В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.
Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.
При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.
Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.
Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.
Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление
Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.
Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.
Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].
Плевральный выпот
Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.
Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.
Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).
И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии
Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).
Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.
Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.
Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.
Парапневмонические выпоты и эмпиема
Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.
Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).
Рисунок 2. Исследования при плевральном выпоте
Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) [12].
Таблица 3. Микроорганизмы: возбудители эмпиемы
При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами. Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.
Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см. табл. 2).
Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.
Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60–95% [13, 14], а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.
Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.
Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.
Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.
Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».
Поражение плевры при злокачественных новообразованиях
Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.
Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.
Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.
Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных [17].
Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.
Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.
При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.
Патология плевры, связанная с асбестом
В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 [5].
В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.
Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.
Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. табл. 4).
Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) [6]. Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.
После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.
Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48–79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом [18].
Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса [19].
В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.
Алгоритм лечения представлен на рисунке 5. Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких [20].
Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6–24 месяцев.
Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.
Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.
Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком [22].
В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.
Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей Больница Западного Саффолка Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта
Что находится между париетальной и висцеральной плеврой
а) Нормальная анатомия: • Париетальный листок • Висцеральный листок • Щели: о Междолевые щели: — Правая большая щель — Малая щель — Левая большая щель о Добавочные щели: — Непарная щель — Левая малая щель — Верхняя добавочная щель — Нижняя добавочная щель
б) Структура плевры: • Единый слой эпителиальных клеток и подлежащей соединительной ткани • Висцеральный листок плевры прилегает к поверхностям легких • Париетальный листок плевры является продолжением висцерального листка: о Покрывает стенку грудной клетки, диафрагму и поверхность средостения • Висцеральный и париетальный листки плевры образуют правую и левую плевральные полости: о Потенциальные пространства, содержащие небольшое количество плевральной жидкости • Суммарная толщина висцерального и париетального листков плевры и содержащего жидкость плеврального пространства составляет Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму.КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого.КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.
Париетальный листок плевры
а) Определение: • Покрывает неорганные поверхности; образует выстилку грудной полости • Реберная часть идет вдоль ребер и межреберных пространств: о Диафрагмальная часть покрывает диафрагму о Средостенная часть покрывает средостение
б) Кровоснабжение и кровоотток: • Кровоснабжается от прилегающей стенки грудной клетки (межреберные, внутренние грудные и диафрагмальные артерии) • Кровоотток осуществляется в бронхиальные вены (отток крови от диафрагмальной плевры осуществляется в нижнюю полую вену и плечеголовной ствол)
в) Иннервация: • Межреберные нервы (реберная и периферическая диафрагмальная части плевры) и диафрагмальные нервы (средостенная и центральная диафрагмальная части плевры) • При раздражениии реберной или периферической диафрагмальной части плевры боль иррадиирует по ходу межреберных нервов в грудную или брюшную стенку • При раздражении средостенной или центральной диафрагмальной части плевры боль иррадиирует в нижние отделы шеи или плечи
а) Слои: • Слой мезотелиальных клеток, тонкий слой соединительной ткани, основной слой соединительной ткани, сосудистый слой, ограничивающая легочная мембрана (соединенная с основным слоем коллагеновыми и эластическими волокнами): о На гистологических препаратах определяется один слой плоских мезотелиальных клеток, отделенный базальной пластинкой от лежащей ниже собственной пластинки, состоящей из рыхлой соединительной ткани
б) Кровоснабжение и кровоотток: • Кровоснабжается артериями большого круга кровообращения, кровь оттекает в легочные и бронхиальные вены • Лимфоотток осуществляется в глубокое легочное сплетение в междолевых и околобронхиальных пространствах к корням легких
в) Иннервация: • Висцеральные афферентные нервы проходят вдоль бронхиальных сосудов; болевая чувствительность отсутствует
Плевральные складки
а) Легочная связка: • Образована средостенной частью плевры, идущей вниз в виде двойного слоя ниже корня
б) Реберно-диафрагмальные углубления: • Плевра идет в каудальном направлении ниже нижней границы легкого • Реберная и диафрагмальная части плевры разделены узкой щелью-реберно-диафрагмальным углублением • Опускается приблизительно на 5 см ниже нижней границы легкого при спокойном вдохе; каудальный конец достигает 12-го ребра в заднемедиальной части
На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели.КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель.Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого.На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены.Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.
Междолевые щели
а) Общая характеристика: • Полные щели проходят от поверхности легкого до корня • Неполные щели не достигают корня легкого: о Обеспечивают паренхиматозные сообщения и коллатеральное перемещение воздуха между прилегающими долями о Часто встречаемости 12,5-73% (большие щели); 60-90% (малые щели); справа встречаются чаще, чем слева
б) Большие (косые) щели: • Начинаются сзади вблизи тела позвонка Т5; левая большая щель начинается вблизи Т4 у 75% лиц • Оканчиваются по ходу передней диафрагмальной плевральной поверхности на 3-4 см позади передней грудной стенки • Правая большая щель отделяет верхнюю долю правого легкого и среднюю долю от нижней доли правого легкого • Левая большая щель разделяет верхнюю долю левого легкого и нижнюю долю левого легкого • Изменения контура от верхней части (вогнутая передняя поверхность) до нижней (выпуклая передняя поверхность); называют формой «пропеллера»
в) Малая (горизонтальная) щель: • Разделяет верхнюю поверхность средней доли и верхнюю долю правого легкого; неполная у > 80% лиц
Добавочные щели
а) Общая характеристика: • Щели различной глубины на передней поверхности легких; встречается у 22-32% лиц
б) Непарная щель: • Справа • Обусловлена нарушением нормальной миграции непарной вены к трахеобронхиальному углу • Впячивание висцерального и париетального листков плевры образует щель (четыре слоя плевры) на медиальной поверхности верхушки правого легкого
в) Левая малая щель: • Разделяет язычок и остальную верхнюю долю левого легкого • Встречается у 8-18% лиц, но редко определяется при рентгенографии грудной клетки в ЗП проекции (частота 1,6%)
г) Верхняя добавочная щель: • Разделяет верхний сегмент нижней доли и базальные сегменты • Ориентирована горизонтально или косо
д) Нижняя добавочная щель: • Не до конца отделяет медиальный базальный сегмент от остальных базальных сегментов нижней доли: о Обусловливает симптом околодиафрагмального шипа при ателектазе • Чаще встречается справа, чем слева • Встречается на 5-10% рентгенограмм органов грудной клетки, 16-21 % КТ органов грудной клетки и на 30-50% анатомических препаратов
Визуализация плевры
а) Рентгенография плевры: • Большие щели: о В норме на рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции не определяются о Фрагменты больших щелей обычно визуализируются на рентгенограммах в боковой проекции о Определяются как продолжение соответствующей половины диафрагмы • Малая щель: о Визуализируется на 50-80% рентгенограмм органов грудной клетки в ЗП проекции в виде горизонтальной линейной тени на уровне или вблизи IV ребра о Границы вариабельны о Соприкасается с боковой стенкой грудной клетки вблизи подмышечной части правого VI ребра о Передняя и латеральная части слегка изгибаются вниз о Медиальный конец расположен вблизи междолевой легочной артерии; никогда не пересекает сосуды корня легкого • Непарная щель: о Тонкая тень в виде изогнутой линии, идущая от верхушки правого легкого до корня о Нижний конец имеет характерную форму «слезы» (непарная дуга) • Левая малая щель: о Тонкая линейная тень о Краниальнее и более косо по отношению к малой щели • Верхняя добавочная щель: о На рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции проецируется ниже и медиальнее малой щели • Нижняя добавочная щель: о Тонкая линейная тень, идущая косо от медиального отдела половины диафрагмы к корню легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции о В некоторых случаях наблюдается на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции
б) КТ плевры: • В норме плевра не визуализируется на КТ/КТ с высоким разрешением • Межреберная полоса: о Тонкая линейная тень (1-2 мм в толщину) у здоровых лиц о Накладывается на межреберные пространства; соединяет внутренние поверхности ребер о Образована двумя слоями плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и наиболее внутренним слоем межреберных мышц о Исчезает на внутренних поверхностях ребер (отсутствует внутренний слой межреберных мышц); может имитироваться межреберными венами в паравертебральной области • Большие щели: о Тонкие линейные тени о Изогнуты в верхнем и нижнем отделах грудной клетки (вогнутая и выгнутая передние поверхности, соответственно) о Могут формировать тени в виде тонких пучков из матового стекла, если проходят косо относительно аксиальной плоскости • Малая щель: о Вариабельный внешний вид: — Тонкая изогнутая тень — Тень в виде матового стекла — Область, свободная от сосудов (форма близка ктреугольной)
в) УЗИ: • Наиболее важное исследование при визуализации аномалий плевры • Позволяет дифференцировать солидные объемные образования плевры от жидкостных • Оценка эхогенности и формы (может меняться при дыхании) скоплений жидкости, визуализация эхогенной линии висцерального листка плевры • Неэхогенный выпот обычно являются транссудатом; эхогенный выпот с перегородками обычно является экссудатом
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса.Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру.Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта.КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.
Аномалии визуализации
а) Плевральный выпот:
• Подразделяется на транссудат и экссудат: о Основывается на составе жидкости, полученной при торакоцентезе о Определяется по критериям Лайта: — Транссудат не ассоциирован с поражениями плевры: Патология внутренних органов: сердечная недостаточность, поражения перикарда, цирроз, беременность, гипоальбумиемия, отек и почечная недостаточность — Экссудат является признаком наличия поражения плевры: Пневмония, эмпиема, туберкулез, новообразования, эмболия легочной артерии и коллагеноз сосудов
• Рентгенография: о Тупой реберно-диафрагмальный угол (очаговая тень, верхняя граница в виде мениска): — Рентгенография в ЗП проекции: увеличение латерального реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 200 мл плевральной жидкости — Рентгенография в боковой проекции: увеличение заднего реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 75 мл плевральной жидкости — Рентгенография в положении лежа на боку: определение жидкости > 10 мл о Мелкие и средние выпоты визуализируются в виде теней с верхней границей в виде мениска: — Латеральная поверхность расположена краниальнее медиальной части — При объеме > 500 мл закрывает диафрагму о Крупные выпоты могут затенять половину грудной полости, смещать средостение и выворачивать диафрагму о Рентгенография в положении лежа на спине: увеличение плотности пораженной половины диафрагмы, тень в виде покрова, апикальная шапочка, утолщениеоколопозвоночной полосы о Подлегочный выпот: — Скопление жидкости в подлегочном плевральном пространстве — Латеральное смещение купола или пика псевдодиафрагмы на рентгенограммах в ЗП проекции — Уплощение, приподнятость подлегочной поверхности заднего отдела легкого на рентгенограммах в боковой проекции; уплощение нижнего контура легкого спереди от большой щели; изогнутость щели вниз под острым углом (напоминает форму гибралтарской скалы) — Левосторонний подлегочный выпот на расстоянии >2 см между основанием легкого и верхней границей желудочного воздушного пузыря о Псевдоопухоль: — Щелевая или междолевая плевральная жидкость — Наиболее часто ассоциирована с декомпенсацией заболевания сердца — Характерна для состояния после лечения остановки сердца; спонтанное разрешение — Очаговая тень в виде эллипса/ленты в междолевой щели; чаще всего поражается малая щель — Периферические края тени обычно имеют вид конуса, поскольку они сливаются с пораженной щелью о Скопления жидкости ассоциированы сэкссудативным плевральным выпотом; отграничены плевральными сращениями: — Зафиксированные неподвижные тени в виде объемных образований; обычно имеют вид эллипса или ленты — Обычно четко определяются на рентгенограммах органов грудной клетки, если поверхность тангенциальна (параллельна) рентгеновскому лучу; при визуализации в анфас границы определяются нечетко — Осумкованная плевральная жидкость может формировать симптом неполной границы о Эмпиема: — Инфицированный плевральный выпот — Ассоциирована с пневмонией — Осумкованность — Уровень воздух/жидкость в осумкованном выпоте является признаком эмпиемы с бронхоплевральной фистулой
• КТ: о Не позволяет дифференцировать экссудат и транссудат о Чаще всего на КТ плотность выпота близка к плотности воды (20-30 ЕХ) вне зависимости от этиологии; разброс от 0 до 100 ЕХ о Мелкие выпоты изначально расположены в задней части реберно-диафрагмального углубления; сохраняют вогнутый/ме-нисковидный передний край о Крупные выпоты растекаются в переднем и краниальном направлении; могут распространяться на щели о Эмпиема: — Скопление жидкости эллипсоидной или лентовидной формы — Часто отграничено гладкими однородными толстыми висцеральным и париетальным листками плевры (симптом «разделенной плевры») — Толстая плевра может накапливать контрастное вещество; воздух или уровни воздух-жидкость в плевральном выпоте является признаком бронхоплевральной фистулы при отсутствии ранее проведенных вмешательств — Расположение не зависит от гравитации, выражена граница с прилегающим легким — Сдавление/смещение прилегающего легкого и сосудов
• УЗИ: о Анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным о Перегородки являются признаком экссудативного выпота
б) Пневмоторакс: • Скопление воздуха или газа в плевральной полости: о Спонтанный (ассоциирован с буллами) о Первичный (не обусловлен заболеванием легкого) о Вторичный (обусловлен заболеванием легкого) • Рентгенографические признаки варьируют в зависимости от степени потери объема, наличия напряженности (давление в плевре превышает давление в альвеолах) и укладки пациента • Тонкая линейная тень является наружным краем висцерального листка плевры; отделена от париетального листка плевры и стенки грудной клетки областью просветления, в которой отсутствуют сосуды; наблюдается на верхушках легкого в положении пациента стоя • Просветление достигает реберно-диафрагмального углубления у пациентов в положении лежа на спине (симптом глубокой борозды)
в) Утолщение плевры: • Очаговое утолщение: о Плевральные бляшки возникают через 15-20 лет после контакта с асбестом: — Множественные скопления неклеточного коллагена на париетальном листке плевры (реберная, диафрагмальная и средостенная части плевры) — Картина при визуализации: Разобщенные области утолщения плевры, преимущественно по ходу VI—VIII ребер, на париетальном листке плевры в области куполов диафрагмы и по ходу средостенной части плевры; верхушки и реберно-диафрагмальные борозда не поражаются Кальцифицированные или некальцифицированные о Локализованная фиброзная опухоль: одиночное лентовидное, круглое или дольчатое новообразование; доброкачественное (80%) или злокачественное • Диффузное утолщение: о Злокачественное: метастатическое поражение, мезотелиома, лимфома о Доброкачественное: фиброторакс
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.
На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели. 
КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель. 
Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого. 
На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены. 
Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса. 
Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру. 
Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.