Что значит состояние стабильно тяжелое в реанимации
Реанимационное отделение – это медицинское подразделение, в котором оказывают помощь больным с зафиксированными критическими нарушениями функций жизненно важных органов. Врачи, проводя курс интенсивной терапии, ведут круглосуточное наблюдение за самочувствием пациента, диагностируя тяжесть нарушений и способы их устранения.
Что значит стабильно тяжелое состояние в реанимации и чем оно опасно, расскажем в нашей статье.
Специфика отделения реанимационной терапии
В отделение реанимационной терапии поступают люди с нарушением функционирования жизненно важных систем и органов. В специализированное подразделение интенсивной терапии направляют пациентов в критическом состоянии с такими патологиями:
Учитывая критичность общего самочувствия больного, в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг, цель которого – оценить работу всех органов и систем. Специалисты определяют функциональность таких показателей:
Для ежеминутного отслеживания динамики важных систем и органов, к телу больного подключают датчики медицинского оборудования. Чтобы стабилизировать общее состояние пациента, параллельно с диагностическими исследованиями ему внутривенно вводят нужные лекарственные средства. Делают это с помощью капельниц, чтобы медикаменты поступали в организм непрерывно.
Больные после проведения сложной операции в реанимационное отделение поступают с дренажными трубками. С их помощью медики отслеживают скорость и качество процесса затягивания ран в послеоперационный период. В опасных ситуациях, когда человек находится в крайне тяжелом состоянии, к нему подсоединяют дополнительные медицинские приспособления: катетер для вывода мочи, маску для подачи кислорода.
Больные в таком состоянии находятся в обездвиженном положении. Пациент должен лежать, практически не шевелясь, ведь в обратном случае обязательный набор подключенной аппаратуры может быть поврежден или сорван. В этом случае ему грозит серьезная опасность в виде открывшегося кровотечения или остановки сердца.
Степень тяжести критических нарушений
Для определения уровня тяжести показателей критического состояния врач назначает диагностические исследования. Их цель – выявить степень нарушения витальных функций организма, их проявления и возможности восстановления. Исходя из полученных диагностических данных, назначается интенсивная терапия.
Критичность функционирования организма больного классифицируется следующим образом:
После проведения визуального осмотра, опроса родственников или изучения амбулаторной карты пациента (для определения наличия хронических заболеваний) врач оценивает следующие показатели:
Иногда таких исследований бывает недостаточно, и тогда врач назначает лабораторную и аппаратную диагностику. Ведь только таким образом можно выявить опасные патологии в виде открывшейся язвы, острого лейкоза или раковых опухолей.
Рассмотрим, как проявляется самые опасные реанимационные состояния, вызванные нарушением функционирования организма.
Тяжелые нарушения
У больного появляются все признаки декомпенсации системных органов, которые без соответствующей терапии приведут к инвалидности или смерти.
Чаще всего тяжелое развитие нарушений происходит как следствие опасной патологии, которая начинает стремительно прогрессировать, проявляясь в яркой симптоматике. Пациенты, находящиеся в сознании, предъявляют такие жалобы:
У пациента наблюдается спутанность сознания, бред и возбужденность. Он кричит, прося о помощи, стонет. Черты лица выглядят заостренными. При спутанности сознания возможно появление судорожного синдрома.
В таком состоянии наблюдаются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Организм быстро обезвоживается, кожа становится бледной, почти серой, холодной на ощупь. Наблюдаются крайние изменения в легочной ткани, что проявляется в отеке легких или приступах бронхиальной астмы.
Со стороны желудочно-кишечного тракта реакция организма проявляется так:
Лечение таких больных проводится в палате интенсивной терапии под непрерывным медицинским контролем.
Крайне тяжелые нарушения
Самочувствие пациента стремительно ухудшается: системы жизнеобеспечения находятся в угнетенном состоянии. Без своевременного медицинского вмешательства наступит летальный исход.
Симптоматические проявления крайне тяжелых нарушений следующие:
Помочь при таких нарушениях человеку самостоятельно невозможно. Чем быстрее подоспеет помощь медиков, тем больше шансов спасти пациенту жизнь. В данном случае единственная помощь, которую можно оказать больному – немедленно вызвать бригаду реанимационной скорой помощи.
Стабильно тяжелое состояние
Родственники больных, которые поступили в реанимационные отделения, слышат от врачей заключение: состояние стабильно тяжелое. Стоит ли опасаться такого диагноза и что оно означает?
Стабильное состояние означает нарушение функционирования жизнеобеспечивающих систем средней тяжести, которое, благодаря усилию медиков, не переходит в крайне тяжелое. То есть, не происходит никаких динамических изменений в процессе жизнеобеспечения пациента: ни положительных, ни отрицательных.
Для таких больных предусмотрено круглосуточное наблюдение с помощью медицинских аппаратов. Они фиксируют малейшие изменения в показателях, которые отслеживает медицинский персонал. Нарушения стабильно тяжелые требуют такой же терапии, что и в остальных случаях: круглосуточное введение медикаментозных препаратов для поддержания жизнедеятельности организма.
Длительность отсутствия динамических изменений зависит от характера патологии и ее тяжести. Так, часто стабильно тяжелое состояние наблюдается после операции, когда пациента доставляют в реанимационное отделение в момент выхода из наркоза. Его продолжительность составляет от 2 суток до 3 недель.
После того, как с помощью интенсивной терапии стабильно тяжелое состояние пациента приняло положительные динамику, его отключают от аппаратуры, которая искусственно поддерживала жизнеобеспечение. Тем не менее, за больным и его состоянием продолжается пристальное наблюдение для корректировки дальнейшей медикаментозной тактики лечения.
Затем проводят диагностические обследования, после которых предполагается дальнейшее лечение.
Работа отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): что важно знать родственникам и пациентам
Отделения реанимации и интенсивной терапии, по мнению многих, долгое время являлись «закрытой» к посещению территорией, что постоянно вызывало общественный резонанс. Сейчас ситуация изменилась, и вопрос по допуску родственников решённа законодательном уровне. Однако, реанимация так и осталась особым отделением, где пациенты находятся на грани жизни и смерти.
Врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ожоговой травмы, начальник службы анестезиологии и реанимации Новосибирской областной больницы Игорь Саматов рассказал о специфике работы отделений реанимации, особенностях ведения пациентов и правилах посещения.
– Игорь Юрьевич, чем отличается реанимационное отделение от всех других? Какие существуют показания для госпитализации пациентов в реанимационное отделение?
– Реанимационное отделение отличается от всех других тем, что в это отделение пациент попадает, если в результате болезни, травмы или несчастного случая существует угроза его жизни. Это происходит, когда утрачены, частично или полностью, функции организма. Это состояние мы называем синдромом полиорганной недостаточности. И задача врача анестезиолога-реаниматолога состоит в том, чтобы протезировать нарушенные или утраченные жизненно важные функции, вплоть до прямого их замещения. Например, замещение функции внешнего дыхания мы осуществляем при помощи искусственной вентиляции лёгких, замещение почечной функции при почечной недостаточности путём проведения заместительной почечной терапии в различных вариантах – гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Выведение из состояния шока, борьба с другими критическими состояниями – задача врача-реаниматолога. Для этого проводится интенсивная терапия, что отражено в названии отделения. Мониторинг жизненно важных функций, лекарственная терапия, коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений может проводиться в течение часов, суток, недель. Многие препараты, например, для поддержания сосудистого тонуса и обеспечения сердечного выброса, вводятся непрерывно через специальные устройства – шприцевые дозаторы (инфузоматы), искусственное парентеральное питание проводится с помощью объёмных дозаторов.
Соответственно, показаниями для помещения пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии являются угроза утраты либо уже произошедшая утрата жизненно важных функций организма при развитии любого критического состояния.
Также существует такое понятие как интенсивное наблюдение. Оно может потребоваться, например, в послеоперационном периоде после обширных операций.
– Каким оборудованием должно быть оснащено реанимационное отделение?
– Оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии современным технологичным оборудованием согласно существующим на сегодняшний день порядкам оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» (такие порядки есть как для взрослых, так и для детей).
Каждое реанимационное койко-место оборудовано системой жизнеобеспечения: подводкой необходимых газов, электроснабжения, дыхательным аппаратом, монитором, обеспечивающим наблюдение в постоянном режиме за жизненно важными функциями, дозаторами лекарственных веществ, устройствами обогрева пациентов, дефибриллятором и многим другим сложным оборудованием.
– Существуют ли «специализированные» реанимации?
– Да, конечно. Например, в Областной клинической больнице в службу анестезиологии и реаниматологии входит девять структурных подразделений, из которых семь – профилированные отделения реанимации и интенсивной терапии (хирургического, гнойно-септического, ожогового, терапевтического, акушерского, педиатрического и неонатального профиля), а также отделение анестезиологии-реанимации и отделение переливания крови, гравитационной хирургии и гемодиализа.
– Какой врач считается лечащим врачом пациента, находящегося в отделении реанимации?
– У любого пациента, который находится в ОРИТ, два лечащих врача. Один лечащий врач – всегда по профилю основного заболевания, например, хирург (сосудистый, торакальный, абдоминальный и так далее), терапевт (кардиолог, невролог, пульмонолог и др.), акушер-гинеколог, педиатр, неонатолог. А второй лечащий врач – врач анестезиолог-реаниматолог. Дополнительно при необходимости могут привлекаться врачи-консультанты других специальностей.
– Часто врач, общаясь с родственниками, характеризует состояние пациента в реанимации как «стабильно тяжёлое», «крайне тяжёлое». Что означают эти термины?
– Для объективной оценки тяжести состояния пациента в интенсивной терапии существуют различные шкалы и индексы, они необходимы в повседневной клинической практике. Но на простом языке вполне употребимы выше названные термины. Самая главная смысловая нагрузка при этом ложится на слово «стабильное».
Дело в том, что состояние пациента, находящегося в реанимации, по определению не может быть лёгким. Пациент помещается в отделение реанимации только по абсолютным показаниям, когда его состояние действительно тяжёлое либо крайне тяжёлое. Если говорится о стабильно тяжёлом состоянии – это хорошо. Стабильное в этом случае означает, что врач-реаниматолог контролирует клиническую ситуацию.
Конечно, до выздоровления пациента еще далеко, но изменения в состоянии прогнозируемы, коррекция нарушений и протезирование утраченных функций организма полностью под контролем. Хуже, когда синдром полиорганной недостаточности прогрессирует, несмотря на проводимую интенсивную терапию – тогда можно говорить о нестабильном состоянии и прогрессировании отрицательной динамики.
Бывает, что пациенты находятся в тяжёлом состоянии долгое время, и родственники не понимают, почему это длится так долго. Например, пациенты с ожоговой болезнью или септические пациенты. Лечение может длиться недели, иногда месяцы, и пока состояние пациента тяжёлое, он будет находиться в реанимации. В такой ситуации большинство вопросов снимается после посещения больного родственниками и подробной личной беседы с врачом. По телефону мы не можем давать информацию, это обоснованное юридическое ограничение.
– Поясните, пожалуйста, что такое медикаментозная кома.
– Иногда проведение интенсивной терапии сопровождается погружением пациента в состояние медикаментозного сна, это важный компонент интенсивной терапии. Пациент должен «проспать» критическое состояние. Дело в том, что, находясь в критическом состоянии пациент попросту «горит» и очень важно понизить уровень метаболизма, чтобы сохранить резервы, ресурсы организма.
– Может ли пациент или его родственники отказаться от реанимационных мероприятий?
– Ни сам больной, ни родственники не могут отказаться от проведения реанимационных мероприятий. Право пациента на эвтаназию у нас в стране не прописано в законодательном порядке. С моей точки зрения, это правильно. Мы всегда боремся за жизнь пациента до последнего.
– При каких условиях пациента переводят из реанимационного отделения?
– Больного переводят из ОРИТ в профильное отделение при достижении состояния клинической стабильности, когда отпадает необходимость в круглосуточном интенсивном наблюдении за состоянием пациента. Это всегда происходит по согласованию с лечащим врачом и с заведующим профильным отделением.
– Сколько, в среднем, стоит пребывание пациента в реанимации? Из каких источников финансируется?
– Пребывание пациента в реанимационном отделении стоит очень дорого. Во всём мире отделения реанимации и интенсивной терапии по определению убыточные. Современные технологии интенсивной терапии финансово затратны, и наша страна, наша больница не исключение. И несмотря на это, пациент лечится столько, сколько необходимо. Никаких порядков, регламентирующих максимальное пребывание в ОРИТ, нет и быть не может. Основной источник финансирования – обязательное медицинское страхование, программа государственных гарантий.
– Какой порядок сегодня действует для посещения больных в реанимации? Каковы могут быть причины отказа?
– У нас есть внутренний приказ «О правилах посещения пациента в ОРИТ». Этим приказом регламентированы часы посещения и ряд других важных моментов, в частности, запрет на фото-, видеосъёмку, требование отключить все электронные устройства. Степень родства – обязательно первая линия, то есть муж, жена, дети, родители. Посетители, не являющиеся близкими родственниками, допускаются только в сопровождении последних. Посещение пациентов, находящихся в сознании, возможно только с их согласия. Правила посещения в виде памятки размещены на информационном стенде перед входом в каждое отделение реанимации и интенсивной терапии, а также на внешнем сайте больницы.
Причины отказа также регламентированы. В частности, наличие острого инфекционного заболевания, чаще всего, ОРВИ. И это, в первую очередь, в интересах пациентов, поскольку у многих из них ослаблен иммунитет. Не допускаются посетители в состоянии алкогольного и иного опьянения, дети в возрасте до 14 лет.
Кроме этого, если в палате выполняются инвазивные манипуляции или реанимационные мероприятия, в это время, конечно же, посещение временно не возможно. В данной ситуации родственников, которые уже находились в палате интенсивной терапии, могут попросить срочно покинуть отделение реанимации, что должно восприниматься с пониманием, адекватно. Посетитель после ознакомления с «Правилами посещения» ставит свою подпись, и документ сохраняется в истории болезни.
Главное, при посещении отделения реанимации – понимать, что здесь идёт ежеминутная борьба за жизнь, врачи и медсёстры выполняют свою далеко не простую работу и необходимо с пониманием отнестись к особенностям работы этого реанимационного отделения.
Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.
Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.
Прогнозирование риска хирургическоговмешательства
Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.
На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.
Классификация физического состояния пациента поASA:
Iкласс ∙ нормальный здоровый субъект;
IIкласс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;
IIIкласс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,
ограничивающими активность, но не приводящими к
IVкласс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,
которое представляет угрозу жизни;
Vкласс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение
ближайших суток даже без хирургического вмешательства.
Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,
добавляемым к соответствующему классу.
Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.
Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:
А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,
аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление
Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,
вскрытие абсцесса брюшной полости).
В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и
Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с
удалением нескольких органов брюшной полости.
Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.
Профилактика осложнений
Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.
Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.
При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.
Сердечно-сосудистые осложнения
Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.
Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).
Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.
Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75
