Что значит триажная медсестра
Сравнительный анализ сортировочных шкал, используемых в стационарных отделениях скорой помощи
Необходимость сортировки пациентов, поступающих в отделения экстренной медицины, признана во всем мире. Своевременное и правильное распределение пациентов по группам в зависимости от тяжести состояния и нуждаемости в медицинской помощи позволяет не только обеспечить эффективное лечение поступающих больных, но и оптимизировать труд персонала отделений.
Ведущую роль в борьбе с избыточной нагрузкой играет грамотное и продуманное разделение пациентов на тех, кто нуждается в максимально быстрой госпитализации в специализированные отделения; тех, кто должен продолжить лечение, находясь на койке отделения, и тех, кто может ожидать оказания медицинской помощи, сидя перед кабинетом врача.
В этом помогает широко используемый во всем мире инструмент — триажная шкала. Она представляет собой сортировочный алгоритм, который определяет экстренность лечебно-диагностических мероприятий, основываясь на состоянии пациента, поступившего или находящегося в стационаре. Все шкалы исповедуют один принцип: распределение пациентов исходя из нуждаемости в медицинской помощи и имеющихся ресурсов подразделения.
Триажная шкала должна быть максимально проста и удобна в использовании, иметь единственно возможное толкование, позволять направлять пациента именно в то место в стационаре, где ему будет своевременно оказана вся необходимая помощь с учетом его состояния.
В мировой практике используется несколько шкал, которые, несмотря на общее сходство, имеют определенные отличия. Наиболеераспространеннымииизвестнымивмировойпрактикеявляютсяшкалы
Шкала ESI
Шкала ESI (the Emergency Severity Index) — инструмент, используемый для сортировки в отделениях экстренной медицины в США. Концепция ESI была предложена врачами экстренной медицины Richard Wuerz и David Eitel в 1998 г. В 2003 году две основные профессиональные организации работников экстренной медицины — the Emergency Nurses Association (ENA) и the American College of Emergency Physicians (ACEP) — приняли решение о повсеместном внедрении и использовании ESI в отделениях экстренной медицины.
ESI представляет собой простой в применении пятиуровневый сортировочный алгоритм, который позволяет осуществлять быструю, клинически обоснованную стратификацию пациентов с учетом одновременно их экстренности и потребности в ресурсах учреждения. Первоначально триажная сестра оценивает срочность оказания помощи пациенту. Если пациент не расценивается как экстренный (уровень 1 или 2), то сестра определяет сортировочный уровень исходя из планируемых к применению ресурсов учреждения (уровень 3, 4 или 5). Именно эта составляющая сортировочного алгоритма отличает ESI от остальных шкал.
К пациентам первого уровня относятся нуждающиеся в восстановлении проходимости дыхательных путей, проведении сердечно-легочной реанимации, имеющие признаки тяжелой дыхательной недостаточности, глубокого угнетения сознания, продолжающегося массивного кровотечения. Помощь начинают оказываться незамедлительно в отделении экстренной медицины, в котором имеется необходимое для этого оборудование, оснащение и подготовленный медицинский персонал.
Ключевой разницей между пациентами первого и второго уровня является время ожидания врача. Первым он начинает оказывать помощь незамедлительно, ко всем остальным врач приходит «as soon as possible» (быстро, насколько возможно). В ESI нет четких временных рамок появления врача возле пациента, исключением является только первый уровень.
Пациенты второго уровня — это те, чье состояние в отсутствие медицинской помощи состояние может прогрессивно ухудшиться. Ожидание лечения для них необходимо свести к минимуму, а первые лечебные мероприятия может начать триажная сестра, исходя из существующих рекомендаций и протоколов.
Пациенты, чье состояние не соответствует 1-2 уровню, считаются более стабильными. Их распределяют по трем уровням (3-5), в зависимости от количества специальных лечебно-диагностических мероприятий (ресурсов), которые должны быть проведены в условиях отделения экстренной медицины.
Пациенты 4-5 уровня не нуждаются в оказании срочной медицинской помощи и могут ждать ее в течение нескольких часов. Их лечением чаще всего занимается опытная медицинская сестра (аналог фельдшера) в специальной зоне отделения экстренной медицины, именуемой Fast Track.
Шкала ATS
ATS (the Australian Triage Scale) — это пятиуровневая шкала, которая получила широкое распространение на Австралийском континенте с конца XX века. Прообразом ее была NTS (the National Triage Scale), которая осуществляла градацию пациентов на пять групп, сопровождая ее цветовым кодом для упрощения передачи информации между сотрудниками.
Категории больных, определяемые ATS, имеют более расширенное описание:
Триаж осуществляется медицинской сестрой, обладающей необходимым клиническим опытом. Решение принимается на основании клинических симптомов у пациента, не предпринимая попыток сформулировать медицинский диагноз. Распределение происходит исходя из потребности в экстренных вмешательствах, потенциальной угрозы для жизни, необходимости облегчить страдание больного.
Оценивается комплекс физиологических параметров пациента, на основании которых определяется его категория: проходимость дыхательных путей, функция внешнего дыхания, кровообращение, уровень сознания, выраженность болевого синдрома, неврологическая и сосудистая симптоматика, психический статус, выраженность поражения глаз. Помимо этого, медсестра может рассматривать пациента, как более тяжелого, учитывая его возраст, механизм получения повреждения, наличие сопутствующих заболеваний, сыпи и т.д.
Удобство использования данной шкалы для сортировки пациентов обусловлено во многом наличием кратких табличных алгоритмов, опирающихся в большей степени на клиническую симптоматику и не требующих от триажной сестры более глубокого анализа ситуации.
Шкала CTAS
Сортировочная шкала для отделений экстренной медицины Канады была разработана на основе австралийской шкалы ATS в 90-е годы XX века врачами экстренной медицины в NewBrunswick. С 1997 года в отделениях началось повсеместное испытание, а в последующем и внедрение в рутинную клиническую практику сортировочной шкалы CTAS (the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale).
Согласительный протокол, принятый Национальной Рабочей Группой (NWG), состоящей из сестер и врачей экстренной медицины, каждые четыре-пять лет претерпевает некоторые изменения, в основе которых лежит приобретаемый опыт использования CTAS.
Шкала является пятиуровневой. Каждый уровень определяется определенным цветом для простоты передачи информации.
Градация пациентов по шкале CTAS
К первому уровню относятся пациенты, состояние которых представляет существенную угрозу для жизни или риск ухудшения состояния неизбежен, и это требует немедленного агрессивного вмешательства. Врач должен начать заниматься больным немедленно, до стабилизации проводя постоянную оценку его состояния.
Второй уровень — это пациенты, у которых есть потенциальная угроза для жизни, что может потребовать быстрого медицинского вмешательства. Перечень возможных состояний достаточно обширен, для каждой из пораженных систем или нозологической группы оговариваются многочисленные критерии, по которым больной может быть отнесен ко второму уровню. В числе прочих это и интенсивные абдоминальные боли, выраженность которых оценивается по десятибалльной шкале.
Третий уровень — состояния, которые потенциально могут прогрессировать с развитием ситуации, требующей экстренного вмешательства. Также они могут проявляться значительным дискомфортом и влиять на повседневную жизнь пациента.
К четвертому уровню относятся пациенты, за которыми необходимо наблюдать после назначения терапии в течение 12 часов вследствие их возраста, заболевания, риска развития осложнений. Пятый уровень — это пациенты с хроническими заболеваниями либо больные, лечение которых может производиться в плановом порядке.
В CTAS выделяется обширный перечень параметров и симптомов, которые используются для определения уровня сортировки. Помимо клинических признаков, в CTAS широко используются для оценки состояния различные шкалы, например, ISS, шкала ком Глазго. При стратификации пациента триажная сестра должна оценить не только выраженность нарушения витальных функций, но также тяжесть и специфику полученной травмы, площадь ожоговой поверхности, выраженность и характеристику болевого синдрома. Большой набор критериев существенно повышает достоверность шкалы, однако алгоритм становится достаточно объемным.
Шкала RETTS
Проблема с перегрузом пациентами наблюдается и в отделениях экстренной медицины скандинавских госпиталей. Это явилось одной из причин того, почему в Швеции, Норвегии, а в последующем и в Дании была принята на вооружение сортировочная пятиуровневая шкала RETTS (the Rapid Emergency Triage and Treatment System). Постепенное внедрение шкалы началось с 2003 года, а в 2010 году Шведский Совет по оценке технологий в здравоохранении рекомендовал ее к повсеместному использованию в Швеции.
Во главу угла в RETTS поставлена сортировка, которая базируется на жизненно важных характеристиках организма, основных жалобах, симптомах и признаках заболевания. Шкала содержит алгоритм для оценки витальных функций и 45 алгоритмов для оценки неотложных симптомов и признаков (ESS — emergent symptoms and signs).
Финальный уровень сортировки может быть изменен с учетом основных жалоб: исходя из алгоритмов ESS триажная сестра может повысить сортировочный уровень. Процесс обычно занимает не более 10 минут. Использование небольшого количества объективных критериев диагностики для распределения пациентов по категориям делает шкалу RETTS доступной для широкого применения в отделениях экстренной медицины.
Сортировочный алгоритм жизненно важных функций в шкале RETTS
СЕСТРИНСКИЙ ТРИАЖ
СЕСТРИНСКИЙ ТРИАЖ
Для обеспечения своевременного оказания медицинской помощи максимальному числу пациентов в оптимальном объеме в зависимости от характера и тяжести заболевания в приемном отделении проводится медицинская сортировка (триаж), которая позволяет распределить обращающихся пациентов на потоки нуждающихся в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности.
Сестринский триаж имеет широкое мировое распространение, а также используется во многих лечебных учреждениях в нашей стране, таких как НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского в г.Москва, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ им. И.И. Джанелидзе, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Семашко» и др.
Обслуживание пациентов в многопрофильном скоропомощном стационаре начинается в приемном отделении и основано на пациенто- ориентированности. Медицинскую сортировку незамедлительно проводит медицинская сестра приемного отделения стационара.
Стратегия сестринской практики должна соответствовать меняющимся потребностям системы здравоохранения, иметь научное обоснование, быть социально приемлемой, обеспечивать общедоступность медицинской помощи (особенно тем группам населения, которые испытывают наибольшую потребность в ней), предоставлять помощь в стенах лечебного учреждения, гарантируя высокое качество помощи. Поэтому в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» с июля 2018 года внедрена и активно используется медицинская сортировка (сестринский триаж). Необходимость в сестринском триаже возникла ещё и по той причине, что при самообращении пациента « на своих ногах» его реальное состояние может быть определено только после проведения ряда медицинских исследований и при обнаружении критических показателях он срочно переводится в красный поток.
Суть новой системы триаж состоит в том, что пациентам поступившим в состоянии угрожающем их жизни незамедлительно начинает оказываться интенсивная терапия- красный поток.
По желтому потоку направляются пациенты, состояние которых оценивается как средней степени тяжести, т.е. пациент нуждается в неотложной помощи, но их состояние на данный момент не представляет угрозу жизни.
По зеленому потоку идут пациенты, жизнь которых не находится в опасности, общее состояние которых является удовлетворительным.
Для оценки состояния пациента разработана стандартная операционная процедура (СОП) с сортировочной шкалой, в которую входят следующие показатели:
Учитывая состояние пациента он направляется по определенному потоку для оказания ему врачебной помощи.
Для ускорения постановки диагноза пациенту приемное отделение оснащено пульсоксиметрами, бесконтактными термометрами и наручными тонометрами.
После внедрения сестринского триажа уже есть результаты 18 пациентов переведены в красную зону и им незамедлительно начата терапия. Клинический пример: Пневмония, самообращение больного, при применении тража назначено незамедлительное использование ингаляции кислородом.
Это новый формат деятельности приемного отделения БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» основанный на триаж-сортировке пациентов, направлен на снижение догоспитальной летальности и усовершенствование оказания медицинской помощи.
Современный триаж в медицинской практике
В статье представлены исторический аспект медицинской сортировки, различные варианты проведения доврачебной сортировки и маршрутизации пациентов, а также определена роль колл-центров в этом процессе.
Modern triage in medical practice
The article presents the historical aspect of medical sorting, various options for pre-doctor sorting and patient routing, and the important role of call centers in this process.
Наиболее общим определением триажа (фр. triage — «сортировка») является оценка состояния и распределение больных или пострадавших по группам исходя из их потребностей в первоочередной медицинской помощи (лечебных, эвакуационных и др.).
Исторически первое упоминание триажа относят ко времени Наполеона Бонапарта. После сражений на полях боев оставалось большое число погибших и раненных, и для того чтобы спасти максимально возможное число пострадавших, главный хирург наполеоновской армии Доминик Жан Лорэ придумал систему сортировки пострадавших по степени тяжести их состояния. Помощники хирурга обходили лежавших на земле солдат и должны были максимально быстро оценить, жив ли человек, и насколько срочно ему должна быть оказана помощь. Раненые получали ленточки четырех цветов: красную (срочно нужна помощь); желтую (нужно осмотреть во вторую очередь); зеленую (сам способен добраться до лазарета); черную (мертв).
В России впервые теоретически обосновал и применил на практике медицинскую сортировку в боевых условиях Н. И. Пирогов, который являлся участником военных событий 1947–1956 гг. Он предложил разделение раненых на пять категорий:
2 — опасно раненные, требующие безотлагательной помощи;
3 — тяжелые, способные пережить доставку в госпиталь;
4 — подлежащие отправке в госпиталь;
5 — легкораненые, которым помощь оказывается на месте.
Позже Н. И. Пирогов в своих воспоминаниях писал: «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация… Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи» [8].
В современном мире медицинская сортировка широко используется при чрезвычайных ситуациях геопатогенного характера или вызванных воздействием химических, биологических, радиологических факторов, при обнаружении новых инфекционных заболеваний [17]. В то же время любой человек, нуждающийся в медицинской помощи, требует своевременного и правильного подхода при определении экстренности и объема предполагаемой помощи. Так, при шоковом состоянии пациента существует правило «золотого часа», когда летальность прогрессивно увеличивается при задержке противошоковой терапии [2, 5, 12]. В случае развития острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения максимальная польза от проводимого лечения отмечается в первые 3 ч заболевания при условии нахождения пациента в специализированном лечебном учреждении [23]. Даже при развитии пневмонии рекомендуется наиболее раннее применение антимикробных препаратов [11].
Правила проведения триажа
Правила проведения триажа
Наименование медицинской организации
Наименование структурного подразделения:
Правила проведения триажа.
Ответственный за исполнение:
Дата введения в действие:
Наименование медицинской организации
Правила проведения триажа
Версия: ___ от дд. мм. гггг.
Правила проведения триажа.
1. Цель: Быстрая (срочная) сортировка пациентов, требующих немедленного осмотра и терапии, рационализация и регулирование потока пациентов в Приемном отделении на основании степени срочности оказания необходимой медицинской помощи и стандартизация процесса триажа пациентов, обратившихся в приемное отделение Больницы.
2. Область применения: Правила распространяются на сотрудников Приемного отделения.
3. Ответственность: Персонал Приемного отделения.
Персонал, ответственный за процесс триажа пациентов знаком со стандартными правилами и процедурами и следует им в практической деятельности. Для осуществления триажа пациентов персонал Приемного отделения должен быть знаком с понятием жизнеугрожающих состояний и приоритетными уровнями оказания медицинской помощи и проводить триаж по схеме (см. Приложение ).
4. Термины и определения:
5. Ресурсы: бейджи или браслеты трех цветов (красный, желтый, зеленый).
6. Документирование: Запись осмотр в Приемном отделении (указывается категория срочности) медицинской карты стационарного больного.
7. Основная часть процедуры:
1) Специально обученный средний медицинский персонал постоянно выходит (находится) в зал ожидания проводить визуальный осмотр пациентов, определить оценку состояния пациента и его жизненно-важных показателей (сознание, температура, частота дыхания, пульс, возраст). В случае затруднения в оценке состояния пациента средний медицинский персонал вовлекает в процесс триажа врача Приемного отделения.
2) По срочности оказания медицинской помощи пациенты рассматривается как неотложные, приоритетные, несрочные.
Неотложные состояния включают:
— Нарушение дыхания (асфиксия, центральный цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность);
— Нарушение кровообращения (холодные руки, слабый частый пульс);
— Коматозное состояние, судороги;
— Тяжелое обезвоживание (заторможенность, запавшие глазные яблоки, медленное разглаживание кожной складки);
— АД свыше 160/110 мм.рт.ст у беременных;
4) Пациенты, сортированные как неотложные/экстренные, получают медицинскую помощь немедленно, включая незамедлительное привлечение врача Приемного отделения и врача анестезиолога-реаниматолога, а так же профильных специалистов в соответствии с характером заболевания.
Приоритетные состояния включают:
— Высокая температура тела выше 38,5°С;
— Травма или другое срочное хирургическое состояние;
— Пациенты из других стационаров по срочному направлению;
6) Пациентам, сортированным, как приоритетные, требуются безотлагательные лечебно-диагностические мероприятия, включая привлечение врача Приемного отделения и необходимых профильных специалистов.
7) Пациентам, сортированным, как несрочные, лечебно-диагностические мероприятия, осмотр врача Приемного отделения и необходимых профильных специалистов должны быть проведены в течение 30 минут от момента обращения в Приемное отделение (по мере возможности и потока неотложных и приоритетных пациентов).
8) Медицинская сестра Приемного отделения проводит повторный триаж пациентов через каждые 30 минут, в случае возникновения новых признаков переоценивается уровни оказания медицинской помощи. К оценке привлекается врач Приемного отделения, дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия проводятся в соответствии с вновь определенным уровнем оказания медицинской помощи.
1) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи»;
2) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 сентября 2011 года № 617 «Об утверждении Инструкции по организации деятельности приемного отделения медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь»;
3) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан» (с изменениями от 08.01.2018 г.);
4) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» (с изменениями и дополнениями от 5 июня 2018 года), Приложение 2. Глава 4: Лечение и уход за пациентом. 74. Приемный покой. Проводится медицинская сортировка пациентов (триаж) и первичный осмотр;
Экстренная медицинская помощь
В отделении экстренной медицины (далее ЕМО) оказывается круглосуточная неотложная помощь пациентам в случае, если любое промедление напрямую угрожает их здоровью или жизни (требующая неотложного вмешательства проблема со здоровьем, отравление, травма и другие повреждения).
С не требующими неотложного вмешательства проблемами со здоровьем необходимо обращаться к семейному врачу.
В отделении экстренной медицины пациенты регистрируются на прием. Далее триажная сестра оценивает состояние пациента. Оценка состояния здоровья и определение на основании этого скорости оказания медицинской помощи называется триажем. Триаж проводит сестра, прошедшая соответствующую подготовку, которая при необходимости консультируется с врачом экстренной медицины.
Триажная сестра задает пациенту вопросы, касающиеся его здоровья, при необходимости измеряет артериальное давление, пульс, температуру тела и другие показатели здоровья. На основании полученных данных сестра определяет триажную категории пациента, от которой зависит время ожидания пациента в ЕМО. Время ожидания пациента может увеличиться, если персонал отделения занят лечением пациента в тяжелом состоянии, а состояние ожидающего пациента не угрожает его жизни. В ЕМО пациенты обслуживаются в соответствии со степенью тяжести состояния здоровья пациента, а не по очереди пребывания в отделение.
Если состояния пациента изменилось во время ожидания или если он желает уйти из отделения экстренной медицины, то пациент или сопровождающее его лицо должны обязательно сообщить об этом триажной сестре.
Как проходит в ЕМО диагностика и лечение?
В ЕМО проводятся необходимые анализы и назначаются исследования в соответствии с диагнозом пациента. В зависимости от диагноза пациента врач ЕМО проводит лечение пациента и дает ему дальнейшие рекомендации по лечению или направляет пациента на больничное лечение. Вы смело можете задавать вопросы о своем состоянии здоровья, если разъяснения врачей или сестер будут для вас недостаточными.
В ЕМО нельзя брать на прокат инвалидные кресла, костыли или другой инвентарь, также персонал ЕМО не организует для пациентов транспорт при их выписке из больницы.
Что можете сделать Вы, чтобы ваш визит в ЕМО прошел гладко?
Возьмите с собой документ, подтверждающий личность, при возможности данные предыдущих исследований, выписки из истории болезни и список употребляемых лекарственных препаратов. Сразу по прибытию в ЕМО возьмите номер в аппарате. Непременно сообщите сестре или врачу, если у вас есть или была аллергия, Вы беременны или кормите грудью. Просим отнестись с пониманием, если время ожидания в отделении дольше, чем Вы предполагали. Если ваша проблема со здоровьем не настолько серьезна, чтобы ей занимались в ЕМО, то вам дадут рекомендации, куда стоит обратиться, чтобы решить свою проблему.
Контакт
Руководитель отделения ЕМО д-р Маркко Ялас, телефон: 331 1070.
Руководитель сестринства ЕМО Ксения Верховская, телефон: 331 1072.
Адрес: Ilmajaama 12 (Ahtme), Kohtla-Järve.
Телефон регистратуры ЕМО: 331 1074.