Что значит ставка в медицине
Что такое комплексное обследование?
Рассказываем, что такое комплексное обследование (или «чек-ап»), и почему его проходят те, кто уже чем-то болеет или находится в зоне риска, так и как здоровые люди.
Комплексное обследование, которое также называют модным словом «чек-ап» — набор исследований лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, который проходят как здоровые люди, так и те, кто уже чем-то болеет или находится в группе риска.
Для здоровых людей цель — удостовериться, что они действительно здоровы. Даже если вы хорошо себя чувствуете, правильно питаетесь и посещаете спортзал, вы не можете быть уверены, что со здоровьем у вас всё в порядке. С одной стороны, могут быть предрасположенности к какому-то заболеванию. С другой, многие болезни развиваются скрытно и не проявляют себя до определённого времени. Например, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому ранняя диагностика так важна — предотвратить болезнь легче, чем её вылечить.
Для тех, кто уже болеет, цель — контролировать и корректировать лечение.
Это не диспансеризация
Хотя, по описанию, так может показаться.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, который проходят по ОМС в государственных поликлиниках. Шансов выявить какие-то «непопулярные» заболевания с помощью диспансеризации не много. Вас посмотрят несколько врачей-специалистов, возьмут ряд анализов, проведут некоторые обследования и всё. Плюс нужно помнить, что это государственная программа, а значит подход к диагностике довольно экономный и затяжной.
Комплексное обследование, напротив, проходят в частных клиниках и диагностических центрах. Во-первых, сам набор исследований в этом случае более полный — ваше тело исследуют вдоль и поперёк, поэтому, если в организме что-то не так, это обязательно найдут. А во-вторых, комплексные обследования в частных медицинских учреждениях можно пройти с считанные часы. Это особенно важно для людей, у которых нет времени проходить государственную диспансеризацию.
Поскольку во время комплексного обследования пациенту нужно пройти много разных процедур, клиники и диагностические центры стараются сделать весь процесс быстрым и удобным. В диагностических центрах «Рэмси Диагностика» можно пройти комплексное обследование Total Body Scan всего за 3 часа.
Что входит в комплексное обследование?
В зависимости от ситуации, состав и продолжительность комплексного обследования могут быть разными. Часто это зависит от пола и возраста человека, а также от места проведения обследования — в клиниках вас осмотрят врачи, а в диагностических центрах сделают упор на сами исследования. Какие-то чек-апы проходят за несколько часов, другие длятся более суток.
Обычно в комплексное обследование входят:
В диагностических центрах врачей нет, поэтому врачебные осмотры компенсируют глубокими исследованиями с помощью МРТ и КТ.
Бывают и специализированные комплексные обследования, которые направлены на одну область и включают расширенный спектр исследований:
Что даёт комплексное обследование?
За короткий промежуток времени вы узнаете, есть ли у вас онкологические заболевания, сосудистые патологии, заболевания внутренних органов и позвоночника. Получите исчерпывающие сведения о своём здоровье и рекомендации по его поддержанию. При необходимости, после комплексного обследования вас могут направить на лечение или дополнительные обследования.
Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены
Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.
Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.
Как работают НПВП?
Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.
Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.
Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.
Классификация НПВП
Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.
Состояние здоровья человека напрямую зависит от количества данных форменных элементов. Для того чтобы определить их количество, назначают общий анализ крови. С помощью полученных результатов можно наблюдать течение болезни и характер воспалительных процессов, которые могут протекать в организме. Также общий анализ крови назначают при появлении таких симптомов, как усталость, постоянные головные и мышечные боли, утомляемость.
Для чего назначают общий анализ крови?
Кровь в организме человека выполняет ряд важных функций, поэтому ее состав очень информативен при диагностике возможных заболеваний. Чаще всего во время планового обследования назначается общий анализ крови. При подозрительных результатах назначается развернутый биохимический анализ.
Процедура сдачи общего анализа крови
Перед визитом в клинику не рекомендовано принимать пищу. Также в течение нескольких дней следует прекратить прием медикаментов (только по рекомендации врача). Процедура проводится утром. Забор крови делают из пальца или вены.
Таблица – Нормы общего анализа крови для взрослых
Из таблицы выше следует что, нормы анализа крови у мужчин и женщин отличаются. Во время беременности также изменяются показатели анализа крови.
Гемоглобин
Гемоглобин – это белок, в составе которого имеются ионы железа. Он отвечает за дыхательную функцию крови и производит газообмен между клетками организма.
Если у человека обезвоживание организма, сердечная недостаточность; имеются проблемы с пищеварением, вследствие чего была рвота и диарея – то анализ покажет пониженный уровень гемоглобина.
При повышенном уровне речь идет о закупорке сосудов за счет того, что кровь становится гуще. Из-за этого образуются тромбы, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
После рассмотрения результатов анализов должно быть подобрано соответствующее лечение для улучшения показателей. Самолечение в данном случае недопустимо.
Эритроциты
Если человек испытывает стресс, сидит на изнуряющих диетах, которые сочетаются с высокими физическими нагрузками, то уровень эритроцитов будет понижен.
Для коррекции происходящих в организме нарушений назначаются лекарства. Препарат должен быть подобран врачом с учетом результатов проведенных исследований и особенностей организма пациента.
Если при расшифровке биохимического анализа крови СОЭ выше нормы, то это говорит о том, что в организме идут инфекционные и воспалительные процессы, также возможны онкологические заболевания.
Снижение уровня СОЭ свидетельствует о болезнях, сопровождающиеся изменениями формы эритроцитов, например серповидно-клеточная анемия.
Лейкоциты
В норме общее количество лейкоцитов в крови находится в диапазоне 4х109/л до 1,1х1010 /л. Лейкоциты – это форменные элементы крови. Если количество выше нормы, то это указывает на то, что в организме происходит воспалительный процесс. Причины повышения лейкоцитов могут быть следующие: острые инфекции, онкологические заболевания, острое и хроническое воспаление.
Чтобы осуществить подсчет процентного соотношения лейкоцитов разных видов в лабораторной диагностике используют лейкоцитарную формулу. Если из результатов биохимического анализа крови видно, что идет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, это значит, что в крови находятся незрелые нейтрофилы. Хотя в норме они должны быть только в костном мозге.
Тромбоциты
Образование тромбоцитов идет в красном костном мозге. Норма у женщин составляет 170,0-320,0х109/л и у мужчин 180,0-320,0х109/л.Туберкулез, рак печени и почек, острые инфекции, отравления, стресс провоцируют повышенное содержание тромбоцитов при расшифровке общего анализа крови.
Пониженное содержание тромбоцитов при расшифровке анализа наблюдается при частом приеме лекарственных препаратов. Низкий уровень тромбоцитов наблюдается также у людей, страдающих алкоголизмом. Если при расшифровке показателей анализа у женщин наблюдается низкий уровень тромбоцитов, то это может говорить о затяжных менструациях.
Гематокрит
При расшифровке биохимического анализа крови особое место выделяют такому показателю, как гематокрит. Он указывает на отношение объема клеток крови к общему объему крови и выражается в процентах.
У женщин низкий уровень гематокрита может говорить о наступлении беременности. Биохимические исследования крови являются важным показателем при установке диагноза пациента и назначении лечения. Сдавать общий анализ крови рекомендовано не только при возникновении недомоганий, но и в целях диагностики организма на отсутствие болезней.
Интерпретация полученных результатов проводится на приеме у врача, который назначил анализ. Специалист учитывает половую принадлежность и возраст пациента. На основании полученных данных врач разрабатывает индивидуальную схему лечения.
Самостоятельная расшифровка полученных результатов может привести к получению ложного представления о диагнозе. Без определенных знаний невозможно определить состояние здоровья даже при наличии результатов анализа крови. Доверяйте расшифровку результатов лабораторных исследований опытным специалистам.
Турецкая лира терпит крах из-за эксперимента Эрдогана. Вот в чем суть
С начала 2021 года турецкая лира упала почти на 142%, с 7,43 лиры за доллар в начале января до 18,01 лиры 20 декабря по состоянию на 18:31 мск, свидетельствуют данные торгов. На фоне других валют развивающихся стран турецкая лира стала худшей валютой в 2021 году, указывало ранее агентство Reuters.
Новый виток падения связан с решением Центробанка Турции о понижении ключевой ставки с 15% до 14%, которое было объявлено 16 декабря. Президент Турции Реджеп Тайип Эрдоган выступает против роста процентных ставок, полагая, что они разгоняют инфляцию, а не сдерживают ее рост. Он утверждает, что снижение ставки необходимо для стимулирования роста экономики, экспорта и кредитования в Турции.
Также Эрдоган считает, что подобная денежно-кредитная политика оправдана ценностями ислама, который запрещает ростовщичество как способ извлечения прибыли. По мнению президента, Турция может и должна освободиться от зависимости от потоков иностранного капитала.
Экономический эксперимент, фактически проводимый в Турции, противоречит единодушному мнению руководителей мировых центральных банков, которые применяют жесткую денежно-кредитную политику — повышают ставки для сдерживания инфляции и, как следствие, поддержки национальных валют.
Денежно-кредитная политика Турции — полная противоположность кейнсианства
Курс национальной валюты, безусловно, зависит не только от ключевой ставки, однако она считается одним из главных инструментов управления экономикой в целом и инфляцией в частности.
В основе изменений процентных ставок в качестве инструмента воздействия на экономику лежит кейнсианская экономическая теория — макроэкономическая теория общих расходов в экономике и их влияния на объем производства, занятость и инфляцию. Кейнсианская экономика названа по имени британского экономиста Джона Мейнарда Кейнса, который в 1930-х годах попытался объяснить Великую депрессию. Теория предполагает, что уровень процентных ставок должен устанавливаться, исходя из показателей предельной склонности к потреблению (Marginal Propensity To Consume) и предельной склонности к сбережению (Marginal Propensity to Save). Центральные банки повышают процентные ставки, чтобы увеличить стоимость заимствования. Это должно снижать инфляцию, однако имеет побочный эффект — дорогие кредиты невыгодны бизнесу, так как им становится дорого брать в долг на развитие. Когда экономика слабая, ставки понижают, чтобы дешевые кредиты стали доступны и бизнесу, и населению, что обеспечивает экономический рост.
Официальная инфляция в Турции достигла в ноябре 21,3% при целевом уровне показателя в 5%. Национальная валюта терпит крах и обесценилась к доллару более чем в два раза с начала года. Несмотря на это, регулятор под давлением президента Эрдогана на прошлой неделе, 16 декабря, вновь понизил ставку на 100 базисных пунктов, с 15% до 14%, вопреки рекомендациям экономистов.
На следующий день, 17 декабря, работа Стамбульской фондовой биржи приостанавливалась несколько раз. Были временно приостановлены сделки с акциями, фьючерсами и опционами, а также инструментами денежного рынка.
Центральный банк Турции в декабре впервые с 2014 года был вынужден проводить прямые валютные интервенции для сдерживания резкого падения курса турецкой лиры. По состоянию на 20 декабря продажа долларов из золотовалютных резервов страны была проведена уже пять раз. В минувшие выходные, выступая на церемонии вручения награды за распространение знаний в 2021 году, Эрдоган заявил, что ничего другого, кроме дальнейшего понижения ставок, от него ждать не стоит.
«В конце концов, так же, как мы снизили инфляцию, когда я вступил в должность, мы снизили ее до 4% и снова уменьшим. Послушайте, сегодня у Америки очень серьезная проблема с инфляцией. В Европе тоже серьезные проблемы. К сожалению, в Турции процентные кредиторы пытаются защитить этот бизнес. И я говорю, что мы решительно продолжаем свой путь и не позволим раздавить наш народ ради их интересов. Будем надеяться, что инфляция начнет снижаться как можно скорее. Потому что проценты — это причина, а инфляция — результат», — сказал глава Турции.
В 2011 году, когда Эрдоган занимал пост премьер-министра турецкого правительства, годовая инфляция в Турции замедлилась примерно до 4%. С 2017 года, когда Эрдоган уже занимал пост президента страны, инфляция начала расти и в ноябре составила 21,3% в годовом выражении.
Срочная смена курса или кризис с дальнейшим обвалом турецкой лиры
Турецкая ассоциация промышленников и бизнесменов (TÜSİAD) в ответ на денежно-кредитную политику властей опубликовала призыв к правительству страны отказаться от «новой экономической модели». «Необходимость возврата к общепринятым правилам экономической науки очевидна», — указали представители бизнеса. По их мнению, процесс снижения ставок приведет к обесцениванию турецкой лиры, ускорению инфляции, подавлению инвестиций и роста экономики, снижению занятости и обнищанию страны.
Экономисты считают, что Турцию от полномасштабного экономического кризиса может спасти только срочный разворот денежно-кредитной политики. «Другие центральные банки в странах с формирующимся рынком повысили процентные ставки. В случае Федеральной резервной системы США денежно-кредитное стимулирование снижено за счет сокращения покупок активов. Влияние на экономику Турции усугубляется оттоком капитала по мере вывода средств иностранцами. Кризис в Турции может перекинуться на другие развивающиеся рынки», — говорит обозреватель Bloomberg Opinion Мохамед А. Эль-Эриан.
«Снижение реальных ставок, ослабление фундаментальных показателей и более жесткие глобальные финансовые условия приведут к дальнейшему снижению курса лиры, если Эрдоган не изменит курс», — отметили в отчете аналитики Danske Bank Минна Куусисто и Якоб Кристенсен.
Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения
Во внесенном в Госдуму проекте бюджета в 2021 г. предлагается уменьшить федеральные расходы на здравоохранение до 1,1 трлн руб. Это на 162 млрд руб. меньше расходов текущего года. С таким подходом согласны далеко не все. Минздрав доказывал необходимость сохранения финансирования хотя бы на уровне 2020 г. (1,3 трлн руб.), но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. Некоторые депутаты готовят поправки о повышении на 40% вложений в медицину. «Мы будем настаивать на увеличении расходов на здравоохранение до 6% ВВП», – сказал член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.
В 2020 г. из-за дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные госрасходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП. В будущем году ожидается их сокращение до 3,8% ВВП, следует из данных Федерального казначейства и Минфина. По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%.
Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан трудоспособного возраста, показало исследование «Ведомостей» (подробнее см. «Как мы считали»).
Антиреформа здравоохранения
Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России (тот же коронавирус сам по себе беспокоит меньшее число людей – только 20%), показал сентябрьский опрос IPSOS. Детальное исследование компания проводила в 2018 г., и тогда лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медпомощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом трое из четырех жителей нашей страны заявили что, большинство не имеет доступа к качественному здравоохранению.
Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).
Полвека назад отечественное – тогда еще советское – здравоохранение действительно служило примером для многих стран. В довольно сжатые по историческим меркам сроки СССР удалось создать почти идеальную для своего времени систему (которую назвали в честь ее организатора Николая Семашко). Суть ее заключалась в следующем: государство берет на себя заботу о здоровье граждан, разворачивает сеть больниц, услугами которых каждый может пользоваться бесплатно. Акцент делался на профилактике заболеваний. Продолжительность жизни населения удалось поднять с 35 лет в начале века до европейских 70 лет к концу 60-х годов. При этом объем финансирования медицины из бюджета был примерно на уровне западных стран: в 1960 г. на здравоохранение СССР выделял 1,6% ВВП, тогда как США – 1,3% ВВП (к 80-м Союз тем не менее уже всерьез отставал от западных стран по уровню вложений).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прямо рекомендовала использовать элементы советской модели другим странам. «Модели здравоохранения в мире смешанные, но [в последние десятилетия] проявляется один общий тренд: ряд стран усиливают бюджетное финансирование, а то вообще пытались и до сих пор пытаются идти по пути СССР», – отмечает президент «Лиги пациентов» и член Экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский. Сегодня в ряде европейских государств реализуются советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщая доступность. Под влиянием отечественной на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании).
Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. «Сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, – рассуждает Саверский. – Введение рыночных принципов в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоровых людей».
Реформа здравоохранения привела к расслоению граждан в доступе к качественной медицине, что признают 48% россиян, по данным опроса IPSOS. «Это государственно установленное неравенство, именно так его надо сформулировать. У него три корня: привилегированное положение элиты, неравенство регионов и жителей города и деревни, неравенство по доходам», — говорит профессор ВШЭ Василий Власов. По его словам, такое положение негативно влияет на уровень жизни людей: «Там, где сильнее расслоение, меньше удовлетворенность помощью. А главное, оно означает, что какая-то часть граждан оказывается плохо обеспечена ею».
Хроническая недостаточность денег
За первую половину 2020 г. смертность людей трудоспособного возраста в России была на уровне 512 на 100 000 человек, сообщили в Росстате. Это примерно на 4% выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
Существенный «вклад» внесла пандемия. Только за март–август с диагнозом «коронавирус» умерло 17 176 человек (1,7% заразившихся). В России этот показатель лучше, чем во многих странах. Однако на общие показатели смертности повлияла не только эпидемия.
За восемь месяцев этого года в России скончалось на 71 700 человек больше, чем за аналогичный период 2019 г. (данные Росстата). Александр Саверский убежден, что рост смертности обусловлен не только стрессом от самоизоляции и спровоцированными им заболеваниями, но и переносом планового лечения части больных.
«Причина в том, что мы недостаточно профинансировали здравоохранение: не хватило [запаса прочности], то есть кадров, коек и других ресурсов, чтобы обслужить не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных другими заболеваниями, нуждавшихся в медпомощи», – пояснила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова.
Отечественная медицина хронически недофинансировалась долгие годы. За последние три десятилетия госрасходы на здравоохранение редко превышали 3,5% ВВП.
Сколько Россия вкладывает на медицину
В 2019 году общие расходы на медицину в России составляли около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП.
В 2020 году госрасходы консолидированного бюджета ожидаются на уровне 4394 млрд руб., а в 2021 – примерно те же 4401 млрд руб. Поскольку прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% до 3,8% ВВП, следует из данных Минфина оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). Из федерального бюджета в 2020 году потратят 1265 млрд руб., из средств ОМС – 2369 млрд руб., а из средств региональных бюджетов – 761 млрд руб.
Среднедушевые расходы на здравоохранение в России в 2019 году были в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1010, 1850 и 3950 долларов по паритету покупательной способности), следует из данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и ВШОУЗ.
«Сторонники урезания расходов аргументируют свою позицию тем, что средства вряд ли будут потрачены эффективно, – утверждает Куринный. – Они говорят о черной дыре, о том, что, сколько ни дай, здравоохранению все мало, будто невозможно угнаться за современной наукой, которая делает обследования и лечение все более дорогими». Депутат считает такие представления ложными, поскольку на каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает минимум два в виде предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности, раннего ухода людей из жизни.
В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС — работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова.
Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, бюджеты которых сильно различаются и которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – Разнятся территориальные программы госгарантий, поэтому по-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Допустим, где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Люди рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой».
В «бедных» регионах объемы финансирования медицины заметно уступают «богатым», в первую очередь Москве. «Проблемы финансирования здравоохранения в Москве нет. И у врачей здесь хорошая зарплата», – подтверждает глава профсоюза работников здравоохранения столицы Сергей Ремизов. В итоге врачи едут работать в столичные клиники, тогда как в регионах ощущается нехватка персонала.
В последние годы существенные деньги направлялись на закупку оборудования и оснащение больниц. «Технологически федеральные учреждения реально крутые. Там есть все: и оборудование, и профессура, и они действительно много чего могут», – подчеркивает Саверский.
В то же время во многих малых городах и селах заложенные еще в советское время лечебные центры ветшают. В особенно удручающем состоянии находятся объекты первичного медицинского звена. На начало года из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а в трети из них отсутствовал даже водопровод, показала проверка Счетной палаты.
Как нехватка финансирования сказывается на смертности
На демографию влияет множество факторов, но многие отмечают прямую связь между показателями смертности и уровнем вложений в здравоохранение. «30% влияния на ожидаемую продолжительность жизни оказывает доступность бесплатной медицинской помощи», – говорит Улумбекова. «Там, где меньше вкладывают в медицину, закономерно выше смертность населения. Это прямая связь», – согласен Куринный.
«Ведомости» сопоставили со среднедушевым уровнем госрасходов на здравоохранение данные Минздрава и Росстата о смертности населения от болезней. В регионах Центрального и Северо-Западного округов наблюдается сильная связь между этими показателями (подробнее см. «Как мы считали»).
Лучше всего с финансированием медицины в 2019 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.
Особняком стоят республики Северного Кавказа, где относительно низкие расходы на здравоохранение сочетаются с низкой смертностью взрослых. Отчасти это объясняет относительная молодость населения: если у россиян средний возраст на начало года составил 40 лет, то у жителей Северного Кавказа — 35 лет.
В регионах России (без национальных республик), где вложения были выше среднего по стране (более 2,1), умирало 103 чел. на 10 000, а там, где существенно меньше (ниже 1,5), смертность была в полтора раза выше — 146 чел. на 10 000.
Дефицитная медицина
Ивановская область, как и многие другие регионы европейской части России, — типичный пример того, как высокая смертность сочетается с малым финансированием и недостатком кадров. «У нас в районе нет эндокринологов, урологов. Они приезжают из области и приемы ведут, может быть, раз в неделю или две недели», — рассказывает фельдшер с 15-летним стажем Алексей, работающий в Вичугском районе Ивановской области. Как следствие, людям сложно попасть к узким специалистам. Молодых врачей в районе почти нет, в основном остались пожилые доктора. По мнению Алексея, причина – низкие зарплаты. В итоге некоторые пациенты просто не могут своевременно получить помощь.
В последние годы численность медперсонала в государственном секторе сокращалась, особенно младшего и среднего медперсонала. В 2010 году в подведомственных Минздраву учреждениях врачей было 626 000, а в прошлом году — 552 000 человек, следует из данных Росстата. В среднем звене специалистов стало меньше, чем в 2015 году, на 4% (в первую очередь речь об акушерках и фельдшерах). Особенно пострадало младшее звено медперсонала (медсестры, санитары). Так, в 2015 году младших медиков насчитывалось 599 000 человек, а в 2020 году – 266 000.
Но болеть россияне меньше не стали. Общее старение населения вело как раз к росту заболеваемости. В итоге нагрузка на врачей выросла.
В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами, оценивает ВШОУЗ.
Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».
«Перегруженные врачи оказывают худшую помощь, если судить по показателям удовлетворенности [пациентов качеством услуг], выполнению стандартов [лечения]», – подчеркивает Власов. Врач Наталья из Смоленска добавляет: «Чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, доктору необходимо тщательно собрать анамнез. Как это сделать в условиях нехватки времени? В итоге страдает не только качество лечения. Люди просто не хотят проходить регулярные профосмотры, занимаются самолечением, к врачу идут в самом крайнем случае». Медиа-издание «Проект» в недавнем исследовании заметило, что в регионах с высокой смертностью часто наблюдается недостаточная укомплектованность больниц персоналом.
«Ведомости» собрали данные о смертности трудоспособного населения от болезней и количестве заболевших, которое приходится на 1 врача. Больше всего болеющих на 1 врача в 2019 году было в Курганской (401 пациент), Вологодской (333) и Владимирской областях (323). Меньше всего нагружены врачи Кабардино-Балкарии (109) и Северной Осетии (119).
В тех регионах Центральной и Северо-Западного округов, где врачи сильнее нагружены, больше и относительное число умерших (подробнее см. «Как мы считали»). Если учесть средний медицинский персонал, это связь между показателями сильнее.
Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.
Проблема дефицита и перегруженности врачей первичного звена особенно остро ощущается на фоне сокращения стационаров. Как следует из данных Росстата, по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,03 млн до 1,1 млн.
«Коек по сравнению с европейскими странами было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. В итоге некоторые врачи и пациенты вынуждены были идти в частный сектор», – отмечает Саверский. За недостаточное применение стационарозамещающих технологий Минздрав ругала и Счетная палата.
С этим связана важная проблема – выхаживание пациентов после операций и слабая связь между больницей и поликлиникой. «Стационар с высококлассными специалистами должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях реабилитации, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова.
В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.
Быть здоровым того стоит
Недовольные государственной медициной пациенты ищут альтернативы. В 2017 г. 39% обращались в платные отделения госучреждений, 29% – в частные медицинские организации, следует из данных обследования РМЭЗ ВШЭ. Более поздние исследования по этому вопросу ВШЭ не публиковала. Однако рост спроса на платные медуслуги косвенно подтверждается приростом количества частных клиник.
Если в 2010 году в России было 115 частных больничных учреждений, то в 2018 году уже 3897 (34% всех юрлиц, оказывающих медицинские услуги), говорят данные Росстата. В 2010 г. в частном секторе трудилось 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. В 2019 г. в негосударственном секторе работало 29% всех стоматологов, 31% гастроэнтерологов, половина мануальных терапевтов.
В росте платной медицины власти не видят ничего плохого: считается, что пациент должен иметь альтернативу. Однако экспертов тревожит то, что и в государственных учреждениях пациенты начинают рассматриваться как клиенты. «Там официально разрешены платные услуги. Это неправильно. Да, за косметологию, например, или за какие-то особые удобства действительно можно заплатить, но многие пациенты вынуждены платить и за обычные приемы и обследования», – отмечает Улумбекова. Причины могут быть разные: кто-то не хочет или не может ждать приема врача, кого-то система целенаправленно выдавливает в платные отделения.
«Многое зависит от руководителя организации. Есть регламент, когда можно и когда нельзя предлагать платные услуги. Департаменты здравоохранения и контрольные органы следят, чтобы не превышались полномочия», – считает Сергей Ремизов.
«Рост платной медицины означает снижение доступности и качества бесплатной медицины – это частая оценка экспертов», – говорит депутат Куринный. По его мнению, платные услуги зачастую подменяют собой те, что должны предоставляться бесплатно в рамках программы госгарантий. «Люди порой вынуждены платить за то, что они уже заплатили налогами», – согласен Саверский.
В 2018 году 34,5% граждан отказались от обращения за необходимой медицинской помощью, показал опрос Росстата. При этом половина из них лечилась самостоятельно, а 15% указали также, что необходимое лечение могли получить только на платной основе (в 2015 году таких было 11%).
Многие ли россияне могут в принципе позволить себе платное лечение, доля которого все выше? По данным Росстата, рыночная цена пребывания пациента в стационаре в 2019 году была 2037 рублей в сутки. В больнице пациент в среднем 10,8 дней. То есть при обычном по серьезности заболевании только одно пребывание в больнице без лечебных процедур обойдется в 22000 руб. Примерно такого уровня были расходы на государства на одного застрахованного по ОМС – 18 000 руб., следует из данных Минздрава. Чтобы позволить себе это и еще покрыть прожиточный минимум в 11 000 рублей, человек должен иметь доход более 29 000–33 000 рублей в месяц. Однако у 54% граждан доход ниже этого уровня, то есть они физически не могут позволить себе платное лечение, если бы оно полностью было таковым.
«Ведомости» сравнили регионы по уровню свободных средств работающих граждан и смертности населения трудоспособного возраста от болезней. Если не учитывать Северный Кавказ, меньше всего свободных средств было у трудящихся Псковской области и Ивановской области. А больше всего – у жителей ЯМАО, Сахалинской обл. и Санкт-Петербурга.
Чем беднее граждане и чем меньше они могут позволить себе заботиться о здоровье (в частности, обращаться к платным услугам медицины и покупке лекарств), тем хуже это сказывается на здоровье (подробнее см. «Как мы считали»).
«На 85% смертность трудоспособных мужская. Это связано с бедностью, низким уровнем оплаты труда, а еще с трудоголизмом и нарушением условий и режима труда. Если мужчины работают долгие годы без выходных и без отпусков, с нарушением правил охраны труда, отсюда и заболевания и выше смертность», — говорит старший научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН Елена Кочкина. «Бедные действительно вымирают быстрее, если заболевают», – согласна Улумбекова.
Не только в деньгах дело
Как повысить качество здравоохранения, спорят не первый год. Проблему даже закрепили новой поправкой в Конституцию: отметили необходимость «установления единых правовых основ системы здравоохранения».
В течение двух лет реализуется нацпроект «Здравоохранение», который призван устранить кадровый дефицит, расширить профилактику населения, снизить смертность. До конца 2024 г. на эти цели выделено 1,7 трлн руб.
Существенных успехов удалось добиться в снижении детской смертности. Однако значительная часть показателей осталась невыполненной, отмечает академик РАН Абел Аганбегян. Минздрав не смог организовать снижение смертности среди людей трудоспособного возраста: по данным Росстата, в 2019 г. она должна была составить 437 на 100 000 человек, а фактически была 470 на 100 000. Не удалось уменьшить больничную летальность от онкологии, инфарктов, инсультов, повысить число врачей на душу населения, а также укомплектованность и обеспеченность средним медперсоналом.
«Показатели нацпроектов зачастую не выполняются потому, что государство выделяет недостаточно средств либо средства тратятся не очень эффективно. Программы часто существуют сами по себе, а организация и механизмы их реализации слабые», – отмечает Аганбегян. На эту проблему обратила внимание и Счетная палата в своем отчете, отметив недостаточную увязку нацпроекта с другими госпрограммами.
Ключевой вопрос – финансирование, согласен депутат Куринный: «Если мы изначально закладываем меньше необходимого, то эффекта не будет. Чтобы сохранять современный уровень здравоохранения, ВОЗ рекомендует минимально допустимый порог госрасходов в 6–7% ВВП». Расходы на здравоохранение необходимо увеличить минимум в 1,5 раза, считает Улумбекова.
«В здравоохранение на протяжении последних 25 лет идет 10% бюджета. Это максимум, что может позволить себе страна, – возражает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. – Бюджет – это то, что доступно для расходов, вопрос просто в его величине. Если повышать одно, то придется забирать у другого. В этом году мы жертвуем экономикой ради медицины, но ведь без нее не будет и второго». В 2019 году и первой половине 2020 года на медицину потратили 10% консолидированного бюджета. По данным ОЭСР, в Европе эти расходы 16%, в Латинской Америке – 12%. «Когда говорят о повышении расходов на здравоохранение, первое, что я хочу спросить: а вы уверены, что деньги не тратятся впустую?» — рассуждает ученая.
Эффективность управления здравоохранением действительно разнится по регионам. В Сахалинской области расходы на медицину в 2,5 раза выше среднего по России, однако умерших от болезней людей трудоспособного возраста там больше, чем в среднем по стране. В Свердловской области, одном из немногих недотационных регионов, в здравоохранение тоже вкладывают больше, чем в среднем по стране. Но, например, от ишемии там умирает 14% заболевших, тогда как в целом по России – 5%. В Курской области при среднероссийском уровне финансирования и количестве врачей подозрительно мало зарегистрированных больных, но умирает там 18% от всех заболевших (в основном от ишемий и инсультов).
Необходима инвентаризация всех выделяемых средств и меры повышения эффективности их использования, в чем помогли бы наработки европейских стран и ВОЗ, считает Попович: «В каждом субъекте Федерации свои тактики. Но в любом случае это перераспределение полномочий между врачами, изменение пирамиды направления расходов на лекарства, концентрация ресурсов и изменение логистики».
Повысить качество управления медициной помогли бы не только зарубежный, но и отечественный опыт. Сразу несколько собеседников «Ведомостей» сошлись во мнении, что необходим хотя бы частичный возврат к системе планирования. «Ключевое в планировании – ответственность исполнителей за выполнение показателей, которой сейчас явно недостаточно», – говорит Аганбегян. По его мнению, управление должно быть более централизованным: в государственном секторе здравоохранения — директивные методы, а в частном – индикативные [рекомендательные].
«Алгоритм [планирования] может быть таким. Сначала оценка потребности населения: кто чем болеет, в какой форме, что необходимо для лечения. Потом планирование ресурсов: кадры, лекарства, оборудование. Система планирования позволит понять, что, скажем, больных туберкулезом в конкретном регионе столько-то, значит, понадобится столько-то средств [и такие-то меры] для их лечения. Благодаря планированию удастся повысить эффективность расходов», – объясняет Саверский.
Необходимо пересмотреть принципы и переломить тенденцию коммерциализации здравоохранения, считает профессор ВШЭ Власов: «Медицина будущего – это система бесплатная в точке доступа». Акцент должен быть сделан на предупреждении и профилактику заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу, говорит профессор.
«Сейчас системе выгодно лечение больных. Платить же надо за здоровье, то есть чтобы оценка качества здравоохранения исходили из того, насколько люди здоровы. От этого нужно выстраивать показатели KPI [ключевые показатели эффективности] руководства», – считает Саверский.
«Но главное – сначала надо определиться, какое здравоохранение мы все-таки строим, [то есть] кто должен лечить больного, — говорит Попович. — Чтобы не было, как в «Алисе в Стране чудес»: нам все равно, куда идти, лишь бы куда-нибудь попасть».