Что значит руль косточка
Часто задаваемые вопросы
В течение первых двух недель после операции необходимо исключить контакт оперированной стопы с водой. Для принятия душа рекомендуется использовать специальные пакеты (типа Limbo), обеспечивающие герметизацию оперированного сегмента конечности и предотвращение намокание послеоперационной повязки. Это позволит минимизировать риск расхождения швов и развития инфекции.
Делать это необходимо с тем, чтобы минимизировать болевые ощущения, отек и риск развития послеоперационных осложнений (расхождение швов и инфекция)
Операция на стопе и голеностопном суставе может вызвать развитие выраженного отека мягких тканей. Неконтролируемый отек становится источником боли, замедленного заживления раны и может даже привести к расхождению швов и инфекционным осложнениям. Также он может удлинить сроки вашего восстановления. Путем придания стопе возвышенного (выше уровня сердца) положения мы стараемся минимизировать выраженность отека. Добиться этого можно, подложив под стопу и голеностопный сустав одну или несколько подушек. В течение первых двух недель после операции мы рекомендуем вам оставаться дома, обеспечивая возможность оперированной конечности б?льшую часть времени находиться в возвышенном положении. Если у вас были или есть проблемы с позвоночником или тазобедренными суставами, приподнимайте конечность тотчас выше уровня паха. Вы можете вставать, к примеру, на 5 минут каждый час для отправления своих потребностей, а затем вновь придавать конечности возвышенное положение.
Обезболивание
Встав с постели и опустив ногу вниз, вы поймете, что в этом положении она начинает пульсировать и сильней болеть. Придание стопе возвышенного положения позволяет уменьшить выраженность болевых и дискомфортных ощущений.
Кровотечение
Нет ничего удивительного в том, что повязка начинает немного пропитываться кровью, когда вы встаете, особенно первый раз после операции. При возвращении стопы в возвышенное положение кровотечение должно прекратиться.
Если кровотечение не останавливается, свяжитесь с вашим лечащим врачом. Если связаться с врачом нет возможности, позвоните в клинику или обратитесь в больницу по месту жительства. Придание стопе возвышенного положения позволяет минимизировать риск кровотечения.
Операция заключается в восстановлении поврежденных или измененных анатомических структур вашей стопы или голеностопного сустава. Нагрузка на оперированную стопу может свести на нет всё, чего удалось добиться во время операции. Ваш лечащий врач предоставит вам все необходимые рекомендации, касающиеся характера и режима допустимой на оперированную стопу нагрузки. В ваших же интересах не игнорировать их.
При стоянии или ходьбе стопа и голеностопный сустав принимают на себя весь вес вашего тела. Нагрузка эта достаточно велика. Послеоперационные раны заживают лучше и быстрей тогда, когда они не подвергаются каким-либо нагрузкам. Наиболее благоприятно сказывается исключение нагрузки на заживлении ран, например, после восстановления ахиллова сухожилия или репозиции перелома, однако при любом хирургическом вмешательстве необходим определенный период времени, в течение которого нагрузка на оперированный сегмент должна быть исключена по крайней мере до тех пор, пока заживает операционная рана.
Всем мягким тканям (коже, фасции, капсуле суставов, сухожилиям и мышцам) для заживления требуется время. То же можно сказать и о костях. Нередко для фиксации костей используются металлические конструкции (пластины и винты), для сращения костных фрагментов требуется время. Необходимо оно и для формирования костного блока при артродезах суставов. Слишком раннее начало нагрузки может нарушить эти столь важные процессы заживления.
Исключение нагрузки в течение некоторого периода времени также позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений и отека, которые так или иначе бывают после любой операции на стопе и голеностопном суставе. Снижение выраженности отека обеспечивает условия для скорейшего заживления раны, минимизирует риск расхождения швов, развития инфекции и формирования хронического отека.
Послеоперационные противоэмболические чулки необходимо одевать на неоперированную ногу и носить до тех пор, пока вы не восстановите нормальный уровень активности. Это позволить снизить риск послеоперационных тромбозов.
Движения пальцами, массаж мышц голеней и регулярные упражнения для суставов нижних конечностей позволят сохранить нормальный кровоток в нижних конечностях в тот период времени, когда ваша активность будет ограничена.
В этот период необходимо употреблять достаточно жидкости. Если ваши стопа и голеностопный сустав будут обездвижены гипсовой или другой жесткой фиксирующей повязкой, для снижения свертываемости крови вам будут рекомендованы инъекционные противосвертывающие препараты.
Если вы переберете с продолжительностью и интенсивностью физической нагрузки, ваше тело само даст вам об этом знать. Стопа будет болеть и ныть, особенно ночью или на следующий день.
Помните, что достаточно выраженный отек вашей стопы может сохраняться на протяжении нескольких недель после операции, и это нормально. Однако, если отек вдруг увеличится уже по истечении этого периода, значит нагрузка на стопу оказалась избыточной.
Помочь в таких случаях может покой, лед и возвышенное положение стопы — они уменьшат отек, улучшат кровоток, ускорят заживление тканей и восстановление функции стопы. Боль и отек могут служить индикаторами того, что вам можно, а что еще нет.
Существует простой способ понять, когда после операции на стопе и голеностопном суставе можно сесть за руль: для этого достаточно с усилием упереться стопой в пол. Так вы узнаете, сможете ли вы в экстренной ситуации полностью выжать педаль тормоза. Если вы, упираясь стопой в пол, не испытываете страха или болевых ощущений, за руль вам садиться можно. Пациенты, имеющие автомобили с автоматической коробкой передач, обычно садятся за руль раньше, чем владельцы машин с механической трансмиссией. В конечном итоге вся ответственность, связанная с вождением автомобиля, целиком лежит на водителе.
Английское Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA, аналог нашего МРЭО ГИБДД) в 2013 году опубликовало руководство, в котором представлена информация, касающаяся того, когда после операции можно садится за руль. Ниже представлен перевод одного параграфа из этого руководства, адресованного медицинским специалистам и касающегося как раз современных взглядов на эту проблему.
«Водитель не обязан уведомлять DVLA о наличии у него того или иного заболевания, которое так или иначе может отразиться на безопасности вождения автомобиля, за исключением случаев, когда это заболевание или состояние продолжается дольше 3 месяцев. Поэтому решение сесть за руль после операции должны быть согласовано с лечащим врачом. Любые решения, касающиеся вождения автомобиля, должны приниматься с учетом следующих моментов: восстановление после операции, восстановление после анестезии, отвлекающие внимание пациента и связанные с болезнью/операцией факторы (боль), прием анальгетиков (седативный эффект и нарушение восприятия), а также те или иные физические ограничения, связанные с операцией, заболеванием или другими сопутствующими состояниями. Водитель должен быть уверен, что он может полностью контролировать транспортное средство и при необходимости продемонстрировать это по требованию инспектора. Перед тем, как сесть за руль, водителю следует еще раз ознакомиться с условиями страхования, изложенными в полисе страхования автогражданской ответственности.»
Дополнительную информацию вы можете получить у своего лечащего врача.
Курение оказывает выраженное негативное влияние на процессы заживления операционной раны и сращение костей, увеличивая риск таких послеоперационных осложнений, как расхождение швов, инфекция или формирование ложного сустава (отсутствие сращения костных фрагментов).
С тем, чтобы минимизировать риск развития описанных осложнений и оптимизировать исход оперативного лечения, мы рекомендуем вам прекратить курение до операции и хотя бы на период заживления операционной раны и последующей реабилитации.
В соответствующих тематических разделах нашего сайта вы можете ознакомиться с особенностями различных вмешательств на стопе и голеностопном суставе и нюансах послеоперационной реабилитации при тех или иных заболеваниях и состояниях. Представленная информация носит общий характер, поэтому вы должны понимать, что процессы заживления у каждого человека протекают по-своему, у кого-то быстрей, а у кого-то медленней.
Пациенты нередко удивляются тому, насколько долго может продолжаться реабилитация даже после самых, казалось бы, безобидных операций. Перед тем, как решиться на операцию, наверное, стоит задуматься и об этом. Если у вас есть какие-либо неотложные дела, планы на ближайшие праздники или отпуск, вы запланировали путешествие, может быть стоит отложить операцию либо может статься так, что вам в конце концов придется отказаться от своих планов. Опять же, имеет смысл еще до операции обсудить все это с вашим хирургом.
Хирургическое вмешательство на стопе и голеностопном суставе может вывести вас из строя на несколько недель, значительно ограничить вашу активность и способность к самообслуживанию. После некоторых операций вам будет рекомендовано не выходить из дома и держать стопу в возвышенном положении 95% времени в течение первых двух недель и 75% времени в последующие 4 недели. При обширных вмешательствах вы сможете сесть за руль только через несколько недель или даже месяцев после операции, особенно если оперирована правая стопа. Поэтому вы должны принять к сведению следующие моменты:
На процесс заживления оказывают влияние множество факторов: возраст, состояние кровообращения, сопутствующие заболевания, курение, питание, исходное состояние стопы, характер оперативного вмешательства и соблюдение рекомендованного послеоперационного режима.
Если говорить в общем, то в течение ближайших 3 месяцев после операции на стопе или голеностопном суставе вы будете испытывать некоторые дискомфортные ощущения, будет сохраняться в той или иной степени выраженный отек. Реально оценить результат операции вы сможете примерно через 12 месяцев. Только тогда вы, наконец, почувствуете, что ваша стопа стала нормальной.
Большинство пациентов очень удивляются, когда узнают, как долго сохраняется отек стопы после операции, даже самой, казалось бы, безобидной, и когда они смогут, наконец, одеть нормальную обувь. Большинство пациентов сразу после операции и на протяжении примерно 6 недель должны носит специальные послеоперационные ботинки с жесткой подошвой.
По истечении этого периода переход на обычную обувь должен быть постепенным, сначала также желательно использовать обувь с жесткой подошвой, поскольку только она предотвращает избыточные движения в суставах стопы. Ограничение этих движений позволяет снизить выраженность болевых ощущений. Кроме того, мы рекомендуется первое время использовать более просторную обувь, поскольку отек стопы будет сохраняться еще некоторое время.
Это зависит от многих факторов: исходного состояния стопы и голеностопного сустава, характера проведенного лечения, особенностей вашей работы, а также расстояния между домом и работой.
Различные операции значительно отличаются друг от друга, поэтому если ваша работа связана и ручным или физическим трудом, то сроки вашей нетрудоспособности могут оказаться выше, нежели чем у тех, кто трудится, скажем, в офисе за столом. Пациенты, вынужденные долго и сложно добираться до работы, также могут быть нетрудоспособным более длительное время, нежели те, кто не имеет таких проблем. Более подробно эти вопросы вы можете обсудить со своим лечащим врачом.
Это также зависит от особенностей вашего заболевания и характера выполненного вмешательства. Все связанные с этим вопросы вы может обсудить с вашим лечащим врачом или физиотерапевтом.
Мы рекомендуем вам связаться с вашей авиакомпанией и проинформировать их о предстоящей операции. Также вам необходимо уведомить их об особенностях вашего состояния в послеоперационном периоде и о том, будет ли у вас какая-либо иммобилизация конечности. У каждой авиакомпании на этот счет могут быть своя политика и свои правила.
Один из основных рисков перелетов в послеоперационном периоде — это развитие тромбоза глубоких вен нижней конечности. Риск тем выше, чем меньше времени прошло после операции. Другими факторами риска являются беременность, ожирение, венозные тромбозы у близких родственников, ранее перенесенные венозные тромбозы, путешествие на большие расстояния, связанное с длительным ограничением подвижности конечностей, иммобилизация нижних конечностей, курение, возраст старше 60 лет, прием эстроген-содержащих контрацептивов, заместительная гормональная терапия и онкологические заболевания.
Мы не рекомендуем никуда летать в ближайшем послеоперационном периоде, поскольку это обязательно приведет к усилению и без того достаточно выраженного отека стопы и голеностопного сустава. Все это в конечном итоге может замедлить заживление раны и привести к ограничению движений в суставах.
Если лететь все же необходимо, с целью профилактики венозных тромбозов рекомендуется начать прием препаратов, снижающих свертываемость крови, о чем обязательно необходимо поговорить со своим лечащим врачом.
Выполняемые на сегодняшний день операции на стопе и голеностопном суставе являются безопасными и эффективными в абсолютном большинстве случаев вмешательствами. Однако операций без осложнений не бывает, их не бывает только у того, кто не оперирует. К операции стоит прибегать только тогда, когда все возможности консервативного лечения исчерпаны и другой альтернативы просто не существует.
Известный американский ортопед, специализирующийся в области хирургии стопы и голеностопного сустава, профессор Чарльз Зальцман так говорит своим пациентам: «Нет ни одного заболевания, при котором операция не смогла бы сделать еще хуже». Об этом необходимо помнить, и пусть осложнения встречаются редко и с большинством их достаточно легко справиться, всегда существует риск, что что-то пойдет не так, и вы почувствуете себя хуже, у вас появятся новые проблемы.
К счастью, большинство осложнений достаточно хорошо поддаются лечению и единственным их исходом становится более медленное выздоровление пациента. Минимизировать риск этих осложнений можно и нужно путем строгого соблюдения предписанных лечащим врачом рекомендаций.
Отдельные виды осложнений консервативного и хирургического лечения патологии стопы и голеностопного сустава представлены в соответствующих разделах специальной части нашего сайта.
О наиболее распространенных осложнениях, типичных для большинства, если не для всех оперативных вмешательств, рассказывается в разделе Осложнения.
Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы
Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004).
Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причины развития невропатического болевого синдрома могут быть различными: сахарный диабет, паранеопластические процессы, ВИЧ, герпес, хронический алкоголизм (А. М. Вейн, 1997; И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).
При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков и туннельных невропатиях.
У пациентов с этим видом болевого синдрома невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения без идентификации патофизиологических механизмов. Поэтому при определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.
Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессии или ишемических воздействий.
В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.
В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального (в случаях участия одноименного фактора), неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического. Вертебральный синдром на любом этапе обострения, и даже в стадии ремиссии, может вызывать изменения в стенках «туннеля». Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика. Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих мио- и дерматомах. Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии болей и парестезий в зоне иннервации данного нерва, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в зоне рецепторов соответствующего канала и вибрационного симптома Тинеля. При затруднениях в диагностике используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Синдром грушевидной мышцы — самая распространенная туннельная невропатия. Патологическое напряжение грушевидной мышцы при компрессии корешка L5 или S1, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавливанию седалищного нерва (или его ветвей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.
Для выбора правильной стратегии терапии необходимо четко знать основные клинические симптомы поражения той или иной области. Основные клинические проявления поражения нервов крестцового сплетения:
Наиболее трудны в плане диагностики поражения в области таза или выше ягодичной складки — из-за наличия соматической или гинекологической патологии у пациентов. Клинические симптомы поражения в области таза или выше ягодичной складки складываются из следующих вариантов нарушений двигательных и чувствительных функций.
Поражение седалищного нерва на уровне подгрушевидного отверстия может наблюдаться в двух вариантах:
Для компрессии седалищного нерва и идущих рядом сосудов характерны следующие клинические проявления: ощущение постоянной тяжести в ноге, боли тупого, «мозжащего» характера. При кашле и чихании усиления болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.
Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе. Часто синдром грушевидной мышцы регистрируется в гинекологической практике. При синдроме грушевидной мышцы возможно:
Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне–Бобровниковой) грушевидная мышца. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве складывается из топографо-анатомических «взаимоотношений» его больше- и малоберцовых ветвей с окружающими структурами. Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Распознать указанный синдром помогают определенные мануальные тесты.
Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может рассматриваться как динамический тест, показывающий, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.
Поражения седалищного нерва
Поражения седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или в полости малого таза характеризуют следующие признаки.
Кроме вышеописанных клинических симптомов, вероятно развитие вазомоторных и трофических расстройств: повышение кожной температуры на пораженной ноге. Голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Появляются изменения цвета и формы ногтей, трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев, наружном крае стопы, регистрируется снижение силы, а также атрофия мышц стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки. Для определения начального поражения седалищного нерва можно использовать тест на определение силы полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра.
Синдром седалищного нерва (ишемически-компрессионная невропатия седалищного нерва). В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны разные варианты синдрома седалищного нерва.
Очень высокий уровень поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется: параличом стопы и пальцев, утратой ахиллова и подошвенного рефлексов; анестезией (гипестезией) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni; выпадением функций двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой мышц; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности бедра; невозможностью вращения бедра кнаружи; наличием положительных симптомов натяжения (Ласега, Бонне); наличием вазомоторных и трофических расстройств (гипер- или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).
Поражение на уровне подгрушевидного отверстия складывается из двух групп симптомов — поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов относят: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва характеризуются чувством постоянной тяжести в ноге, тупым, «мозжащим» характером боли, отсутствием усиления болей при кашле и чихании, а также атрофии ягодичной мускулатуры, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава.
Поражение на уровне бедра (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе; специфической походкой; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2–3 нед атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва — в точках Валле и Гара; положительным симптомом Ласега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов.
Синдром неполного повреждения седалищного нерва характеризуется наличием болей каузалгического характера («жгучие» боли, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением); резкими вазомоторными и трофическими расстройствами (первые 2–3 нед кожная температура на больной ноге на 3–5 °С выше («горячая кожа»), чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными). Часто на подошвенной поверхности обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения формы, цвета и темпа роста ногтей. Иногда возникают трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляются остеопороз и декальцификация костей стопы.
Синдром начального поражения седалищного нерва может быть диагностирован путем использования тестов для определения силы полусухожильной и полуперепончатых мышц.
Синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра. Полный синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра характеризуется нарушением ротации бедра кнаружи. Синдром частичного поражения указанной группы нервов может диагностироваться на основании использования тестов для определения объема движений и силы обследуемого.
Синдром верхнего ягодичного нерва. Полный синдром верхнего ягодичного нерва характеризуется нарушением отведения бедра с частичным нарушением ротации последнего, затруднением поддержания вертикального положения туловища. При двустороннем параличе указанных мышц больному трудно стоять (стоит неустойчиво) и ходить (появляется так называемая «утиная походка» с переваливанием с бока на бок). Синдром частичного поражения верхнего ягодичного нерва можно выявить с помощью теста, определяющего силу ягодичных мышц. По степени снижения силы по сравнению со здоровой стороной делается заключение о частичном поражении верхнего ягодичного нерва.
Синдром нижнего ягодичного нерва. Полный синдром нижнего ягодичного нерва характеризуется затруднением разгибания ноги в тазобедренном суставе, а в положении стоя — затруднением выпрямления наклоненного таза (таз наклонен вперед, при этом в поясничном отделе позвоночника наблюдается компенсаторный лордоз). Затруднены вставание из положения сидя, подъем по лестнице, бег, прыжки. При длительном поражении указанного нерва отмечаются гипотония и гипотрофия ягодичных мышц. Синдром частичного поражения нижнего ягодичного нерва может диагностироваться с помощью теста для определения силы большой ягодичной мышцы. По степени снижения объема и силы указанного движения (и в сравнении их со здоровой стороной) делают заключение о степени нарушения функций нижнего ягодичного нерва.
Лечение
Терапия невропатии седалищного нерва требует знания этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания. Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение патологического процесса и его отдаленных последствий. В остальных случаях лечение должно быть симптоматическим. Его цель — продление стойкой ремиссии и повышение качества жизни пациентов. Основным критерием оптимального лечебного воздействия на пациента является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов. Среди последних лидируют физиотерапевтические методики и методы постизометрической релаксации.
При нарушении функции мышц тазового пояса и нижней конечности рекомендуется использовать одну из техник мануальной терапии — постизометрическое расслабление (ПИР), т. е. растяжение спазмированной мышцы до ее физиологической длины после максимального напряжения. Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы являются раннее начало лечения, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Сложность медикаментозной терапии связана в большинстве случаев с запутанной анатомо-физиологической иерархией структур, вовлеченных в патологический процесс. Отчасти это обусловлено строением и функционированием структур пояснично-крестцового сплетения. В то же время базисным механизмом, лежащим в основе развития невропатии, является четкая корреляция между компрессией и ишемией нерва и развитием оксидантного стресса.
Оксидантный стресс — нарушение равновесия между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных систем. Развившийся дисбаланс приводит к усиленной продукции соединений (нейротрансмиттеров), выделяющихся поврежденными тканями: гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкины, простагландины, окись азота и т. д. Они приводят к развитию нейрогенного воспаления, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, а также способствуют высвобождению тучными клетками и лейкоцитами простагландина E2, цитокинов и биогенных аминов, повышая возбудимость ноцицепторов.
В настоящее время появились клинические работы, посвященные использованию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и эндотелийзависимые реакции стенки сосудов у пациентов с компрессионными невропатиями. Такие препараты, как производные тиоктовой кислоты (тиогамма, тиоктацид) и гинкго билоба (танакан), успешно применяются с целью уменьшения проявлений оксидантного стресса. Однако патогенетически более обосновано применение лекарственных средств, обладающих поливалентным механизмом действия (церебролизин, актовегин).
Приоритетность использования актовегина обусловлена возможностью его назначения для проведения лечебных блокад, хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. При компрессионно-ишемических невропатиях, как в острой, так и в подострой стадиях заболевания, целесообразно применение актовегина, особенно при отсутствии эффекта от других способов лечения. Назначается капельное введение 200 мг препарата в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральное применение.
В механизмах развития заболеваний периферической нервной системы важное место занимают нарушения гемодинамики в структурах периферической нервной системы, ишемия, расстройство микроциркуляции, нарушения энергообмена в ишемизированных нейронах со снижением аэробного энергообмена, метаболизма АТФ, утилизации кислорода, глюкозы. Патологические процессы, протекающие в нервных волокнах при невропатиях, требуют коррекции вазоактивными препаратами. С целью улучшения процессов микроциркуляции и активизации процессов обмена и гликолиза у пациентов с туннельными невропатиями применяются кавинтон, галидор, трентал, инстенон.
Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы пуриновых производных, влияющий на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, а также процессы тканевого дыхания в условиях гипоксии, физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока. При невропатиях инстенон применяют внутривенно капельно 2 мл в 200 мл физиологического раствора, в течение 2 ч, 5–10 процедур на курс. Затем продолжается пероральный прием инстенона форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. При невропатиях с симпатологическим синдромом показано применение инстенона по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. При компрессионно-ишемических (туннельных) невропатиях используется аналогичная методика. Это способствует улучшению микроциркуляции и метаболизма в ишемизированном нерве. Особенно хороший эффект отмечается при сочетанном применении актовегина (капельно) и инстенона (внутримышечные инъекции или пероральное применение).
Галидор (бенциклана фумарат) — препарат, имеющий широкий спектр действия, что обусловлено блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым эффектом, кальциевым антагонизмом. Галидор назначается в суточной дозе 400 мг в течение 10–14 дней.
Трентал (пентоксифиллин) применяют по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или 100–300 мг внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора.
Назначение комбинированных препаратов, включающих большие дозы витамина В, противовоспалительных средств и гормонов, нецелесообразно.
Средствами первого ряда для снятия болевого синдрома остаются НПВП. Основной механизм действия НПВП — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) — ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в неврологической практике. Имеются данные о том, что их принимают 300 млн пациентов (Г. Я. Шварц, 2002).
Все противовоспалительные средства оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВП носят количественный характер (Г. Я. Шварц, 2002), но именно они обусловливают выраженность терапевтического воздействия, переносимость и вероятность развития побочных эффектов у больных. Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в том числе длительного, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях. Наиболее известное и эффективное лекарственное средство из этой группы — ксефокам (лорноксикам).
Ксефокам — препарат с выраженным антиангинальным действием, которое достигается за счет сочетания противовоспалительного и сильного обезболивающего эффектов. Он является на сегодняшний день одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено клиническими исследованиями. Эффективность перорального применения по схеме: 1-й день — 16 и 8 мг; 2–4-й дни — 8 мг 2 раза в день, 5-й день — 8 мг/сут — при острых болях в спине достоверно доказана. Анальгетический эффект в дозе 2–16 мг 2 раза в сутки в несколько раз выше, чем у напраксена. При туннельных невропатиях рекомендуется использование препарата в дозе 16–32 мг. Курс лечения составляет не менее 5 дней при одноразовой ежедневной процедуре. Рекомендуется применение препарата ксефокам для лечения синдрома грушевидной мышцы по следующей методике: утром — внутримышечно 8 мг, вечером — 8–16 мг внутрь, в течение 5–10 дней, что позволяет добиться быстрого и точного воздействия на очаг воспаления при полном обезболивании с минимальным риском развития побочных реакций. Возможно проведение регионарных внутримышечных блокад в паравертебральную область по 8 мг на 4 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 3–8 дней. Симптоматическая терапия — метод выбора для купирования алгических проявлений. Наиболее часто для лечения туннельных невропатий используются лечебные блокады с анестетиками. Стойкий болевой синдром длительностью более 3 нед свидетельствует о хронизации процесса. Хроническая боль — сложная терапевтическая проблема, требующая индивидуального подхода.
В первую очередь необходимо исключить другие причины возникновения боли, после чего целесообразно назначение антидепрессантов.
М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва