Что значит сердце пополам
6 признаков того, что сердце мужчины разбито
Нам всем порою непросто заглянуть в темные уголки чужой души, и вместе с тем, каждый из нас, когда дело доходит до вопросов любви, хотя бы время от времени нуждается в исцелении своего истерзанного сердца. Но как понять, что ваш партнер нуждается именно в этом, причем заблаговременно, пока не случилось ничего непоправимого?
На самом деле вы всегда можете заметить определенные «тревожные звоночки», если только постарайтесь к ним прислушаться. Поверьте, в этом мире ничто не появляется внезапно и из ниоткуда — у всего есть причины и внешние признаки.
Мужчины с разбитым сердцем встречаются, увы, довольно часто, но если вы собираетесь строить с ним отношения, вы должны знать об этом заблаговременно, и что-то сделать по этому поводу.
Мужчина, живущий с разбитым сердцем, которое никто даже не попытался исцелить, рано или поздно разобьет ваше. И чем раньше вы обратите внимание на признаки этого, тем лучше будет для вас двоих.
Итак, вот целых 6 признаков того, что кто-то разбил сердце мужчины:
1. Сидит ли он с отсутствующим взглядом, когда вы вместе?
Если во время вашей беседы он время от времени «отключается», и сидит с отсутствующим взглядом, уставившись в пространство, это определенно является тревожным звоночком, так как может свидетельствовать о неразрешенных чувствах в отношении бывшего партнера.
Зачастую он делает это тогда, когда сравнивает ваши мысли, слова и поступки со своей бывшей.
Каждый раз, когда он этим занимается, он временно «залипает», потому что мужчины, как правило, не очень-то дружат с «многозадачностью».
2. Он часто замыкается в себе, не желая общаться.
Некоторые мужчины довольно часто «уходят в себя», и это состояние сопровождается молчаливостью и нежеланием общаться. И если вы живете с мужчиной, который без какой-либо явной причины часто уходит в себя, и при этом отказывается обсуждать с вами причину подобного поведения, то знайте — сердце этого мужчины явно не на месте.
Есть два занятия, которыми ни один мужчина не станет заниматься, если у него все в порядке. Одним из этих занятий является мысленное возвращение к тому, что случилось в прошлом, а вторая — мысли ни о чем.
Он просто до сих пор не может понять, почему его прошлые отношения завершились так несправедливо в отношении него.
Ну а очередное изучение событий прошлого мысленным взглядом рано или поздно приводит его к мыслям ни о чем. Ведь когда он уже обдумал все, что только можно, и все еще не может найти причины своего расставания с предыдущей избранницей, ему остается только ничто. И этих двух причин для типичного мужчины оказывается вполне достаточно, чтобы надолго уйти в себя.
Если ваш мужчина постоянно уходит от вас в свой мир, значит, он до сих пор живет в своем прошлом, и вам стоит помочь ему с ним расстаться — раз и навсегда.
3. Он всегда верит лишь в самое худшее.
Как правило, на то, чтобы отойти после расставания с любимым человеком, мужчинам нужно намного больше времени, чем женщинам.
Женщинам просто свойственно обговаривать проблему практически со всеми, кто готов о ней слушать. И со временем проблема, словно кусочек сахара, крутящийся в струе кипятка, исчезает сама собой. Но с мужчинами все совсем не так…
Скорее всего, он не станет подробно обговаривать случившее даже с самыми близкими друзьями, вместо этого он постарается как можно быстрее завязать отношения с новой девушкой. Весьма вероятно, что с вами он познакомился именно по этой причине. И, откровенно говоря, это далеко не лучшая причина для начала отношений.
Он попросту потерял свою веру в любовь и не видит причин ждать от нынешних ничего хорошего. Ему кажется: что бы он ни делал, все его усилия пойдут прахом, и финал будет печальным — он верит лишь в самое худшее. Для него романтические отношения — это плохой фильм с заранее известной концовкой, который он, тем не менее, должен досмотреть до конца, потому что за билет уже уплачено.
И если вы отчаянно пытаетесь наполнить его разум позитивом, но все ваши усилия проваливаются в бездну его души, знайте — сердце этого человека разбито.
4. Он редко решается сделать первый шаг.
Один раз обварившись кипятком, вы, скорее всего, будете с опасением даже издали смотреть на кипящий чайник. Ваш мужчина боится довериться вам и начать создавать с вами что-то новое потому, что он уже видел на собственном примере последствия подобного решения.
Он боится — боится, что в этот раз все будет точно так же, и лишь вы способны со временем убедить его, что все будет хорошо.
Он это делает не потому, что вы плохой человек, просто хочет быть максимально осторожным. Кстати, если вам удастся слегка снизить остроту его реакции, данная черта характера может даже пойти на пользу будущим отношениям, ведь осторожность может уберечь от многих необдуманных поступков.
Мужчины нуждаются в доверии и поддержке — реальных и ощутимых. Иначе у вас не выйдет создать по-настоящему крепкие отношения. Так что если он не может назвать вам убедительную причину, по которой он не хочет на вас жениться, или, скажем, заводить детей, знайте — его сердечная рана еще не зажила, она все еще болит.
5. Он не уверен в себе, в вас и в ваших отношениях.
У таких мужчин серьезные проблемы с доверием. И если он часто сомневается во всем, что касается вас двоих, и мучится из-за этого, то его сердце определенно разбито.
Мужчина, который вместо того, чтобы раз и навсегда решить свои проблемы, выбирает путь вечного сомнения — это мужчина, с которым у вас нет будущего. Вы для него не более, чем инструмент для исцеления, и когда он восстановит свои силы и энергию, он попросту уйдет.
Он не хочет, чтобы вы потребовали от него выполнения обещаний — поэтому он их просто не дает. И чем больше он пытается не обидеть своего партнера ни словом, ни делом, тем чаще он делает именно это.
6. Он сомневается, стоит ли прилагать к вашим отношениям все усилия.
Говорят, что тот, кто обжегся на молоке, будет дуть и на воду… С вашим мужчиной все происходит именно так. Он уже однажды тратил все свои силы, время и энергию на отношения, и сильно на этом обжегся. Все его усилия, все, что он делал ради своего партнера — все пошло прахом, и поэтому он сомневается, стоит ли так выкладываться еще раз.
И теперь, когда вы знаете об этом, стоит убедить его в том, что вы достойны того, чтобы он вручил вам и вторую половину сердца. Лишь тогда его сердце будет исцелено. Вы укрепите доверие между вами и заложите твердую основу для стабильных будущих отношений.
Однако решайте сами, готовы ли вы залечивать сердечные раны партнера, достаточно ли вы для этого сильны. В любом случае вам не стоит пускать все на самотек в надежде, что все уладится само собой.
Новое видео:
Что значит «разбить сердце»: понятие, смысл выражения и психологическое состояние человека
В отношениях между противоположным полом часто можно встретить такое выражение, как «разбитое сердце». Что значит оно? С чем оно связано? Когда актуально? И в каких случаях используется? Подробнее о данном фразеологизме расскажем в статье.
Люди встречаются, влюбляются, женятся
Наша жизнь — это не только учеба, работа и развлечения. Так уж задумано природой, что молодые люди ищут девушек, способных продолжить их род. Как бы это ни звучало, но правду не утаишь.
В поисках подходящей партнерши они встречают много различных претенденток, с которыми у них завязываются какие-то отношения или нет. В итоге мужчины набираются опыта, получают возможность сравнивать своих предыдущих пассий с новыми. Тем самым они поэтапно приближаются к своему идеалу. Конечный результат приводит их к скорейшему браку и созданию семьи.
Однако по пути к своей заветной цели они могут влюбляться и разочаровываться, страдать и умирать от желания. Между тем их партнерши также могут получать массу позитивных эмоций или, наоборот, расстраиваться из-за невнимания со стороны противоположного пола. В какой-то момент неизбежно им предстоит столкнуться с тем, что значит «разбить сердце». Итак, что же обозначает данное выражение?
Общее значение выражения
Данное выражение предполагает нанесение вреда одному человеку другим. При этом данный вред напрямую связан не с физическим воздействием или применением силы относительно партнера. Скорее, это моральное оскорбление, вызывающее печаль и массу отрицательных эмоций у оппонента.
Что значит «разбить сердце»? Данное выражение, как вы понимаете, имеет переносное значение. В реальности расколоть сердце живого человека нельзя.
Исключение составляют травмы столь ценного и жизненно важного органа, полученные, например, вследствие серьезной автомобильной аварии или после оперативного вмешательства.
Что значит «разбить сердце» человеку?
Этот фразеологизм применяется в том случае, если один человек причинит страдания другому. В данном случае речь идет о двух людях, один из которых может быть влюблен в другого. Например, девушка и парень знакомы с детства. Они вместе росли, взрослели.
Несмотря на то что уже давно выросли, продолжают общаться и все друг другу рассказывать. В какой-то момент времени девушка осознает, что она влюблена в своего друга уже много лет. Ближе него у нее никого нет. И никто так не понимает ее, как он. Она решает ему рассказать о своих чувствах.
И если он испытывает аналогичные ощущения «бабочек в животе», то это счастливая любовь, и все может окончиться браком. Если же нет, у девушки и будет «разбитое сердце», что значит – неоправданные надежды, разочарование. Если любовь невзаимна, это приводит к печали, гнетущему состоянию, обидам и депрессии.
При каких обстоятельствах еще происходит?
Помимо безответной любви подобное явление возможно и в паре. Когда оба партнера рассказали друг другу о своих чувствах, узнали о взаимной любви, длительное время жили вместе. И вдруг один из партнеров узнает о любовной связи своего идеала с другой женщиной или мужчиной.
В этом случае, например, девушка, которой изменил парень или супруг, чувствует обиду и разочарование. Неверному мужчину удалось «разбить сердце» девушки. Значит, что она больше не сможет доверять своей второй половинке. В его словах она постоянно будет сомневаться, искать ложь. При любом удобном поводе она напомнит ему о его поступке.
В конечном итоге расстанется такая пара или продолжит дальше совместное существование, зависит от самих партнеров и обстоятельств. Возможно, что девушка не сможет простить своего возлюбленного и попросту уйдет от него. Долгое время она будет страдать, переживать, расстраиваться, прокручивать данную ситуацию снова и снова.
Вполне возможно, что ей удастся быстро выйти из столь сложного психологического состояния, она быстро найдет достойную замену неверному избраннику. В худшем случае она перенесет свою обиду на остальных представителей сильного пола. Ей будет страшно начинать новые отношения из-за опасения, что ее снова предадут.
Когда страдает мужчина?
Мужчины не такие эмоциональные, как женщины. Они привыкли контролировать свои чувства еще с детства. К слову сказать, в этом отчасти виноваты и сами родители. Достаточно вспомнить, как реагирует мать или отец на слезы мальчика. Они сразу же говорят ему: «Не будь мямлей. Не реви. Ты не девчонка».
В итоге мальчики стараются скрывать свои истинные переживания, душевную боль в том числе. Поэтому понять, насколько представителю мужского пола тяжело и больно, сложно. Но что значит «разбить сердце» мужчины? Посмеяться над его реальными чувствами. Кто может это сделать? Девушка, женщина. Происходит это также после физической измены с другим представителем противоположного пола. Либо причина мужского разочарования и обиды может крыться в корыстных целях самой дамы.
В такой ситуации он почувствует себя использованным, ненужным, обманутым и преданным. И, конечно, это затронет его чувства. Вот что значит «разбить сердце».
Когда еще «разбиваются сердца»?
Помимо испорченных отношений с влюбленными, «разбить сердце» могут родные и близкие люди. Это происходит, когда вы слишком верите в них, а они не оправдывают ваших надежд. Например, родители отправили сына или дочь учиться в дорогой вуз. Они находились в другом городе или даже стране и разговаривали с ребенком в удаленном режиме. При этом наивно полагали, что их чадо ведет праведную жизнь и прилежно учится.
На поверку оказывается, что ребенок много лет обманывал родителей. Он давно запросил учебу, связался с плохой компанией и наделал много глупостей. Но когда об этом узнают его родители, это также «разобьет им сердце».
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение
Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являютс
Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.
Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.
В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).
Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими. У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.
В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.
Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.
Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.
ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.
Показания для лечения экстрасистолии:
Лечение экстрасистолии
Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.
При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.
Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).
Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).
Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.
В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.
Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!
Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.
Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.
У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.
Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.
В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.
У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.
Краткая характеристика ААП
β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.
Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.
Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.
β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.
При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).
При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.
Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).
Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».
Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.
В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.
Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.
На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.
Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.
Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.
Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.
Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.
К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.
Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.
В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва