Что назначают беременным при давлении повышенном
Гипертония во время беременности: особенности лечения
Гипертоническая болезнь является частой спутницей женщин в период вынашивания ребенка, когда в организме усиливаются обменные процессы и повышается внутрибрюшное давление. Повышенное давление у беременных женщин грозит развитием тяжелых последствий, среди которых можно выделить преждевременные роды, выкидыши и даже летальный исход. Поэтому важно иметь представление о том, какие гипотензивные препараты при беременности наиболее эффективны, необходимо ли сопутствующее лечение и о многих других особенностях гипертонии у женщин в этот замечательный и ответственный период.
Терапевты Юсуповской больницы помогут подобрать препарат для лечения гипертензии, обладающий одновременно высокой эффективностью и минимальным количеством побочных действий.
Причины повышения давления во время беременности
Синдром артериальной гипертензии у женщин в период беременности может быть спровоцирован несколькими факторами. Артериальное давление у беременных повышается в силу следующих изменений:
Развитие всех гемодинамических изменений во время беременности приводит к возникновению комплекса проблем, которые запускают синдром артериальной гипертензии.
Лечение и госпитализация беременных женщин при гипертонии
Для того чтобы подтвердить диагноз и подобрать адекватное лечение, беременные женщины с синдромом гипертензии должны быть трижды госпитализированы. Гипотензивные препараты во время беременности назначаются строго лечащим врачом, который учитывает срок беременности и возможные осложнения внутриутробного развития плода.
При развитии гестоза на фоне артериальной гипертензии, женщине требуется немедленная госпитализация, независимо от того, на каком сроке беременности она находится в этот момент.
Артериальная гипертензия у беременных женщин требует постоянной медикаментозной поддержки. Женщинам назначаются лекарственные препараты, причем не только гипотензивные. При беременности, осложненной повышенным давлением, рекомендуется прием седативных средств, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, альфа-адреноблокаторов. Помимо этого, проводится симптоматическая терапия.
Кроме медикаментозной терапии, женщине рекомендуется соблюдение специального режима и диеты на протяжении всего срока беременности.
Существует ряд рекомендаций для беременных женщин, страдающих артериальной гипертензией:
Питание беременной женщины, даже несмотря на токсикоз, должно быть полноценным и калорийным, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков и антиоксидантов. В рацион рекомендуется включить морепродукты и другие продукты, содержащие полиненасыщенные кислоты.
Гипотензивные препараты при беременности
Препараты, обладающие гипотензивным действием, при беременности необходимо применять очень осторожно, строго соблюдая дозировку и продолжительность курса, назначенные лечащим врачом, во избежание негативного влияния на плод, вызванного недостаточным поступлением крови в плаценту вследствие снижения артериального давления.
Альфа- и бета-адреноблокаторы при беременности
Прием бета-адреноблокаторов назначается для предупреждения преждевременного прерывания беременности.
Существуют веские причины для приема данных препаратов:
Прием данных препаратов нежелателен, если артериальное давление нестабильно, ввиду того, что они способствуют резкому снижению АД.
Антагонисты кальция при беременности
При лечении синдрома артериальной гипертензии беременным женщинам назначаются препараты – антагонисты калия, способствующие улучшению микроциркуляции и проницаемости сердечной мышцы. Данные лекарственные средства можно применять не ранее, чем во втором триместре беременности.
Антагонисты кальция обладают рядом преимуществ: они минимизируют вероятность рождения детей с недостаточной массой тела, абсолютно не токсичны для ребенка, а также снижают частоту гестоза на ранних сроках беременности.
Однако данная группа гипотензивных препаратов обладает и рядом недостатков: артериальное давление снижается слишком быстро, что грозит нарушением кровообращения в плаценте, появлением отеков конечностей, аллергическими реакциями и диспепсическими нарушениями.
Диуретики при беременности
Препараты мочегонного действия (диуретики) при лечении гипертонии у беременных женщин способствуют снижению давления и устранению отеков. Однако, как все лекарственные средства, диуретики имеют и побочные эффекты, связанные с ухудшением поступления крови в плаценту вследствие уменьшения объема жидкости, дополнительно обусловленного ранним и поздним гестозом. Кроме того, на фоне приема диуретиков может нарушиться электролитный баланс, повыситься концентрация мочевой кислоты, что оказывает негативное воздействие на состояние плаценты при гестозе.
Осложнения синдрома артериальной гипертензии у беременных
Основной опасностью синдрома артериальной гипертензии при беременности является гипертонический криз. Помимо этого, женщинам угрожают и другие состояния, опасные для её здоровья:
При возникновении гипертонического криза женщине требуется немедленное лечение.
Как предупредить гипертонический криз
Риск развития данного тяжелого осложнения существует в любом триместре беременности. Гипертонический криз наряду с повышением давления приводит к поражению почечной системы, появлению отеков, ожирению и онемению нижних конечностей.
В профилактических целях беременная женщина должна строго следовать рекомендациям лечащего врача. Кроме того, ей назначается прием дополнительных препаратов:
Женщинам с артериальной гипертензией во время беременности нельзя проводить кесарево сечение, так как это вмешательство небезопасно в этой ситуации. Могут быть назначены препараты обезболивающего действия, лекарственные средства, улучшающие кровообращение и нормализующие эмоциональное состояние.
В процессе родовой деятельности у женщин, страдающих гипертонией, может наблюдаться развитие сильного кровотечения, что должно учитываться при плановом лечении во время всей беременности.
В клинике терапии Юсуповской больницы вы получите квалифицированную помощь лучших терапевтов Москвы, обладающих весомым опытом лечения гипертонии у разных категорий пациентов, в том числе и у беременных женщин. Наши специалисты подробно расскажут, какие гипотензивные препараты при беременности можно принимать женщинам, а какие из них строго противопоказаны.
Записаться на консультацию можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы, связавшись с врачом-координатором.
Что назначают беременным при давлении повышенном
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Антигипертензивная терапия у беременных
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 33-40
Макаров О. В., Волкова Е. В., Винокурова И. Н. Антигипертензивная терапия у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):33-40.
Makarov O V, Volkova E V, Vinokurova I N. Antihypertensive therapy in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):33-40.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
В обзорной статье подчеркнуто, что в настоящее время не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. Считают, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль артериального давления (АД), способствует пролонгированию беременности и снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. В то же время неадекватная антигипертензивная терапия или неправильный подбор дозы препаратов может привести к снижению АД, что может повлечь за собой нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода. При назначении антигипертензивной терапии контроль за ее эффективностью необходимо осуществлять не только по уровню АД, но и по изменению кровотока в маточно-плацентарном комплексе.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих медико-социальных проблем: АГ в целом в популяции и репродуктивного здоровья нации в частности. В настоящее время у женщин наблюдается рост распространенности болезней репродуктивной системы и соматической патологии, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов.
Уровень АД при нормально протекающей беременности является достаточно стабильным показателем гемодинамики, характеризуется некоторым снижением в первой ее половине с последующим перед родами восстановлением до исходного. По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], в группу риска, в которой вероятность развития АГ чрезвычайно велика, и в связи с этим нуждающуюся в динамическом наблюдении, попадают беременные с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.).
Диагностика АГ в период беременности основана на общепринятых в современной терапевтической практике критериях. Критерием АГ у беременных принято считать повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и более, измеренного, по крайней мере, 2 раза с интервалом 4-6 ч, или однократный подъем систолического АД (АДс) до 170 мм рт.ст. и (или) диастолического АД (АДд) до 100-110 мм рт.ст. [9, 10, 19, 27, 46, 56]. Диагноз АГ при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до наступления беременности или до 16 нед гестации [53].
Результаты отечественных и зарубежных исследований подтверждают, что ПЭ является осложнением беременности, прогрессирующим с увеличением срока гестации и требующим досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что ведет к рождению глубоко недоношенных детей, увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность [37, 50, 52, 53, 58].
Беременные, страдающие ХАГ, в частности гипертонической болезнью (ГБ), имеют более благоприятный прогноз по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. Хроническое повышение АД, не приводящее к поражению органов-мишеней, при стабильных уровнях, как правило, оказывает значительно меньшее выраженное отрицательное влияние на состояние беременной и плода, чем ПЭ. Как утверждают большинство авторов, в данном случае степень тяжести и стадия ГБ будут оказывать основное влияние на течение беременности и родов [9, 10, 29, 37, 48].
Таким образом, дифференцированный подход к ведению беременных с ПЭ и ХАГ необходим, так как позволяет пролонгировать беременность у пациенток с АГ. Адекватное ведение беременных данной группы позволяет снизить частоту развития осложнений и улучшить постнатальные исходы у них [3, 9, 10].
Большинство исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, оставляют целый ряд нерешенных вопросов в отношении тактики ведения беременных с АГ. При принятии решения о начале антигипертензивной терапии у беременных необходимо определить форму АГ, степень ее тяжести, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [23, 28, 51, 55].
До сих пор не существует единых стандартов антигипертензивной терапии у беременных. С одной стороны, это связано с отсутствием достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в период гестации и лактации. С другой стороны, этические нормы являются препятствием для проведения крупных клинических рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у беременных.
Ряд авторов считают, что антигипертензивная терапия обеспечивает надежный контроль АД, возможно, препятствуя присоединению (нарастанию) тяжести ПЭ, тем самым увеличивает срок пролонгирования беременности и снижает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [44, 54, 60].
По данным Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко [24], терапия зависит от гестационного срока, наличия дополнительных факторов риска у матери или плода. При неосложненном течении АГ I и II стадии возможно ограничиться рядом немедикаментозных мероприятий, прежде всего организацией лечебно-охранительного режима. Фармакотерапия антигипертензивными препаратами показана при АД 150/95 мм рт.ст. и выше. При наличии у матери с ХАГ поражения органов-мишеней или тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на прогноз, а также при присоединении ПЭ либо при раннем, до 28-й недели беременности развитии ГАГ, антигипертензивные препараты назначают при АД 140/90 мм рт. ст. и выше.
У беременных с тяжелой ХАГ в I триместре без проведения антигипертензивной терапии в 50% случаев наблюдается потеря беременности, отмечается значительная материнская летальность [24]. Антигипертензивная терапия снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у беременной, однако многоцентровые клинические исследования не доказали, что лекарственная терапия при ГБ предупреждает развитие ПЭ [24].
Ряд зарубежных авторов, в том числе Американское общество акушеров и гинекологов [30], считают, что начинать антигипертензивную терапию у беременных необходимо при уровне АДд ≥ 105 мм рт.ст. [56].
Европейское общество гипертензии и Комитет экспертов Европейского общества кардиологов (2003) рекомендуют следующие критерии назначения антигипертензивной терапии беременным [66]:
— с любой формой ПЭ при уровне АДс 140 и/или АДд 90 мм рт.ст.;
— при ХАГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, вторичных гипертензиях и ГАГ критерием назначения антигипертензивной терапии является АДс 150 и/или АДд 95 мм рт.ст.;
— при ХАГ, не сопровождающейся поражением органов-мишеней, антигипертензивную терапию начинают при АДс 160 и АДд 110 мм рт.ст.
K. Coppage и B. Sibai [35] считают, что целесообразно стабилизировать среднее АД (среднее АД = АДд+(АДс–АДд)/3 мм рт.ст.) на уровне от 105 до 126 мм рт.ст., при этом АДд не должно быть выше 105 мм рт.ст. [56].
По данным В.Н. Серова [19], J. Delmis [36], M. Caetano и соавт. [34], нецелесообразно снижать АДд до менее 90 мм рт.ст. и избегать медикаментозную гипотонию, так как это может привести к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемии внутренних органов, в том числе плаценты [36, 56]. По данным М.А. Репиной [15], падение АДд до 60-70 мм рт.ст. у беременных с АГ значительно повышает риск гибели плода.
Согласно седьмому докладу Объединенного национального комитета по предотвращению, обнаружению, оценке и лечению «высокого АД» [61], не существует убедительных данных о преимуществах проведения антигипертензивной терапии у женщин с мягкой АГ (АД = 140-159/90-99 мм рт.ст.), поскольку частота развития таких осложнений, как отслойка плаценты, присоединение ПЭ, гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения встречается крайне редко. В этой группе необходимо использовать немедикаментозные способы лечения [9, 10, 29, 36, 40, 56, 61, 63].
Спектр антигипертензивных лекарственных средств, возможных для использования во время беременности, ограничен. Препараты, применяемые при беременности, должны быть безопасными для эмбриона и плода, не должны существенно влиять на нормальное течение беременности и родов и отрицательно влиять на процесс адаптации новорожденного.
В Российской Федерации при беременности разрешено использование следующих антигипертензивных препаратов (приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 г. № 267) [8, 12, 14, 16]:
Выраженная и стойкая гипотензия является результатом снижения сердечного выброса, уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек.
Мнения относительно безопасности и эффективности блокаторов медленных кальциевых каналов при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обращает внимание, что при использовании блокаторов кальциевых каналов при АГ в период беременности не отмечено ни отрицательного влияния, ни позитивного воздействия на прогноз беременности и родов. По этой причине ряд авторов рекомендуют использовать блокаторы кальциевых каналов для лечения беременных с острой и хронической АГ в тех случаях, когда они рефрактерны к терапии метилдопой или β-адреноблокаторами либо существуют противопоказания к использованию указанных препаратов. В то же время в рекомендациях Европейского общества гинекологов и Европейского общества кардиологов [66] блокаторы кальциевых каналов представлены как препараты второго ряда. Авторами документа отмечено, что в лечении АГ беременных блокаторы кальциевых каналов, вероятно, более эффективны, чем β-адреноблокаторы. Существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов блокаторов кальциевых каналов, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза. В эксперименте дилтиазем вызывал тератогенный эффект и индуцировал выкидыши. Однако в клинических исследованиях не выявлено повышения частоты развития врожденных аномалий на фоне терапии блокаторами кальциевых каналов. Данные небольшого ретроспективного исследования показали, что нифедипин и верапамил не вызывали повышения частоты развития врожденных аномалий у детей, матери которых принимали препарат в I триместре беременности. Многоцентровое проспективное когортное исследование, результаты которого были опубликованы в 1996 г., подтвердило отсутствие тератогенного эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов в I триместре беременности.
К настоящему времени опубликовано много сообщений об эффектах β-адреноблокаторов при лечении АГ в период беременности, и в большинстве из них указывается на успешное использование препаратов этой группы. Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β-адреноблокаторы эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии АГ беременных. Существует, однако, мнение, что назначенные в ранние сроки беременности β-адреноблокаторы, особенно атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Результаты метаанализа по сравнительному изучению β-адреноблокаторов и метилдопы (13 клинических исследований) свидетельствуют о сопоставимости препаратов как в отношении эффективности, так и безопасности [42].
Антигипертензивные препараты влияют не только на беременную, но и на плод и, к сожалению, не всегда благоприятно. Все антигипертензивные препараты в той или иной степени проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка [33, 40, 46, 47, 55, 56, 64].
Согласно крупному многоцентровому исследованию, опубликованному в New England Journal of Medicine в 2006 г. у детей, рожденных от матерей, которые принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в I триместре беременности, повышен риск развития врожденных пороков. Препараты этой группы уже запрещены для использования во II и III триместрах беременности в связи с высоким риском задержки развития плода, развития маловодия, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа и укорочением конечностей, респираторного дистресс-синдрома, гипотензии, гипоплазии легких, дисгенезии почек, острой почечной недостаточности и гибели плода или новорожденного. Данные исследования являются первым свидетельством тератогенного эффекта ИАПФ при их приеме во время I триместра беременности, который считался безопасным. Это делает нежелательным назначение ИАПФ женщинам детородного возраста. В инструкции к препаратам данной группы отмечено, что их прием должен быть прекращен, как только установлена беременность.
β-адреноблокаторы, в частности атенолол, оказывают выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода [51]. В США и Европе было проведено несколько рандомизированных исследований, показавших, что применение атенолола у беременных с ГБ при зачатии и/или в I триместре беременности приводит к задержке роста плода, однако этого не отмечено при назначении блокаторов кальциевых каналов. Следует отметить, что в этих же исследованиях не был выявлен синдром задержки роста плода у беременных с ГБ, не получавших антигипертензивные препараты [32, 53, 56].
Зарубежные и отечественные клинические исследователи не выявили повышения частоты развития врожденных аномалий у беременных с ГБ, получавших центральные вазодилататоры (метилдопа) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) во время беременности, включая I триместр [5, 26, 31, 32, 39, 41, 43, 45, 62, 64].
Однако согласно рандомизированному исследованию, проведенному D. Hall и соавт. [43], резкое снижение АД на фоне приема нифедипина или клонидина может приводить к значительному снижению притока крови к межворсинчатому пространству и, тем самым, к развитию острой или усугублению хронической плацентарной недостаточности [18, 34, 36].
Лечение клонидином не следует прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза (синдром отмены). Перед отменой клонидина необходимо в течение 7-10 дней постепенно понижать дозы. При развитии синдрома отмены надо сразу вернуться к приему клонидина и в дальнейшем отменять его постепенно, заменяя другими антигипертензивными средствами. Кроме того, длительный прием клонидина может привести к гипертензивному кризу у новорожденного по типу синдрома отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой, схожей с таковой при травматическом повреждении ЦНС [29].
Было установлено, что задержка развития плода обусловлена не эффектом, специфичным для β-адреноблокаторов, а выраженной гипотензией, возникающей в ходе терапии любым антигипертензивным препаратом [49, 63].
В настоящее время ведется дискуссия о снижении или даже отмене дозы антигипертензивных препаратов, используемых до беременности, ввиду негативного влияния на плод [9, 10, 25, 59].
Известно, что на фоне беременности центральная и периферическая гемодинамика претерпевают целый ряд изменений. Появляется незначительная тахикардия, увеличивается минутный объем крови. Это обусловлено появлением «третьего круга кровообращения»: матка-плацента-плод, в котором необходимо поддерживать адекватный кровоток [1].
Подобная динамика АД характерна и для женщин, страдающих ХАГ: в I триместре АД остается практически на исходном уровне, постепенно снижается и достигает своего минимума во II триместре, в III триместре АД снова поднимается, что часто расценивается как признак ПЭ [29]. Учитывая изложенное, необходимо учитывать, что назначение антигипертензивных препаратов может привести к значительному снижению АД у беременных с ХАГ, что приведет к нарушению маточно-плацентарной перфузии.
Антигипертензивные препараты не следует назначать с 3-й по 12-ю неделю беременности (период органогенеза плода), за исключением случаев, когда существует угроза жизни беременной. Цифры АД ≥ 170 /110 мм рт. ст. являются общепризнанным критерием риска инсульта или эклампсии. Целесообразность лечения при более низком АД является спорной [14].
Повышение АД может быть проявлением компенсаторных реакций организма при ГБ и направлено на усиление притока крови к межворсинчатому пространству, что возможно обусловлено формированием плаценты в неблагоприятных условиях, а именно на фоне высокого АД, т.е. наличием плацентарной недостаточности [9, 10].
Неадекватное назначение антигипертензивной терапии или неправильный подбор дозы препаратов может привести к снижению АД, что повлечет за собой тканевую ишемию, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода, формирование или усугубление плацентарной недостаточности и вызовет задержку роста плода, что приведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности [11, 13, 45, 63].
О.В. Макаров и соавт. [10], считают, что контроль за эффективностью антигипертензивной терапии необходимо осуществлять не только с помощью оценки уровня АД, но и с помощью допплеровского исследования, отражающего характер кровотока в маточно-плацентарном комплексе. В своих исследованиях авторы показали, что при нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ХАГ, получающих антигипертензивную терапию, а именно при уровне систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях ≥2,4 и/или СДО в артерии пуповины ≥3,0 дозу антигипертензивных препаратов необходимо корригировать, если это не угрожает состоянию беременной. При повышении АД>155/99 мм рт.ст. следует проводить антигипертензивную терапию.
При нарушении кровотока в маточно-плацентарном комплексе у беременных с ПЭ необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении (приоритетная справка на получение патента на изобретение «Способ коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с артериальной гипертензией», регистрационный номер 115435/14(021068) от 12.03.2009 г.).
Можно предположить, что изменения гемодинамики плода при неадекватной агрессивной антигипертензивной терапии, приводящей к значительному снижению АД, подобны таковым при АГ у беременных, при которой происходят значительные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики плода, практически аналогичные изменениям при хронической внутриутробной гипоксии [21].
Таким образом, проблема АГ во время беременности остается актуальной и нерешенной. Если при ПЭ единственным патогенетически обоснованным методом лечения является родоразрешение, то при ХАГ пролонгирование беременности возможно при адекватном ведении и рациональной терапии. При назначении антигипертензивной терапии контроль за ее эффективностью необходимо осуществлять не только по уровню адекватности снижения АД, но и по сохранению на должном уровне маточно-плацентарной перфузии. Поиск критериев назначения антигипертензивной терапии у беременных с различными формами АГ, ее положительной и отрицательной сторон, влияния на беременную и плод являются одним из основных вопросов в современном акушерстве и кардиологии.