Что не обеспечивает бактерицидную активность кожи
Кожа как показатель здоровья человека
Защитная функция.
Наиболее важная роль в реализации защитных механизмов кожи принадлежит эпидермису. Барьерные свойства кожи, как органа механической защиты, обеспечиваются значительным электросопротивлением, прочностью коллагеновых и эластических волокон, упругой подкожной жировой клетчаткой. Компактный роговой слой и водно-липидная мантия предохраняют кожу от высыхания, многих химических и физических повреждающих воздействий, микробной флоры. Этому способствуют отторжение ороговевшего эпителия и выделения сальных и потовых желез. Кроме того, кожа обладает стерилизующими свойствами из-за кислой реакции водно-липидной мантии, а содержащиеся в ней низкомолекулярные жирные кислоты угнетающе действуют на рост патогенной флоры («собственный стерилизатор»).
Защита организма от повреждающего действия ультрафиолетовых лучей солнца осуществляется за счет утолщения рогового слоя и увеличения пигментация. Меланин поглощает видимый свет и ультрафиолетовые лучи во всем диапазоне.
Рецепторная функция.
Рецепторные функции кожи обеспечиваются множеством разнообразных чувствительных нервных окончаний и сенсорных телец, рассредоточенных по всему кожному покрову неравномерно. Существует тактильная (чувство осязания и давления), болевая и температурная (чувство холода и тепла) кожная чувствительность. Кожа непрерывно реагирует на разнообразные раздражения, поступающие из окружающей среды, из ЦНС и внутренних органов. Кожа является как бы экраном, на котором проецируются функциональные и органические изменения деятельности внутренних органов, ЦНС, эндокринной и иммунной систем. Нередко даже при небольшом расстройстве деятельности организма и его отдельных функций и систем в коже возникают изменения, позволяющие предположить ту или иную патологию.
Соблюдение правил гигиены кожи – это, в первую очередь, способ уберечь свое здоровье от воздействия внешних факторов окружающей среды. Очень многие заболевания проникают в наш организм через кожные покровы, и в наших силах предотвратить большинство из них.
Бактерицидные свойства кожи
Кожа является естественной средой обитания для бактерий, вирусов и грибов. 1 Она содержит много жировых и белковых ингредиентов, которые создают благоприятные условия для жизнедеятельности различной флоры. 1 На одном квадратном сантиметре кожи здорового человека может находиться до 32 миллионов микроорганизмов. 1 Однако, его эпителий остается практически непроницаемым. От проникновения бактерий, вирусов и грибов кожу, прежде всего, защищает роговой слой. 2 Он достаточно плотный, постоянно слущивается, и таким образом микроорганизмы удаляются с поверхности кожи вместе с чешуйками. 2 Так же большую роль в здоровье кожи играют ее бактерицидные свойства, которые обусловлены кислой реакцией кератина, составом кожного сала и пота, а также наличием защитной воднолипидной мантии. Она содержит высокую концентрацию водородных ионов (рН 3,5–6,7), которая негативно сказывается на росте болезнетворных бактерий. 2
Бактерицидные свойства кожи у взрослых и детей, страдающих кожными заболеваниями, а также у младенцев заметно снижены. 1 У взрослых это объясняется нарушением процессов кератинизации, увеличением потери воды через эпидермис, смещением pH в сторону щелочного диапазона. 3 У детей — анатомо-физиологическими особенностями кожи. 4 Особенно уязвимы младенцы. 5 Их кожа заметно тоньше, связь между эпидермисом и дермой слабая, 6 а рН-фактор близок нейтральному. 4
Уход за жирной и проблемной кожей
Жирная кожа — это неизбежное последствие повышенной активности сальных желез.
Жирная кожа — это неизбежное последствие повышенной активности сальных желез. Усиление выделения кожного сала чаще всего обусловлено конституциональными особенностями кожи, но может быть следствием гормонального дисбаланса, например, в пубертатном периоде или во время беременности; спровоцировано нервно-психическими расстройствами (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, постэнцефалический и постинсультный синдром); некоторыми эндокринными заболеваниями, патологией желудочно-кишечного тракта, неадекватным косметическим уходом за кожей.
Жирная и проблемная кожа встречается у женщин и мужчин, чаще молодого возраста. Сероватый оттенок кожи, выраженный жирный блеск, грубый рисунок, шероховатая поверхность, крупные поры, угревые высыпания — вот далеко не полный перечень удручающих симптомов, характерных для жирной кожи. И если зимой при включении центрального отопления жирная кожа становится несколько суше, то летом все проблемы обостряются.
Жирная кожа требует постоянного специального ухода. Однако чрезмерный энтузиазм может спровоцировать повышение секреторной активности сальных желез, при этом поверхностные слои кожи, возможно, окажутся сухими и обезвоженными. В связи с этим основная концепция ухода — «Проблемной коже — бережный уход», при одновременном воздействии на все факторы патогенеза проблемной жирной кожи.
В развитии себореи и наиболее частого осложнения, возникающего на ее фоне, — угревых высыпаний, выделяют несколько патогенетических факторов:
Нарушение процессов ороговения в верхней части волосяного фолликула приводит к скоплению секрета сальной железы в волосяном фолликуле и формированию сначала микрокомедонов, а затем закрытых и открытых комедонов. В условиях комедона активно размножаются микроорганизмы, вследствие чего выделяются медиаторы воспаления и возникают воспалительные элементы в дерме.
Уход за жирной кожей заключается, таким образом, в качественном очищении, снижении микробной обсемененности, уменьшении сальной секреции, устранении гиперкератоза, улучшении внешнего вида (маскировке дефектов кожи), защите от солнца и других источников ультрафиолетового излучения, увлажнении и абсорбции кожного сала.
Очищение должно проводиться нежно и деликатно, какая бы грубая и сальная кожа ни была. Среди средств, бережно очищающих жирную кожу, склонную к образованию угрей, используются мыла, пенки, эмульсии, гели, молочко, лосьоны, тоники. Для умывания всегда лучше пользоваться водой теплой или комнатной температуры, не тереть кожу руками или губкой, обязательно хорошо смывать моющее средство. Очищающие средства должны иметь нейтральную или кислую рН, так как изменение рН среды к щелочной — хорошее условие для колонизации P. acnes. Лучше избегать кускового мыла, которое сушит кожу больше, поскольку содержит более грубые ингредиенты. Предпочтительнее использование синдетного мыла — так называемого «мыла без мыла» с рН 5,5–7,0. Для этих целей предлагается Exfoliac — очищающий пенящийся гель, содержащий лактат аммония, который оказывает кераторегулирущее действие; лактат цинка, уменьшающий салоотделение; комбинацию мягких поверхностно-активных веществ (ПАВ), качественно очищающих кожу, не нарушающих гидролипидной пленки и не вызывающих реактивной гиперсебореи.
Умываться нужно 1–2 раза в день. Выбор очищающих средств зависит от индивидуальной чувствительности кожи пациента. У некоторых людей частое мытье мылами и гелями вызывает появление эритематозно-сквамозных высыпаний и снижение барьерных свойств кожи. Им можно рекомендовать новое средство для очищения кожи Exfoliac — мицеллярную очищающую воду, которую можно также использовать для снятия макияжа. Мицеллярная очищающая вода мягко очищает кожу, не содержит спирта, мыла и красителей. Композиция из воды и мягких ПАВ формирует микросферы, невидимые вооруженному глазу, которые способны удалять с поверхности кожи загрязнения и остатки макияжа, смешанные с себумом, не требуя смывания водой. Мицеллярную воду также применяют дважды в день: утром — для очищения кожи и подготовки ее к нанесению средств лечебной гаммы или средств дополнительного ухода, и вечером — для снятия макияжа, оздоровления кожи, удаления излишков себума и пота.
После тщательного очищения целесообразно 2–3 раза в неделю использовать эксфолиирующие средства. Отшелушивание — процедура удаления роговых чешуек, которые при жирной коже не отшелушиваются сами по себе. Цель этой процедуры — выравнивание поверхности кожи, улучшение ее текстуры и цвета, освобождение устьев сально-волосяных фолликулов от скопившихся там веществ и обеспечение таким образом более свободного оттока кожного сала. С целью эксфолиации пользуются механическими и химическими методами (скрабами, кремами, масками). Скрабы содержат абразивные вещества. Чтобы действие было не слишком грубым и не повредило кожу, не рекомендуется сильно тереть ее. Более щадяще действуют на кожу кремы — эксфолианты, которые могут включать небольшие концентрации (1–2%) альфа-, бета- и полигидрокислот. Например, отшелушивающий гель Exfoliac содержит свободные альфа-гидроксикислоты (АНА) (гликолевую кислоту), обладающие химическим эксфолиирующим действием; нейтрализованные АНА (лактат аммония), оказывающие увлажняющее и кераторегулирующее действие, полиэтиленовые частицы, мягко отшелушивающие роговые клетки без риска раздражения. Кроме того, в состав отшелушивающего геля для увлажнения входит глицерол. Для более эффективного очищения кожи — синтетические детергенты.
Такой эксфолиант рекомендуют применять не чаще 2–3 раз в неделю, так как отшелушиванием кожи нельзя злоупотреблять. Толщина рогового слоя ограничена, и после его удаления дальнейшие попытки эксфолиации приводят к повреждения росткового слоя. Кожа становится легкоранимой, гиперемированной, раздраженной, с повышенной чувствительностью.
К сожалению, и пациентами, и некоторыми косметологами до сих пор практикуется классическая травматическая чистка с выдавливанием и коагуляцией, что в большинстве случаев не только не приводит к стойкому положительному результату, но и ведет к формированию ятрогенных дефектов кожи. Частое интенсивное выдавливание, особенно с применением металлической ложечки, становится причиной преждевременного старения кожи, а после коагуляции остаются рубцы разной степени выраженности. При попытке очистить кожу от гнойничков всегда есть риск диссеминации микроорганизмов по всей поверхности и проявления множества дополнительных гнойничков.
Тонизирующий лосьон или освежитель подбирается в соответствии со степенью выраженности угрей и интенсивности салоотделения. При умеренной гиперсекреции, густом сальном секрете и отсутствии или небольшом количестве воспалительных элементов целесообразно использовать безалкогольные лосьоны с добавлением экстракта алоэ, ромашки, гаммомелиса, календулы, ментолового и эвкалиптового масел, что улучшает микроциркуляцию, уменьшает воспаление и раздражение кожи. Хороший эффект наблюдается также при использовании лосьонов, содержащих АНА, так как они оказывают кераторегулирущее и увлажняющее действие.
Так, например, лосьон Exfoliac содержит АНА и бета-гидроксикислоты (ВНА) (гликолевую, молочную и салициловую кислоты), пирролидон цинка, обладающий себорегулирующим действием, и бисаболол в качестве противовоспалительного и успокаивающего средства. Препарат предназначен для применения на обширных зонах: лицо, грудная клетка, спина; эффективен при комедонах и пустулах. При выраженной гиперсекреции, наличии угрей предпочтение отдается препаратам, обладающим антимикробным действием. При этом препарат наносится локально. Exfoliac NC-Гель содержит ниацинамид или никотинамид (производное витамина В3), обладающий противовоспалительным, антигистаминным и антирадикальным действием; этиловый спирт, силикат алюминия и магния для придания матирующего эффекта. Гель наносят утром и вечером на воспаленные элементы.
Увлажняющие средства — важный компонент ухода за любой кожей. Самый популярный способ увлажнения — использование увлажняющих кремов. При высокой жирности лучше вообще обойтись без крема, заменив его тоником, гелем, сывороткой или молочком. Если же крем все-таки используется, то он не должен иметь форму жирного крема или мази, не должен содержать комедогенных соединений, затрудняющих отток кожного сала. Обычно эти требования учитываются фирмами-производителями профессиональной косметики. К выбору крема нужно подходить индивидуально, с учетом особенностей кожи, проводимого лечения, времени года и др.
При жирной коже, склонной к угрям, не рекомендуется применять пленкообразующие окклюзионные увлажняющие средства. Предпочтительно использовать средства, содержащие натуральный увлажняющий фактор (NHF) в сочетании с противовоспалительными и питательными компонентами, такими как, например, восстанавливающий увлажняющий крем Exfoliac. Он содержит церамиды, которые восстанавливают кожный барьер; триглицериды — компенсируют нарушенную гидролипидную пленку; альфа-бисаболол обладает успокаивающим действием; глицерин — увлажняющим. Этот крем можно применять при выраженной обезвоженности кожи, в частности, после лечения Роаккутаном.
Пациентам, имеющим жирную кожу, склонную к образованию угрей, нужно помнить, что вылечить себорею и акне раз и навсегда невозможно, но их можно держать под контролем. С этой целью необходимо при уходе использовать косметические средства патогенетического действия.
Основные активные вещества, содержащиеся в них, можно разделить на несколько групп по механизму действия:
Большинство кремов, предназначенных для ухода за жирной кожей, являются мультифункциональными и содержат комбинацию активных веществ разного спектра патогенетитического действия.
Так, например, кремы Акномега 100 и Акномега 200 содержат оригинальный кератоактивный комплекс, состоящий из альфа-, бета- и омега-гидрокислот, глюконата цинка и бисаболола. Эти кремы обладают кераторегулирующим, противовоспалительным, себорегулирующим, матирующим и поросуживающим эффектом и предназначены для ухода за кожей с легкой и средней тяжестью акне. В связи с отсутствием у препаратов фотосенсибилизирующего действия, они могут применяться в летний период времени в отличие от некоторых других косметических средств, содержащих, например, ретиноиды. Кроме того, что очень важно, они не обладают тератогенным эффектом и не противопоказаны беременным и кормящим женщинам.
Для людей с жирной проблемной кожей очень важно улучшить внешний вид видимых участков кожи. Это дает им уверенность в себе, улучшает настроение, избавляет от комплексов и в конечном итоге способствует выздоровлению. В достижении этой цели помогает декоративная косметика. Применение макияжа при угрях и жирной коже помогает скрыть высыпания, сгладить неровности, выделить отдельные преимущества лица, сделать недостатки менее заметными, увлажнить кожу, предохранять ее от пересыхания, обеспечить защиту от солнца, так как многие компоненты макияжа содержат солнцезащитные вещества. Вопреки мнению некоторых специалистов, макияж не мешает процессу лечения. Большинство наружных лекарственных средств оказывает свое действие в первый час после нанесения, а это значит, что декоративную косметику безо всякого вреда для кожи можно наложить спустя час после наружных лекарственных или лечебно-профилактических средств, а вечером очистить кожу до их повторного нанесения.
Современные средства декоративной косметики, входящие в лечебно-профилактические линии, обладают легкой текстурой, не мешают сало- и потоотделению, не закупоривают устья потовых желез и волосяных фолликулов, не способствуют образованию комедонов, не вызывают раздражения, не аллергенны. Разнообразие оттенков маскирующих средств позволяет сделать их присутствие на коже практически незаметным, что позволяет применять их не только женщинам, но и мужчинам.
В программе ухода за жирной кожей важное значение имеет также регулярное применение солнцезащитных средств. Солнечное облучение вредно для любой кожи, хотя иногда кажется, что летом кожа выглядит намного лучше, на ней меньше высыпаний и неровностей. Однако это только маскировка, а не решение проблемы. Помимо преждевременного старения, пигментных пятен, кожных опухолей, которые могут быть индуцированы солнечным облучением, у пациентов с жирной кожей наблюдается усиление сальной секреции в жаркое время года, формирование большого количества комедонов и расширенных пор. Пациентам с жирной кожей и угрями лучше выбирать солнцезащитные средства в виде эмульсий или легких кремов. Степень защиты от солнца зависит от фототипа кожи (чем светлее кожа, тем выше должен быть защитный фактор SPF), а также от тех лекарственных и лечебно-косметических средств, которые использует пациент.
Максимальная защита от солнца должна проводиться при лечении кератолитическими, а также фотосенсибилизирующими средствами. Многие лечебно-профилактические косметические линии имеют в своем составе солнцезащитные средства, адаптированные к проблемам жирной кожи. В частности, линия Exfoliac представляет легкий солнцезащитный крем SPF 25, предназначенный для жирной и комбинированной кожи. Химические и минеральные солнцезащитные фильтры обеспечивают защиту от ультрафиолетовых лучей группы А (UVA) и ультрафиолетовых лучей группы B (UVB), эфиры АНА увлажняют кожу, матирующие микрочастицы устраняют блеск кожи. Крем рекомендуется наносить за 30 минут до выхода на солнце и обновлять как можно чаще. Любые солнцезащитные средства наносят в самом конце процедур ухода за кожей поверх декоративных или лекарственных веществ.
После прекращения пребывания на солнце солнцезащитный крем надо смыть одним из мягких очищающих средств, например, мицеллярной очищающей водой Exfoliac.
Что не обеспечивает бактерицидную активность кожи
И.И. Балаболкин (1), В.А. Булгакова (1), Т.И. Елисеева (2)
1) Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей Минздрава РФ, Москва, Россия; 2) Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава РФ, Нижний Новгород, Россия
Атопический дерматит (АтД) – распространенное аллергическое заболевание кожи у детей. Его развитие определяется воздействием генетических факторов и вовлечением врожденной и адаптивной иммунной системы в формирование воспалительного процесса в коже. В последние годы в патогенезе АтД большое значение придают снижению барьерной функции кожи, восстановление которой может способствовать повышению эффективности лечения АтД [1].
Особенности строения и функционирования кожи в детском возрасте
Кожа детей характеризуется постоянным анатомо-физиологическим развитием, быстрой сменой слоев эпидермиса, рыхлым расположением ороговевающих клеток из-за интенсивного митотического деления в базальном, шиповидном и зернистом слоях [2].
В раннем возрасте кожа тоньше и более чувствительна к воздействию внешних средовых факторов. Это обусловлено лабильностью иммунных процессов у детей, а также наличием в дерме значительного количества тучных клеток, играющих важную роль в развитии аллергических реакций. Медиаторы, выделяемые тучными клетками при воздействии аллергенов и ирритантантов (гистамин, протеазы и др.), способствуют повышению проницаемости сосудов [3].
В дерме детей в значительном количестве обнаруживаются соединительнотканные клетки и недостаточно развиты коллагеновые и эластические волокна [2].
У детей водно-липидная мантия не обеспечивает в должной мере бактерицидность, при этом рН кожи имеет нейтральный или щелочной характер, что может быть причиной снижения барьерной функции кожи в детском возрасте [4].
Функциональное значение эпидермального барьера кожи
Эпидермис выполняет барьерную функцию, препятствуя проникновению через кожу чужеродных антигенных субстанций [3]. Роговой слой эпидермиса образуют несколько слоев корнеоцитов и липидный матрикс, заполняющий межклеточное пространство. Синтез липидов матрикса начинается в ламинарных тельцах шиповидного слоя эпидермиса, созревание их осуществляется в зернистом слое, на границе между зернистым и роговым слоями содержимое ламинарных телец в результате экзоцитоза попадает в межклеточное пространство. В состав липидного комплекса входят церамиды, свободные жирные кислоты (СЖК), холестерин и эфиры холестерина. В процессе дифференцировки кератиноцитов происходит синтез и накопление разных белков и липидов. В шиповидном слое клетки образуют прочный каркас цитоскелета из кератиновых филаментов, что придает им механическую устойчивость к травмирующим воздействиям [5]. В гранулярном слое кератины объединяются в микрофибриллы путем связывания фибрилл филаггрином. Роговая оболочка («роговой конверт») образуется последующим внедрением белков-предшественников под цитоплазматическую мембрану. После дезинтеграции мембраны образуется прочный мешок-оболочка, окружающий кератиновые волокна. На конечном этапе дифференцировки кератиноциты превращаются в ороговевающие клетки (корнеоциты), представляющие собой плоские омертвевшие клетки, заполненные микрофибриллами кератина и водой. Сформированный барьер состоит из ороговевших клеток в липидном окружении, при этом липиды выполняют функцию связывания этих клеток [6]. Главными липидами, содержащимися в роговом слое, являются церамиды (N-ацилсфингозин) – жирнокислотные эфиры сфингозина, холестерин и СЖК [5]. Формирование эпидермального барьера сопровождается развитием плотных клеточных контактов [7]. Благодаря структурной организации верхнего кератинозированного слоя эпидермиса осуществляется предотвращение проникновения через кожу микроорганизмов, ирритантов, токсинов, различных химических соединений, предотвращается трансэпидермальная потеря воды, поддерживается оптимальный рН и увлажнение кожи, что способствует повышению барьерной функции кожи. Эпителиальный барьер выполняет защитную функцию, препятствуя проникновению чужеродных антигенов, в т.ч. аллергенов, во внутренние среды организма [8, 9].
Барьерная функция рогового слоя кожи определяется физико-химическими свойствами его компонентов: внутриклеточного белка корнеоцитов – кератина, обладающего гидрофильными свойствами и обеспечивающего структурную целостность и эластичность рогового слоя; системы межклеточного липидного матрикса, представляющей собой многослойное, имеющее кристаллическую структуру образование; водно-липидной мантии, или кожного сала, секретируемого потовыми и сальными железами, предающего коже и волосам эластичность, регулирующего испарение воды и предотвращающего проникновение в кожу инфекционных агентов, токсинов и аллергенов [9].
Липиды водно-липидной мантии состоят из триглицеридов и продуктов их гидролиза (моноглицеридов, диглицеридов, СЖК), эфиров восков, холестерина и его эфиров, а также сквалена, который синтезируется в организме и усваивается из пищи. Сквален склеивает роговые пластинки; барьерную функцию кожи и сцепление кератиноцитов обеспечивают десмосомы, корнеодесмосомы и липиды эпидермального барьера. Наличие жидкости в роговом слое обеспечивает пластичность и растяжимость рогового слоя, напрямую зависящие от содержания в нем воды [10].
Состояние барьерной функции кожи при АтД
Нарушение проницаемости эпидермального слоя в настоящее время рассматривается как первичный фактор, способствующий развитию АтД [7]. Выявляется связь степени выраженности симптомов и тяжести АтД с повышением проницаемости эпидермального барьера [10]. Повышение проницаемости кожного барьера при АтД отмечается и на неповрежденных воспалительным процессом участках кожного покрова. Увеличение кожной проницаемости способствует развитию сенсибилизации к экзогенным аллергенам, в частности к аллергенам домашней пыли, при этом чрескожное (перкутанное) поступление в организм аллергенов из окружающей среды связано с индукцией Th2-иммунного ответа [11].
Нарушение целостности кожного барьера могут вызывать разнообразные детергенты, шампуни, удаляющие липиды и вызывающие в ряде случаев раздражение кожи [3].
Стрессовые ситуации, в т.ч. психоэмоциональный стресс, могут быть причиной обострения АтД вследствие увеличения проницаемости кожного барьера и повышения уровня сенсибилизации организма [12].
Нарушение барьерной функции кожи при АтД связано с изменением структуры липидов рогового слоя: снижением в нем содержания церамидов, общего уровня жирных кислот и повышением уровня холестерина [13, 14]. Выявляемое у пациентов с АтД изменение соотношения различных фракций церамидов связывают со снижением активности генерирующих ферментов (сфингомиелиназы) и повышением активности ферментов, их инактивирующих (церамидазы, деацетилазсфингомиелина и гликозилцерамида) [14, 15].
У пациентов, страдающих АтД, содержание сфингозина снижено как в участках кожи, вовлеченных в воспалительный процесс, так и в непораженной воспалением коже, при этом снижение уровня сфингозина коррелирует с выраженностью обсеменения кожи Staphylococcus aureus [16]. Усиление колонизации кожи S. aureus у больных АтД может быть следствием дефицита сфингозина как естественного противомикробного агента и более низкой продукции противомикробных липидов при АтД [16, 17].
Протеазы аллергенного и микробного происхождения вызывают повреждение эпителиального барьера, что способствует вхождению аллергенов, микробов, ирритантов в дерму, где они могут стимулировать или модулировать функции эпителиальных клеток, кератиноцитов, дендритных клеток, базофилов, тучных клеток и других клеток, индуцируя проаллергический и провоспалительный ответы [18].
Филаггрин – один из основных факторов целостности эпидермального барьера и обеспечения гидратации кожи, соответственно, нарушение процессинга филаггрина приводит к дефекту эпидермального барьера. При АтД недостаточный синтез филаггрина приводит к повышению рН кожи, что способствует деградации липидгенерирующих ферментов, участвующих в синтезе натурального увлажняющего фактора (NMF – Natural moisturizing factor) [19]. Филаггрин синтезируется из профилаггрина, являющегося основным компонентом кератогиалиновых гранул зернистого слоя эпидермиса. В верхней части рогового слоя филаггрин расщепляется до отдельных аминокислот, составляющих вместе с продуктами метаболизма (свободные карболовые кислоты, мочевина, лактаты, цитраты и минералы) основу NMF, который обеспечивает поддержание должного значения рН и увлажнения кожи [20].
Нарушение барьерной функции кожи при АтД может быть связано с мутациями в гене FLG. Возникновение мутаций – главный фактор, предрасполагающий к развитию АтД [21]. Филаггрин является ключевым белком, участвующим в дифференцировке эпидермиса и формировании кожного барьера. Дефект гена филаггрина считается ответственным за развитие дисфункции эпидермального барьера и рассматривается как основная причина его развития. Доказано наличие ассоциативной связи между выявлением мутаций гена FLG и более высокими показателями трансэпидермальной потери влаги, более высоким риском развития пищевой аллергии и более тяжелым течением АтД [22, 23].
Мутации гена FLG приводят к ингибированию образования аминокислот, защелачиванию кожи, повышению активности сериновых протеаз, повышению продукции провоспалительных цитокинов, усилению процесса деградации противомикробных пептидов, снижению антимикробной активности, ингибированию образования ламинарных телец и к уменьшению продукции липидов [24]. Воздействие указанных факторов способствует увеличению проницаемости кожи для аллергенов, микроорганизмов, неспецифических раздражителей, уменьшению гидратации кожи вследствие увеличения трансэпидермальной потери влаги, снижению плотности эпидермиса, приводит к возрастанию риска развития хронического воспаления [25]. Мутации гена FLG служат фактором, предрасполагающим к возникновению не только АтД, но и бронхиальной астмы, нередко развивающейся у больных АтД [26]. Нарушение барьерной функции кожи, возникающей вследствие мутации гена FLG, предрасполагает к формированию фенотипов, вовлекаемых в «атопический марш» [27–29].
При повреждении рогового слоя отмечается увеличение трансэпидермальной потери влаги. Нарушение связывания жидкости в роговом слое приводит к нарушению формирования водно-липидной мантии рогового слоя и уменьшению продукции липидов, что в свою очередь ведет к увеличению трансэпидермальной потери воды. Повышение уровня трансэпидермальной потери влаги приводит к развитию сухости кожи (ксерозу) [30].
Кожный покров в случае наличия ксероза выглядит морщинистым, тусклым, со сниженной эластичностью. При ксерозе происходит постоянное отторжение клеток рогового слоя, на коже возникают серовато-белые чешуйки размером от муковидных до чешуйчатых. Кожные покровы становятся шероховатыми на ощупь, на кожных участках подверженных растяжению могут возникать глубокие трещины [31].
У некоторых больных могут отмечаться покраснение и сухость кожи, стягивание ее, покалывание, зуд и даже болевые ощущения. Причиной развития сухости кожи может быть неправильный уход за кожей. Частое мытье с применением гелей, мыла, шампуней, протирание кожи лосьонами, содержащими спирт, использование средств декоративной косметики могут вызывать разрушение гидролипидной мантии. Воздействие низких температур воздуха, длительное солнечное облучение могут вызывать сухость кожного покрова [32].
Возможно возникновение ксероза как побочного эффекта при лечении кожных заболеваний, в частности при применении системных и наружных ретиноидов, содержащих спирт, растворов и болтушек, препаратов бензоилпероксида. Сухость и атрофия кожи могут развиваться в результате длительного применения наружных и системных глюкокортикостероидов – ГКС [33].
У детей с АтД отмечается повышение трансэпидермальной потери воды и рН поверхности кожи, при этом значительное повышение этих показателей наблюдается у больных тяжелым АтД [34]. Установлено, что трансэпидермальная потеря воды выше у детей с колонизацией S. aureus и пациентов с наличием специфических иммуноглобулинов Е (IgE) к энтеротоксину А [34]. У отдельных пациентов с АтД обнаруживается дисбаланс активности протеиназ и ингибиторов протеиназ, участвующих в обновлении и поддержании структурной целостности корнеодесмосом. Развитие такого дисбаланса может обусловить снижение прочности кожи и ее истончение [35].
Помимо дефицита церамидов при АтД наблюдается аномалия таких составляющих кожного барьера, имеющих большое значение, как жирные кислоты, дефицит γ-линоленовой кислоты (омега-6) и дельта-6-десатуразы [36]. Гамма-линоленовая кислота является составной частью мембранных фосфолипидов клеток и представляет собой структурный элемент, необходимый для синтеза межклеточной «цементирующей» субстанции. Дефицит этой кислоты способствует возникновению сухости кожи и усугубляет ее воспаление. Развивающееся вследствие дефицита γ-линоленовой кислоты нарушение плотных межклеточных контактов служит причиной повышения проницаемости эпидермального барьера для аллергенов и последующего нарастания к ним сенсибилизации организма и вовлечения других органов в «атопический марш» [36–39].
Современные подходы к восстановлению барьерной функции кожи при АтД
Восстановлению барьерной функции кожи при АтД способствуют устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи, а также исключение (ограничение по мере возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов [40].
В связи с этим пациентам с АтД необходимо соблюдение общих правил ухода за кожей [41]:
Увлажняющие и смягчающие средства лечебной косметики входят в современную базовую терапию АтД [42]. Восстановление барьерной функции кожи при АтД с использованием смягчающих/увлажняющих кожу средств для устранения сухости кожного покрова может способствовать уменьшению воспалительного процесса в ней [43]. Существует мнение, будто проведение мероприятий, направленных на смягчение и увлажнение кожи, ключевое в терапии АтД [44]. Регулярное применение пациентами с АтД увлажняющих/смягчающих кожу средств повышает эффективность проводимого базисного противовоспалительного лечения и позволяет заметно сокращать объем медикаментозной терапии [45, 46].
Восстановление должного функционального состояния эпидермального барьера при АтД может быть осуществлено с помощью питательных, увлажняющих и смягчающих кожу средств (эмолентов), среди которых выделяют традиционные (индифферентные) эмоленты и дерматологические лечебно-косметические средства.
В состав эмолентов могут входить близкие по структуре к липидам кожи эссенциальные липиды (цефамиды, холестерин, жирные кислоты), липо- и олесомы, окклюзионные вещества (вазелин, силикон, парафин), гигроскопические, способные удерживать влагу вещества (глицерин, гиалуроновая кислота, мочевина, аминокислоты), обладающие заживляющим действием микроэлементы (Cu, Zn, Mn), репаративные вещества, способствующие репарации кожи (декспантенол, витамины), растительные экстракты [40].
Ограничение контактов пораженной кожи с веществами, разрушающими эпидермальный барьер (ксенобиотики), с окклюзионными компонентами, подавляющими деятельность влагоудерживающих структур (ламеллярных телец зернистого слоя эпидермиса и натурального увлажняющего фактора), и восполнение дефицита структурных липидов способствуют восстановлению кожного барьера [41].
Корнеотерапия – это совокупность методов ухода за кожей, направленных на восстановление кожи и защиту ее барьерных систем. Корнеопротекция (увлажнение кожи) способствует восстановлению липидного барьера и его защитной функции. Критерием эффективности корнеопротекции служит восстановление естественной влажности кожи [47].
В современном понимании сухость кожи может быть устранена при восстановлении эпидермального барьера смесью ключевых структурных липидов. Корнеопротекторы в своем составе содержат ключевые липиды (церамиды, холестерин, СЖК), способные создавать дермамембранную структуру, которая полностью соответствует строению межклеточного липидного матрикса. Это их свойство обеспечивает быстроту действия при нанесении на кожу фрагмента крема, который быстро закрывает дефекты кожи за счет образования химических связей между соответствующими структурными липидами крема и кожного барьера [47].
Использование увлажняющих (смягчающих) средств лечебной косметики при АтД у детей способствует достижению и поддержанию ремиссии болезни, уменьшению количества используемых топических ГКС при его обострении за счет восстановления целостности водно-липидной мантии и рогового слоя эпидермиса [48]. Средства лечебной косметики увлажняют и питают кожу, значительно уменьшают сухость кожного покрова и купируют зуд. Увлажняющие (смягчающие) кожу средства наносят ежедневно не менее 2 раз в день на фоне применения топических ГКС и ингибиторов кальциневрина, в период ремиссии АтД и после каждого купания [41]. Наиболее эффективно использование увлажняющих/смягчающих кожу средств в форме кремов и мазей. Каждые 3–4 недели необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии [42]. Следует иметь в виду, что пациенты с АтД очень индивидуальны в отношении выбора продуктов по уходу за кожей, поэтому перед назначением средства лечебной косметики рекомендуется протестировать кожу.
Современные средства лечебной дерматологической косметики основаны на использовании специфичных, сбалансированных и тщательно подобранных компонентов.
При АтД для детей необходимо применение гипоаллергенных лечебно-косметических средств, способствующих уменьшению зуда, восстановлению гидролипидного баланса, смягчению кожи [49].
Для терапии АтД эффективно назначение кремов-эмолентов, для которых характерно высокое содержание липидов (церамидов, СЖК, холестерина), по структуре идентичных натуральным липидам кожи [50]. Состав крема обеспечивает его действие сразу после нанесения, уменьшая испарение влаги за счет образования защитной пленки и длительно увлажняет кожу. Применение крема-эмолента способствует уменьшению выраженности симптомов АтД и повышает эффективность лечения топическими ГКС и ингибиторами кальциневрина. В период ремиссии АтД уменьшению сухости кожного покрова способствует применение крема, содержащего до 70% жиров [50].
Косметические средства содержащие олеадистил подсонечника, подходят для ухода за сухой кожей, при обострении дерматита и в период ремиссии заболевания, в сочетании с кремом для увлажнения кожи у детей первых месяцев жизни. Основной компонент олеадистил подсолнечника, способствует увеличению синтеза церамидов, цереброзидов и холестерина в эпидермисе, уменьшению сухости кожи [51].
Крема, содержащие мембранообразующие липиды растительного происхождения, восстанавливают структуру поврежденной кожи (триглицериды, холестерин, фосфолипиды, СЖК, сквалены и церамиды) [52]. Полученная эмульсия по дисперсности и составу соответствует естественному липидному матриксу, что способствует проникновению средства в роговой слой и увлажнению кожи.
При АтД для детей эффективно применение средств дерматологической косметики, содержащих псевдоцерамиды, жирные кислоты, холестерин и другие активные вещества, которые могут использоваться для восстановления барьерной функции кожи. Крема с таким составом проникают в кожу, встраиваются в поврежденные липиды кожи и восстанавливают их структуру. Применение кремов с псевдоцерамидами при АтД у детей способствует уменьшению сухости кожи, лихенизации эритемы и зуда [53].
Разработана программа для сухой и атопической кожи в которой для очищения кожи используется мыло и гель Cu-Zn, для увлажнения – спрей из термальной воды, для питания – крема-эмоленты. Противовоспали-тельным действием обладают Сu-Zn-содержащие спрей и крем [53, 54].
В лечении АтД у взрослых и детей используется крем, липидовосполняющее масло и бальзам на основе термальной воды. Противовоспалительное, противозудное и иммуномодулирующее действия его обусловлены присутствием органических метаболитов Aquaphilus dolomiae, воспроизведенных в инновационном биотехнологическом инградиенте I-modulia®. В состав крема входит компонент Cer-Omega, способствующий смягчению кожи за счет восстановления гидролипидного барьера. Применение препарата способствует значительному уменьшению сухости кожи. Входящая в состав этого препарата термальная вода успокаивает кожу и снимает раздражение [55].
Еще одна лечебно-косметическая программа предлагает серию средств для комплексного ухода за атопичной кожей на основе экстракта ростков овса Реальба. Для очищения кожи рекомендовано применение очищающих средств (гель или масло), для питания и смягчения кожи – стерильных эмолентов подходящей текстуры (лосьон, крем или бальзам) без парабенов и консервантов, для купания – смягчающее средство для принятия ванны. В основе активного компонента программы запатентованный органический растительный компонент, экстракт овса Реальба, который получают из молодых побегов в возрасте 10–12 недель. Именно в этот момент концентрация полезных для кожи веществ достигает максимума, но при этом в составе еще нет белков, являющихся потенциальными аллергенами. Экстракт ростков овса Реальба обладает уникальными дерматологическими свойствами: восстанавливает, успокаивает и регенерирует поврежденный эпидермис [56].
К современным дерматологическим лечебно-косметическим средствам для пациентов, страдающих АтД, относятся препараты, содержащие продукты метаболизма филаггрина и церамидов, стимулирующих выработку собственных факторов для поддержания увлажнения кожи, а также глицерин, ниацинамид и масло семян подсолнечника. При наружном применении у детей с АтД они способствует уменьшению воспаления, сухости и зуда кожи [57].
На этапе ухода за кожей эффективно также применение дерматологических средств, в состав которых входит масло карите, уменьшающее сухость кожи и восстанавливающее гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса. Улучшению питания кожи способствует эмульсия, содержащая α-бисаболол (способствует увлажнению и смягчению кожи), аллантоин (предотвращает появление лихенификации), масло карите [51].
Косметические средства, содержащие эмоленты, смягчают и увлажняют кожу, восстанавливают водно-липидный слой, предотвращают потерю влаги, оказывают противозудное, регенерирующее действия (масло макадамии, масло карите, аллантоин, пантенол, гиалуронат натрия, кукурузное масло, парафиновое масло, триглицериды, молочная кислота, мочевина, глицерин). Они подходят для ежедневного базового ухода за кожей, в т.ч. и в период ремиссии АтД [58].
В последние годы для ухода за атопической, сухой и чувствительной кожей ребенка начиная с грудного возраста находят применение лечебно-косметические препараты, в состав которых входят гипоаллергенный комплекс современных эмолентов и эмульгаторов натурального происхождения, глицерин, витамин Е, и основной природный антиоксидант, предупреждающий развитие аллергических реакций, вызванных высвобождением гистамина. Эти препараты способствуют уменьшению сухости, зуда и снижают воспаление кожи при АтД [59].
Использование эмолентов для ухода за кожей у новорожденных способствует уменьшению риска развития АтД в последующем [60–62].
Пациентам с АтД и ухаживающим за ними лицам важно объяснить значимость регулярной гидратации и очищения кожи с последующим нанесением увлажняющего средства. Только после этого больному рекомендуют применять противовоспалительные препараты. В целом, корнеотерапия при АтД способствует повышению эффективности базисной наружной терапии [53, 63, 64].
Показано, что увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания, не исключается возможность применения эмолентов у детей раннего возраста с АтД в целях предупреждения развития «атопического марша» [65, 66].
Заключение
Развитие структурных и функциональных нарушений в эпидермальном барьере способствует более тяжелому течению АтД и снижению качества жизни пациента. Применение средств лечебной косметики способствует восстановлению водно-липидной пленки, увлажнению и очищению поврежденной кожи, повышению эффективности проводимого по поводу АтД лечения.
Литература
1. Madison K.C. Barrier function of the skin: “la raison d’etre” of the epidermis. J. Invest. Dermatol. 2003;121(2):231–41. Doi:10.1046/j.1523-1747.2003.12359.x.
2. Детская дерматовенерология. Учебник / Под ред. И.А. Горланова. М., 2017. 512 с.
3. Гущин И.С. Эпидермальный барьер и аллергия. Росc. аллергол. журн. 2007;2:3–16.
4. Coughlin C.C., Taïeb A. Evolving concepts of neonatal skin. Pediatric. dermatology. 2014;31(1):5–8.
5. Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in skin disorders. Journal of Clinical Investigation. 2006;116(5):1150–58. Doi:10.1172/JCI28521.
6. Мяделец О.Д., Соболевская И.С., Мяделец В.О. Гистофизиология жиросодержащих структур кожи: учебное пособие. Витебск, 2015. 290 c.
7. Baek J.H., Lee S.E., Choi K.J., Choi E.H., Lee S.H. Acute Modulations in Stratum Corneum Permeability Barrier Function Affect Claudin Expression and Epidermal Tight Junction Function via Changes of Epidermal Calcium Gradient. Yonsei Med. J. 2013;54(2):523–28. Doi:10.3349/ymj.2013.54.2.523.
8. Lee S.H., Jeong S.K., Ahn S.K. An Update of the Defensive Barrier Function of Skin. Yonsei Med. J. 2006;47(3):293–306. Doi:10.3349/ymj.2006.47.3.293.
9. Bouwstra J.A., Pilgram G.S.K., Ponec M. Structure of the skin barrier. In: Elias P.M., Feingold K.R., eds. Skin Barrier. New York: Taylor & Francis, 2006. С. 65–95.
10. Sugarman J.L., Fluhr J.W., Fowler A.J., Bruckner T., Diepgen T.L., Williams M.L. The objective severity assessment of atopic dermatitis score: an objective measure using permeability barrier function and stratum corneum hydration with computer-assisted estimates for extent of disease. Arch. Dermatol. 2003;139(11):1417–22. Doi: 10.1001/archderm.139.11.1417.
11. Lee J., Noh G., Lee S., Youn Y., Rhim J. Atopic dermatitis and cytokines: recent patents in immunoregulatory and therapeutic implications of cytokines in atopic dermatitis—part I: cytokines in atopic dermatitis. Recent. Pat. Inflamm. Allergy. Drug Discov. 2012;6(3):222–47. Doi: 10.1001/archderm.139.11.1417.
12. Orion E., Wolf R. Psychological factors in skin diseases: stress and skin: facts and controversies. Clin. Dermatol. 2013;31(6):707–11. Doi: 10.1016/j.clindermatol.2013.05.006.
13. Pilgram G.S., Vissers D.C., van der Meulen H., Pavel S., Lavrijsen S.P., Bouwstra J.A., Koerten H.K. Aberrant lipid organization in stratum corneum of patients with atopic dermatitis and lamellar ichthyosis. J. Invest. Dermatol. 2001;117(3):710–17. Doi: 10.1046/j.0022-202x.2001.01455.x.
14. Jensen J.M., Fölster-Holst R., Baranowsky A., Schunck M., Winoto-Morbach S., Neumann C., Schütze S., Proksch E. Impaired sphingomyelinase activity and epidermal differentiation in atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. 2004;122(6):1423–31. Doi: 10.1111/j.0022-202X.2004.22621.x.
15. Imokawa G. A possible mechanism underlying the ceramide deficiency in atopic dermatitis: expression of a deacylase enzyme that cleaves the N-acyl linkage of sphingomyelin and glucosylceramide. J. Dermatol. Sci. 2009;55(1):1–9. Doi: 10.1016/j.jdermsci.2009.04.006.
16. Arikawa J., Ishibashi M., Kawashima M., Takagi Y., Ichikawa Y., Imokawa G. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J. Invest. Dermatol. 2002;119(2):433–39. Doi: 10.1046/j.1523–1747.2002.01846.x.
17. Ong P.Y., Ohtake T., Brandt C., Strickland I., Boguniewicz M., Ganz T., Gallo R.L., Leung D.Y. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N. Engl. J. Med. 2002;10;347(15):1151–60. Doi: 10.1056/NEJMoa021481.
18. Takai T., Ikeda S. Barrier dysfunction caused by environmental proteases in the pathogenesis of allergic diseases. Allergol. Int. 2011;60(1):25–35. Doi: 10.2332/allergolint.10-RAI-0273.
19. Mauro T., Holleran W.M., Grayson S., Gao W.N., Man M.Q., Kriehuber E., Behne M., Feingold K.R., Elias P.M. Barrier recovery is impeded at neutral pH, independent of ionic effects: implications for extracellular lipid processing. Arch. Dermatol. Res. 1998;290(4):215–22.
20. Sandilands A., Sutherland C., Irvine A. et al. Filaggrin in the frontline: role in skin barrier function and disease. J. Cell. Sci. 2009. Vol. 122. Р. 1285–94.
21. Palmer C.N., Irvine A.D., Terron-Kwiatkowski A., Zhao Y., Liao H., Lee S.P., Goudie D.R., Sandilands A., Campbell L.E., Smith F.J., O’Regan G.M., Watson R.M., Cecil J.E., Bale S.J., Compton J.G., DiGiovanna J.J., Fleckman P., Lewis-Jones S., Arseculeratne G., Sergeant A., Munro C.S., El Houate B., McElreavey K., Halkjaer L.B., Bisgaard H., Mukhopadhyay S., McLean W.H. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat. Genet. 2006;38(4):441–46.
22. Kawasaki H., Kubo A., Sasaki T., Amagai M. Loss-of-function mutations within the filaggrin gene and atopic dermatitis. Curr. Probl. Dermatol. 2011;41:35–46. Doi: 10.1159/000323291.
23. Flohr C., Perkin M., Logan K., Marrs T., Radulovic S., Campbell L.E., Maccallum S.F., McLean W.H., Lack G. Atopic dermatitis and disease severity are the main risk factors for food sensitization in exclusively breastfed infants. J. Invest. Dermatol. 2014;134(2):345–50. Doi: 10.1038/jid.2013.298.
24. Irvine A.D., McLean W.H., Leung D.Y. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N. Engl. J. Med. 2011;365(14):1315–27. Doi: 10.1056/NEJMra1011040.
25. Osawa R., Akiyama M., Shimizu H. Filaggrin gene defects and the risk of developing allergic disorders. Allergol. Int. 2011;60(1):1–9. Doi: 10.2332/allergolint.10-RAI-0270.
26. Balabolkin I.I., Larkova I.A., Bulgakova V.A., Pinelis V.G., Gusar V.A., Janin I.S. Mutations in the gene filaggrin in patients with atopic dermatitis as a risk factor for the severity of the disease. Allergy. 2016;71(Supll. 102):300–1. Doi: 10.1111/all.12974.
27. Weidinger S., Illig T., Baurecht H., Irvine A.D., Rodriguez E., Diaz-Lacava A., Klopp N., Wagenpfeil S., Zhao Y., Liao H., Lee S.P., Palmer C.N., Jenneck C., Maintz L., Hagemann T., Behrendt H., Ring J., Nothen M.M., McLean W.H., Novak N. Loss-of-function variations within the filaggrin gene predispose for atopic dermatitis with allergic sensitizations. J. Allergy. Clin. Immunol. 2006;118(1):214–19. Doi: 10.1016/j.jaci.2006.05.004.
28. Irvine A.D., McLean W.H. Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. 2006;126(6):1200–202. Doi: 10.1038/sj.jid.5700365.
29. Marenholz I., Nickel R., Rüschendorf F., Schulz F., Esparza-Gordillo J., Kerscher T., Grüber C., Lau S., Worm M., Keil T., Kurek M., Zaluga E., Wahn U., Lee Y.A. Filaggrin loss-of-function mutations predispose to phenotypes involved in the atopic march. J. Allergy Clin. Immunol. 2006;118(4):866–71. Doi: 10.1016/j.jaci.2006.07.026.
30. Barcoa D., GimenezArnaub Xerosis A. A dysfunction of the epidermal barrier. Actas. Dermosifiliogr. 2008;99:671–82.
31. Мачарадзе Д.Ш. Ксероз кожи: проблема дерматологии. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2009;6:23–30.
32. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Сухость кожи. Причины и механизмы возникновения. Принципы коррекции. Журн. дерматовенерологии и косметологии. 2002;2:10–3.
33. Кочергин Н.Г. Кожный барьер, ксероз и купероз. Росс. аллергол. журн. 2013;6:9–12.
34. Киндеева Е.Т., Варламов Е.Е., Пампура А.Н. Функциональное состояние кожного барьера у детей с атопическим дерматитом. Рос. аллергол. журн. 2013;1:52–7.
35. Cork M.J., Robinson D.A., Vasilopoulos Y., Ferguson A., Moustafa M., MacGowan A., Duff G.W., Ward S.J., Tazi-Ahnini R. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J. Allergy Clin. Immunol. 2006;118(1):3–21; quiz 22–3. Epub 2006 Jun 9. Doi: 10.1016/j.jaci.2006.04.042.
36. Proksch E., Fölster-Holst R., Jensen J.M. Skin barrier function, epidermal proliferation and differentiation in eczema. J. Dermatol Sci. 2006;43(3):159–69. Epub 2006 Aug 2. Doi: 10.1016/j.jdermsci.2006.06.003.
37. Lee H.J., Lee S.H. Epidermal permeability barrier defects and barrier repair therapy in atopic dermatitis. Allergy Asthma Immunol. Res. 2014;6(4):276–87. Doi: 10.4168/aair.2014.6.4.276.
38. Matsumoto K., Saito H. Epicutaneous immunity and onset of allergic diseases – per-»eczema» tous sensitization drives the allergy march. Allergol. Int. 2013;62(3):291–96. doi: 10.2332/allergolint.13-RAI-0603.
39. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Елисеева Т.И. Атопический дерматит у детей: иммунологические аспекты патогенеза и терапии. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2017;96(2):128–35.
40. Круглова Л.С., Жукова О.В., Понич Е.С. и др. Проблема атопичной кожи и пути ее решения. Клин. дерматология и венерология. 2014;2:69–74.
41. Смирнова Г.И. Управление течением болезни: атопический дерматит у детей. Рос. педиатрический журн. 2014;17(6):45–53.
42. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ad.pdf
43. Elias P.M. Lipid abnormalities and lipid-based repair strategies in atopic dermatitis. Biochim. Biophys. Acta. 2014;1841(3):323–30. Doi: 10.1016/j.bbalip.2013.10.001.
44. Leung D.Y., Boguniewicz M., Howell M.D., Nomura I., Hamid Q.A. New insights into atopic dermatitis. J. Clin. Invest. 2004;113(5):651–7. Doi: 10.1172/JCI21060.
45. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М., 1999. 240 с.
46. Berardesca E., Barbareschi M., Veraldi S., Pimpinelli N. Evaluation of efficacy of a skin lipid mixture in patients with irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis or atopic dermatitis: a multicenter study. Contact. Dermatitis. 2001;45(5):280–85.
47. Снарская Е.С., Богадельникова А.Е. Парадигма топической терапии ксероза кожи при атопии. Клин. дерматология и венерология. 2014;2:116–22.
48. Ларькова И.А., Ксензова Л.Д. Эффективность дифференцированной наружной терапии при атопическом дерматите у детей. Фарматека. 2014;6–2:27–31.
49. Семенова В.Б. и др. Опыт применения современных гидратирующих средств в комплексном лечении пациентов с атопическим дерматитом. Кремлевская медицина. Клинич. вестник. 2014. С. 157–58.
50. Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н., Короткий Н.Г. Крем Локобейз Рипеа в наружной терапии атопического дерматита у детей. Вопр. практической педиатрии. 2009;4(4):77–81.
51. Балаболкин И.И., Мачарадзе Д.Ш. Наружная терапия атопического дерматита у детей (гидратация, увлажняющие препараты). Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2005;3:78–84.
52. Schlippe G., Ständer M., Bentheim B. Anwendung einer Creme mit membranbildenden Lipiden bei Patienten mit atopischer Dermatitis (Application of a Cream with Membrane–forming Lipids on Patients with Atopic Eczema). Haut. 2003;14:33–5.
53. Смирнова Г.И. Эмольянты в наружном лечении атопического дерматита у детей. Рос. педиатрический журн. 2011;4:37–41.
54. Киндеева Е.Т., Короткий Н.Г., Пампура А.Н. Применение молочко-эмольянта Ксемоз в терапии атопического дерматита у детей. Рос. аллергол. журн. 2014;4:59–63.
55. Олисова О.Ю. Новый липидовосстанавливающий крем в терапии атопического дерматита. Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2015;4:5–9.
56. Ласица О.И., Усова, Е.И., Гудзий, М.Ю., Зарудная О.Ф. Применение программы «А-Дерма» в комп3(12):15–9.
57. Simpson E., Trookman N.S., Rizer R.L., Preston N., Colón L.E., Johnson L.A., Gottschalk R.W. Safety and tolerability of a body wash and moisturizer when applied to infants and toddlers with a history of atopic dermatitis: results from an open-label study. Pediatr. Dermatol. 2012;29(5):590–97. Doi: 10.1111/j.1525-1470.2012.01809.x.
58. Знаменская Л.Ф., Текучева Л.В. Эффективность применения наружных средств косметической линии Эмолиум в комплексной терапии детей, больных атопическим дерматитом. Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского. 2011;90(3):110–14.
59. Тлиш М.М., Глузмин М.И., Карташевская М.И., Псавок Ф.А. Атопический дерматит у детей: перспективы применения. Вестн. дерматологии и венерологии. 2016;2:96–102.
60. Simpson E.L., Chalmers J.R., Hanifin J.M., Thomas K.S., Cork M.J., McLean W.H., Brown S.J., Chen Z., Chen Y., Williams H.C. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J. Allergy Clin. Immunol. 2014;134(4):818–23. Doi: 10.1016/j.jaci.2014.08.005.
61. Gerlach N., Herling M., Heinrich U., Tronnier H. Kosmetisch-dermatologische Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Dexpanthenol-haltigen Fußcreme. Kosm. Med. 2012;33(3):92–8.
62. Балаболкин И.И. Возможности терапевтического контроля аллергических болезней у детей на современном этапе. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015;94(4):146–50.
63. Ревякина В.А. Место современных средств ухода за кожей в комплексной терапии атопического дерматита у детей. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2010;1:114–18.
64. Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А., Торшхоева Р.М., Дзагоева З.Н., Алексеева А.А., Левина Ю.Г., Эфендиева К.Е., Вознесенская Н.И., Асламязян Л.К. Нестероидные топические препараты в терапии атопического дерматита у детей. Педиатрическая фармакология. 2012;9(1):66–71. Doi:10.15690/pf.v9i1.166.
65. Торопова Н.П., Сорокина К.Н., Левчик Н.К. Атопический дерматит у детей современные клинико-патогенетические аспекты заболевания и подходы к наружной терапии. Вопр. современной педиатрии. 2009;8(5):80–3.
66. Мигачева Н.Б., Жестков А.В., Каганова Т.И., Елисютина О.Г., Бибарсова Г.И., Штырбул О.В. Нарушение эпидермального барьера у детей с атопическим дерматитом и его роль в развитии аллергической сенсибилизации и респираторной аллергии. Рос. аллергол. журн. 2015;5:39–48.