Грыжа пищевода что это симптомы и лечение скользящая

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение и особенности патологии

С возрастом перегородка из мышц теряет эластичность и гибкость. Пищевод вываливается в грудину через отверстие в диафрагме. Грыжа пищевого пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего возникает в зрелом возрасте.

Классификация

Грыжа пищевода чаще всего возникает в зрелом возрасте.

В зависимости от локализации дефекта различают:

Можно выделить несколько разновидностей патологии:

Особенностью скользящей грыжи является трудность диагностики. Причина заключается в том, что симптомы этого заболевания проявляются достаточно слабо. Само вываливание можно определить только при определенных условиях.

Отличительным признаком этого дефекта является то, что смещение в грудину происходит по оси пищевода. Расположение грыжи влияет на положение верхней части желудка. При этом вываливание приводит к тому, что верхняя часть желудка больного находится выше уровня диафрагмы.

Желудок принимает участие в формировании грыжевого образования. Различают 2 разновидности скользящей грыжи: фиксированная и нефиксированная. Положение пациента не влияет на расположение грыжевого мешка. Если человек принимает вертикальное положение, то фиксированная грыжа будет оставаться в грудине. Образование удерживают спайки, которые формируются в области грыжи.

Специалисты различают скользящие грыжи с врожденным и приобретенным дефектом. Существует разница в давлении между грудиной и брюшной полостью. Благодаря этому перепаду в пищевод попадает содержимое желудка.

Слизистая пищевода достаточно чувствительна к подобным веществам. Это вызывает появление эрозий и язв. Больной испытывает неудобство, дискомфорт и сильную боль. Воспалительный процесс в пищеводе развивается постепенно. При этом слизистая оболочка кровоточит и постоянно травмируется.

У пациента начинается анемия, связанная с недостатком железа из-за изъявления тканей.

Что такое грыжа пищеводного отверстия, расскажет видеосюжет:

Причины формирования скользящей грыжи

Повышенное выделение слюны — признак скользящей грыжи.

Состояние связок влияет на образование пищеводного отверстия диафрагмы.

Верхняя часть желудка при этом заболевании смещается вверх. Это приводит к тому, что мышечная связка становится намного тоньше.

Растягивание связки провоцирует увеличение диаметра пищеводного отверстия. У больного развивается осложнение при регулярном переедании. В случае выявления такого дефекта врачи направляют больного на операцию.

Существует несколько методов удаления грыж. Благодаря фундопликации вокруг пищевода хирург создает специальную манжетку. Она предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод. В ходе операции используются лапароскопический способ. С его помощью врачам удается снизить травматичность до минимума. Это сокращает продолжительность периода восстановления пациента.

Однако нельзя исключать вероятность соскальзывания манжетки. Это повышает риск развития осложнений после операции. Оперативное вмешательство в большинстве случаев помогает добиться положительных результатов. Успех во многом зависит от прохождения физиотерапевтических процедур во время реабилитации.

Иногда грыжевое вываливание фиксируется в одном положении. Это происходит за счет сужения рубцов в грыжевом мешке. При этом у больного выявляют приобретенное укорочение пищевода. Пищеводно-желудочный канал находится выше диафрагмы.

В тяжелых случаях у человека может наступить фиброзный стеноз. Осложнением скользящей грыжи является также рефлюкс-эзофагит. Скользящее вываливание не может быть ущемлено. Если происходит сужение отверстия, то сдавливается кардия, которая попадает в грудину. Это состояние не приводит к нарушению кровообращения.

По каким признакам можно определить заболевание

Изжога — симптом скользящей грыжи.

Скользящая грыжа пищевода не имеет ярких проявлений. Симптомы у больного проявляются только при возникновении различных осложнений заболевания.

Можно выделить несколько характерных признаков скользящей грыжи пищевода:

Симптомы заболевания зависят от положения тела больного. Жжение возникает практически у каждого человека с данной патологией. Сильные боли испытывает человек с язвой желудка. Большое количество пищи может спровоцировать появление болезненных ощущений в области пищевода.

Благодаря приему средств, понижающих кислотность, можно избавиться от дискомфорта.

Как проводится диагностика

Чтобы выявить скользящее образование, специалисты используют несколько методов:

Особенности лечения

Маалокс поможет снизить кислотность пищевода.

Для устранения дефекта врачи используют традиционные методы. В комплекс лечебных мероприятий входит специальная диета, лечебная гимнастика, прием медикаментов.

Чтобы снизить кислотность, врачи прописывают пациентам прием антацидов (Фосфалюгель, Маалокс). Помочь пациентам, страдающим от приступов отрыжки, можно с помощью Мотилиума. Дозировку указывает врач с учетом состояния больного.

Однако при серьезных осложнениях эти методы не позволяют добиться положительных результатов. В этом случае больного направляют на операцию.

Иногда у больных происходит соскальзывание манжетки, и заболевание возникает снова. Помочь таким больным может повторная операция.

Пациентам необходимо придерживаться диеты. На время болезни придется отказаться от употребления жирных и острых блюд. Исключите из рациона копчености и маринады. Принимать пищу нужно небольшими порциями, чтобы ускорить процесс переваривания.

После операции больным нельзя заниматься интенсивным физическим трудом. Запрещено делать упражнения, которые провоцируют повышение давления в брюшной полости.

Источник

Грыжа пищеводного отврестия диафрагмы: причины, жалобы, лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, грыжа желудка) представляет собой расширение пищеводного отверстия диафрагмы через которое в норме проникает пищевод в брюшную полость, а при грыже, в грудную клетку проникает орган брюшной полости, чаще всего желудок. Иногда в грудную клетку при ГПОД проникают петли кишечника и крайне редко селезенка. Это заболевание достаточно распространено, оно обнаруживается в среднем у 40% населения земли. К счастью у большинства оно не вызывает никаких проблем, однако у 5 — 7% всех гастроэнтерологических больных, жалобы вызваны именно этим недугом (рис 1).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чаще всего выяснить причину развития этого заболевания, у конкретного больного не представляется возможным. В целом ГПОД многофакторное заболевание и выделить одну единственную причину бывает сложно, если только нет четкой связи с травмой.

Выделяют следующие причины развития грыжи пищевода:

Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашей стране, к сожалению, существует множество классификаций этого заболевания, но наиболее распространенная классификация предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным. Следуя ей различают следующие варианты ГПОД:

Аксиальные:

Без укорочения пищевода

С укорочением пищевода

1 степень кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы

2 степень кардия фиксирована более чем на 4 см в грудной клетке

Параэзофагеальные

Теперь давайте разбираться что есть что. Итак грыжа пищеводного отверстия диафрагмы называется аксиальной, если пищеводно желудочный переход находится выше диафрагмы. Кардиальной она называется если выше диафрагмы находится только кардия (верхняя часть желудка), кардиофундальной ГПОД называется если в средостение уходит и кардия и дно желудка, субтотальной грыжей называется если в средостение (выше пищеводного отверстия диафрагмы) уходит 2⁄3 желудка, ну и соответственно тотальная это когда весь желудок находиться в грудной клетке.

Параэзофагеальной грыжа называется ситуация когда пищеводно желудочный переход (кардиальный отдел желудка или просто кардия) находится в брюшной полости, а какая либо часть желудка или другой орган проникают через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (рис 2).

Жалобы при грыже пищевода

Регургитация — заброс пищи в ротовую полость в положении лежа или при наклоне. Эта жалоба встречается относительно нечасто, возникает чаще при грыжах больших размеров.

Дисфагия — затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается на стадии осложнений ГПОД. Дисфагия вызвана либо воспалительным процессом в стенках пищевода, либо рубцовой стриктурой (сужение) пищевода. Дисфагия требует стационарного лечения

Кроме того следствием пищеводной грыжи может быть, поражение зубов, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.

Течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД очень распространенное заболевание. Как я уже писал до 40 % населения земли имеют это заболевание, однако большинство из них, даже не подозревают об этом. Проблемы начинаются тогда когда перестает работать сфинктер между пищеводом и желудком и содержимое последнего попадает в пищевод. Либо если грыжа ПОД достигает больших размеров и вызывает осложнения связанные с соседними органами (аритмии, воспаления легких и др.). В большинстве случаев при правильном лечение течение заболевания благоприятное, и достаточно консервативной терапии. Терапия направлена на уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снятие воспаления, нормализацию моторики ЖКТ. При не эффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эрозии и язвы пищевода встречаются в 7 — 9% случаев у больных с ГПОД. Это осложнение связано с агрессивным действием желудочного сока, который попадает на слизистую пищевода. Обычно наличие язв и эрозий сопровождается наиболее сильными жалобами пациентов. Опасность язвы заключается в том, что при неправильном лечение на месте язвы может образоваться рубец, что в свою очередь может привести к непроходимости пищевода. При наличии множественных эрозий, может развиться хроническая анемия. Наличие язвы в пищеводе, является показанием к хирургическому вмешательству.

Кровотечение и анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 11 — 20% случаев. Кровотечение чаще всего возникает на фоне рвоты, например после отравления. Такие кровотечения бывают достаточно массивными и требуют экстренной госпитализации в клинику. Кровотечение может проявляться рвотой кровью, либо так называемой кофейной гущей, темное содержимое цвета кофе. Иногда кровотечение может проявляться черным дегтеобразным стулом. В случае повторяющихся эпизодов кровотечения, показано оперативное лечение.

Анемия встречается в двух случаях. Первое это хроническая незначительная кровопотеря на фоне наличия множественных эрозий слизистой пищевода. Такое кровотечение возникает периодически и остается незамеченным, и может продолжаться месяцами. Вторая причина это нарушение усвояемости железа на фоне воспалительных изменений в желудке. Такая анемия называется железодефицитной и развивается, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. Анемия проявляется выраженной слабостью.

Рубцовая стриктура пищевода. При длительном воспалительном процессе в стенке пищевода на фоне ГПОД образуются рубцы, которые сужают просвет пищевода. Проявляется стриктура, нарушением прохождения пищи по пищеводу. Проявляется это осложнение не возможностью питаться, сначала плотной пищей, а при прогрессировании процесса, и жидкой

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редкое осложнение, но крайне опасное, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Проявляется это осложнением резким появлением сильных распирающих болей загрудинной, ощущение распирания. Пациенты постоянно пытаются вызывать отрыжку, которая либо невозможна, либо не приносит облегчения. При этом осложнении требуется экстренное оперативное вмешательство.

Подводя итог, хочу повториться, что при правильном лечение, осложнения ГПОД развиваются достаточно редко.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основную роль в диагностике играют рентгенологическое исследование с барием и гастроскопия.

Рентгенографию выполняют натощак с использованием контрастного раствора бария. За прохождением контраста по пищеводу и желудку врач наблюдает на экране рентгенаппарата. Благодаря рентгенологическому исследованию удается выявить размер грыжи, наличие или отсутствие заброса желудочного содержимого в пищевод, наличие или отсутствие нарушений прохождения контраста по пищеводу и желудку.

Гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие или отсутствие воспаления, эрозий, язв, наличие сужения. В подавляющем большинстве случаев этих двух исследований достаточно для постановки правильного диагноза. В некоторых случаях выполняют компьютерную томографию, для оценки наличия или отсутствия грыжи пищевода и ее размера. При наличии вне пищеводных проявлений, неясной клинической картины, выполняют суточную рН метрию. В просвет пищевода устанавливается тонкий зонд на 24 часа, который регистрирует забросы желудочного содержимого в пищевод, благодаря чему можно выявить связь между жалобами и рефлюксом желудочного содержимого.

Лечение грыжи пищевода

В подавляющем большинстве случаев проводится консервативная терапия, которая по факту является симптоматической и направлена на улучшение самочувствия пациентов и предотвращение развития осложнений. Главная причина жалоб больных, это рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Поэтому назначают ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, нексиум и др.). Это группа препаратов снижающая кислотность желудочного сока, тем самым минимизируя повреждающее действие на слизистую пищевода. Так же применяют обволакивающие препараты в виде суспензий, такие как гевискон, маолокс, альмагель. Эти препараты эффективно снижают кислотность желудочного сока и обволакивая стенки пищевода защищают их от рефлюкса. И третья группа препаратов, это прокинетики (мотилиум, ганатон). Это лекарственные средства улучшающие и нормализующие моторику пищевода и желудка, тем самым снижают частоту рефлюкса.

Такая терапия приводит к улучшению самочувствия и качества жизни. К сожалению до 80% пациентов испытывают рецидив жалоб сразу после прекращения приема препаратов и поэтому вынуждены пить их постоянно. Полное избавление от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно только хирургическим путем. О хирургическом лечение грыжи пищеводного отверстия, можно прочитать здесь

Источник

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одно из часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы. Среди всех разновидностей ГПОД аксиальная грыжа, называемая также скользящей, хиатальной или осевой, диагностируется в 90-95% случаях. Вероятность ее появления увеличивается с возрастом, у женщин болезнь развивается чаще.

При этом виде грыж верхняя часть желудка и дистальный отдел пищевода смещаются в полость груди, затем возвращаются в свою естественную позицию. Это происходит, как правило, при изменении положения тела. Но в некоторых случаях аксиальная грыжа является фиксированной и не вправляется самостоятельно. Это происходит при грыже большего размера, при формировании спаек или при такой патологии, как короткий пищевод.

Как образуется грыжа и что происходит при ее формировании

Вследствие расширения естественного отверстия в диафрагме и ослабления связок, фиксирующих пищевод и желудок, при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы кардиальная часть желудка свободно перемещается в грудную полость. Вследствие того, что кардия оказывается выше пищеводного отверстия диафрагмы, изменяется угол Гиса, образованный между пищеводом и дном желудка. Этот показатель может достигать 180° (в норме угол Гиса около 30°).

В результате перемещения верхней части желудка в полость грудины нарушается функция нижнего сфинктера пищевода. Также изменяется соотношение между желудком и пищеводом, замыкательная функция кардии резко нарушается. Вследствие происходящих изменений содержимое желудка или желчь забрасывается в пищевод, что приводит к развитию воспалительного процесса. При длительном процессе слизистая пищевода, эпителий которой чувствителен к воздействию желудочного содержимого, подвергается изменениям, высока вероятность ее озлокачествления. При отсутствии лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в течение десяти лет риск развития рака увеличивается на 270%.

Нормальное положение желудка и угла Гиса и перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

При фиксации грыжи и сужении вследствие рубцевания возможно укорочение пищевода, при этом пищеводно-желудочное соустье будет постоянно находиться выше диафрагмы. При отсутствии лечения возможен фиброзный стеноз.

Причины

В формировании ГПОД принимает участие целый ряд факторов.

Клинические проявления

В развитии заболевания различают несколько этапов. Те или иные симптомы появляются в зависимости от степени аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Позднее практически всегда ГПОД сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при которой появляются различные нарушения, затрагивающие пищеварительную, дыхательную и сердечно-сосудистую систему. Среди наиболее распространенных признаков аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Ночью наблюдается избыточное выделение слюны, появляется кашель, к утру возникает осиплость голоса. При наличии грыжи большого размера происходит сдавливание структур грудной полости, появляется одышка. Нередко пациентов беспокоит учащение пульса, возможно повышение давления. Вследствие диафрагмального спазма человек нередко испытывает долго не исчезающую икоту.

Диагностика

При обследовании учитываются имеющиеся симптомы, на основании жалоб пациента назначаются инструментальные и функциональные методы диагностики.

Лечение

Консервативная терапия возможна только у пациентов с небольшой нефиксированной грыжей. Однако эффект, достигаемый с помощью медикаментозных препаратов, прекращается после их отмены. Следует учесть, что регулярное использование препаратов, снижающих кислотность, повышает риск озлокачествления. Также пониженная кислотность способствует недостаточному перевариванию пищи, что становится причиной гнилостных процессов в кишечнике. К тому же человек вынужден постоянно соблюдать диету, исключая из рациона продукты, способные ухудшить состояние (соленая, кислая, копченая, жареная пища, специи, продукты, способствующие вздутию живота и др.).

Оперативное лечение

Единственный способ устранения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — операция. Показанием к оперативному лечению является:

Фундопликация по Ниссену

Целью всех существующих в настоящее время видов оперативного лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является устранение дефекта. При этом отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера (около 4 см), после чего формируется механизм, который будет препятствовать обратному попаданию содержимого желудка в пищевод.

Большинством отечественных специалистов используется фундопликация по Ниссену. В ходе операции дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°, формируя циркулярную манжету, которая будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод. Однако вследствие созданного абсолютного клапана в зоне кардии утрачивается естественный защитный механизм — способность отрыжки, срыгивания или рвоты. У пациентов после плотного приема пищи или газированных напитков возникает чувство тяжести и боли в желудке. Причина подобного заключается в невозможности устранения излишков пищи, жидкости или газов, попавших в желудок. К тому же сформированная манжета при классической фундопликации не фиксируется, через какое-то время она соскальзывает, что приводит к рецидиву.

Мой подход к лечению

При устранении ГПОД я использую парциальную фундопликацию по Тоупе — методику, применяемую большинством европейских хирургов. В ходе операции после выделения из спаек нижняя части пищевода и верхняя треть желудка низводятся в полость брюшины до естественного уровня. Затем я выполняю крурорафию — уменьшение патологически расширенного отверстия в диафрагме до нормального размера. Следующим этапом является фундопликация — формирование из верхней трети желудка манжеты, препятствующей забросу в пищевод содержимого желудка.

Вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Я модифицировал методику, и оборот манжеты, в отличие от фундопликации по Ниссену, выполняется на 270°. Передне-правая поверхность манжеты, где проходит блуждающий нерв, остается свободной. Усиливая нижний пищеводный сфинктер, манжета будет в дальнейшем препятствовать забросу содержимого из желудка в пищевод. Такой подход позволяет избежать недостатков, свойственных методике по Ниссену. Среди преимуществ методики:

У пациентов, прошедших лечение по усовершенствованной мною методике, в дальнейшем качество жизни сохраняется на высоком уровне. Нет необходимости в соблюдении строгой диеты и пожизненного приема медикаментов. И самое главное: риск развития рецидива практически исключен; этот показатель не превышает 2%.

Как проводится операция

Я выполняю операцию через лапароскопический доступ: все манипуляции осуществляются через несколько проколов на передней брюшной стенке, размер самого большого не превышает 10 мм. Использование в ходе вмешательства эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить операцию максимально бережно. Риск повреждения расположенных в этой зоне сосудов и нервных волокон исключен.

Лапароскопия относится к малотравматичным методикам, что, в отличие от операции открытым способом, также имеет свои преимущества.

При лапароскопическом доступе возможно проведение симультанных операций, которые я провожу на протяжении более чем двух десятков лет. Зачастую ГПОД сочетается с различными патологиями, требующими хирургического лечения, (например, калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоли органов мочеполовой системы и др.). Пациенты, обратившиеся ко мне, могут рассчитывать на одновременное лечение всех хирургических заболеваний в ходе одной анестезии. При этом потребуется лишь однократное предоперационное обследование, восстановление также займет около двух недель, даже если будет устранено сразу несколько патологий.

При проведении операции используется современное оборудование, например, аппарат дозированного лигирования тканей «LigaSure» позволяет быстро и надежно «заваривать» сосуды без риска повреждения расположенных рядом тканей и развития кровотечения. При этом также сокращается время операции. Использование шовного материала последнего поколения также уменьшает длительность пребывания пациента в операционной. Для предотвращения образования спаек я использую современные противоспаечные барьеры и гели.

Устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия в диафрагме требует от хирурга опыта в проведении лапароскопических операций, а также отличного владения техникой наложения эндоскопических швов. На моем счету более 2000 пациентов с ГПОД, лапароскопической хирургией я занимаюсь с 1993 года. На основании огромного опыта, накопленного за эти годы, каждому пациенту, обратившемуся ко мне, я подбираю метод лечения, который окажется идеальным именно для него. Пациент, успешно прошедший лечение, без риска рецидива, способный жить полноценной жизнью без необходимости пожизненно принимать лекарства — именно к такому результату я стремлюсь.

Источник