Что значит сократительная функция миокарда лж снижена

Что такое сердечная недостаточность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 32 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Сердечная недостаточность — синдром, при котором нарушена способность сердца перекачивать кровь. Заболевание проявляется одышкой, повышенной утомляемостю, хрипами в лёгких, отёками голеней и стоп.

Выделяют острую и хроническую формы:

Распространённость

В России хроническая сердечная недостаточность чаще регистрируется у женщин. Возможно, это связано с более пристальным их вниманием к своему здоровью.

Причины хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, это результат развития многих сердечно-сосудистых болезней. Она возникает в основном из-за атеросклероза, ишемической болезни сердца и гипертонии.

Другие факторы риска:

Причины острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может возникнуть как обострение хронической формы заболевания, а также на фоне инфаркта миокарда, разрыва хорд митрального клапана и других тяжёлых состояний.

Симптомы сердечной недостаточности

В начале заболевания симптомы сердечной недостаточности отмечаются исключительно при физических нагрузках.

Реакция со стороны сердца. Из-за нарушения кровообращения появляется одышка — частое и глубокое дыхание, не соответствующее уровню нагрузки. При повышении давления в лёгочных сосудах возникает кашель, иногда с кровью. При физической активности и употреблении большого количества пищи может усилиться сердцебиение. Пациент жалуется на чрезмерную утомляемость и слабость. С течением времени симптомы нарастают и теперь беспокоят не только при физической активности, но и в состоянии покоя.

Реакции со стороны печени. Сердечную недостаточность сопровождает застой крови в сосудах печени, из-за чего возникает чувство тяжести и боли под правым ребром.

Патогенез сердечной недостаточности

Сердце, подобно насосу, нагнетает кровь в сосуды и перекачивает её из одной части тела в другую:

При сокращении сердечной мышцы, называемой систолой, кровь выталкивается из сердца. При расслаблении сердечной мышцы, или диастоле, она возвращается в сердце.

Если расслабляющая или сократительная способность сердца уменьшается, то развивается сердечная недостаточность. Это происходит, как правило, из-за слабости сердечной мышцы и/или потери её эластичности. В результате сердце качает недостаточно крови. Она может также накапливаться в тканях и вызывать застой.

Скопление крови, поступающей в левую часть сердца, приводит к застою в лёгких и затруднению дыхания. Скопление крови, приходящей в правую половину сердца, вызывает застой жидкости в других частях тела, например в печени и ногах.

При сердечной недостаточности, как правило, поражены обе половины сердца. Но одна из них может страдать от заболевания сильнее, чем другая. В таких случаях выделяют правостороннюю и левостороннюю сердечную недостаточность.

Классификация и стадии развития сердечной недостаточности

Выделяют следующие формы сердечной недостаточности:

Недостаточность левого желудочка сердца

Левосторонняя сердечная недостаточность бывает левожелудочковой и левопредсердной. Для неё свойственно снижение выброса левого желудочка и/или застой крови на пути к левым отделам сердца, то есть в венах малого круга кровообращения.

Симптомы при левосторонней сердечной недостаточности (СН): слабость, головокружения, бледность кожи, одышка и быстрая утомляемость.

Недостаточность правого желудочка сердца

Симптомы при правосторонней СН: периферические отёки, цианоз и скопление жидкости в брюшной полости.

Изолированная сердечная недостаточность встречается редко и кратковременно. В последующем нарушение затрагивает все камеры сердца и развиваются типичные симптомы болезни.

Систолическая и дистолическая сердечная недостаточность

Нарушение насосной функции левого желудочка может быть вызвано систолической и диастолической дисфункцией. Систолическая дисфункция более распространена и связана со снижением сократимости миокарда — мышечной ткани сердца. В большинстве случаев причиной систолической хронической сердечной недостаточности становится ИБС, сочетаясь с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Помимо привычных терминов “диастолическая сердечная недостаточность” и «систолическая сердечная недостаточность», используются названия “сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (СНСФВ)” и «сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СН СФВ)».

Острая и хроническая сердечная недостаточность

Симптомы при хронической и острой СН различаются лишь интенсивностью и сроками развития.

Стадии развития сердечной недостаточности

Современная классификация хронической сердечной недостаточности объединяет модифицированную классификацию Российской кардиологический школы по стадиям, которые могут только ухудшаться (В. Х. Василенко, М. Д. Стражеско, 1935 г.), и международную классификацию по функциональным классам, которые определяются способностью больного переносить физическую нагрузку (тест с 6-ти минутной ходьбой) и могут ухудшаться или улучшаться (Нью-Йоркская классификация кардиологов). [2]

Классификация ХСН Российского общества специалистов по сердечной недостаточности

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

Класс I. Заболевание сердца не ограничивает физическую активность. Обычная нагрузка не вызывает усталость, сердцебиение и одышку.

Класс II. Болезнь незначительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Класс III. Физическая активность значительно ограничена. В покое симптомов нет. Небольшая физическая активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Осложнения сердечной недостаточности

Осложнения хронической сердечной недостаточности:

Диагностика сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности

Этапы оказания помощи пациенту с острой сердечной недостаточностью

При сердечной недостаточности не стоит заниматься самолечением. Своевременное обращение к врачу поможет избежать негативных последствий.

Цели терапии

Правильно подобранная медикаментозная терапия способна улучшить качество жизни и значительно продлить её продолжительность у больных даже с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности (по данным литературы — до 10 лет). [4]

Стандарты диагностики и лечения сердечной недостаточности, которые утверждены Минздравом, предписывают определенные исследования и манипуляции для пациентов, обратившихся с симптомами, напоминающими сердечную недостаточность; там же есть список лекарственных средств, но без указания, кто и как должен это лечить. Терапевты в поликлиниках не имеют соответствующей подготовки и не могут грамотно оказывать помощь этим больным.

Нужна ли госпитализация при сердечной недостаточности

Причиной госпитализации является декомпенсация — выраженное нарастание отёков и одышки, тахикардия и нарушение сердечного ритма.

В России сегодня почти нет специализированных отделений, где принимали бы больных с этим заболеванием, проводили бы дифференциальную диагностику и подбирали лечение (в Западной Европе введена врачебная специальность «специалист по сердечной недостаточности»). Кто реально занимается индивидуальным подбором лекарственных препаратов для больного? Терапевт, который назначает преимущественно фуросемид (мочегонный препарат), выводящий калий, снижающий давление и ускоряющий наступление летального исхода?

Кардиологические отделения районных больниц, куда с огромным трудом можно госпитализировать тяжелого больного на очень короткий срок, где опять же назначат фуросемид и лишь выведут избыточно накопленную жидкость, а через 1-2 месяца опять наступит ухудшение (правило 4-х госпитализаций: время между каждой последующей госпитализацией сокращается, состояние ухудшается, после 4-й госпитализации больных не остается!) В то время как современные препараты в постепенно повышающихся дозах могут обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца, улучшить состояние пациента, уменьшить потребность в госпитализациях, продлить жизнь больного.

При хронической сердечной недостаточности показано сохранять режим питания и нагрузок и непрерывно принимать лекарственные препараты. Одно-двухдневный пропуск может ухудшить состояние, симптомы могут вернуться, и станет неизбежной госпитализация. Хроническая сердечная недостаточность часто встречается у людей пожилого возраста и сочетается с энцефалопатией, и помощь близких может значительно повысить их приверженность к лечению. Нужно обучение правильному питанию, режиму дня, контролю за задержкой жидкости (за рубежом эти функции выполняет специально обученная медсестра, которая осуществляет патронаж больного).

Острая или тяжелая форма хронической сердечной недостаточности подразумевает постельный режим, полный психический и физический покой. В остальных случаях показаны умеренные нагрузки, которые не сказываются на самочувствии. Следует потреблять не более 500-600 мл жидкости в сутки, соли – 1-2 г. Назначается витаминизированное, легкоусвояемое диетическое питание, олигомерные питательные смеси.

Медикаментозное лечение

Если развивается приступ острой сердечной недостаточности левого желудочка (отёк легких), больной подлежит госпитализации, где ему оказывают неотложную помощь. Лечение заключается в введении диуретиков, нитроглицерина, препаратов, которые повышают сердечный выброс (добутамин, дофамин), проводятся ингаляции O₂.

Если развивается асцит, показано проведение пункционного удаления жидкости из брюшной полости, при возникновении гидроторакса — плевральная пункция.

Поскольку сердечная недостаточность сопровождается выраженной гипоксией тканей, пациентам показана кислородная терапия. [10]

Хирургические и механические методы лечения

Питание и режим дня при сердечной недостаточности

Пациенту с сердечной недостаточностью следует уменьшить употребление жидкости до одного литра в сутки. Также следует исключить солёности, пряности и копчёности.

При заболевании нужно больше двигаться и выполнять посильные нагрузки: чаще ходить пешком и заниматься лёгкой гимнастикой.

Прогноз. Профилактика

До 1990-х годов 60 − 70 % пациентов с хронической сердечной недостаточностью умирали в течение пяти лет. Современная терапия позволила уменьшить смертность: сейчас в России при этой болезни она составляет 6 % в год, а среди пациентов с клинически выраженными формами — 12 % [16]

Отдалённый прогноз зависит от степени тяжести заболевания, образа жизни, эффективности подобранного лечения и приверженности ему, сопутствующих заболеваний и т. д.

Успешное лечение на ранних стадиях может полностью компенсировать состояние пациентов; при третьей стадии сердечной недостаточности прогноз самый печальный.

Чтобы сердечная недостаточность не прогрессировала, нужно соблюдать рекомендованный режим физической активности, регулярно и без пропусков принимать назначенные лекарства и регулярно наблюдаться у кардиолога.

Источник

Сердечная недостаточность

Сердечный цикл

Сердечный цикл состоит из очень тонко и точно синхронизированных электрических и механических процессов, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия, соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. Сокращение желудочков означает начало механической систолы, в результате которой кровь выбрасывается в сосуды малого и большого круга кровообращения.

Понятие сердечная недостаточность

В норме сердце при относительно низком давлении во время диастолы принимает в себя кровь и при более высоком давлении в систолу проталкивает кровь вперед. Сердечная недостаточность определяется как неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для обеспечения метаболических потребностей организма («систолическая дисфункция») или возможность обеспечивать эти потребности только благодаря ненормально высокому давлению заполнения полостей сердца («диастолическая дисфункция»), или за счет обоих этих механизмов.

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех болезней сердца, включая атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, аритмии и кардиомиопатии.

В зависимости от снижения функциональной способности того или иного желудочка сердца, различают:

Все возможные этиологические факторы по механизму развития левожелудочковой сердечной недостаточности можно разделить на:

В свою очередь, левожелудочковая сердечная недостаточность — наиболее частая причина развития правожелудочковой недостаточности, которая в данном случае обусловлена увеличением постнагрузки из-за дисфункции левого желудочка и повышения сопротивления легочных сосудов.

Причинами развития правожелудочковой недостаточности наиболее часто являются

Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно влияет на функциональную способность левого желудочка, так как уменьшение выброса крови правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

К факторам, провоцирующим возникновение симптомов застоя у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, относятся

Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов

Увеличение объема циркулирующей крови

Состояния, сопровождающиеся повышением постнагрузки

Признаки сердечной недостаточности

✔ Наиболее выраженным симптомом хронической левожелудочковой недостаточности является одышка при нагрузке, что связано с венозным застоем в легких или низким сердечным выбросом. По мере прогрессирования заболевания одышка может наблюдаться и в состоянии покоя.

✔ Часто сердечная недостаточность сопровождается ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и ночным кашлем. Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя.

✔ Ночные приступы сердечной астмы — это тяжелые приступы одышки во время ночного сна. Данный симптом наблюдается в положении лежа при проникновении в кровь жидкости из отеков нижних конечностей, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие.

✔ Ночной кашель — также является симптомом застоя крови в легких, его механизм развития идентичен механизму развития ортопноэ. В некоторых случаях может наблюдаться кровохаркание, что обусловлено разрывом вен бронхов из-за их полнокровия.

✔ К типичным проявлениям сердечной недостаточности относятся спутанность сознания и уменьшение дневного диуреза, вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга и почек, соответственно. Иногда может быть усилен ночной диурез, так как в положении лежа кровоснабжение почек улучшается. Также характерна общая слабость и быстрая утомляемость, ввиду недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.

✔ Больные с изолированной правожелудочковой недостаточностью, нередко испытывают чувство дискомфорта в правом подреберье, что обусловлено избыточным кровенаполнением печени и растяжением ее капсулы. В тяжелых случаях, возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Также характерным признаком является развитие периферических отеков, особенно на лодыжках. Если больной длительное время находился в вертикальном положении, то такие отеки усиливаются к концу дня, исчезая при этом утром.

На практике для оценки тяжести сердечной недостаточности часто используют классификацию Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

I класс — Физическая активность не ограничена
II класс — Легкое ограничение активности. Появление одышки и слабости после умеренной физической нагрузки
III класс — Выраженное ограничение активности. Одышка после минимальной физической нагрузки
IV класс — Тяжелое ограничение активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое

Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность у больных кардиохирургического профиля встречается в самых различных возрастных группах и при самых разнообразных заболеваниях сердца. Интенсивному лечению, в том числе и хирургическому, подлежат пациенты с высокой угрозой для жизни и резистентные к медикаментозной терапии. К этой категории относятся больные с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП) и посткардиотомной (послеоперационной) сердечной недостаточностью.

Фармакологические методы лечения сердечной недостаточности, бесспорно, играют важнейшую роль, однако имеющиеся в настоящее время препараты оказывают весьма опосредованный и нестойкий эффект у пациентов в терминальной стадии заболевания. Однолетняя выживаемость таких больных составляет не более 50%. И это притом, что ежегодно синтезируется более 30 новых препаратов, направленных на лечение сердечной недостаточности. Единственным признанным эффективным вариантом лечения критической сердечной недостаточности остается трансплантация сердца. На сегодняшний день в мире выполнено более 70 000 операций по трансплантации сердца. При этом ежегодно выполняется более 3 000 операций, из них около 2 000 в США. Однако количество больных, нуждающихся в пересадке сердца, значительно превышает количество доноров. Как результат этого – высокая, увеличивающаяся с каждым годом смертность пациентов, находящихся в «листе ожидания». Такая неутешительная динамика требует развития новых способов лечения критической сердечной недостаточности, и интерес к данной проблеме за последнее время значительно возрос среди ученых всего мира. Подтверждением этому является успешная разработка систем вспомогательного кровообращения, полностью или частично облегчающих работу патологически измененного сердца.

Под понятием «система вспомогательного кровообращения» следует понимать механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и/или увеличения его энергоснабжения.

Источник

Хроническая сердечная недостаточность со сниженной сократительной способностью миокарда и терапия больных, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований

Опубликовано в журнале:
« Поликлиника » 5, 2018

Н.А. Мазур, С.В. Миклишанская
Кафедра кардиологии ГБОУДПО РМАНПО Минздрава России

В обзорной статье представлены данные об актуальности данной проблемы для решения вопросов охраны здоровья населения страны. Показана важность, особенно в условиях наличия ограниченных средств, выделяемых медицинским учреждениям на бесплатное лечение заболевших, использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность их жизни. Дана критическая оценка тому, как сегодня нерационально используются выделяемые средства и личные средства больных. В качестве доказательства наиболее рационального ведения таких больных используются и сравниваются полученные данные, представленные почти одновременно (в 2016 и 2017 гг) в США и Европе в Руководствах по лечению больных сердечной недостаточностью со сниженной сократительной способностью миокарда. Сравнительный анализ показывает насколько несовершенны сегодня имеющиеся представления о том, чем и как лечить таких больных. Этим демонстрируется важность договоренностей о необходимости выработки общих критериев оценки эффективности средств, используемых для лечения больных. Сегодня принципы, которые были заложены в основу «доказательной медицины», требуют существенного уточнения.

Лечение больных с хронической систолической сердечной недостаточностью

Терапевтические мероприятия у данной группы больных включают:

Их выполнение больным может способствовать длительному сохранению компенсации на правильно подобранном лечении. Эти мероприятия включают:

Для своевременного выявления ухудшения состояния больному рекомендуется регулярно (не менее двух раз в неделю) определять свой вес. В случае его увеличения на 2 кг и более в течение 3 дней при сохранении обычного режима питания, необходимо обратиться к лечащему врачу в ближайшие дни или больной может самостоятельно (в согласованных заблаговременно с врачом пределах) увеличить дозу диуретика и ограничить прием соли.

У очень тяжелых больных с трудно контролируемой сердечной недостаточностью необходимо исключить прием всех продуктов, при приготовлении которых использовалась соль. Важность представленных рекомендаций была подтверждена в исследовании, результаты которого были сообщены во время конгресса Европейского общества кардиологов в 2014 году. В данном исследовании учитывалось количество NaCl, выделяемого c мочой в течение суток, а не его поступление с пищей, что определить точно у большого количества больных практически невозможно. Полученные в длительных наблюдениях результаты позволили прийти к следующим выводам: а) чем меньше соли выделяется с мочой, тем меньше летальность, б) выделение в течение 24 ч. с мочой 3.0-6.0 грамм NaCl ассоциируется с достоверно более высокой летальностью.

Прием жидкости, включая продукты её содержащие, при наличии гипонатриемии значительно ограничивается (менее 1 л в сутки); в обычных условиях больной может употреблять до 1,5-2 л в день.

Алкоголь не рекомендуется больным с подозрением на алкогольную кардиомиопатию. В других случаях разрешается, но не поощряется, прием весьма умеренного количества. Прием большого количества спиртных напитков может вызвать ухудшение состояния больного.

Масса тела. У многих больных с сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС и артериальной гипертонией, имеется избыточная масса тела или ожирение (индекс массы более 30 кг/м 2 ), у которых не менее важной задачей, чем медикаментозная терапия, является обеспечение её снижения до нормальной величины (индекс массы менее 25 кг/м 2 ).

Окружающая среда. Больному рекомендуется избегать пребывания в очень жаркой с большой влажностью среде, а также перемещаться на большую высоту (более 1,5-2 км). При необходимости переезда в другое место следует избегать длительных поездок. Поэтому предпочтительнее использовать воздушный транспорт, но полет также должен быть непродолжительным. В противном случае возникает риск дегидратации, венозного тромбоза, избыточного отека нижних конечностей.

Сексуальная активность. Не рекомендуется запрещать или, наоборот, стимулировать. Больной должен понимать, что избыточные нагрузки, особенно у больных с III-IV ф.кл., могут провоцировать ухудшение состояния.

Физическая активность. У больных с острой сердечной недостаточностью или при дестабилизации состояния больного с хронической сердечной недостаточностью необходимо обеспечить соблюдение покоя (пребывание в постели).

При очень тяжелом состоянии показан полный физический покой, но при этом необходимо выполнение пассивных упражнений с целью профилактики венозного тромбоза. После улучшения состояния больному следует постепенно увеличивать объем нагрузок, которые начинают с проведения дыхательных упражнений.

Больным, находящимся в стабильном состоянии, показаны такие дневные нагрузки, которые не провоцируют появление симптомов (одышки, сердцебиения, усталости). Не рекомендуются спортивные нагрузки, участие в спортивных соревнованиях, играх, тяжелый физический труд, а также нагрузки, связанные с изометрическим напряжением.

Физические тренировки по специальной программе показаны больным с сердечной недостаточностью II-III ф.кл., у которых достигнута стабилизация состояния на фоне проводимой терапии. Результаты, полученные в небольших рандомизированных наблюдениях, свидетельствуют, что у таких больных удается существенно улучшить переносимость физических нагрузок (на 15-25%), улучшить самочувствие больных. Поэтому под эгидой Европейского кардиологического общества были разработаны рекомендации по методике осуществления реабилитации таких больных (2001 г.), в которых указаны величина нагрузки, их продолжительность и частота выполнения на различных этапах тренировки.

Начальный этап. На этом этапе больным, исходно имевшим сердечную недостаточность III-IV ф. кл., рекомендуется медленная ходьба со скоростью менее 50 метров в 1 мин и продолжительностью 5-10 мин несколько раз в течение дня, что определяется на основании учета переносимости больным такой нагрузки. Величина этой нагрузки не превышает 40-50% максимального потребления кислорода (VO2). Улучшение переносимости нагрузок происходит медленно (до 4 недель).

Больным, находящимся в более удовлетворительном состоянии, можно рекомендовать ходьбу со скоростью 50 метров в 1 мин один-два раза в день в течение 15 мин.

Этап увеличения нагрузок. Улучшение состояния больных позволяет постепенно увеличивать скорость ходьбы и её продолжительность до 1 5-20-30 мин 3-5 раз в течение недели. Проведение таких тренировок обеспечивает достижение максимального результата в течение 16-26 недель.

Этап поддержания физического состояния больных обычно начинается спустя 6 мес. от начала реабилитации и должен соблюдаться постоянно. Ограничение выполнявшихся физических нагрузок на протяжении 3 недель приводит к потере достигнутого результата.

Больным, находящимся в относительно удовлетворительном состоянии, возможно выполнение тренировок на велотренажере с последующей ездой на велосипеде. Начинаются тренировки с вращения педалей без сопротивления в течение 3 мин, далее для тренировок назначается нагрузка, составляющая 50% от уровня, который был достигнут при максимальной величине потребления кислорода (VO2). В восстановительном периоде больной вращает педали при сопротивлении 10 W.

Препараты, используемые для лечения и профилактики других заболеваний

У больных с тяжелой сердечной недостаточностью особенно важно учитывать взаимодействие между препаратами, которые могут быть назначены другими специалистами для лечения соответствующих заболеваний. Такая терапия может усиливать или резко снижать эффективность препаратов, используемых для контроля застоя крови. Требуют осторожности или следует избегать назначения следующих препаратов:

Медикаментозное лечение больных с систолической формой сердечной недостаточности

В 2016 и 2017 гг были опубликованы Европейские и Американские руководства по лечению больных хронической сердечной недостаточностью, т.е. почти одновременно, что позволяет сравнивать их содержание (6, 7). Большинство рекомендаций близки или повторяют друг друга. Но, к большому сожалению, имеется немало принципиальных расхождений, чему нет научных обоснований, а различия привносятся, как правило, специалистами, представляющими чью-то заинтересованность. Врачу самому надо быть высокограмотным специалистом, чтобы сразу отказаться от «навязываемых представлений». Поэтому в зарубежных медицинских журналах прозвучала достаточно нелицеприяная критика: «We hope that physicians will understand what the guidelines are, and more importantly, what they are not. Specifically, this paper describes the emergence of a new non-existent disease; the strange battle between two bradycardic drugs (digoxin and ivabradine); the confusion that reigns over the positioning and dosing ofinhibitors of the renin-angiotensin system; and the special recommendations that have been issued for certain special populations. As Otto von Bismarck remarked, guideline deliberations are like sausages». [Наш перевод: Мы надеемся, что врачи понимают, что наличие руководств более важно, чем их отсутствие. Именно в этом документе описывается экстренная помощь новой несуществующей болезни, идет странная борьба между двумя пульсурежающими препаратами (дигоксином и ивабрадином), путаница по применению, которая царит над позиционированием и дозами ингибиторов АПФ и их специальными рекомендациями. Как Отто вон Бисмарк заметил, что руководство надо обдуманно выбирать, подобно сосиске»]. Данная ситуация дополнительно оправдывает создание Международного Консорциума специалистов в защиту больных.

Ингибиторы АПФ. Данные, полученные во многих рандомизированных и плацебо контролируемых исследованиях, свидетельствует об эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) при их использовании у больных систолической формой сердечной недостаточности (СН), включая её бессимптомную стадию, которая распознается при наличии фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40-45%. Кроме положительного влияния на выживаемость, эти препараты улучшают функциональное состояние больных, хотя при этом оказывают малое влияние на их физические возможности (8). Ингибиторы АПФ тормозят дальнейшее расширение камер сердца и снижение фракции выброса левого желудочка. Терапия иАПФ больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает также риск реинфаркта.

Препараты и их целевые дозы, установленные в контролируемых исследованиях и приняты в обоих Руководствах, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Ингибиторы АПФ, получившие доказательства положительного влияния на выживаемость больных

Другие иАПФ (беназеприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, фозиноприл) в длительных контролируемых исследованиях у больных с сердечной недостаточностью не изучались и поэтому их целевые дозы пока не определены. Эти препараты не рекомендованы Европейским и Американским обществами кардиологов для применения (201 6, 201 7 гг.) у больных сердечной недостаточностью.

Абсолютные противопоказания для назначения иАПФ:

Выбор дозы иАПФ. Впервые терапию начинают с назначения минимальной дозы. После первого приема даже минимальной дозы во избежание избыточного снижения артериального давления в вертикальном положении рекомендуется больному находиться в постели в течение нескольких часов или принять препарат перед сном. Риск гипотонии увеличивается у больных, принимающих большие дозы диуретиков, у больных с гипонатримией или с нарушенной функцией почек, а также у пожилых. Поэтому важно избегать их назначения в течение 24-48 часов после использования больших доз диуретиков, после обильного диуреза. До начала терапии иАПФ следует отменить калийсберегающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства.

Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. на фоне терапии иАПФ и при сохранении удовлетворительного самочувствия больного (отсутствие головокружения, слабости, тахикардии в вертикальном положении) не служит показанием для отмены препарата.

Источник