 2020 г. также внесена новая коронавирусная инфекция.
12 Решение по делу № 2А-3527/2020 от 29.07.2020.
13 Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства. Закон 2020;(7):47-56.
Минздрав разъяснил нюансы применения телемедицинских технологий
Уже почти полгода в России действует закон о телемедицинских технологиях при оказании медицинской помощи. Впрочем, обязательное их внедрение в структуру предрейсовых медосмотров водителей автотранспорта, обещаемое законодателями еще с прошлого года, так и не утверждено. Зато Минздрав в своём письме от 9 апреля 2018 г. N 18-2/0579 разъяснил ряд положений Порядка оказания медпомощи с применением телемедицинских технологий. Попробуем предположить, как они могут повлиять в будущем на проведение профессиональных медосмотров.
Кроме того, медицинский персонал – прежде всего, врач, оказывающий телемедицинскую помощь, – должен быть занесен в Федеральный регистр медработников. К тому же, медицинская организация, где он трудоустроен, также должна быть включена в Федеральный реестр медорганизаций, который, как и предыдущая подсистема, входит в состав Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.
Таким образом, специалисту по охране труда, обычно курирующему заключение договора с медицинским подрядчиком, в случае наступления необходимости применения телемедицины в качестве одного из способов осуществления профмедсмотров, следует помнить об обязательности проверки наличия у него лицензии на медицинскую деятельность, а также выписки из подсистем ЕГИСЗ.
Важный момент – телемедицинская помощь оказывается лишь при условии авторизации пациентов через единую систему идентификации и аутентификаци (ЕСИА), представляющую собой не что иное как портал госуслуг. Таким образом, фиктивное проведение предрейсовых медосмотров, часто практикующееся при нынешней процедуре (например, заблаговременная штамповка путевых листов медиком по договоренности) будет уже недоступно. Причем, если в Порядке эта мера предполагается только в отношение услуг по обязательному медицинскому страхованию (т.е. в государственных учреждениях), то федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» обязывает использовать авторизацию в ЕСИА и частные компании.
Curatio Sine Distantia!
ДЕОНТОЛОГИЯ
ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
При поддержке и одобрении International Society for
Telemedicine and eHealth
(Приложение к «Украинскому журналу телемедицины и медицинской телематики»)
Рецензенты:
В книге проанализированы основные деонтологические проблемы телемедицины.
Определены следующие проблемные области: согласованность с национальной юридической системой; сохранение медицинской тайны; отношения „врач-пациентинформационная система”; отношения „абонент-координатор-консультант”, „врачтехнический персонал”; физическая и информационная безопасность телемедицинских систем; стандартизация и документирование телемедицинских процедур; информированное согласие. Разработаны деонтологические требования, рекомендации и навыки для проведения телемедицинских процедур. Для организаторов здравоохранения, менеджеров, практических врачей, научных работников, преподавателей медицинских и технических учебных заведений, интернов, аспирантов, магистров, студентов. Подробная информация доступна на сайте «Телемедицина в Украине» (www.telemed.org.ua).
Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия.
© А.В.Владзимирский, Е.Т.Дорохова, 2005
СОДЕРЖАНИЕ
Глава I. Деонтология в медицине – прошлое, настоящее, 4 будущее Глава II. Обзор решений в сфере этики и деонтологии 11 телемедицины Глава III. Основные проблемные области телемедицинской 18 деонтологии Глава IV. Требования и навыки телемедицинской 23 деонтологии для практического использования Глава V. Модель лучшей юридической и этической 27 практики для Восточной Европы Глава VI. Наиболее важные документы в телемедицинской 29 деонтологии «Заявление о «телемедицине» и медицинской этике» 29 «Заявление о порядке использования компьютерной 30 техники в медицине»
Согласие на проведение телемедицинской 31 консультации (образец) Расписка о неразглашении медицинской тайны для не- 32 медицинского персонала (образец) «Присяга врача, практикующего телемедицину» 33
Рисунок 1. И.
В кодексе древнего вавилонского царя Хаммурапи уже содержатся суровые требования к врачу; например, если свободный гражданин умирал после вскрытия нарыва врачом, последнего лишали правой руки.
Древнеримский врач Авл Корнелий Цельс призывал врачей неустанно трудиться во имя больного человека, независимо от его материального и общественного положения. В своих трактатах он с возмущением писал о коллегах, теряющих честь и достоинство своей профессии; многие, по его мнению, заботятся лишь о приобретении расположения богатых и влиятельных лиц, гордятся лишь этим.
Основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие [19].
В современном здравоохранении деонтология – это медицинская, профессиональная этика медицинских работников, принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения. Она включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, проблему меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного, вопросы взаимоотношения медицинских работников между собой и в системе «врач-пациент» [1]. Или… Медицинская деонтология Н.Н. Петрову и (по Г.А.Царегородцеву) – учение о должном поведении медицинского персонала, направленное на максимальное повышение общественной полезности и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.
Основными аспектами медицинской деонтологии являются: врач и пациент, врач и общество, взаимоотношения между врачами, медицинским персоналом, врачебная тайна, врачебные ошибки, этическая оценка эксперимента. К деонтологии имеют отношение такие проблемы, как ятрогенные заболевания, право медика экспериментировать на себе и на людях, проведение медицинского вмешательства без согласия больного, трансплантация органов и тканей, генная инженерия, нетрадиционная медицина, искусственное оплодотворение, эвтаназия.
Развитие современной медицины характеризуется, прежде всего, все более активным использованием компьютерных технологий, в частности, телемедицины, а также оживлением интереса к этикодеонтологическим вопросам, связанным с компьютеризацией отрасли.
Сейчас, по мнению многих исследователей, этика и деонтология вновь приобретают важность как учение о юридических, профессиональных, моральных обязанностях медицинских работников по отношению к больному. В процессе дифференциации медицины, оснащения ее новым оборудованием, формирования новых специальностей возникают новые, сложные проблемы морально-этического плана, в частности, классические взаимоотношения «врач-пациент»
При такой форме оказания медицинской помощи судьба больного нередко зависит от рабочих отношений, складывающихся между абонентом и консультантом, от соблюдения ими правовых и этических норм. Подобный подход оправдан еще и потому, что телемедицина как отрасль очень молода, идет процесс ее развития и становления.
Своевременное обоснование принципов этики и деонтологии будет способствовать формированию адекватного отношения врачей и пациентов к телемедицине как к эффективному методу оказания медицинской помощи, доверия к телемедицинским консультациям, а также поможет избежать юридических и этических ошибок.
Необходимо отметить, что внедрение телемедицинских систем одновременно решает несколько проблем, установленных в документах ВОЗ [18]. Во-первых, межколлегиальное общение становится действительно свободным, стираются те самые «философские, религиозные, расовые, политические, географические, физические и никакие иные барьеры, способные препятствовать профессиональной врачебной активности, направленной на приобретение новой информации, знаний и навыков» (Заявление о свободе контактов между врачами, 36-ая Всемирная медицинская ассамблея, 1984). Во-вторых, с помощью телемедицинских и иных информационных технологий существенно расширяется доступность медицинской помощи, максимальная при соблюдении следующих условий:
— необходимая помощь доступна каждому пациенту (т.е. нет физических и временных ограничений);
— существует свобода выбора врача, системы предоставления медицинской помощи и системы ее оплаты;
— население образовано и достаточно информировано в медицинском плане;
— все стороны адекватно участвуют в организации и управлении системой здравоохранения («Заявление о доступности медицинской помощи», 40-ая Всемирная медицинская ассамблея, 1988).
В-третьих, поддерживаются и «осуществляются» права пациента на свободный выбор врача (в том числе, врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях), свободное полное получение адекватной информации, конфиденциальность личных данных («Лиссабонская декларация о правах пациента», 34-ая Всемирная медицинская ассамблея, 1981).
Ранее сформулированы четыре основных принципа биоэтики:
автономия, безвредность, благодеяние, справедливость.
Использование данных принципов регулируется правилами:
правдивости, приватности, конфиденциальности, достоверности, информированного согласия [2,23].
Многие авторы и специалисты признают возможность перенесения подобных общемедицинских деонтологических положений на телемедицину и медицинскую информатику [30,33].
Обеспечение этико-деонтологичес-ких аспектов телемедицины должно основываться прежде всего на морально-этической ответственности абонента и консультанта перед пациентом и его родственниками.
Некоторые аспекты медицинской этики и деонтологии в телемедицине, обоснованные и обобщенные нами, представлены на соответствующей схеме (схема) [3,4,9-13].
Исходя из выше сказанного дадим определение.
Основная сфера приложения телемедицинской деонтологии взаимоотношения внутри системы «врач-пациент-техникинформационная система-врач».
Схема. Телемедицинская этика и деонтология [4]
Глава II. Обзор решений в сфере этики и деонтологии телемедицины Большинство специалистов выделяют следующие деонтологические проблемы телемедицины и медицинской информатики [21,25,30,33,34,38,45]:
! стандартизация телемедицинских процедур;
! анонимность электронных медицинских записей;
! предупреждение служебных злоупотреблений;
! оплата за телемедицинские услуги;
! защита прав пациента;
! кодирование и цифровая подпись;
! соблюдение юридических норм, взаимодействие различных юридических систем;
! использование телемедицинских технологий в ургентных ситуациях.
Отдельные требования предъявляются к медицинской деятельности в Интернет вообще и, соответственно, к телемедицинским системам и сервисам на основе технологий Интернет [29]. Основные деонтологические принципы медицинского
Интернета:
соответствие высочайшим профессиональным и этическим стандартам;
предоставление достоверной и современной информации;
приватность и конфиденциальность всей персональной информации (в том числе, обоснованность сбора и накопления любой информации о пользователе/пациенте, недопустимость распространения личной информации или передачи ее третьим лицам; если информация собирается, то поставщик медицинских услуг обязан использовать ее только так, как предполагает клиент/пациент и только с его согласия; если накопленная информация используется третьими лицами (средства массовой информации (СМИ), научные исследования, обучение и т.д.), то она должна быть строго анонимна);
в электронном ресурсе должны быть четко указаны владельцы, редакторы и спонсоры («финансовые хозяева» ресурса, сайта);
соблюдение авторских прав на материалы веб-сайта, ресурса;
высокий профессионализм и квалификация владельцев и редакторов сайта;
информация для клиентов/пациентов должна быть изложена в четкой, понятной форме, удобной для чтения;
должна быть предусмотрена возможность подачи жалоб и комментариев от клиентов/пациентов.
Рядом авторов разработаны этические и юридические правила поведения для лиц, практикующих телемедицину. Например, [21] предлагает придерживаться следующих принципов: если вы практикуете телемедицину, убедитесь, что ваша квалификация и лицензия соответствуют требованиям иного штата/государства;
развивайте и изучайте стандарты и протоколы; соблюдайте принципы информированного согласия; документирование; сохранение приватности и секретности.
Более того, Американская Ассоциация Телемедицины рекомендует проводить государственную обязательную (национальную) аккредитацию веб-сайтов с медицинским содержанием [45].
На 27 и 35 Всемирных медицинских ассамблеях было принято «Положение об использовании компьютеров в медицине» [18], содержащее следующие рекомендации:
–. принимать все возможные меры для обеспечения тайны, защищенности и конфиденциальности информации, касающейся пациентов;
– нарушением конфиденциальности не являются предоставление и передача конфиденциальной медицинской информации в целях проведения научных исследований, управленческой и финансовой проверок, оценки программ или в других подобных целях при условии, что переданная информация не раскрывает прямо или косвенно личности пациента в отчетах о таких исследованиях, проверках или оценках, а также никоим образом не нарушает конфиденциальности в отношении пациента;
препятствовать любым попыткам принятия такого
законопроекта по электронной обработке данных, который может угрожать или подрывать права пациента на защищенность и конфиденциальность;
– перед вводом информации в компьютер должна быть обеспечена надежная защита против несанкционированного использования или передачи номеров социального страхования или другой частной информации;
– медицинские банки данных ни в коем случае не должны быть связаны с другими центральными банками данных.
А в 1992 году на 44-й Всемирной медицинской ассамблее (Марбелла, Испания) было принято «Положение о медицинском обследовании, «телемедицине» и медицинской этике» [18].
ВОЗ рекомендует использовать следующие принципы в качестве ключевых элементов при создании эффективной телемедицинской сети или системы:
– перед вводом телемедицинской системы врач должен установить, что пациент или его семья компетентны и хорошо информированы;
системы, доверяющие пациенту или его семье сбор и передачу данных, не будут эффективны, если пациенты не понимают значения исследований и важности проведения их; существенным является психологическая и физическая готовность пациента;
– необходимо тесное сотрудничество и доверие между пациентом и врачом, ответственным за оказание ему медицинской помощи;
организации, предоставляющие телемедицинские услуги, должны уважать право пациента на выбор своего личного врача;
– для достижения гуманной, индивидуальной и качественной помощи важным является тесное сотрудничество между личным врачом пациента и персоналом «телемедицинского» центра;
– должна быть обеспечена конфиденциальность всех данных всех пациентов; должны существовать строгий контроль за доступом к данным, техническая защита и суровые правовые санкции за нарушение этого;
– для адекватности помощи существенным является контроль качества используемого оборудования и переданной информации; для безопасности пациента необходима строгая мониторинговая система калибровки и эксплуатации оборудования.
P.Carew и L.Stapleton предложили 12 принципов приватности для разработчиков телемедицинских систем [25]:
1). Ограниченное накопление. Сбор и накопление только критичных, важных данных. Неэтичным является сбор излишней, не анализируемой информации.
2). Средства «управления согласием». Возможность для пациента в любое время изменить (отозвать) свое согласие на проведение телемедицинской процедуры.
3). Информирование и обучение пациента. Разработка легко доступных и понятных для пациентов средств информирования, обучения и разъяснения о телемедицине. Необходимо для информированного согласия.
4). Внедрение новых технологий (сенсоров) для повышения реализма телемедицины.
5). Спецификация цели. Четкое определение для накопления данных
– какие, для чего и когда.
6). Ограничение использования. Не использование данных после телемедицинской процедуры по истечению условий и срока согласия пациента. При возможности уничтожение использованных данных.
7). Принцип безопасности. Недопущение неавторизированного доступа к данным.
8). Анонимность 9). Возможность для пациента обратиться к собственным данным.
10). Принцип контроля. Пациент должен принимать активное участие в обеспечении безопасности собственной информации.
11). Принцип индивидуальности. Индивидуальный подход к пациенту, т.к. каждый человек имеет собственные представления о приватности, безопасности, этике и т.д. в зависимости от культурных, религиозных, социальных и т.д. традиции.
Профессиональная ответственность. Профессиональная 12).
ответственность всех сотрудников (врачей, медсестер, инженеров, техников и т.д.), вовлеченных в проведение телемедицинских процедур.
Для профессионального использования информационных технологий в медицине создаются специальные организации.
Например, в США существует «Коалиция здравоохранения в Интернет» («Internet Healthcare Coalition»), а в Швейцарии – «Health On the Net Foundation» (www.hon.ch). 24 мая 2000 года Коалиция опубликовала Кодекс этики электронного здравоохранения (eHealth Code of Ethics), главной задачей которого является обеспечение людям всего мира возможности с доверием и знанием риска реализовать потенциал Интернета в помощи своему здоровью и здоровью своих пациентов. Кодекс содержит положения, касающиеся публикации на медицинском сайте полной информации о его владельцах и спонсорах, его целях и задачах, разграничении рекламных и образовательных материалов, достоверности и актуальности медицинской информации, простоте ее понимания для пользователей. Ресурс должен предоставлять информацию, которая нужна пользователям для того, чтобы составить собственное представление о его продуктах и услугах.
Пользователь должен быть предупрежден о возможности сбора персональных данных, он имеет право решать, предоставлять ли такие персональные данные. Владелец ресурса должен предпринимать все разумные меры по сохранению профессиональной тайны медицинских данных пациентов.
Все практикующие с помощью ресурса медицинские работники обязаны руководствоваться всеми кодексами и нормами, которые они используют в обычной практике.
Пользователи телемедицинских ресурсов должны быть проинформированы об ограничениях, которые несет телемедицина по сравнению с обычной и пользователям должна быть предоставлена возможность обратной связи с владельцами ресурса [17].
Если говорить более подробно, то HON-кодекс содержит 8 принципов, которые охватывают следующие аспекты [8,48]:
– дату последней модификации в отношении клинических материалов;
– ссылки на первоисточник данных;
– финансовая и рекламная политика.
К указанным принципам относятся (цитируется по [8]):
ПРИНЦИП 1. Любой медицинский сайт должен быть подготовлен лицами, имеющими специальную подготовку и квалификацию, за исключением тех случаев, когда имеется специальная ссылка о том, что данная информация предоставлена гражданином или организацией, не являющимися специалистами в этой области.
ПРИНЦИП 2. Информация, представляемая на сайте, должна быть предназначена для поддержки, а не замены существующих отношений между пациентом и лечащим врачом.
ПРИНЦИП 3. Конфиденциальность информации в отношении отдельных пациентов и посетителей сайта, включая их личность, строго охраняется владельцами сайта.
ПРИНЦИП 4. При необходимости, информация, содержащаяся на сайте, должна сопровождаться четкими ссылками на первоисточник и по возможности иметь гиперссылку на этот первоисточник.
Дата обновления или изменения медицинской информации должна быть четко обозначена (например, в нижней части страницы).
ПРИНЦИП Любые утверждения, касающиеся 5.
преимуществ/эффективности методов лечения, коммерческих продуктов и услуг, должны сопровождаться соответствующими подтверждениями (в соответствии с п. 4 Кодекса).
ПРИНЦИП 6. Дизайнеры сайтов должны предоставлять информацию в наиболее ясной манере и обеспечивать поддержку пользователей, желающих получить в будущем дополнительную информацию.
Дизайнеры обязаны указать свои адреса электронной почты на страницах сайта.
ПРИНЦИП 7. Финансовая политика данного сайта должна быть четко оговорена, включая координаты организаций, осуществляющих финансовую поддержу, предоставляющих услуги и материалы для данного сайта.
ПРИНЦИП 8. Если основным источником сайта является реклама, то это должно быть четко оговорено в представленном владельцем сайта кратком описании применяемой рекламной политики.
Рекламные и иные подобные материалы должны быть представлены посетителям в манере и контексте, дающими возможность их простого отличия от оригинальных разработок владельца сайта.
Американской медицинской ассоциацией (АМА) сформулированы принципы телемедицины (Guidelines for Medical and Health Information Sites on the Internet), утвержденные 28 февраля 2000 года. Документ состоит из введения, информации об авторах и четырех групп принципов [8].
Первая группа принципов – «Принципы содержания» касаются содержания информации, размещаемой на сайте. Авторы предлагают собственное определение контента (содержания) сайта, в которое входит не только текстовая информация, но и графика, таблицы, аудио- и видео-файлы.
В соответствие с этим предлагаются весьма простые, но ранее нигде не сформулированные, и в определенной степени уникальные принципы. Выделим некоторые из них:
— все авторские права на те или иные произведения, располагающиеся на сайте, должны быть четко отмечены и выделяться из общего контента сайта;
— сайт должен содержать информацию о платформах и браузерах с помощью которых его легче всего найти (посещать);
— каждый участок сайта не должен предотвращать возможность посетителей посетить предыдущий участок;
— каждый участок сайта не должен переадресовывать посетителя к участку, который зритель не намеревался посетить;
— участки не должны, без ведома посетителя (произвольно), создавать новые участки;
— в случае, если предусмотрена возможность загрузки файлов в PDFформате, то сайт должен содержать инструкции относительно загрузки такого файла, а также сведения о том, как получить необходимое программное обеспечение. В данном случае необходима ссылка, обеспечивающая связь с данным программным обеспечением;
— сайт должен содержать четкую и понятную информацию об обновлениях контента, и соответственно, должна иметься техническая возможность регулярного обновления информации;
— сложность терминологии, составляющей контент сайта, должна соответствовать аудитории, посещающей этот сайт и т.д.
Вторая группа принципов касается вопросов рекламирования и спонсорства. АМА исходит из того, что у посетителя не должно возникать ассоциаций между рекламируемой на соответствующих сайтах продукции или спонсорами и редакционным контентом.
Третья группа принципов связана с вопросами секретности и конфиденциальности.
И, наконец, четвертая группа принципов регулирует вопросы электронной коммерции. Здесь создатели Правил провозглашают «прозрачность» таких сделок для потребителей телемедицинских услуг. В частности, потребитель должен получать своевременную и достоверную информацию об используемой на сайте политике безопасности и протоколах шифрования, и, соответственно, об оставлении безопасного соединения, а также информацию о сервисе (включая полную информацию о планируемой трансакции (до момента совершения сделки). В случае, если браузер не поддерживает безопасное соединение, АМА отказывается заключать сделки.
Своеобразный опыт в сфере телемедицинской деонтологии накоплен в некоторых странах. Например, в Норвегии не было серьезных этических и деонтологических дискуссий о телемедицине.
Одной из возможных причин этого является отношение к телемедицине не как к особой специальности, а как к инструменту на ряду с другими в медицинской деятельности [32].
Одна из немногочисленных дискуссий касалась ответственности участвующего персонала при использовании телемедицины.
Дискуссия имела в фокусе профессиональную ответственность специалиста versus ответственность персонала, находящегося вместе с пациентом и помогающего специалисту в обследовании, например врача общей практики, в руках которого находится отоларингоскоп при ЛОР-обследовании и который передает устную информацию о пациенте. Формальное заключение: при использовании телемедицины несет ответственность тот же самый работник, что и при отсутствии телемедицины. Юридически это закреплено в предписании «Телемедицина и ответственность» (I-12/2001). Медицинский персонал отвечает за оказываемое лечение, каждый несет ответственность за безопасность решений и достаточность информации. Каким образом эта информация получена, не играет решающей роли.
Ответственность в связи с услугами через Интернет регулируется по принципам, указанным в предписании, в случаях, когда услуги можно рассматривать в качестве медицинских услуг. Независимо от названия услуги исполняющий медицинский персонал в силу своего статуса обязан действовать в соответствии с требованиями безопасности, закрепленными в медицинском законодательстве.
Глава III. Основные проблемные области телемедицинской деонтологии
Нам представляется целесообразным выделить следующие основные проблемные области деонтологии телемедицины:
1. Согласованность с национальной юридической системой;
2. Сохранение медицинской тайны;
3. Отношения „врач-пациент-информационная система”;
4. Отношения „абонент-координатор-консультант”, „врач-технический персонал”;
5. Физическая и информационная безопасность телемедицинских систем;
6. Стандартизация и документирование телемедицинских процедур;
7. Информированное согласие.
Согласованность с национальной юридической системой. В ряде стран мира разработано и совершенствуется законодательство, регламентирующее телемедицинскую деятельность (Россия, США, Германия). Юридические аспекты использования телемедицины в Украине изучены в наших прежних публикациях [3-7,9-12]. Необходимо помнить, что телемедицинская процедура – это одна из составляющих лечебно-диагностического процесса с рутинными (наряду обследованиями, аналитической работой врача и т.д.). Поэтому, несомненно, что ответственность за состояние здоровья пациента полностью несет лечащий (очный, непосредственный) врач.
При проведении любой телемедицинской процедуры необходимо, чтобы вся информация о пациенте пересылалась только в анонимном виде: со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) из эпикризов, факсимильных записей, заключений специалистов «стирается» вся персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.).
Также желательно редактирование графических изображений лица пациента (рис.7). Третьи лица не имеют права доступа к электронным данным о пациенте/телеконсультации. Подобная информация может быть предоставлена только по письменному запросу от государственных структур (согласно законам Украины «Про прокуратуру», «Про милицию», «Про Службу безопасности Украины» и т.д.).
Физическая и информационная безопасность телемедицинских систем. Необходима тщательная калибровка, настройка специального оборудования, соблюдение правил электробезопасности (как для персонала, так и для пациентов). Информационная безопасность достигается путем соблюдения анонимности при телемедицинских процедурах, использования авторизированного доступа (паролирования) к информационным системам, недоступности баз данных и отдельных файлов из локальных и территориальнораспределенных сетей. Очень важным аспектом является разработка методов кодирования медицинской информации и внедрение цифровой подписи.
Стандартизация и документирование телемедицинских процедур. Актуальным является разработка стандартных алгоритмов проведения различных телемедицинских процедур. В частности, ранее нами разработаны шаблонные схемы строения и сценарии работы основных видов телемедицинских систем, предложены алгоритмы действий основных участников телеконсультирования [6,15].
Необходимо обязательное тщательное документирование всех телемедицинских процедур с созданием «твердых» и резервных копий. Нами предполагается разработка шаблонных документов, согласно законодательству Украины (рис.6).
Рисунок 7. а) клиническая фотография – произведено частичное «перекрытие» лица пациентки (locus morbi – правая щека); б)МРТизображение – слева произведена «обрезка» края, содержащего данные о пациенте Информированное согласие.
Основные подходы к решению этой проблемы изложены в Основах законодательства Украины о здравоохранении (19.11.1992 г.). Так, в разделе V «Лечебнопрофилактическая помощь» в статье 39 «Обязанности предоставления медицинской информации» указаны действия врача, направленные на реализацию прав пациента на получение сведений о состоянии своего здоровья. Руководствуясь этой статьей Закона, врач обязан в доступной форме дать пациенту объяснения, касающиеся состояния его здоровья, цели рекомендованных обследований и лечебных мероприятий, прогноза возможного развития заболевания, в том числе наличия риска для жизни и здоровья. Пациент имеет право знакомиться с историей своей болезни и другими документами, необходимыми для дальнейшего лечения. В особенных случаях, когда полная информация может повредить здоровью пациента, врач имеет право ее ограничивать, информировать членов семьи или законного представителя пациента, учитывая интересы больного. Так же врач поступает, если пациент без сознания. Руководствуясь таким подходом, врач обязан дать четкие и вразумительные пояснения пациенту, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской процедуры, а также ее возможностей и ограничений.
Желательным является письменное согласие пациента на участие в телемедицинской процедуре.
система”, „Врач-пациент-информационная „абоненткоординатор-консультант”, персонал”.
„врач-технический Соблюдение общечеловеческих и профессиональных норм, описанных в соответствующих профессиональных этических кодексах.
На враче, как на ключевом организаторе телемедицинской деятельности, лежат обязанности профилактировать и устранять вредные последствия некачественной медицинской и технической работы, ведущие к ятрогениям, анализировать и предупреждать врачебные ошибки. Важно отметить, что технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее.
Необходим тщательный инструктаж вспомогательного персонала.
Представляется весьма интересным научным направлением изучение психофизиологической совместимости и иных аспектов в системе „врач-пациент-информационная система”. На наш взгляд выражения вроде «лечение по Интернету», «врач в компьютере» и т.п. являются весьма сомнительными, неэтичными и недостойными лексикона современного врача и медицинского работника. Врач должен не только сам осознать, что использование телемедицины отнюдь не вытесняет его из лечебно-диагностического процесса, но является мощнейшим методом помощи в принятии клинических решений, средством обучения, профилактики, длительного мониторирования.
Глава IV. Требования и навыки телемедицинской деонтологии для практического использования Нами разработаны деонтологические требования, навыки и рекомендации для телемедицины [3,4,6,9].
Сформулированы основные деонтологические требования к проведению телемедицинских процедур [3,4,6,9]:
– сохранение врачебной тайны;
– соблюдение моральных и этических норм („врач-врач”, „врачпациент”, „врач-вспомогательный персонал”);
– информирование пациента о необходимости, результатах и возможных последствиях телеконсультирования;
– соблюдение требований безопасности компьютерных сетей и автоматизированных систем;
– соблюдение юридических норм;
– информированное согласие пациента на проведение телемедицинской процедуры;
– тщательное ведение документации.
По нашему мнению, врачи, медицинский и технический персонал, организующий предоставление телемедицинской помощи, должны выработать такие навыки [3,4,6,9]:
– придерживаться принципов медицинской этики и деонтологии в своей деятельности, в частности, в процессе психологического воздействия на личность пациента с целью формирования доверия к рекомендациям врачей – очного и отдаленного;
– руководствоваться положениями законодательных и регламентирующих документов, касающихся формирования моральной культуры медицинских работников;
– профилактировать и устранять вредные последствия некачественной медицинской работы, ведущие к ятрогениям;
– анализировать и предупреждать врачебные ошибки;
– обеспечивать сохранение врачебной тайны;
– соблюдать этику общения с пациентами и их родственниками, а также с коллегами;
– направлять деонтологические принципы поведения медицинского персонала на достижение максимальной эффективности лечения.
Отдельно необходимо упомянуть такую сложную и многогранную проблему как телеконсультирование по самообращению (в иностранной литературе – “second opinion”, «Интернет-медицина», «кибермедицина»).
При телеконсультировании по самообращению пациент использует Интернет для поиска врача, а затем по электронной почте или с помощью особой веб-формы задает ему вопросы, касающиеся диагностики, лечения, госпитализации и т.д.
Преимущества консультирования по электронной почте [24]:
– консультация доступна в любое время суток;
– у пациента имеется быстрый и простой доступ к медицинской консультации;
– сохраняется весь архив общения врача и пациента;
– врач может в любой момент пригласить пациента на очный осмотр.
Недостатки консультирования по электронной почте [24]:
– врач может не получить достаточно деталей о состоянии пациента;
– нет механизмов правовой защиты пациента;
– пациент может быть консультирован врачом с недостаточной квалификацией или врачом, отстраненным от лечебной деятельности;
– возможен несанкционированный доступ к электронной почте со стороны третьих лиц.
На основе публикаций и собственной работы в качестве консультантов [15,35] полагаем, что е-mail – это достаточная технология для предоставления общей медицинской информации, рекомендаций о здоровье, профилактике, подходах к диагностике или лечению. Однако, точная диагностика и назначение лечения требуют применения более сложных телемедицинских технологий. Необходимо разъяснять пациентам не этичность диагностики и лечения только с использованием e-mail. Важным юридическим вопросом является обязательная государственная сертификация консультантов в системах, предусматривающих самообращение.
[35] приводят данные, свидетельствующие о том, что от 43 до 49% запросов по самообращению остаются без ответа; а удельный вес неадекватных заключений составляет 3,5-13,2%.
[27] даже определили два новых вида отношений «врач-пациент»:
«традиционный» или «Тип Б» («Добросовестные отношения») классическое клиническое взаимодействие или взаимодействие с использованием телемедицинских систем; «тип А» – взаимодействие в условиях недостатка информации при самообращении пациента через Интернет. Автор предлагает ряд принципов:
– не всякий аспект медицины требует очного общения;
– просьбы о помощи, в т.ч. от неизвестных, необследованных и анонимных пациентов не должны игнорироваться, но они требуют особого отношения;
– необходимо строгое соблюдение честности и конфиденциальности;
– врач должен назначить процедуры и провести контроль их качества.
А J.Blum [24] предписывает начинать заключение с фразы «На основании тех данных, что вы мне сообщили я могу рекомендовать…», а в конце консультации обязательно указать рекомендацию посетить очного врача.
В связи с вышеизложенным мы сформулировали следующие деонтологические рекомендации при использовании телемедицинских технологий:
1) Соблюдение принципа информированного согласия:
перед проведением телеконсультирования врач должен дать пациенту четкие и вразумительные пояснения, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской консультации, а также ее возможностей и ограничений ;
врач обязан получать письменное соглашение пациента на отправку по телекоммуникациям информации о состоянии его здоровья.
2) Соблюдение конфиденциальности и анонимности:
технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее;
при пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны;
вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде;
со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.);
в тех случаях, когда нет возможности обеспечить полную анонимность (например, при телеконсультировании в челюстнолицевой хирургии необходимо отправить полноценную фотографию лица пациента) должно быть взято письменное согласие пациента с отметкой о неполной анонимности телемедицинской процедуры;
все персональные компьютеры телемедицинской рабочей станции должны иметь только авторизированный доступ (паролирование); папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети;
материалы телемедицинских процедур, используемые в научных исследованиях, публикациях, в учебном процессе, должны быть строго анонимны.
3) Соблюдение юридических норм:
ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач;
необходимо тщательное протоколирование всех телемедицинских процедур, создание резервных и «твердых» копий;
желательно использование цифровой подписи для идентификации участника телеконсультирования;
невозможность доступа к электронным данным о пациенте/телеконсультации со стороны третьих лиц, подобная информация может быть предоставлена только по письменному запросу от государственных структур.
4) Соблюдение общеэтических норм:
при неформальном телеконсультировании (листы рассылки, форумы) недопустимо использование некорректных и нецензурных высказываний, нецелесообразно отвечать на подобные письма;
при неформальном телеконсультировании координатор может проводить литературное редактирование заключения консультанта перед направлением его абоненту.
5) Консультирование при самообращении („second-opinion”, „второе мнение”):
необходимо четко разъяснить невозможность объективной оценки состояния здоровья пациента при такой форме телеконсультирования;
в заключении излагается только общая информация и основные подходы к диагностике и лечению в данной ситуации;
при сомнениях в полноте своих знаний, необходимо перенаправить запрос иному специалисту, уведомив об этом пациента;
необходимо обязательно рекомендовать пациенту обратиться к очному врачу.
6) Технологическое обеспечение этичности телемедицинской деятельности:
использование электронной цифровой подписи;
– шифрование медицинской информации;
– применение программных и аппаратных средств защиты
Глава V. Модель лучшей юридической и этической практики для Восточной Европы
Авторами предложена Модель лучшей практики для юридических и этических решений в сфере телемедицины, одобренная Международным обществом телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH) [39,47].
1.Обоснование Многие страны Восточной Европы не имеют специального законодательства, регламентирующего телемедицину и электронное здравоохранение. Но законы о медицинской помощи, сохранении информации, этико-социальных взаимоотношениях в системе здравоохранения достаточно схожи. Мы полагаем, что данную модель возможно использовать не только в Украине, но и в иных странах Восточной Европы.
— сохранение медицинской информации
— сохранение права пациента на приватность
— конфиденциальность любой телемедицинской системы или системы электронного здравоохранения
— ответственность за пациента
3.Решения 1). Соблюдение принципа информированного согласия.
Перед проведением любой телемедицинской процедуры врач обязан дать четкие и вразумительные пояснения пациенту, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской процедуры, а также ее возможностей и ограничений. Желательным является письменное согласие пациента на пересылку индивидуальной медицинской информации по телесистеме.
2). Сохранение конфиденциальности и анонимности Технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее.
При пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны;
вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде;
со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.).
Все персональные компьютеры телемедицинской рабочей станции должны иметь только авторизированный доступ (паролирование); папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети.
3). Соблюдение юридических и этических норм Телеконсультирование используется для помощи в принятии клинических решений. Окончательное решение должен принимать лечащий врач (абонент). Ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач. Необходимы стандартизация, тщательное протоколирование всех телемедицинских процедур, создание резервных и «твердых»
«Отчет о самообследовании государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2014 год Благовещенск, 2015 1. Общие сведения об образовательном учреждении Реквизиты и сведения об образовательном учреждении Полное и сокращенное наименование государственное бюджетное образовательного учреждения с указанием образовательное учреждение высшего. »
«Ассоциация нейрохирургов России КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ НОРМОТЕНЗИВНОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ВЗРОСЛЫХ Клинические рекомендации утверждены решением XXXX пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, г. СанктПетербург, 16 апреля 2015 года Авторский коллектив Легздайн Михаил Александрович Врач-нейрохирург клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, СанктПетербург Гаврилов Гаспар Владимирович Кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры нейрохирургии. »
«Стандарты оказания медицинской помощи детям с саркомами мягких тканей САРКОМЫ МЯГИХ ТКАНЕЙ (СМТ) 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ Гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗН), которые • первично возникают в мягких тканях и имеют преимущественно мезенхимальное происхождение. Третья по частоте группа солидных опухолей детского возраста (после • опухолей ЦНС и нейробластомы). Чаще встречаются у мальчиков (м:ж 1,5:1). • Локализация зависит от гистологического типа: рабдомисаркомы (РМС). »
«Министерство здравоохранения Российской Федерации РЕКОМЕНД АЦИИ по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С Москва СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ МИНЗДРАВА РОССИИ И АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Сопредседатели рабочей группы: академик РАН, профессор Ивашкин Владимир Трофимович, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней; академик РАН, профессор Ющук Николай Дмитриевич, ГБОУ ВПО «Московский. »
«ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОЛИНИ САЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ЗАМОНАВИЙ ПЕДИАТРИЯ: ДОЛЗАРБ ВАЗИФАЛАРИ ВА УЛАРНИ ЕЧИШ ЙЎЛЛАРИ РЕСПУБЛИКА ИЛМИЙ-АМАЛИЙ АНЖУМАНИ Тезислар тўплами Тошкент 20 ноябрь 2015 ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОЛИНИ САЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ЗАМОНАВИЙ ПЕДИАТРИЯ: ДОЛЗАРБ ВАЗИФАЛАРИ ВА УЛАРНИ ЕЧИШ ЙЎЛЛАРИ РЕСПУБЛИКА ИЛМИЙ-АМАЛИЙ АНЖУМАНИ Тезислар тўплами Тошкент 20 ноябрь 2015 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ДЮШЕНА. »
«ПРОТОКОЛ № 14 заседания Диссертационного совета Д 001.017.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук при ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» от 29 июня 2015 г. ПРИСУТСТВОВАЛИ: Клименков А.А., д.м.н., 14.01.12 — заместитель председателя 1. Шишкин Ю.В., д.м.н., 14.01.12 — ученый секретарь 2. Богуш Т.А., д.б.н., 14.01.12 3. Гурцевич В.Э., д.м.н., 14.01.12 4. Давыдов М.И., д.м.н., 14.01.12 5. Заботина Т. Н., д.б.н., 14.01.12 6. Заридзе Д.Г., д.м.н., 14.01.12 7. »
«ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 1АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПАТЕНТНО – ИНФОРМАЦИОННОЙ. 9 ЛИТЕРАТУРЫ.. 9 1.1 Ситуация диагноза сахарного диабета в Краснодарском крае. 9 1.2 Причины диабета.. 1.3 Питание при диабете.. 1.4 Характеристика сырья.. 15 1.5 Лечебные свойства топинамбура, применение в медицине. 23 1.6 Продукты питания из топинамбура. 28 1.7 Производство высушенных полуфабрикатов топинамбура. 33 1.8 Резюме. 37 2 ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. 39 2.1 Объекты исследований.. 39 2.2 Методы исследований. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» У Т В Е РЖ Д А Ю Ректор УО «Белорусский государственный медицинский университет» А.В. Сикорский «_» 2012 г. МАТЕРИАЛЫ О РЕЗУЛЬТАТАХ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА 2012 ГОД Рассмотрен и одобрен на заседании Совета университета Протокол от.2013 г. № Проректор по научной работе, д.м.н., профессор О.К. Кулага Минск, 2012 г. 1. ОГЛАВЛЕНИЕ Раздел стр. Оглавление 1 2Введение Общие. »
«No. 2 (39) март 2008 г. Новости Министр Татьяна Голикова: врач — это главная профессия В феврале 2008 года на международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» был поднят вопрос о большом значении проблемы повышения социального статуса профессии врача. В частности, об этом заявили Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна и другие представители медицинской элиты, гости и делегаты Конгресса. Татьяна Голикова подчеркнула, что с началом реализации Национального проекта. »
«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» АВАНЕСЯН Рузанна Артуровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты – доктор медицинских наук, профессор СИРАК Сергей Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических. »
«Аннотированный бюллетень поступлений иностранной медицинской литературы IV квартал 2012 года САМАРА 1. Bianchi, S. Ultrasound of the musculoskeletal system [Text] = Ультразвук для исследования скелетно-мышечной системы / S. Bianchi, C. Martinoli ; with contributions by L. E. Derchi [et al.] ; foreword by A. L. Baert. Berlin [etc.] : Springer, 2007. ill. (Medical radiology. Diagnostic imaging). Bibliogr. at the end of chapters. Index: p. 961-974. Эта книга представляет собой справочное и. »
«Автор: доц. д-р Никола Василев, дм национален консултант по акушерство и гинекология към Министерство на здравеопазването МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО BG051PO001-5.3.02-0001-С0001 „СПРИ и се прегледай” МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО BG051PO001-5.3.02-0001-С0001 „СПРИ и се прегледай” Съдържание Основни методи за превенция на рака на маточната шийка Организиран популационен скрининг Основания за въвеждането на организиран популационен скрининг за рмш Анти-НРV ваксинация Нормативна база за. »
«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «УТВЕРЖДАЮ» ректор КемГМА проф. В. М. Ивойлов _ «_»2008 г. ОТЧЕТ о самообследовании (2004–2008 гг.) Кемерово КемГМА СОДЕРЖАНИЕ Организационно-правовые основы образовательной деятельности академии 2 Структура и система управления академии 3 Структура подготовки специалистов 8 4 Качество содержания. »
«ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Реализация глобального плана действий Всемирной Организации Здравоохранения по сохранению здоровья работающих в Российской Федерации Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко, Е.Е. Шиган Научно-Исследовательский Институт Медицины Труда (г. Москва) И.Д. Иванов Всемирная Организация Здравоохранения (г. Женева) XIII Всероссийский Конгресс «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» Пленарное заседание 1 Международный опыт и разработка Национального плана. »
«Посвящается доченьке Асеньке «Бориса Хигира знаю на протяжении последних пяти лет, — говорит Президент Российской психоаналитической ассоциации, доктор медицинских наук, профессор А.И. Белкин. — При каждой встрече не перестаю удивляться его уникальным, редко встречающимся в природе способностям. Быстрота, с которой он улавливает явные и скрытые черты характера, порой граничит с парапсихологическим феноменом. Ориентируясь в основном на имя, отчество и время рождения, Хигир способен оценить не. »
«© Колесник Н.А., Фомина С.П., Непомнящий В.Н., 2015 УДК 61:167/168:001]:616.61-053.2 Н. А. КОЛЕСНИК, С. П. ФОМИНА, В. Н. НЕПОМНЯЩИЙ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: НЕФРОЛОГИЯ. ТИПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И УРОВЕНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ N. A. KOLESNIK, S. P. FOMINA, V. N. NEPOMNYASHCHY THEORY AND PRACTICE OF EVIDENCE-BASED MEDICINE: NEPHROLOGY. TYPES OF STUDY AND EVIDENCE LEVELS ГУ Институт нефрологии НАМН Украины, Киев SI «Institute of Nephrology NAMS of Ukraine» Ключевые слова: клинические. »
«Профессор Бекман Игорь Николаевич МЕМБРАНЫ В МЕДИЦИНЕ Курс лекций Лекция 3. БЛАГОРОДНЫЕ ГАЗЫ В МЕДИЦИНЕ В настоящее время бесспорной является возможность использования индифферентных газов (инертных газов, а также азота и водорода) в составе газовых смесей и сред при глубоководных водолазных работах. Эти же газы широко используются в практике создания искусственной среды обитания для замкнутых гермообъектов. Так, перспективным является создание пожаробезопасной среды в таких объектах, как. »
«Уважаемые пациенты! Момент, когда врач сказал вам диагноз, был тяжелым. Перед этим многие смотрели страницы Интернета, разговаривали с друзьями и знакомыми. И диагноз – лимфома – вас испугал. Теперь он утвержден, и надо начинать лечиться. Есть много неясных вопросов, медицинских терминов. Этот буклет задуман как протянутая рука, чтобы помочь вам понять, помочь осилить и помочь победить. Эту руку подают врачи вместе с сестричками, они помогут вам победить. Читайте, спрашивайте, мы хотим. »
«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинское училище № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБОУ СПО МУ № 5) УТВЕРЖДЕН Директор ГБОУ СПО МУ № 5 Т.В. Григорина-Рябова « » 2014г. Годовой отчет за 2013 – 2014 учебный год СОДЕРЖАНИЕ 1. Организационно-правовое обеспечение образовательной деятельности 2. Материально-техническая база образовательного Учреждения 3. Анализ кадрового состава 4 4. Структура подготовки. »
«АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА К ОТЧЕТУ ПО САМООБСЛЕДОВАНИЮ 2013 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России) Ректор – заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации, профессор Борис Евгеньевич Шахов. Адрес Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1 Тел. 88314390943 Факс. »
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.