Что значит шейка матки не разглажена
Что значит шейка матки не разглажена
Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытию маточного зева а также по продвижению головки плода.
Медленное, постепенное раскрытие шейки матки происходит уже в последний месяц беременности, особенно в последние дни перед родами. У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов в среднем равно 2 см. тогда как у мно-горожавших более 2 см.
Таким образом, перед началом родов шейка размягчена, что обеспечивает более легкое ее раскрытие. Если эти подготовительные изменения недостаточны, то длительность и трудность родов нарастают в прямой зависимости от степени незрелости шейки матки.
Для слежения за течением родов следует вести партограмму, т.е. регистрировать на графике темп раскрытия шейки матки во временном аспекте
В течении родов следует различать латентную и активную фазы (рис. 18).
Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящих составляет 6,4 ч, у повторнородящих — 4,8 ч [Friedman E., 1982] и зависит от состояния зрелости шейки матки, числа родов в анамнезе, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.
Латентную фазу часто не удается фиксировать, ибо в течение 4 нед до родов наступает сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см [Hendricks C.H. el al., 1970].
Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. В этой фазе различают начальную акцелерацию, максимальный подъем и замедление. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Об активной фазе родов говорят, когда раскрытие шейки матки достигает 3-5 см.
Фаза децелерации объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, т. е. при опускании головки плода.
Истмико-цервикальная недостаточность
ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.
Содержание
Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.
При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.
При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Предшествующие травмы
Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.
Гормональные нарушения
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.
Врожденная истмико-цервикальная недостаточность
В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Противопоказания к хирургическому лечению:
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Прогноз лечения ИЦН
Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.
Профилактика истмико-цервикальной недостаточности
Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Начало родов: признаки и симптомы
Содержание:
Предвестники родов
Причины начала родов в настоящее время изучены не до конца. На разных этапах становления акушерской науки выделяли множество различных теорий, в настоящее время причину своевременных родов рассматривают, как генетическую программу, завершающую беременность после того, как плод достигнет зрелости. Считается, что в обеспечении начала родовой деятельности участвуют практически все органы и системы, у каждой женщины этот процесс занимает индивидуальный промежуток времени.
Поэтому в мире не существует достоверного метода для определения точной даты родов, все формулы и расчеты способны определить лишь приблизительный срок, который является ориентиром для выбора тактики и мониторинга в каждом конкретном случае. У опытных акушеров даже есть поговорка, что за дату родов отвечает «небесная канцелярия». Однако накопленный веками еще с времен Гиппократа и Авиценны опыт позволяет выделить признаки приближающихся родов, относящиеся как к первородящим, так и к повторнородящим женщинам. На языке практического акушерства они называются предвестниками родов — комплекс признаков, появление которых за 1 или 2 месяца до родов указывает на приближающийся день Икс: изменение формы живота, снижение массы тела, обильные слизистые выделения из половых путей, появление нерегулярных схваткообразных ощущений в нижних отделах живота, изменение активности плода, отсутствие прибавки массы тела в течение 2 недель. На каждом из них стоит остановиться отдельно.
Один первых и главных признаков скорых родов — изменение формы живота, происходит за счет прижатия предлежащей части — головки или тазового конца плода к входу в малый таз. Центр тяжести при этом смещается и происходит изменение походки беременной женщин, которую корифеи акушерства называют «гордой поступью». Часто из-за прижатия головки усиливается давление на мочевой пузырь, и появляется учащенное мочеиспускание. Важно не спутать появление этого симптома с циститом (воспалением мочевого пузыря) — не должно быть боли при опорожнении мочевого пузыря, повышения температуры тела, примесей крови или неприятного запаха в моче.
Второй немаловажный клинический признак приближающихся родов — отхождение «слизистой пробки», который проявляется в обильных слизистых выделениях из влагалища. В норме они могут быть прозрачными, слегка водянистыми или розоватыми, без запаха и алой крови. Этот процесс сигнализирует о процессе «созревании» шейки матки. При физиологичной беременности шейка матки на протяжении всего срока остается плотной, закрытой от внешней среды за счет анатомических структур и заполнена специальной слизью, которая содержит факторы местного иммунитета для защиты матери и малыша. Ближе к родам шейка матки, особенно это заметно у первородящих, начинает менять свою консистенцию — постепенно укорачивается, становится более мягкой, в цервикальной слизи больше нет нужды, и она удаляется из организма естественным путем. Если вы заметили, что слизистые выделения имеют резкий, неприятный запах или содержат примесь крови, то нужно немедленно обратиться к врачу.
Снижение активности плода в научной литературе также относится к предвестникам родов, но в практическом акушерстве ему не придают такого важного значения. Внутриутробные движения малыша — индикатор его самочувствия. Поэтому на этот критерий не стоит опираться в прогнозировании даты родов, а при снижении количества шевелений плода или их отсутствии наоборот стоит насторожиться и сообщить врачу.
Снижение массы тела и отсутствие прибавки веса являются самыми сомнительными и также не используются в практике, так как могут быть обусловлены целым рядом физиологических или патологических процессов.
Отдельно среди предвестников родов следует обозначить «ложные» или «тренировочные» схватки — безболезненные или слабо-болезненные нерегулярные сокращения с большими интервалами от 15 минут до 5-6 часов. Именно отсутствие регулярности между сокращениями отличает «ложные» схватки от истинных. Кроме того, «предвестниковые» схватки прекращаются или значительно ослабевают при массаже поясницы, дыхательных и медитативных практиках. Настоящие схватки невозможно остановить или затормозить вышеуказанными методами.
Таким образом, в практическом акушерстве принято выделять понятие «готовность к родам», когда оценивается высота прилежащей части плода и «зрелость родовых путей» (состояние шейки матки). При прижатой головке малыша и мягкой, укороченной шейке матки роды могут начаться в любой момент.
Как начинаются роды: признаки и ощущения.
Роды у первородящих и повторнородящих женщин начинаются со схваток — непроизвольных, ритмичных сокращений мышц матки с частотой не реже 1 через каждые 10 минут, отдаленно сопоставимых с очень сильной менструальной болью. Излитие околоплодных вод не является началом родов. Бывает, что родовая деятельность наступает самостоятельно или не наступает и вовсе при отошедших водах.
Только схватки обеспечивают постепенное раскрытие маточного зева и оцениваются по следующим показателям: частоте, продолжительности, силе и болезненности. В самом начале «пути» схватки редкие и короткие: по 10-20 секунд через каждые 10 минут. Далее паузы между схватками укорачиваются, а продолжительность увеличивается и достигает до 50-60 секунд в конце первого периода родов.
Очень важно в это время находиться под наблюдением врача, поскольку только врач сможет определить патологический процесс — слабость родовых сил, дискоординированную родовую деятельность, начать медикаментозное родовозбуждение при излившихся околоплодных водах, предложить адекватное и современное обезболивание на самом старте и внести коррективы для дальнейшего гладкого течения родов.
Помимо динамики и болезненности схваток доктор также оценивает сердцебиение плода, раскрытие шейки матки и общее состояние женщины — обязательно измеряет температуру, пульс и артериальное давление.
Роды — один из критических периодов в жизни не только ребенка, но и женщины, поэтому прогрессивный, но и в то же время бережный подход в концепции «не навредить», который осуществим только в медицинских учреждениях — залог здоровья будущей мамы и малыша.
Список использованной литературы:
«Акушерство» под редакцией В.Е.Радзинского, А.М.Фукса — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2016 год;
«Акушерство. 10-е издание переработанное и дополненное» — Айламазян Э.К., Тарасова М.А., Баранов В.С., — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2019 год;
«Акушерство: учебник» — Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава — ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2015 год;
«Акушерская агрессия, v.2.0» — В.Е. Радзинский — StatusPraesens, Москва, 2017 год.
Способы подготовки шейки матки к родам
Глаголева Е.А., Михайлова О.И., Балушкина А.А.
Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.
Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].
Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].
Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].
В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.
Если в 39 недель определяется «незрелая» шейка матки, то могут быть проведены следующие мероприятия для подготовки шейки матки к родам:
• инструментальные (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура, электростимуляция сосков молочных желез и др.);
• местное применение простагландинов;
Разработка медикаментозных методов подготовки к родам базируется на том, что основными в развитии родовой деятельности являются гормональные факторы: материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены и прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза, которые изменяют на уровне плаценты метаболизм стероидных гормонов (снижение продукции прогестерона и повышение уровня эстрогенов).
ПГ относятся к местным гормонам и синтезируются во многих тканях: в семенных пузырьках, матке, мозге, тромбоцитах, миокарде, эндокринных железах. Важнейшим физиологическим действием ПГ является их способность вызывать сокращение гладких мышц.
Первоначальной целью применения ПГ было размягчение и сглаживание шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Если этого удавалось достигнуть, можно было приступать к обычному способу индуцирования родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать, как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.
Показанием к назначению ПГ является «незрелая» шейка матки. При этом они чаще всего используются при степени «зрелости» шейки матки по Бишопу 0–4 балла. Предложены различные пути введения простагландинов. Первоначально применявшийся внутривенный путь введения ПГ является эффективным. Однако выявлено, что такой способ введения требует сравнительно больших доз, так как простагландины достаточно быстро инактивируются в легких и, кроме того, часто возникают побочные явления (в частности, тахикардия, тошнота, рвота, понос, бледность кожных покровов, мышечная дрожь и др.). Стремление избежать подобных неспецифических (системных) осложнений привело к созданию лекарственных форм для местного применения.
Гели и вагинальные свечи – наиболее часто используемые лекарственные формы ПГ для местного применения. Реже используются таблетки, шеечные колпачки, влагалищные кольца. Опыт использования геля показал бо’льшую длительность действия препарата и значительное снижение частоты побочных эффектов. Обычно локальное введение одной дозы ПГ выполняют за день до запланированного родовозбуждения. Таким образом, в большинстве исследований пытались ускорить процесс созревания шейки матки (который физиологически может продолжаться несколько дней) и вместить его в течение 18–24 часов.
Необходимо отметить, что достаточно часто у значительной части пациенток развиваются роды без дальнейшего лечения и при интактных плодных оболочках. У большинства же тех беременных, у которых не удалось вызвать роды, наблюдается значительное улучшение степени «готовности» шейки матки, и после введения окситоцина значительно сокращается интервал времени между проведением индуцирования родов и рождением ребенка.
Местное применение простагландинов предполагает использовать следующие пути введения: экстраамниальное, интравагинальное и интрацервикальное. За последние годы именно местное применение ПГ получило наибольшее распространение. Однако в большинстве клиник экстраамниальный метод не применяется ввиду большого количества осложнений (преждевременное излитие вод, отслойка плаценты, гипертонус миометрия и т.д.).
В акушерской практике из ПГ наиболее часто используются ПГЕ2 (динопростон), реже – ПГЕ1 (мизопростол), который практически исключительно применяется для интравагинального введения. Редко используются в настоящее время ПГF2 α из–за более высоких терапевтических доз, которые приводят к повышению частоты побочных эффектов и снижают эффективность.
Эффективность однократного применения ПГ зависит от дозы, способа применения (интравагинального, интрацервикально или экстраамниально) и фармацевтической формы препарата (таблетки, суппозитории, гели). При повторном применении ПГ эффективность созревания шейки матки существенно увеличивается. Так, например, при ежедневном введении вагинальных свечей с 0,1 мг энзапроста (ПГF2 α) созревание шейки матки наблюдается у 92,2% рожениц. При этом интервал между процедурами авторы используют весьма различный (как правило, это 4–6–часовой интервал). Большие интервалы (1–2 суток) используются в амбулаторной практике.
Используемые в практической медицине дозы и кратность их введения подобраны так, чтобы при максимальной эффективности было минимальное количество побочных эффектов. В целом из осложнений наиболее часто встречается гипертонус матки: от 0,8% до 1,6–3,6%. Значительно чаще возникают частые схваткообразные боли внизу живота, в пояснице (до 38%), которые не влияют на состояние здоровья матери и плода и не требуют врачебного вмешательства.
Для назначения ПГ есть противопоказания: бронхиальная астма, активная фаза язвенного колита, глаукома, серповидно–клеточная анемия, туберкулез, нарушение свертываемости крови, миома и пороки развития матки.
Учитывая вышесказанное, можно заключить, что простагландины обладают следующими достоинствами: 1) ПГ – высоко эффективное средство для созревания шейки матки; 2) вызывают не только созревание шейки матки, но и индукцию родов; 3) при правильном использовании редко вызывают побочные эффекты; 4) относительно просты в употреблении (особенно вагинальные формы препаратов, которые могут вводиться самостоятельно в амбулаторных условиях).
Наряду с отмеченными преимуществами использование ПГ имеет свои недостатки: 1) наличие достаточно большого перечня противопоказаний к применению; 2) при индивидуальной передозировке возможны побочные эффекты как у матери, так и у плода; 3) необходима специальная аппаратура для диагностики основных осложнений; 4) относительно высокая цена одной процедуры.
К смешанному способу подготовки шейки матки относится применение натуральных и искусственных ламинарий.
Натуральные ламинарии – это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях. В акушерстве и гинекологии используются два вида ламинарий: Laminaria digitata (пальчаторассеченная) и Laminaria japonica (японская).
Основным действующим началом ламинарий являются полисахариды (главным образом натриевые, кальциевые и магниевые соли альгиновых кислот). Альгиновые кислоты являются по химической структуре полиуронидами и представляют собой линейные полимеры. Благодаря полисахаридам высушенные ламинарии способны быстро поглощать воду из окружающей среды, увеличиваясь в размерах. Кроме указанных полисахаридов, ламинарии содержат белковые вещества, аминокислоты, маннит, микроэлементы (в том числе йод), витамины.
Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
Ламинария воздействует на шейку матки не только за счет приложения радиальной силы, но и путем удаления воды из цервикальной стромы. Как говорилось выше, шейка матки образована в основном из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% от массы шейки и не концентрируется в мышцы. В наибольшей степени цервикальная ткань состоит из длинных сложных молекул протеогликана, растянутых на ядрах гиалуроновой кислоты. Боковые цепи ядра гиалуроновой кислоты нагружены, и вследствие того, что нагрузка неравномерная, молекула свертывается в длинную спираль. Внутри спиральных молекул находятся молекулы воды. Процесс цервикального расширения, по–видимому, включает извлечение молекул воды из витков спиральных молекул.
Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, а также умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале. Возможны смещения палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке.
Таким образом, анализ литературных данных позволил определить следующие положительные стороны использования ламинарий для подготовки шейки матки к родам: достаточно высокая эффективность созревания шейки, низкая частота осложнений и побочных эффектов, относительно низкая стоимость палочек из ламинарий, наличие комплекса биологически активных веществ, которые благоприятно влияют на слизистую оболочку. В то же время ламинарии обладают следующими недостатками: необходимо неопределенное количество палочек для достаточного расширения цервикального канала (от 2–3 до 10–12), требуется достаточно длительное время для получения клинического эффекта (до 16–24 часов и более), имеется риск инфекционных осложнений, а также аллергических реакций [2,3,6].
В большинстве случаев, по данным литературы, для подготовки шейки матки к родам можно ограничиться назначением с 38 недель беременности спазмолитических средств. Одним из наиболее часто назначаемых является гиосцина бутилбромид.
Гиосцина бутилбромид – селективный блокатор м–холинорецепторов; м–холинолитик, спазмолитик. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их сократительную активность, вызывает уменьшение секреции экзокринных желез. Гиосцина бутилбромид – полусинтетическое производное гиосциамина – алкалоида, содержащегося в красавке, белене, дурмане, скополии; четвертичное аммониевое соединение.
Одним из основных показаний к применению данного препарата в акушерской практике является подготовка шейки матки к родам при доношенной беременности, а также его спазмолитический эффект для ускорения раскрытия шейки матки в родах.
Главной характеристикой гиосцина бутилбромида является способность вызывать местную миорелаксацию за счет влияния на м–холинорецепторы гладкой мускулатуры (происходит подавление внутриклеточного тока кальция) в сочетании с плохой абсорбцией в системный кровоток. С учетом селективности гиосцина бутилбромида (воздействие только на м–холинорецепторы спазмированной мускулатуры) и его низкой биодоступности в международной практике существует опыт его применения и при позднем раскрытии зева матки во время родов. Отмечено, что в ряде случаев его эффект превосходит эффект дротаверина и папаверина. Накоплен многолетний клинический опыт применения гиосцина бутилбромида в акушерстве, отраженный в базе Кокрейновской библиотеки. В 1952 году описаны результаты по клиническому его использованию в практике родовспоможения в Германии. Установлено, что применение гиосцина бутилбромида для подготовки шейки матки к родам благоприятно сказывается на их течении и исходе. В 2005 году были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности гиосцина бутилбромида по укорочению длительности первого периода родов (периода раскрытия) у женщин, получавших в активную фазу родов свечи гиосцина бутилбромида, по сравнению с теми роженицами, которым гиосцина бутилбромид не назначался. Длительность первого периода родов в первой группе составила 123,86±68.89 минут, во второй группе – 368,05±133,0 минут (p Литература
1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, 288c.
2. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, Дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2000.– 27с.
3. Гутиков Л.В, Лискови В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.–2006.– №5.– С.47–49.
4. Кузьминых Т.И., Айламазян Э.К. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н–Л, СПб, 2007, 36с.
5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдогова А.Б. и др. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля Простин Е2. // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов.–2000.– № 2.– С.33–35.
6. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Огуль Л.А. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции.–2009.– № 4.– С.12–17.
7. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3):159–68.
8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sequential use of Prepidil and extra–amniotic saline infusion for the induction of labor in nulliparous women with very low Bishop scores. J Matern Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.
9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405–11.
10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I et al. Comparative efficacy of vaginal insert and dinoprostone gel for cervical ripening at term in current practice. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.
11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy: a randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med. 2007, 52(10):945–9.
12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of two preparations of dinoprostone for pre–induction of labour in nulliparous women with very unfavourable cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.
13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104(2):116–9.