Что назначают при шизофрении
Новые препараты для лечения шизофрении и аффективных расстройств
Существует ряд тяжелых психических расстройств, которые требуют постоянного квалифицированного лечения. К ним относятся шизофрения, биполярное аффективное расстройство, большое депрессивное расстройство. Методы лечения этих расстройств в настоящее время более развиты, чем десять лет назад, однако ученые продолжают искать способы избавления от этих заболеваний.
Наиболее эффективным методом лечения шизофрении и других серьезных психических расстройств является фармакотерапия. Ученые продолжают искать новые препараты для лечения шизофрении и аффективных расстройств, поскольку многие существующие лекарства имеют большое количество побочных эффектов.
Карипразин (Vraylar)
Получил одобрение FDA (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) в сентябре 2015 года, предназначен для лечения шизофрении и эпизодов биполярного аффективного расстройства.
Карипразин оказывает влияние на дофаминовые рецепторы, нарушение работы которых может являться одной из причин развития шизофрении. Карипразин подавляет чрезмерную стимуляцию рецепторов дофамина, когда это необходимо, и напротив, стимулирует их, когда уровень дофамина оказывается низким. Этим он отличается от других антипсихотиков.
В отличие от других нейролептиков карипразин не влияет на метаболические процессы организма, а также не вызывает нарушений сердечного ритма. Несмотря на это, препарат имеет ряд побочных эффектов: бессонница, чувство внутреннего беспокойства, дискомфорта, увеличение веса. В ходе исследования препарата также отмечалось появление тошноты, рвоты, головокружений, запоров.
Брекспипразол (Rexulti)
Одобрен FDA в 2015 году для лечения шизофрении. Препарат разработан датской компанией H. Lundbeck A/S в соавторстве с японской компанией Otsuka Pharmaceutical Co Ltd. Он также был одобрен как вспомогательное лекарство при лечении большого депрессивного расстройства.
Брекспипразол прошел семь клинических исследований, доказывающих его эффективность: три исследования были посвящены лечению шизофрении, четыре – большого депрессивного расстройства. Он был одобрен FDA на основании этих исследований.
Главное преимущество брекспипразола перед остальными препаратами того же типа в том, что он реже других вызывает акатизию, постоянное беспокойство и невозможность усидеть на месте. Акатизия довольно часто встречается среди побочных эффектов нейролептиков и антидепрессантов.
Lu AF35700
Компания Lundbeck продолжает исследовать и разрабатывать препараты, которые могут использоваться при лечении шизофрении и аффективных расстройств. Их новое соединение Lu AF35700, предназначенное для лечения шизофрении, входит в третью фазу клинических исследований больных шизофренией. Планируется провести два основных испытания. Исследование соединения продлится около трех лет.
Исследование Lu AF35700 необходимо, поскольку существует всего один препарат, одобренный для лечения пациентов с резистентной шизофренией, – клозапин. Клозапин является единственным лекарством, чья эффективность в лечении резистентной шизофрении доказана, но он не всегда хорошо переносится пациентами и требует постоянного наблюдения за больным, поскольку может вызывать большое количество побочных эффектов. В связи с существующей проблемой поиск более безопасного препарата является весьма актуальным.
В настоящее время в разработке FDA находится следующие препараты, предназначенные для лечения шизофрении: Fanapt (компания Vanda Pharmaceuticals) и арипипразол лауроксил (компания Alkermes Plc).
Медикаментозное лечение шизофрении
Шизофрения является сложным психическим заболеванием, имеющим множество форм и особенностей протекания. Поэтому и подходов к лечению шизофрении существует довольно много. Важными этапами лечения болезни является купирование психоза, а затем устранение или уменьшение симптомов заболевания. Целью лечения является устойчивая и продолжительная ремиссия ( период, при котором отсутствуют обострения заболевания). На разных этапах лечения могут использоваться различные препараты. Так, к примеру, для снятия психотического состояния используется обычно один сильнодействующий препарат, а после пациента могут перевести на более мягкие медикаменты, имеющие меньше побочных эффектов.
В современной медицине при медикаментозном лечении шизофрении отмечается тенденция ограничиваться одним препаратом-антипсихотиком. У данного направления есть противники, отмечающие, что не все проявления шизофрении можно уменьшить, используя только одно лекарство. Однако у монотерапии довольно много положительных сторон. Во многих случаях одного правильно подобранного антипсихотика бывает достаточно для улучшения состояния больного и уменьшения проявлений симптомов болезни. Монотерапия также позволяет свести к минимуму побочные эффекты препарата, при этом нет изменения концентрации антипсихотика в крови из-за взаимодействия с другими препаратами. Такой вид терапии также снижает вероятность развития сердечнососудистых патологий и в связи с этим не требуется постоянная проверка работы сердечнососудистой системы. При необходимости медикаментозную монотерапию могут дополнить психотропным препаратом.
В то же время комбинирование в лечении шизофрении нескольких антипсихотиков считается излишним и даже опасным для здоровья пациента. Такие комбинации весьма негативно могут сказаться на состоянии сердца и сосудистой системы, вызвав тахикардию, гипотонию. Также сочетание нескольких антипсихотиков может вызвать излишнюю седацию и проявление побочных эффектов препаратов.
Рекомендуется в лечении шизофрении использовать современные атипичные антипсихотики, которые имеют довольно широкий спектр воздействия на различные симптомы шизофрении, среди которых негативные симптомы и когнитивный дефицит. К тому же пациенты значительно лучше переносят атипичные антипсихотики, чем традиционные нейролептики.
 | Читайте далее о симптомах шизофрении |
Перед началом медикаментозной терапии необходимо проводить качественную диагностику, которая позволит выявить особенности функционирования организма пациента. Также это позволяет выявить противопоказания к тому или иному препарату, особенно важно проверить функционирование печени и почек, так как медикаментозное лечение увеличивает нагрузку на эти органы. Также изучаются гормональные и биохимические показатели. Существует также ряд критериев выбора антипсихотиков, которые определяют, какой именно препарат должен быть назначен больному шизофренией:
В зависимости от этапа лечения и того, насколько рано была начата фармакотерапия и строится дальнейший прогноз течения болезни. Важным фактором проведения медикаментозного лечения и лечения шизофрении в целом является комплаенс между врачом и пациентом. Комплаенс — это показатель того, насколько точно и регулярно пациент выполняет рекомендации врача. На комплаенс влияет целый ряд факторов, связанных с особенностями как пациента, так и врача. Но чем эффективнее будет взаимодействие врача и пациента, чем лучше будут выполняться рекомендации врача, тем ниже риск обострений и выше эффективность лечения в целом.
В клинике « Психическое здоровье» уже много лет работают с людьми, страдающими шизофренией. В нашей клинике практикуется монотерапия современными лекарственными средствами. О преимуществах данного метода было уже сказано выше, но стоит добавить, что мы используем самые новейшие и надёжные препараты и стремимся максимально снизить вероятность проявления побочных эффектов. Также клиника « Психическое здоровье» использует при лечении различные немедикаментозные методы лечения, в том числе аппаратную терапию и психотерапию. Данные направления также являются важными в борьбе с болезнью, и помогают стабилизировать состояние больного, а, впоследствии, и вернуть его к нормальной жизни.
Новые препараты для лечения шизофрении и аффективных расстройств
Существует ряд тяжелых психических расстройств, которые требуют постоянного квалифицированного лечения. К ним относятся шизофрения, биполярное аффективное расстройство, большое депрессивное расстройство. Методы лечения этих расстройств в настоящее время более развиты, чем десять лет назад, однако ученые продолжают искать способы избавления от этих заболеваний.
Наиболее эффективным методом лечения шизофрении и других серьезных психических расстройств является фармакотерапия. Ученые продолжают искать новые препараты для лечения шизофрении и аффективных расстройств, поскольку многие существующие лекарства имеют большое количество побочных эффектов.
Карипразин (Vraylar)
Получил одобрение FDA (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) в сентябре 2015 года, предназначен для лечения шизофрении и эпизодов биполярного аффективного расстройства.
Карипразин оказывает влияние на дофаминовые рецепторы, нарушение работы которых может являться одной из причин развития шизофрении. Карипразин подавляет чрезмерную стимуляцию рецепторов дофамина, когда это необходимо, и напротив, стимулирует их, когда уровень дофамина оказывается низким. Этим он отличается от других антипсихотиков.
В отличие от других нейролептиков карипразин не влияет на метаболические процессы организма, а также не вызывает нарушений сердечного ритма. Несмотря на это, препарат имеет ряд побочных эффектов: бессонница, чувство внутреннего беспокойства, дискомфорта, увеличение веса. В ходе исследования препарата также отмечалось появление тошноты, рвоты, головокружений, запоров.
Брекспипразол (Rexulti)
Одобрен FDA в 2015 году для лечения шизофрении. Препарат разработан датской компанией H. Lundbeck A/S в соавторстве с японской компанией Otsuka Pharmaceutical Co Ltd. Он также был одобрен как вспомогательное лекарство при лечении большого депрессивного расстройства.
Брекспипразол прошел семь клинических исследований, доказывающих его эффективность: три исследования были посвящены лечению шизофрении, четыре – большого депрессивного расстройства. Он был одобрен FDA на основании этих исследований.
Главное преимущество брекспипразола перед остальными препаратами того же типа в том, что он реже других вызывает акатизию, постоянное беспокойство и невозможность усидеть на месте. Акатизия довольно часто встречается среди побочных эффектов нейролептиков и антидепрессантов.
Lu AF35700
Компания Lundbeck продолжает исследовать и разрабатывать препараты, которые могут использоваться при лечении шизофрении и аффективных расстройств. Их новое соединение Lu AF35700, предназначенное для лечения шизофрении, входит в третью фазу клинических исследований больных шизофренией. Планируется провести два основных испытания. Исследование соединения продлится около трех лет.
Исследование Lu AF35700 необходимо, поскольку существует всего один препарат, одобренный для лечения пациентов с резистентной шизофренией, – клозапин. Клозапин является единственным лекарством, чья эффективность в лечении резистентной шизофрении доказана, но он не всегда хорошо переносится пациентами и требует постоянного наблюдения за больным, поскольку может вызывать большое количество побочных эффектов. В связи с существующей проблемой поиск более безопасного препарата является весьма актуальным.
В настоящее время в разработке FDA находится следующие препараты, предназначенные для лечения шизофрении: Fanapt (компания Vanda Pharmaceuticals) и арипипразол лауроксил (компания Alkermes Plc).
Современные подходы к разработке новых методов лечения шизофрении
Особенности современной психофармакологии, коммерческие интересы фирм — производителей медикаментозных средств создают своеобразную ситуацию. Негативные результаты исследований клинической эффективности публикуются сравнительно редко, а положительные результаты новых достижений в области терапии шизофрении не обнародуются до завершения клинических испытаний и одобрения массового внедрения.
Крайне мало не предвзятых сравнительных исследований эффективности того или иного метода лечения шизофрении.
В настоящее время к перспективным исследованиям в области терапии шизофрении относят: разработку препаратов, избирательно влияющих на рецепторы дофамина и серотонина; медикаментов, воздействующих на пептидные рецепторы и G-протеины; средств, обладающих свойствами нейропротекторов, влияющих на глутаматную систему и ослабляющих проявления экзотоксичности (NMDA-участки, глициновые участки, сигма-участки, ионные каналы, подтипы глутаматных рецепторов, «сборщики» свободных радикалов — лазароиды и др.). Активно ведутся исследования, касающиеся различных аспектов нейробиологии, молекулярных подходов к разработке новых медикаментов. Перспективен нейроэволюционный путь получения новых методов лечения шизофрении (Stahl S., 2001).
Особый интерес вызывают исследования, в которых освещаются варианты комбинированного лечения больных шизофренией, например, сочетанной фармакотерапии и когнитивной терапии расстройств когнитивного спектра.
Препараты, влияющие на обмен серотонина и дофамина
Новым направлением психофармакологии шизофрении является применение частичных агонистов дофамина. Эти препараты имитируют дофамин, однако они по сравнению с данным нейротрансмиттером проявляют лишь частичную активность по отношению к его рецепторам. Вышеуказанные соединения наделены свойством выступать в качестве агониста или же в качестве антагониста — в зависимости от содержания дофамина —естественного, абсолютного агониста.
Не полный агонист дофамина становится чистым агонистом в отсутствие дофамина, когда предположительно выражена негативная симптоматика и имеют место структурные изменения в дорсолатеральных префронтальных отделах коры мозга. Здесь происходит как бы модулирование содержания дофамина в оптимальном количестве в тех структурах мозга, которые вовлечены в патологический процесс при шизофрении. В то же время частичный агонист может выступать как чистый антагонист при избытке дофамина, предположительно возникающего в мезолимбическом пути дофамина, с чем в настоящее время связывают проявления позитивной симптоматики шизофрении. Там, где активность дофамина не выходит за пределы нормального его количества, как например, в нигростриатальных нейронах, частичный агонист не вызывает побочной экстрапирамидной симптоматики.
Одним из возможных вариантов терапии шизофрении, связанных со снижением избыточной активности дофамина, является синтез таких препаратов-агонистов, которые обнаруживали бы пресинаптические ауторецепторы, не оказывая влияния на постсинаптические рецепторы дофамина. Это представляется важным в связи с тем, что пресинаптический рецептор дофаминового нейрона ответствен за уровень дофамина в синапсе и также влияет на прекращение дальнейшего высвобождения дофамина из пресинаптического нейрона, когда активность последнего становится излишней.
Еще одним способом влияния на рецепторы дофамина и серотонина при шизофрении является синтез препаратов, блокирующих серотонин 5HT3-рецепторы, которые одновременно влияют и на рецепторы дофамина.
Перспективным направлением психофармакологии, возможно, станет синтез препаратов — латентных антагонистов серотонина, избирательно влияющих на его рецепторы типа 1А, поскольку при посмертном исследовании коры мозга больных шизофренией выявлено увеличение количества серотонин 1А-рецепторов. Представляет интерес изучение эффективности при шизофрении препаратов, сочетающих в себе два эффекта: серотонин-1А-частичных агонистов и дофамин-2-антагонистов, а также серотонин-1с-антагонистов.
Одним из перспективных направлений синтеза новых антипсихотиков может стать включение в механизм их действия антихолинергического эффекта, влияние которого может выразиться в значительной редукции выраженности когнитивных нарушений и негативной симптоматики.
Препараты, влияющие на глутаматную систему
Новым методом лечения шизофрении является воздействие на глутаматную систему, функциональная активность которой связана с прогрессирующей дегенерацией нейронов, обусловленной механизмами экзогенной токсичности.
Антагонисты процесса дегенерации нервной ткани влияют на ряд участков рецепторов НМДА (Н-метил-D-аспартатного) типа глутаматных рецепторов, включая модуляторные глициновые участки. Среди агентов, воздействующих на глутаматную систему в последнее время активно изучается препарат Д-циклозерин Многие исследователи отмечают, что селективные агонисты глутамата оказывают влияние как на позитивную, так и на негативную симптоматику.
Препараты, влияющие на активность цитокинов
Как отмечалось выше, цитокины принимают активное участие в процессах регенерации нервной ткани. Они оказывают влияние на состояние трансмиссии медиаторов центральной нервной системы. Вследствие вышесказанного представляются перспективными исследования препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом. Таким препаратом, в частности, является целекоксиб — селективный ингибитор циклооксигеназы — 2 (COX −2), обладающий небольшим количеством побочных эффектов.
Активация СOX-2 способствует воспалительному процессу, активно выделяясь при этом в ткани центральной нервной системы. Выделение СOX-2 может быть спровоцировано цитокинами IL-2, IL-6, IL-10, а обусловленная цитокинами экспрессия COX-2, в свою очередь, индуцирует воспалительный процесс. В работах J. Licinio et al. (1993) было показано, что содержание IL-2, sIL-2R, sIL-6R и IL-10 в спинномозговой жидкости больных шизофренией повышено.
В плацебо-контролируемом и рандомизированном исследовании S. Marder, R. Maibach (1994) сравнивались две группы пациентов: одна получала рисперидон и плацебо, вторая — рисперидон и целикоксиб. Результаты исследования свидетельствовали, что дополнительная терапия целекоксибом значительно улучшала состояние пациентов, оцениваемое по шкале PANSS, причем наиболее выраженный эффект целекоксиба проявлялся в среднем периоде лечения, между 2 и 4 неделями терапии.
Следует иметь в виду, что в настоящее время механизм действия целекоксиба при шизофрении остается до конца не выясненным, однако можно полагать, что данный препарат регулирует обусловленную цитокинами активацию COX-2 в центральной нервной системе.
Во всех случаях при назначении больным шизофренией препаратов, влияющих на активность цитокинов, следует особое внимание уделять дозировке этих медикаментов, поскольку при различных аутоиммунных заболеваниях они варьируют в широком диапазоне. Так, в частности, при ревматоидном артрите их эффект проявляется при а при семейном полипозе при дозе, равной 800 мг в сутки.
Некоторые исследователи, работающие в рамках психонейроиммунологии, полагают, что при шизофрении существенный эффект может дать липофильная антиинфламматорная субстанция (Muller N. et al., 2003).
Препараты полиненасыщенных жирных кислот
Полипептиды
Определенные пептидные модуляторы нервной системы являются ко-трансмиттерами тех нейронов, которые потребляют дофамин. Возможно, что на нейронную активность дофамина можно влиять путем воздействия на рецепторы, а именно на ко-трансмиттеры. Наиболее значимыми из них являются холицистокинин и нейротензин.
Оптимизации терапии у больных шизофренией с интолерантностью к лечению способствует применение полипептида (мозгового цитомедина) кортексина.
Кортексин обладает максимальной тропностью к тканям мозга и влияет на иммунореактивность больных шизофренией. Кортексин назначают по 10 мг в течение 10 дней по одному или два курса в зависимости от клинического эффекта и показателей нейроиммунных параметров (уровня иммуноглобулинов, концентрации цитокинов, уровня и функциональной активности субпопуляции лимфоцитов). Терапевтический эффект от введения кортексина развивается постепенно, начиная с суток терапии, и достигает своего максимума к концу недели при этом отмечается редукция экстрапирамидной симптоматики, повышение психической активности больных. Положительный клинический эффект сопровождается увеличением абсолютного количества CD3+ лимфоцитов и уменьшением числа естественных киллеров с маркерами CD16+, тенденцией к нормализации CD22+, нормализацией реакции лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и снижением уровня противовоспалительных цитокинов (Говорин Н.В., Коновалова Н.А., 2005).
Гормональные препараты
Гипотеза о защитном эффекте эстрогена в отношении возникновения шизофрении и ее рецидивов привела к экспериментальным исследованиям эффективности эстрогенных препаратов при лечении шизофрении. Австралийская исследовательская группа сообщила об успешном применении эстрогеновых пластырей с целью усиления эффективности антипсихотиков.
Что назначают при шизофрении
Систематика форм шизофрении, основанная на различиях степени прогредиентности болезни, учете ее синдромальных картин и особенностей развития, обусловливает необходимость дифференцированного подхода к решению вопросов лечения. Общие принципы лекарственной терапии шизофрении определяются следующим: 1) шизофрения рассматривается как патобиологический процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологических проявлений и форм течения, что определяет использование в первую очередь биологических методов лечения, в том числе лекарственных; 2) при выборе того или иного метода рациональной терапии шизофрении необходимо руководствоваться знаниями о направленности психотропного действия конкретного препарата и особенностями возрастной и индивидуальной чувствительности пациента к данному лекарственному воздействию.
При определении клинических показаний к назначению психофармакологических методов лечения шизофрении в каждом конкретном случае необходим учет ряда показателей, в том числе психопатологических симптомов и синдромов, определяющих психическое состояние больного, клинического диагноза, формы и стадии заболевания (хроническое состояние, экзацербация, фаза, приступ, ремиссия), особенностей его течения, темпа развития и степени генерализации и тяжести психопатологических расстройств, степени нарастания негативных изменений. Для обеспечения терапевтического эффекта обязательно соблюдение также принципа динамического подхода к лечению шизофрении, который предполагает смену терапевтической тактики в соответствии с изменением состояния больного. Оптимальным является комплексный подход к лечению с одновременным использованием препаратов разного клинического действия в сочетании с нелекарственными методами (в том числе психотерапией).
Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении — психофармакотерапия. Но наряду с ней используется инсулинокоматозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия.
Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрением новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).
Приводим основные методы лечения различных форм шизофрении.
Непрерывнотекущая злокачественная шизофрения наиболее резистентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработке тактики лечения не следует в этих случаях ориентироваться на возможность излечения больных, а основные усилия следует направлять на уменьшение выраженности психотических расстройств, их дезактуализацию, редукцию на максимально возможном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольничного улучшения с резидуальными расстройствами, адаптацией к проживанию в домашних условиях.
Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокачественно-прогредиентных форм шизофрении используются различные методы интенсификации лечения. К ним относится применение больших доз нейролептических средств — в 10 и более раз превышающих обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевтической резистентности способствуют временный перерыв, резкое прекращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г. И. Зальцману и др., 1963). В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психофармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3—4 нед., но оно обычно не бывает очень стойким. В комплексе с психофармакотерапией используется также инсулинокоматозная терапия форсированным методом [Авруцкий Г. Я. и др., 1984; Маховский О. А., 1989]. Инсулин вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ЕД в минуту до получения комы (по 25—30 ком на курс лечения). Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии. Для повышения эффективности нейролептической терапии показано назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефицитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.) [Osser D. N., 1989].
После введения в психиатрическую практику клозапина (лепонекс, азалептин) возможности дифференцированной терапии психотических форм шизофрении существенно расширились. Клозапин оказался весьма эффективным даже при наиболее резистентных к терапии полиморфных состояниях с преобладанием кататоно-галлюцинаторно-бредовых расстройств и при наиболее прогредиентных формах шизофрении с выраженными дефицитарными изменениями. Он стал одним из основных препаратов и при злокачественно протекающих вариантах непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При его использовании в суточной дозе 300— 400 мг в день удается добиться ремиссии более чем у 80 % больных, хотя в некоторых случаях речь идет лишь о внутрибольничном улучшении или состояниях, позволяющих больному пребывать в домашних условиях, тогда как, применяя рутинные нейролептики, аналогичного результата можно добиться менее чем у половины таких больных. При преобладании в полиморфных психотических состояниях галлюцинаторно-бредовых расстройств оправдано сочетание стелазина (30—40 мг в день) с клозапином (до 150—200 мг/сут).
Клозапин является основным препаратом и в качестве средства поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, которую необходимо проводить под постоянным наблюдением врача-психиатра и при регулярном слежении (1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3—4 мес) за картиной белой крови (для избежания явлений гранулоцитопении или агранулоцитоза). В результате длительной непрерывной поддерживающей терапии клозапином в дозах 75—200 мг в день при злокачественных разновидностях шизофрении почти вдвое сокращаются число и длительность обострений, более чем в 3 раза снижается частота стационирований, т. е. в большинстве случаев обострений болезни не требуется госпитализации больного. По мере увеличения длительности поддерживающего лечения — до 20 лет и более, происходит становление более глубоких ремиссий с одновременным постепенным повышением уровня социальной адаптации этих тяжелых больных и снижением степени тяжести негативных изменений [Тиганов А. С. и др., 1995]. Это, с одной стороны, обеспечивает возможность длительного пребывания больных в домашних условиях, а с другой — позволяет проводить вторичную профилактику рецидивов заболевания даже при злокачественных разновидностях шизофрении.
Достигнутые результаты лечения на этапе поддерживающей и превентивной терапии у таких больных могут подкрепляться присоединением элементарной трудотерапии в домашних условиях, стационаре или в лечебно-трудовых мастерских при ПНД (для сохранения трудовых навыков). Поскольку больные злокачественной шизофренией, как правило, нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе, первостепенной задачей в плане их социальной защиты является своевременное оформление им инвалидности. Тяжесть и зачастую необратимый характер социально-трудовой дезадаптации позволяют видеть целью лечебно-реабилитационной работы с такого рода пациентами не столько возвращение их к «обычной жизни», сколько помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей [Гончаров М. В., 1991; Кирьянова Е. М., 1993].
При прогредиентной (параноидной) шизофрении основным методом лечения также служит психофармакотерапия, но выбор лекарственных средств и способов их применения в большей мере зависит от формы течения заболевания, непрерывной или приступообразной, и от стадии болезни, которые определяют различия в психопатологических проявлениях болезни.
Для преодоления терапевтической резистентности галлюцинаторных и бредовых состояний к нейролептикам Г. Я. Авруцкий и соавт. (1984, 1988) рекомендовали сочетание их с инсулинокоматозной терапией форсированным методом (7—10 ком), которая повышает чувствительность к этим лечебным средствам [Матвиенко О. А., 1987]. Рекомендуются также смена нейролептиков на препараты иной химической структуры, применение ЭСТ и использование высоких («ударных») доз средств с высокой антипсихотической активностью (галоперидол — до 45 мг, стелазин — до 100 мг, триседил — до 30 мг). Применение «ударных» доз, естественно, создает риск развития тяжелой нейролепсии (вплоть до злокачественных форм), что значительно ограничивает их назначение на практике. Для снижения инертности патологического процесса при прогредиентной (параноидной) форме шизофрении и повышения эффективности нейролептиков используется также метод внезапного «обрыва» терапии с последующим ее возобновлением (упоминавшийся выше метод «зигзага»).
При лечении приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении психофармакотерапевтические мероприятия сводятся в первую очередь к быстрому купированию остроты состояния с одновременным и последующим редуцирующим воздействием на актуальность галлюцинаторно-бредовых расстройств. Существует точка зрения о целесообразности комбинированного лечения с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику [Дементьева Н. Ф. и др., 1982].
Нередкое (а при шизоаффективных вариантах обязательное) сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркулярным аффектом в структуре психоза на разных этапах его развития обусловливает комбинированное использование нейролептиков седативного действия (хлорпромазин, тизерцин), препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, рисперидон), а также нейролептиков выраженного седативного и общего антипсихотического свойства (галоперидол, клопиксол, топрал, клозапин, оланзапин) с антидепрессантами (при депрессивном аффекте), солями лития, карбамазепином (при сопровождающем маниакальном аффекте). Из антидепрессантов более предпочтительны препараты с седативным и антитревожным свойствами (амитриптилин, герфонал, синекван). Целесообразно использовать малые нейролептики с седативным и антидепрессивным влиянием (меллерил, хлорпротиксен, френолон, неулептил). Такая комбинированная терапия позволяет избежать затягивания приступа и способствует более быстрому становлению ремиссии. Акценты в такой комбинированной терапии могут меняться на начальных этапах динамики приступа и на выходе из последнего. При становлении ремиссии, когда большее звучание в клинической картине имеют аффективные циркулярные нарушения, предпочтение отдается антидепрессантам (при депрессивном аффекте) или препаратам с седативным действием (при маниакальном аффекте), в период развернутого психоза — нейролептикам.
Особенностью лечебных мероприятий при шизоаффективных и рекуррентных приступах шизофрении является более широкое использование «стрессовых» методов, особенно при депрессивно-параноидных и онейроидно-кататонических синдромальных вариантах. В первую очередь это ЭСТ, плазмаферез, гемодиализ, коразол в субсудорожных дозах с индивидуальным подбором доз под контролем ЭЭГ, особенно в случаях плохой переносимости психотропных средств или противопоказаний для ЭСТ [Молодецких А. В., 1990]. Применение этих методов становится актуальным при признаках затягивания психоза, осложнении его явлениями нейролепсии или при угрозе развития фебрильной шизофрении.
В ремиссиях при этих формах шизофрении более предпочтительна профилактическая терапия, направленная на вторичную профилактику рецидивов (повторных приступов) заболевания. В этих целях используются традиционные превентивные средства, обеспечивающие профилактику фазно (периодически) протекающих состояний. Предпочтительными среди них в этих случаях являются карбамазепин (до 600 мг в день) и верапамил (суточная доза — 240—360 мг); соли лития и нифедипин менее эффективны по сравнению с аффективными психозами.
Поскольку по характеру социально-трудовой адаптации это наиболее благоприятные варианты шизофрении, то социореабилитационные мероприятия у этих пациентов в период ремиссии направлены на то, чтобы они продолжали работу в условиях обычного производства, сохраняли достигнутый ими уровень квалификации и объем трудовой нагрузки. Для данной категории больных в условиях динамического наблюдения в ПНД существует высокая личностная значимость социальных, семейных и профессиональных отношений, урегулирование которых снижает риск рецидивов болезни [Буркин М. М., 1990; Кирьянова Е. М., 1993; Сальникова Л. И., 1995].