Д димеры что это такое при онкологии
Д димеры что это такое при онкологии
Д-димер является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, а также смерти от онкологических заболеваний и новых случаев рака
D-dimer Predicts Long-Term Cause-Specific Mortality, Cardiovascular Events and Cancer in Stable Coronary Heart Disease Patients: The LIPID Study. J Simes, KP Robledo, HD White, et al. Circulation. 2018;CIRCULATIONAHA.117.029901
Д-димер представляет собой продукт деградации фибрина и является маркером гиперкоагуляции и тромбозов. Даже умеренное повышение уровня Д-димера ассоциируется с риском венозных и артериальных тромбозов.
Авторы данной работы оценивали возможности Д-димера в качестве предиктора смерти от сердечно-сосудистых осложнений, а также от ряда прочих внекардиальных причин. Кроме того оценивалась предсказательная ценность этого маркера в отношении развития новых случаев онкологических заболеваний.
Для решения этих задач авторы использовали данные проспективного наблюдения за пациентами, первоначально включенными в исследование LIPID (правастатин 40 мг/сут или плацебо у пациентов через 5-38 мес после острого коронарного синдрома). Уровень Д-димера определялся при включении в исследование. Общая длительность наблюдения составила 16 лет (в том числе, 6 лет в рамках исследования LIPID). Всего в исследование было включено 7863 пациента.
Уровень Д-димера выше 273 нг/мл (верхний квартиль распределения) оказался независимым предиктором общей смертности (ОШ 1,59), сердечно-сосудистой смертности (ОШ 1,61), смерти от онкологических заболеваний (ОШ 1,54) и несердечной, не ассоциированной с раком смертности (в первую очередь, за счет инфекционных и воспалительных заболеваний) (ОШ 1,57), Р0,001 для всех показателей. Кроме того, значения Д-димера выше 273 нг/мл достоверно ассоциировались с развитием новых случаев онкологических заболеваний (ОШ 1,16; Р=0,02). Анализ проводился в рамках многофакторной модели с учетом 30 независимых факторов, влияющих на прогноз.
Таким образом, у пациентов со стабильной ИБС целесообразно учитывать уровень Д-димера при выработке стратегии обследования и лечения.
Д-Димер: что это за анализ
Что такое Д-димер?
При травмировании сосуда или тканей кровь начинает образовывать плотные сгустки, которыми закрываются повреждения. Тромбообразование происходит при участии фибрина – особого вещества, скрепляющего и фиксирующего сгусток. Во время образования и последующего распада тромба образуется белок, получивший название D-димер из-за содержания в нем 2-х соединяющихся D-фрагментов фибриногена.
Наличие Д-димера в крови свидетельствует об активации гемостаза и процесса разрушения тромба. Поскольку механизм выработки вещества начинается одновременно с формированием сгустка, анализ на Д-димер считается одним из самых информативных для выявления пациентов со склонностью к тромбообразованию. Его достоверность приближается к 98%.
При интерпретации результатов оценивается не только концентрация вещества в крови, но и ее динамика. Это позволяет оценить эффективность лечения и прогнозировать возможные риски в дальнейшем.
Нормальные и повышенные показатели
D-димер измеряется в мкг FEU/мл;
показатели нормы: 0-0,55 мкг FEU/мл. Значения одинаковы для мужчин и женщин.
Умеренное повышение Д-димера вызывают:
Высокие значения свидетельствуют о наличии тромбов, но при этом, с помощью анализа нельзя определить их локализацию и размеры. Его результаты и расшифровка всегда соотносятся с клинической симптоматикой. При возникших сомнениях, для исключения технических нарушений забора и хранения крови, назначается повторное исследование. Диагноз тромбоза снимается при 2-х отрицательных результатах (показатели находятся ниже верхнего предела).
Показания для проведения анализа
Исследование проводится при подозрении на ускоренное тромбообразование. Быстрое появление сгустков вызывают следующие состояния:
Также показанием для проведения анализа сегодня стал коронавирус. Чтобы получить точный ответ и данные по анализу вы можете обратиться в одну из лабораторий KDL и пройти обследование со скидкой до 25%.
Повышение Д-димера при ковид
Наблюдение за больными с Сovid показало, что у многих из них возникали проблемы со свертываемостью крови. Нередко при тяжелом течении болезни у таких пациентов отмечалась повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям.
Многочисленные результаты коагулограмм показали отклонения факторов свертывания от референсных значений, и особенно выделялась высокая концентрация D-димера. Его значение было значительно повышено у больных, которым требовалась интенсивная терапия. Китайские ученые установили, что показатели выше 1 многократно увеличивают риск смерти. Поэтому при тяжелом течении ковид сегодня врачи обязательно следят за концентрацией в крови Д-димера, фибриногена, МНО и других показателей коагулограммы.
Как подготовиться к исследованию
Правильная подготовка снижает риск получения недостоверных данных. Поэтому подойти к ней нужно ответственно.
Для анализа берут кровь из вены утром, до 10 часов.
В диагностическом плане большое значение имеет динамика Д-димера, которая отражает изменения в состоянии и риск тромбообразования. Но анализ в медицинских учреждениях проводится несколькими методами, с использованием разных реактивов и единиц измерения. Поэтому все исследования должны проводиться в одной лаборатории или сети лабораторий. Сейчас вы можете сдать анализ в лабораториях KDL и получить скидку до 25%.
Тромботические осложнения и их профилактика у больных со злокачественными новообразованиями
 | Оксана Васильевна Сомонова Д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН somonova@mail.ru |
Тромбоэмболические осложнения часто развиваются у больных с различными формами злокачественных новообразований, а возникновение тромбоза затрудняет дальнейшее лечение больного. Современные многоцентровые исследования показали, что онкологическое заболевание повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 6–7 раз. От 15 до 35% онкологических больных имеют клинически выраженные тромбоэмболические осложнения.
Посмертные исследования показали существенное увеличение распространенности тромбоэмболической болезни: среди больных, умерших от рака, частота выявления тромбоза достигает 50%. В настоящее время установлено, что тромбоэмболические осложнения являются второй по частоте причиной смерти у онкологических больных.
Особенностью тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями являются мигрирующие, часто рецидивирующие, распространенные тромбозы поверхностных или глубоких вен, плохо поддающиеся лечению. При этом онкологические больные с развившимися тромбоэмболическими осложнениями имеют смертность в 2–3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов. По данным H.T. Sorenson (2000), годовая выживаемость онкологических больных при появлении у них тромбозов вен составляет 12%, тогда как у пациентов без развития данного осложнения – 36%.
Вероятность возникновения венозных тромбозов различается в зависимости от характера опухоли. Особенно предрасположены к развитию венозных тромбоэмболических осложнений больные с муцин секретирующими аденокарциномами.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА представляют собой наиболее часто выявляемые тромбоэмболические осложнения у онкологических больных. Однако могут иметь место значительно реже встречающиеся тромбозы необычной локализации: мигрирующий поверхностный тромбофлебит, синдром Бадда–Киари (тромбоз печеночных вен), тромбоз портальных вен, церебральный микроваскулярный артериальный тромбоз и артериальный тромбоз пальцев ног и рук, небактериальный тромботический эндокардит. Известно несколько случаев тромбоза внутренней яремной вены.
Основными причинами внутрисосудистого тромбообразования, как было показано еще Р. Вирховым (1846–1856), служат повреждение сосудистой стенки, повышенная склонность крови к свертыванию и замедление скорости кровотока. Из этих элементов классической триады Вирхова именно гиперкоагуляция, индуцированная опухолевыми клетками, является особенно значимым и определяющим фактором у больных со злокачественными новообразованиями.
Исследования последних лет показали, что у больных со злокачественными новообразованиями имеет место активация системы гемостаза, обусловленная поступлением в кровоток из опухолевых клеток высокоактивного тканевого фактора. Он образует комплекс с фактором VIIа, который активизирует факторы Xа и тромбин, запускающие процесс внутрисосудистого свертывания крови. Опухолевые клетки также выделяют в кровь специфический раковый прокоагулянт, который непосредственно активирует Х фактор свертывания крови.
Кроме этого в опухолевых клетках обнаружена прокоагулянтная активность, обладающая свойствами фактора V, которая ускоряет формирование протромбиназного комплекса, а также прокоагулянтная активность, обладающая свойствами фактора XIII, усиливающая прочность сформировавшегося фибрина.
В то же время здоровая неопухолевая ткань может вырабатывать прокоагулянтные активности в ответ на появление опухоли. Провоспалительные цитокины, главным образом фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, секретируемые опухолевыми клетками, значительно повышают экспрессию тканевого фактора моноцитов. В настоящее время доказано, что прокоагулянтная активность моноцитов и тканевых макрофагов играет решающую роль в активации свертывания крови у больных со злокачественными новообразованиями.
Провоспалительные цитокины, выделяемые как опухолью, так и клетками крови, путем сложных взаимодействий с тканевым фактором, тромбомодулином усиливают прокоагулянтную и снижают антикоагулянтную и фибринолитическую активность стенок сосудов, что имеет существенное значение в формировании сосудистых тромбов.
Наряду с активацией прокоагулянтного звена, опухолевые клетки могут непосредственно воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза, вызывая агрегацию тромбоцитов и образование опухолево-тромбоцитарных микроэмболов. Об активации системы гемостаза у онкологических больных свидетельствует повышенное содержание фрагментов протромбина F1+2, комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ), фибринопептида А. Активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза ведет к появлению тромбина и локальному отложению фибрина внутри и вокруг опухолевых клеток, который, с одной стороны, формирует матрицу для опухолевого роста и ангиогенеза, а с другой, способствует образованию венозного тромбоза и развитию синдрома ДВС. Современные исследования свидетельствуют, что постоянная активация свертывания крови является не только фактором риска развития тромбоза и повторной ТЭЛА, но и показателем агрессивности опухоли и плохого прогноза для онкологического больного.
Наши собственные исследования системы гемостаза, проведенные у 730 больных с различными злокачественными новообразованиями, показали, что у пациентов еще до начала лечения имеет место повышенная в 1,5 раза, по сравнению со здоровыми людьми, концентрация фибриногена. Отмечаются изменения со стороны тромбоцитарного звена в виде усиления агрегационной способности тромбоцитов. У онкологических больных выявлено повышение маркеров внутрисосудистого свертывания крови: содержание РКМФ и концентрации Д-димера, одного из надежных и чувствительных маркеров тромбообразования, увеличены в 4–4,5 раза. Кроме того, у больных установлено снижение уровня антитромбина III и протеина С, защищающих организм от тромбообразования. Указанные изменения свидетельствуют о развитии у онкологических больных гиперкоагуляции с признаками хронического внутрисосудистого свертывания крови, что чаще можно наблюдать у больных с III–IV стадией заболевания.
На фоне имеющейся гиперкоагуляции такие клинические факторы риска как длительная иммобилизация, способствующая замедлению венозного кровотока, различные методы лечения (хирургическое вмешательство, химиотерапия, гормонотерапия), частые венепункции, инфекции, сопутствующая патология, предрасполагают к развитию тромботических осложнений у онкологических больных.
Риск тромбозов значительно возрастает при проведении хирургических вмешательств, поскольку система свертывания крови оказывается активированной во время и после операции. Анализ исследований, опубликованных как часть согласительных руководящих положений по профилактике и лечению венозной тромбоэмболической болезни под руководством Nicolaidas (2006), показал, что у 50–60% онкологических больных, подвергающихся операциям, развивается тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протекающий бессимптомно. Среди больных, не получавших профилактики тромботических осложнений перед операцией, 1–5% умерли от послеоперационной ТЭЛА.
К настоящему времени появилось много сообщений об увеличении тромбоэмболических осложнений при использовании различных схем лекарственной терапии, также увеличилось число таргетных препаратов, воздействующих на специфические молекулы в опухолевых клетках – авастин, сорафениб, цетуксимаб и др. Имеются убедительные доказательства, что частота смертельных тромботических осложнений при проведении химиотерапии составляет 11–20% в зависимости от вида назначаемого препарата.
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований с включением 9387 пациентов с различными опухолями показал, что сунитиниб и сорафениб существенно повышают риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений. Относительный риск развития артериальных тромбоэмболий был достоверно выше в группе сунитиниба и сорафениба по сравнению с контрольной группой и составил 3,03.
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований с включением 7956 онкологических больных, в том числе с раком почки, показал, что бевацизумаб (авастин) повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений на 33%.
Относительный риск развития артериальных тромбоэмболий у больных раком почки был также высоким и составил 3,72, а риск развития ИБС составил 5,44 по сравнению с контрольной группой.
Основными механизмами активации системы гемостаза при проведении противоопухолевой терапии является повреждение сосудистых эндотелиальных клеток, прямая активация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности, снижение естественных антикоагулянтов вследствие гепатотоксичности, и, наконец, освобождение прокоагулянтов и цитокинов опухолевыми клетками, поврежденными цитостатической терапией. Кроме того, иммунотерапия (интерлейкин-2 и интерфероны) вызывает образование вторичных цитокинов, таких, как ИЛ-6 и ИЛ-1, тем самым, усугубляя гиперкоагуляцию.
Для профилактики нарушений системы гемостаза, и связанных с ними тромботических осложнений, у больных со злокачественными новообразованиями используются 2 группы мер: механические (физические), направленные на ускорение венозного кровотока, и фармакологические.
Из механических методов заслуживает внимания использование эластической компрессии, которая может быть обеспечена с помощью специальных эластичных бинтов или лечебных компрессионных чулок. Компрессионные чулки, в отличие от эластического бинтования, обеспечивают режим физиологического распределения давления в ноге (более высокого у стопы и постепенно снижающегося по направлению к бедру) и создают дополнительный каркас для поверхностных вен. За счет уменьшения диаметра вен и восстановления функции клапанного аппарата в несколько раз повышается скорость венозного кровотока, что снижает риск тромбообразования и предотвращает развитие и прогрессирование отека мягких тканей. Еще один механизм действия эластической компрессии – влияние на систему гемостаза. Доказано, что сокращение мышц в ограниченном объеме приводит к повышению выработки тканевого активатора плазминогена и увеличению фибринолитической активности крови.
Из медикаментозных методов для профилактики тромботических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями патогенетически обосновано использование гепарина и его низкомолекулярных форм.
Онкологические больные, особенно те, которые подвергаются оперативным вмешательствам, относятся к группе высокого и очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в длительной (до 28 дней) антикоагулянтной профилактике в послеоперационном периоде.
В настоящее время остается открытым вопрос об оптимальной продолжительности профилактики тромботических осложнений после хирургических вмешательств. Эта проблема приобретает еще большую актуальность в связи с тенденцией к сокращению сроков послеоперационной госпитализации. Известно, что наибольший риск развития послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей существует в течение первых 2 недель после операции. Однако во многих исследованиях показана достаточно высокая частота развития тромбоэмболических осложнений, включая смертельные ТЭЛА, в течение 60 дней после операции. Поэтому международные конференции последних лет рекомендуют продолжать тромбопрофилактику больным в течение 28 дней после операции. В частности, в исследовании M. Rasmussen и соавт. (2006) показано, что назначение 5000 ЕД фрагмина в течение 4 недель после обширных операций на органах брюшной полости значительно снижает риск венозных тромбоэмболических осложнений без увеличения риска кровотечения по сравнению с 1 неделей профилактики.
В нашем центре используются 3 низкомолекулярных гепарина (НМГ): фрагмин, клексан, фраксипарин. Следует отметить, что НМГ – это комплекс биологических продуктов похожего молекулярного веса, но с индивидуальными биологическими, фармакологическими и клиническими характеристиками.
Например, особенностью фрагмина (далтепарин натрия) является официально зарегистрированное показание длительного лечения до 6 месяцев с целью предотвращения рецидива венозных тромбозов и ТЭЛА у больных с онкологическими заболеваниями.
Кроме того, фрагмин широко применяется у больных с нарушением функции почек, что связано с определенной длиной молекулярной цепочки. Например, применение 5000 ЕД фрагмина для профилактики тромботических осложнений у 120 больных с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии, не вызвало накопления препарата и не увеличило риск кровотечений. Поэтому в рекомендациях АССР (2008) указана необходимость учитывать функциональные способности почек при назначении антикоагулянтов, особенно у пожилых пациентов, пациентов с диабетом, а также у больных с высоким риском кровотечения. В зависимости от ситуации следует назначать низкие дозы антикоагулянтов или контролировать уровень лекарства в крови и его антикоагулянтный эффект.
Международные рандомизированные исследования (более 40) свидетельствуют о большей эффективности НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ), что связано с блокированием преимущественно Xа фактора свертывания крови. НМГ также обладают способностью стимулировать выход из эндотелия ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), что для онкологических больных имеет особое значение. НМГ отличаются высокой биодоступностью, так как не связываются с клетками и белками плазмы; вводятся 1–2 раза в сутки, что делает удобным их использование не только для профилактики, но и для лечения венозных тромбозов амбулаторным больным. НМГ не вызывают тромбоцитопении, так как не образуют комплекса с тромбоцитарным фактором 4. Помимо всех перечисленных преимуществ НМГ не требуют ежедневного лабораторного контроля, оказывают более предсказуемый антикоагулянтный ответ.
Мы изучали влияние далтепарина натрия (фрагмина) на систему гемостаза и частоту тромботических осложнений у 500 онкологических больных, получающих лекарственное лечение. Больные получали фрагмин на фоне основного лечения (за 2 часа до противоопухолевого лечения в течение всего курса лечения (1–21 день) и 1–2 дня после окончания каждого курса лечения). Больные были разделены на 3 группы: 1-я группа – больные, у которых по данным коагулограммы наблюдалась гиперкоагуляция без клинических признаков тромбоза. Во 2-ю группу вошли больные с тромбозами вен различных локализаций, выявленных до начала лечения. Больные 1-й и 2-й групп получали фрагмин в профилактических и лечебных дозах. В 3-ю группу вошли больные, не получавшие медикаментозной профилактики тромботических осложнений (контрольная группа).
У больных 3-й контрольной группы уже после 1-го курса противоопухолевого лечения наблюдалась дальнейшая активизация прокоагулянтного звена системы гемостаза. Концентрация фибриногена значительно повышалась после 3–4-го курса лечения и оставалась на высоком уровне (790мг/дл) в течение всего периода наблюдения.
В группе больных, получавших фрагмин (1-я группа), напротив, наблюдалось удлинение АЧТВ после каждого курса лечения и постепенное снижение активности факторов протромбинового комплекса и концентрации фибриногена. При исследовании функциональной активности тромбоцитов обнаружено дальнейшее усиление их агрегации в группе больных, не получавших профилактической терапии. Высокая агрегация тромбоцитов сохранялась на протяжении всех 7 курсов противоопухолевого лечения.
Фрагмин тормозит внутрисосудистое образование тромбоцитарных агрегатов, препятствуя повышению агрегации тромбоцитов. У больных 1-й группы степень агрегации тромбоцитов практически не изменялась после лечения. Под влиянием противоопухолевой терапии у больных контрольной группы, не получавших фрагмина, продолжал снижаться уровень антитромбина III, протеина С и плазминогена, защищающих организм от тромбообразования.
Применение фрагмина на фоне противоопухолевого лечения способствовало сохранению и восстановлению естественных ингибиторов тромбина (концентрации антитромбина III и протеина С).
У больных контрольной группы наблюдалось дальнейшее повышение маркеров внутрисосудистого свертывания крови. К 3–4 курсу терапии положительный этаноловый тест выявлен у 92% больных. Концентрация Д-димера, повышенная еще до начала противоопухолевого лечения, продолжала нарастать после каждого курса терапии, увеличиваясь к 4–6 курсу в 3 раза. Применение фрагмина на фоне лекарственного лечения способствовало снижению маркеров внутрисосудистого свертывания крови. Концентрация Д-димера постепенно снижалась после каждого курса терапии. К 4–5 курсу противоопухолевой терапии уровень Д-димера снизился в 2 раза по сравнению с исходным уровнем и в 5,8 раза по сравнению с данными по контрольной группе.
При изучении фактора Виллебранда, который является показателем повреждения стенки сосудов и активации системы гемостаза, обнаружено значительное его повышение в период проведения противоопухолевой терапии (420% после 4 курсов). У больных 1-й группы, получавших фрагмин, фактор Виллебранда снижался. Таким образом, у онкологических больных под влиянием противоопухолевого лечения нарастает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови. На фоне значительной активации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза наблюдается резкое снижение антитромбиновой активности плазмы (антитромбина III и протеина С) и компонентов фибринолиза (плазминогена). Указанные изменения начинаются уже после 1-го курса лечения, усиливаясь к 3–4 курсу противоопухолевой терапии, что приводит к возрастанию риска развития тромбозов: 50% всех тромбозов развиваются после 3–4-го курса противоопухолевого лечения.
Применение фрагмина на фоне противоопухолевой терапии снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови, фактор Виллебранда, способствует восстановлению естественных ингибиторов тромбина и поддерживает защитную функцию фибринолитической системы. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики, частота осложнений составила 40 (20%) случаев, в группе больных, получавших фрагмин, – 6 (4%) случаев.
Таким образом, применение фрагмина на фоне противоопухолевого лечения является эффективным и адекватным способом профилактики тромботических осложнений, что расширяет возможности лекарственного лечения и повышает качество жизни онкологических больных. Соавторы – к.м.н. А.В. Маджуга, к.б.н. А.Л. Елизарова
Коагулограмма
В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической систем крови. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании.
Условия сдачи коагулограммы
Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализа прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить простую воду. Если врач назначил сдачу анализа на фоне приема препаратов, влияющих на свертывание крови, отметьте это при сдаче анализа.
D-димер (продукт деградации фибрина, D-dimer, Fibrin degradation fragment)
Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибринолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее, определение Д-димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Нормальный его уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием.
Антитромбин III (Antithrombin III)
АТ III определяется по ингибированию тромбина. Дефицит AT III может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита AT III является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом AT III увеличивается с возрастом.
Приобретенный дефицит AT III может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности AT III. AT III синтезируется в печени, поэтому некоторые заболевания печени приводят к снижению уровня AT III. Если параллельно со снижением AT III происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение AT III обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.
Кроме того, снижение синтеза AT III наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение AT III и альбумина.
Тромбиновое время (ТВ)
Дает общую оценку конечного этапа свертывания крови. Это показатель перехода фибриногена в фибрин, состояния антикоагулянтной системы. Не зависит от внутренней и внешней системы активации, но зависит от концентрации фибриногена, наличия аномального фибриногена, активности антитромбинов, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.
В клинике определение ТВ используется для контроля за гепаринотерапией (особенно высомолекулярным гепарином) и фибринолитической терапией; для диагностики активации фибринолиза, косвенной диагностики гипо- и дисфибриногенемий.
Этот тест — один из основных для контроля лечения гепарином. У больных, получающих гепаринотерапию, АЧТВ удлиняется в 1,5–2 раза, что свидетельствует об эффективности лечения.
Определение АЧТВ позволяет окончательно решить вопрос о толерантности к гепарину: для этого проводят определение АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают его дозу или увеличивают интервал между введениями.
Протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ)
Путем ПВ с вычислением международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового индекса (ПИ) суммарно оценивают внешний механизм. Протромбиновое время зависит от содержания собственно протромбина — фактора II, а также V, VII, X факторов и фибриногена. Используют для диагностики тромбоэмболических и геморрагических состояний, для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия.
Определение содержания фибриногена
Его концентрация определяется по времени образования сгустка в разведённой бестромбоцитной плазме при добавлении избытка высокоактивного тромбина (по Клауссу). Фибриноген синтезируется в печени, откуда поступает в кровь. Изменение концентрации фибриногена наблюдается при различных заболеваниях — в первую очередь, при нарушениях системы гемостаза и острых воспалениях.
Повышение количества фибриногена даже в пределах нормальных значений рассматривается как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Антифосфолипидный синдром (АФЛ)
Это группа заболеваний, вызванных наличием антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела (АФЛ) — аутоантитела класса IgG и IgM, способные связываться с антигенными детерминантами фофолипидов- (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидиловая кислота, фосфатидилхолин) и фосфолипид — связывающих белков. Связывание с кардиолипином происходит при обязательном участии кофактора — рг-гликопротена I.
Причины выработки АФЛ не установлены. Предположительно, длительная персистенция вирусов, тропных к эндотелию сосудов, вызывает: морфологические и функциональные изменения клеток эндотелиальной мембраны с развитием гиперкоагуляционного синдрома, стимуляцию В-лимфоцитов, которые при определенных условиях продуцируют АФЛ.
АФЛ связываются с фосфолипидами клеточных мембран, изменяя конформационную и метаболическую структуру клетки, что приводит к нарушению функции клеток с развитием стаза и тромбоза. В связи с тем, что поражаются сосуды различного калибра и различной локализации, спектр клинических проявлений АФС разнообразен — тромбозы, инсульты, акушерская патология, тромбоцитопении. Частота встречаемости АФЛ при различных патологических состояниях представлена ниже.
Основным критерием лабораторного диагноза АФС является наличие АФЛ (или антител к кардиолипину) и волчаночного антикоагулянта в 2-х или более исследованиях с интервалом не менее 6 недель.
Устаревшие методы исследования нарушений гемостаза и варианты их замены