Что значит реанимировать человека
Как врач должен реанимировать человека?
Что входит в понятие «спасти человека от смерти»?
Как врачи, спасая, убивают..
Все известные на сегодняшний день методы и схемы оживления обязательно включают знание трех приемов (правило ABC):
I. Восстановление проходимости дыхательных путей;
II. Начало ИВЛ (искусственная вентиляция легких);
1 этап реанимации — доврачебная реанимационная помощь (основная цель — поддержание жизни);
2 этап реанимации — доврачебная квалифицированная помощь (основная цель — дальнейшее поддержание жизни);
3 этап реанимации — квалифицированная и специализированная медицинская помощь (основная цель — длительное поддержание жизни).
Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей. Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
После регистрации апноэ (отсутствие дыхания или остановка дыхательных движений) больной немедленно укладывается на жесткое основание с опущенным головным концом. Разгинается шейный отдел позвоночника или выводится нижняя челюсть вперед — этим устраняется западение корня языка. Освобождается ротовая полость и глотка любыми доступными методами от слизи, рвотных масс и т. д., устанавливается воздуховод (при его наличии), после чего начинается незамедлительное проведение ИВЛ. Если первые попытки ее проведения на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это, чаще всего, указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию.
Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ).
Существует два основных способа проведения ИВЛ: наружный (внешний) способ и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего. Наружный (внешний) способ проведения искусственного дыхания ( ИВЛ ) заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Существует множество модификаций данного способа (по Сильвестру, Шеф-феру, Хольдеру-Нильсену и т. д.), и при помощи этих методов, в свое время, было спасено много людей, однако детальное изучение динамики газов крови показало, что адекватного насыщения крови кислородом, необходимого для купирования признаков ОДН, при их использовании не происходит. В настоящее время обучение методам наружного способа проведения ИВЛ не производится, и они представляют интерес только с познавательной точки зрения. Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом « изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. В атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Количество О2, находящееся в выдыхаемом воздухе, равно 16%. Этого кислорода достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего.
Искусственная вентиляция легких. Методика проведения искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
Метод проведения ИВЛ способом «изо рта в рот» самый эффективный, однако, при оральном контакте возможна передача многих видов инфекции. Как предохранить себя от этого? Рекомендуется использование нескольких способов.
1. При возможности, лучше производите ИВЛ через S-образный воздуховод, или воздуховод любой другой конструкции.
2. Если нет воздуховода, используйте прокладку из 2-х слоев марли, но не более. При 3—4 и более слоях марли, проведение ИВЛ будет затруднительно чисто физически. То же самое можно сказать и в отношении попыток производить ИВЛ, используя в качестве прокладки носовой платок или любую другую материю.
3. После проведения реанимационного пособия, включавшего в свой состав производство ИВЛ методом «рот в рот», хорошо прокашляйтесь и прополощите ротовую полость любым антисептическим раствором или, в крайнем случае, водой.
На фоне усиленной искусственной гипервентиляции, да еще в сочетании с естественным волнением за судьбу больного, может очень быстро развиться декомпенсированный дыхательный алкалоз с кратковременной потерей сознания, что создаст дополнительные трудности членам реанимационной бригады.
Предотвращению раздувания желудка при отсутствии интубации трахеи способствует поддержание дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха (медленное выполнение которого обеспечивает реаниматор), но и во время пассивного выдоха. Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно, особенно если реаниматор один (в одиночку непрерывно поддерживать дыхательные пути в открытом состоянии невозможно). В стремлении уменьшить растяжение желудка нельзя надавливать на область эпигастрия (это вызывает рвоту, если желудок наполнен). Вместо этого продолжают основные реанимационные мероприятия, уделяя особое внимание правильному проведению ИВЛ. Для проведения ИВЛ можно использовать дыхательный мех (мешок Амбу). Он улучшает физиологические параметры ИВЛ (пострадавший получает атмосферный воздух, не выдыхаемый; бесспорно, этот способ более гигиеничный). Трахеостомия ургентно не выполняется, т. к. даже самый высококлассный специалист быстрее, чем за 3 мин., ее не сделает.
Коникотомия. Операция коникотомия. Выполнение коникотомии. Техника выполнения коникотомии.
В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Данная операция выполняется с помощью коникотома. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом. Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода (см. рис 35). Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции. К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.
Ошибки искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
Восстановление сердечной деятельности. Способы восстановления сердечной деятельности. Непрямой массаж сердца.
Механизм наружного массажа сердца. Как выполнять непрямой массаж сердца? Данный раздел реанимационного пособия включает три вида воздействия на сердце: массаж, медикаментозная стимуляция, электроимпульсная терапия. Существует два метода массажа сердца: открытый и закрытый (непрямой). Как ясно из названия, открытый массаж сердца возможен только при вскрытой грудной клетке; реально провести его можно бывает только во время проведения торакальных операций, поэтому методику его проведения мы не рассматриваем. Непрямой массаж сердца. Механизм наружного массажа сердца. Как выполнять непрямой массаж сердца?
После того, как нажатие на грудную клетку будет прекращено, она вернется в исходное положение, в это время в ней возникнет отрицательное давление; благодаря этому кровь из левого предсердия поступит в левый желудочек, а в правое предсердие поступит венозная кровь из большого круга и т. д.
Такой метод искусственного кровообращения позволяет мобилизовать не более 40% минутного объема кровообращения (МОК), но и этого бывает вполне достаточно для успешного проведения реанимационных мероприятий, да и в общем то на сегодняшний день нет других эффективных и доступных методов искусственного замещения функции сердца. Естественно, что прохождение крови через легкие, на фоне отсутствия их дыхательной функции, не вызовет ее оксигенации. Поэтому непрямой массаж сердца без параллельного проведения ИВЛ бессмыслен.
Непрямой массаж сердца выполняется следующим образом. Пострадавший должен быть уложен спиной на что-либо твердое. Для проведения реаниматора на грудной клетке массажа реаниматор располагается с пострадавшего.
Нащупывается конец грудины и руки располагаются на 2 пальца выше мечевидного отростка. Одна кисть накладывается на другую и начинаются ритмичные нажатия на грудную клетку. Глубина прогиба не должна превышать 4—5 см, продолжительность 0,5 с, частота не более 60—70 в 1 мин. (одно нажатие на один счет). При проведении непрямого массажа сердца имеются свои нюансы. Прежде всего постарайтесь контролировать себя и окружающую ситуацию. Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить ее эластичность. Не делайте толчкообразных движений — это верный путь, чтобы сломать грудную клетку. Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, с использованием не силы рук, а своей массы. Это даст экономию сил, хотя, впрочем, массировать можно и одной рукой, главное, чтобы был эффект. Во время проведения непрямого массажа не следует отрывать ладони от груди пациента. Если все делается правильно, в такт с нажатиями на грудную клетку должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях, а в идеальном варианте и на лучевых артериях. Оптимальным соотношением одновременного проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца является 1:5, т. е., после одного искусственного вдоха, нужно сделать пять сжатий грудной клетки, но можно работать и в режиме 2:15.
Ошибки при проведении непрямого массажа сердца. Осложнения непрямого массажа сердца.
Наиболее распространенная ошибка — недостаточная интенсивность сжатия грудной клетки. Ее причиной может быть проведение реанимационного пособия на мягкой поверхности, или сама по себе слабая интенсивность нажатия. Объективный показатель ошибки — отсутствие синхронной пульсации на крупных артериях. Перерывы во время проведения массажа сердца более 5—10 с (например, для проведения лечебных или диагностических мероприятий) также крайне нежелательны; это же можно сказать и про вдувание воздуха в легкие во время их сжатия.
Самым частым осложнением при проведении непрямого массажа сердца являются переломы костного каркаса грудной клетки. Возникновение данного осложнения наиболее типично для лиц пожилого возраста. Переломы ребер сами по себе могут вызвать различные механические повреждения легких, но это, к счастью, бывает довольно редко. Более часто повреждение каркаса грудной клетки сопровождается нарушением ее присасывающих свойств для тока венозной крови из большого круга в правое предсердие (см. выше), что вносит дополнительные трудности в процесс реанимации. Для избежания данного осложнения используйте рекомендации, изложенные выше. Если все же возникло повреждение грудной клетки, продолжайте проводить реанимационное пособие в полном объеме.
Медикаментозная стимуляция сердца. Восстановление сердечной деятельности терапией. Терапия при остановке сердца ( асистолии ).
Медикаментозная стимуляция должна начинаться как можно быстрее и повторяться через каждые 5 мин. Распространенное мнение, что оптимальным методом введения лекарственных препаратов при проведении сердечной реанимации является внутрисер-дечный путь, за последние годы претерпело изменения. Исследования последних лет убедительно доказали, что внутривенное или внутрилегочное введение лекарственных препаратов через интуба-ционную трубку обладает таким же практическим эффектом. Более того, внутрисердечные пункции всегда несут в себе риск повреждения проводящей системы сердца и коронарных сосудов или ин-трамурального введения хлористого кальция (при его использовании). Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей — в 10 раз. Эндотрахеальное введение лекарственных средств выполняется по следующей методике: • развести препарат в 10 мл физиологического раствора; • провести катетер за конец эндотрахеальной трубки; • быстро ввести раствор в катетер (на это время прекратить непрямой массаж сердца), после чего несколько раз быстро нагнетают воздух в эндотрахеальную трубку; превращение раствора в аэрозоль ускоряет всасывание. После этого продолжают проведение реанимационных мероприятий. При проведении медикаментозной стимуляции сердца, как правило, используют небольшую группу препаратов: адреномиметики, антиаритмические, буферные растворы, холинолитики и некоторые другие.
1. Адреномиметики. Из этой группы наиболее предпочтителен адреналин. Он улучшает коронарный и мозговой кровоток благодаря спазму периферии, повышает возбудимость и сократимость миокарда, однако данный положительный эффект воздействия на сердце может перекрыться отрицательным эффектом адреналина — при его передозировке резко возрастает потребность сердца в кислороде, что само по себе может спровоцировать фибрилляцию. Стандартная доза — 1 мл 0,1% р-ра, разведенного в 10 мл физраствора. Кратность введения — каждые 3—5 мин., до получения клинического эффекта.
2. Антиаритмические препараты. Препаратом выбора является ли-докаин. Он наиболее эффективен для предупреждения или купирования частой желудочковой экстрасистолии — грозного предвестника возникновения фибрилляции желудочков. Рекомендуемая первоначальная доза — 80—120 мг.
3. Гидрокарбонат натрия. Правильно проведенная ИВЛ оказывает более действенное воздействие на КЩС, чем использование буферных растворов, поэтому особо торопиться с введением соды не следует и ее применение нужно начинать после проведения реанимационных мероприятий: ИВЛ, дефибрилляции, непрямого массажа сердца и более чем однократного введения адреналина. Начальная доза бикарбоната натрия — 1 ммоль/кг (2 мл 4% р-ра соды на 1 кг), в последующем через каждые 10 мин. вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови.
4. Сульфат магния. Гипомагниемия вызывает рефрактерную фибрилляцию желудочков и препятствует восполнению запасов внутриклеточного калия. При проведении реанимационных мероприятий 1 —2г сульфата магния, разведенного в 100 мл 5% глюкозы вводят в/в за 1—2 мин.
5. Для подавления повышенного тонуса n. vagi используется атропин в виде 1,0 мл 0,1% раствора. 6. Хлористый кальций. Раньше считалось, что данный препарат при проведении кардиореанимации увеличивает амплитуду сердечных сокращений и оказывает стимулирующий эффект на сердце, однако исследования последних лет это не подтвердили. 7. Физиологический раствор или р-р Рингера является оптимальным для инфузионной терапии при остановке кровообращения. Использовать 5% р-р глюкозы можно, но нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.
Электроимпульсная терапия. Электрическая дефибрилляция сердца. Постреанимационные осложнения. Осложнения после клинической смерти.
Цель электрической дефибрилляции — вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать собственным водителям ритма сердца возможность возобновить свою активность. Сразу после проведения первой медикаментозной стимуляции, если нет ответа со стороны сердца, проводят непрерывную, последовательную, трехкратную электрическую дефибрилляцию возрастающими по силе разрядами импульсного тока. Энергия импульсов во время начальной серии разрядов: 200 Дж, 200—300 Дж, 360 Дж.
Техническое проведение дефибрилляции не представляет трудностей. В зависимости от конструкции дефибриллятора, оба его электрода устанавливаются или на грудную клетку (один обязательно над областью проекции сердца), или — один под угол левой лопатки, а другой над областью сердца. Перед проведением разряда необходимо обеспечить хороший контакт между электродами и пациентом, отключить от пострадавшего датчики электронной аппаратуры и принять меры предосторожности, чтобы не допустить поражения электротоком окружающих лиц. Примечание. Энергия импульса в 200 Дж соответствует уровню напряжения на накопителе дефибриллятора в 2500 В.
Постреанимационные осложнения. Осложнения после клинической смерти Ведущим осложнением у лиц, перенесших состояние клинической смерти, является развитие постреанимационной болезни.
Показания к проведению реанимации. Противопоказания к проведению реанимации. Длительность реанимации. Сколько выполнять реанимацию больного?
Реанимационные мероприятия не оказывается больным, имеющим травмы, не совместимые с жизнью, находящимся в терминальной стадии неизлечимых болезней, онкологическим больным с метастазами. Сроки проведения реанимационного пособия во многом зависят от причины смерти, продолжительности клинической смерти и эффективности реанимационного пособия. Для удобства изложения материала по данному вопросу, введем условное понятие: цикл реанимации — это комплекс последовательных реанимационных мероприятий, выполмяемый в течение 4-5 мин. и включающий в себя приемы ABC, медикаментозное и электроимпульсное воздействие по вышеуказанным методикам. Если было проведено последовательно 3-5 циклов реанимации и ни разу не был получен положительный ответ, действия можно прекращать. В тех случаях, если было хотя бы кратковременное появление сердечной деятельности, реанимационные мероприятия следует продолжать либо до полного восстановления работы сердца, либо до получения подряд 3-5 полностью неэффективных циклов. Описаны случаи успешных реанимационных мероприятий у пожилых больных, включавших в себя более 50-70 дефибрилляции и продолжавшихся 1-2 часа, с последующим полным выздоровлением.
Что делать, если ваш родственник попал в реанимацию
По просьбе «Афиши Daily» медицинский журналист Дарья Саркисян выяснила, что происходит с пациентами в отделениях реанимации российских больниц, как близким людям наладить общение с врачами, помочь больному и не сойти с ума.
Что происходит с человеком в отделении реанимации
Человек, который находится в реанимации, может быть в сознании, а может быть в коме, в том числе медикаментозной. При тяжелых черепно-мозговых травмах и повышении внутричерепного давления пациенту обычно дают барбитураты (то есть вводят в состояние барбитуровой комы), чтобы мозг находил ресурсы для восстановления — на пребывание в сознании требуется слишком много энергии.
Обычно в отделении реанимации пациенты лежат без одежды. Если человек в состоянии встать, то ему могут дать рубашку. «В реанимации к пациентам подключены системы жизнеобеспечения и следящая аппаратура (различные мониторы), — объясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Европейского медицинского центра Елена Алещенко. — Для лекарств в один из центральных кровеносных сосудов устанавливается катетер. Если больной не очень тяжелый, то катетер устанавливается в периферическую вену (например, в вену руки. — Прим. ред.). Если требуется искусственная вентиляция легких, то в трахею устанавливается трубка, которую присоединяют через систему шлангов к аппарату. Для кормления в желудок заводится тонкая трубочка — зонд. В мочевой пузырь вводится катетер для мочи и учета ее количества. Пациента могут привязать к кровати специальными мягкими вязками, чтобы он не удалил при возбуждении катетеры и датчики.
Тело обрабатывают жидкостью для профилактики пролежней ежедневно. Обрабатывают уши, моют волосы, стригут ногти — все как в нормальной жизни, за исключением того что гигиенические процедуры проделывает медицинский работник». Но если пациент в сознании, ему могут разрешить делать это самостоятельно.
Чтобы у пациентов не было пролежней, их регулярно поворачивают в постели. По стандарту это делается раз в два часа. По рекомендациям Минздрава, в государственных больницах на одну медсестру должно приходиться два пациента. Однако так не бывает практически никогда: обычно больных больше, а медсестер меньше. «Чаще всего медсестры перегружены, — рассказывает Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА» (спинальная мышечная атрофия), мама Алины, у которой диагностировано это заболевание. — Но даже если не перегружены, сестринских рук все равно всегда не хватает. И если кто-то из пациентов дестабилизируется, то он получит больше внимания за счет другого больного. Это значит, что другой позже будет повернут, позже накормлен и т. д.».
Почему в реанимацию не пускают родственников
По закону пускать должны и родителей к детям (тут вообще разрешается совместное пребывание), и близких ко взрослым (ст. 6 323-ФЗ). Про такую возможность в педиатрических ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) также сказано в двух письмах Минздрава (№ 15-1/2603-07 от 09.07.2014 и № 15-1/10/1-2884 от 21.06.2013), зачем-то дублирующих то, что утверждено в федеральном законе. Но тем не менее есть классический набор причин, по которым родственников отказываются пускать в реанимацию: особые санитарные условия, нехватка места, слишком большая нагрузка на персонал, боязнь, что родственник навредит, начнет «выдергивать трубки», «пациент без сознания — что вы там будете делать?», «внутренние правила больницы запрещают». Уже давно ясно, что при желании руководства ни одно из этих обстоятельств не становится препятствием для допуска родственников. Подробно все аргументы и контраргументы проанализированы в исследовании «Вместе или врозь», которое провел фонд «Детский паллиатив». Например, рассказ о том, что можно принести в отделение страшные бактерии, не выглядит убедительным, потому что внутрибольничная флора видела много антибиотиков, приобрела к ним устойчивость и стала гораздо опаснее того, что можно принести с улицы. Могут ли уволить врача за нарушение правил больницы? «Нет. Существует Трудовой кодекс. Именно он, а не местные больничные приказы, регламентирует порядок взаимодействия работодателя и работника», — объясняет Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы.
«Нередко врачи говорят: вы нам создайте нормальные условия, постройте просторные помещения, тогда будем пускать, — говорит Карина Вартанова, директор фонда «Детский паллиатив». — Но если посмотреть на отделения, где допуск есть, оказывается, что это не такая принципиальная причина. Если существует решение руководства, то условия не имеют значения. Самая главная и тяжелая причина — это ментальные установки, стереотипы, традиции. Ни у врачей, ни у больных нет понимания того, что главные люди в больнице — это пациент и его окружение, поэтому все должно строиться вокруг них».
Все неудобные моменты, которые на самом деле могут мешать, снимаются четкой формулировкой правил. «Если пустить всех и сразу, конечно, это будет хаос, — говорит Денис Проценко. — Поэтому в любом случае нужно регламентировать. Мы в Первой градской заводим по очереди, подводим и параллельно рассказываем. Если родственник адекватный, мы оставляем его под контролем среднего медперсонала, идем за следующим. На третий-четвертый день ты прекрасно понимаешь, что это за человек, устанавливается контакт с ним. Уже тогда можно оставить их с пациентом, потому что ты им уже все объяснил про трубки и устройства подключения системы жизнеподдержания».
«За рубежом разговоры о допуске в реанимацию начались лет 60 назад, — говорит Карина Вартанова. — Так что не надо рассчитывать на то, что наше здравоохранение дружно воодушевится и завтра все сделает. Силовым решением, приказом можно многое испортить. Решения, которые принимаются в каждой больнице о том, пускать или не пускать, как правило, являются отражением установок руководства. Закон есть. Но то, что его массово не исполняют — это показатель того, что и отдельные врачи, и система в целом еще не готовы».
Почему присутствие родственников 24 часа в сутки невозможно даже в самых демократичных реанимациях? С утра в отделении активно проводят различные манипуляции, гигиенические процедуры. В это время присутствие постороннего человека крайне нежелательно. При обходе и при передаче смены родственники также не должны присутствовать: это как минимум нарушит медицинскую тайну. При реанимационных мероприятиях родственников просят выйти в любой стране мира.
Реаниматолог одной из университетских клиник США, пожелавший не называть своего имени, говорит, что у них пациент остается без посетителей только в редких случаях: «В исключительных случаях ограничивается доступ кого бы то ни было к больному — например, если есть опасность для жизни пациента от посетителей (обычно это ситуации криминального характера), если пациент — заключенный, и штат запрещает посещение (для тяжелобольных часто делается исключение по ходатайству врача или медсестры), если у пациента подозрение/подтвержденный диагноз особо опасного инфекционного заболевания (вирус Эбола, например) и, конечно, если пациент сам просит, чтобы к нему никого не пускали».
Детей во взрослую реанимацию стараются не пускать ни у нас, ни за рубежом.
Что сделать, чтобы вас пустили в реанимацию
«Самый первый шаг — спросите, можно ли пройти в реанимацию, — говорит Ольга Германенко. — Многие на самом деле просто не спрашивают. Скорее всего, у них сидит в голове, что в реанимацию нельзя». Если вы спросили, а врач говорит, что нельзя, что отделение закрытое, то скандалить точно не стоит. «Конфликт всегда бесполезен, — объясняет Карина Вартанова. — Если сразу начинать топать ногами и кричать, что я вас тут всех сгною, буду жаловаться, результата не будет». И деньги проблему не решают. «Сколько мы ни опрашивали родственников, деньги совершенно не меняют ситуацию, — говорит Карина Вартанова.
«На тему допуска нет смысла разговаривать с медсестрами или дежурным врачом. Если лечащий врач занимает позицию ‚не положено‘, надо вести себя спокойно и уверенно, пытаться договориться, — говорит Ольга Германенко. — Не надо грозить обращением в Минздрав. Ты спокойно объясняешь свою позицию: ‚Ребенку будет проще, если я буду рядом. Я буду помогать. Меня не испугают трубки. Вы рассказали, что с ребенком, — я примерно представляю, что увижу. Я знаю, что ситуация тяжелая‘. Врач не будет думать, что это бешеная мама в истерике, которая может повыдергивать трубки и орать на медсестер».
Если вам отказывают на этом уровне, куда идти дальше? «Если отделение закрыто для родственников, общение с заведующим ничего не даст, — говорит Денис Проценко. — Поэтому надо идти к заместителю главного врача по лечебной работе. Если он не дает возможность посетить, то идти к главному врачу. По сути, на этом все и заканчивается». Ольга Германенко дополняет: «У главврача надо просить письменное объяснение причин, почему не пускают, и уже с этим объяснением отправляться в местные органы здравоохранения, страховые компании, прокуратуру, надзорные органы — куда угодно. Но вы представьте себе, сколько это займет времени. Это бюрократия».
Однако Лида Мониава, если так можно выразиться, обнадеживает: «Когда ребенок лежит долго, маму уже начинают пускать. Почти во всех реанимациях через пару недель после госпитализации начинают пускать, постепенно увеличивая продолжительность посещения».
Директор Департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай предлагает обращаться в свою страховую, которая, по идее, и отвечает за качество оказания медицинской помощи и соблюдение прав пациента. Однако, как выяснилось, у компаний нет опыта решения подобных ситуаций. Более того, далеко не все готовы поддерживать родственников («Реанимация создана не для свиданий, здесь ведут борьбу за человеческую жизнь, пока остается хоть какая-то надежда. И никто не должен отвлекать от этой борьбы ни медиков, ни пациентов, которым необходимо мобилизовать все свои силы для того, чтобы выжить», — сказали корреспонденту «Афиши Daily» в одной из страховых компаний). Ответы некоторых компаний полны замешательства из-за якобы противоречивого законодательства, но тем не менее кто-то готов «оперативно реагировать».
Когда есть объективные причины не пускать родственника в ОРИТ? Если вы откровенно болеете и можете заразить окружающих, если вы находитесь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения — в этих случаях вас справедливо не пустят в отделение, как ни старайтесь.
«Если в больнице карантин, то никакая справка не поможет пройти в отделение», — объясняет Денис Проценко.
Как понять, что все в порядке
«Если вас не пускают в реанимацию, вы никак не узнаете, все ли делают для вашего родственника, — говорит Ольга Германенко. — Врач может просто давать мало информации, но на самом деле выполнять все, что нужно. А кто-то, наоборот, будет расписывать мельчайшие детали лечения вашего родственника — что сделали, что собираются сделать, но по факту пациент будет недополучать лечение. Наверное, можно попросить выписной эпикриз. Но просто так его не дадут — нужно сказать, что ты хочешь его показать конкретному врачу».
Принято считать, что допуск родственников в реанимацию осложнит жизнь персоналу. Однако в действительности это уменьшает количество конфликтов как раз на почве качества медицинской помощи. «Конечно, родительское присутствие — это дополнительный контроль качества, — говорит Карина Вартанова. — Если взять ситуацию, когда у ребенка не было шансов выжить (например, он упал с 12-го этажа), родителей не пускали, и он умер, то, конечно, они будут думать, что врачи что-то недоделали, недосмотрели. Если бы их пустили, таких мыслей бы не было, они бы еще благодарили докторов за то, что те боролись до конца».
«Если вы подозреваете, что вашего родственника лечат плохо, приглашайте консультанта, — предлагает Денис Проценко. — Для уважающего себя, уверенного в себе врача второе мнение — это абсолютно нормально».
«При редких болезнях только узкие специалисты знают, что какие-то препараты нельзя назначать, какие-то можно, но нужно контролировать такие-то показатели, поэтому иногда в консультантах на самом деле нуждаются сами реаниматологи, — объясняет Ольга Германенко. — Правда, к выбору специалиста нужно подходить внимательно, чтобы он не разговаривал свысока с местными врачами и не стал вас запугивать: ‚Вас здесь угробят. Тут такие неумехи‘.
‚Когда вы говорите лечащему врачу, что хотите получить второе мнение, зачастую это звучит примерно так: вы лечите неправильно, мы видим, что состояние ухудшается, поэтому мы хотим привести консультанта, который научит вас правильно лечить, — говорит психиатр, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Наталья Ривкина. — Лучше доносить такую мысль: для нас очень важно понимать все-все возможности, которые есть. Мы готовы использовать все наши ресурсы для того, чтобы помочь. Мы хотели бы вас попросить получить второе мнение. Мы знаем, что вы наш основной врач, у нас нет плана уходить в другое место. Но нам важно понимать, что мы делаем все, что необходимо. У нас есть идея, к кому мы хотели бы обратиться. Может быть, у вас есть другие предложения. Вот такой разговор может быть более комфортным для врача. Надо просто порепетировать, записать формулировки. Не нужно идти со страхом, что вы нарушаете какие-то правила. Получить второе мнение — это ваше право‘.
Как помочь
«Врачам запрещено говорить, что у них нет каких-то препаратов, расходников, — объясняет заместитель директора детского хосписа «Дом с маяком» Лида Мониава. — И они из страха могут убеждать вас, что у них все есть, хотя на самом деле это будет не так. Если врач озвучивает потребности, спасибо ему большое. Родственники не обязаны все привозить, но спасибо тем докторам, которые не боятся говорить». Проблема в том, что считается: если в больнице чего-то нет, значит руководство не умеет распределять ресурсы. А родственники не всегда понимают, в каком положении находится врач, поэтому могут пожаловаться в депздрав или минздрав: «Медицина у нас бесплатная, а меня заставляют покупать лекарства, верните деньги, вот чеки». Опасаясь таких последствий, сотрудники ОРИТ могут даже на свои деньги покупать хорошие препараты и расходные материалы. Поэтому постарайтесь убедить врача в том, что вы готовы приобретать все необходимое, и никаких претензий у вас по этому поводу нет.
Спинальный хирург Алексей Кащеев предлагает также узнать у лечащего врача, будет ли полезно при текущем состоянии больного нанять индивидуальную сиделку.
Как вести себя в реанимации
Если вас пускают в реанимацию, важно помнить, что есть правила (в письменном виде или проговоренные врачом), и они созданы для того, чтобы врачи могли выполнять свою работу.
Даже в тех реанимациях, куда можно приходить хоть в верхней одежде, есть правило: обработать руки антисептиком перед посещением пациента. В других больницах (в том числе на Западе) могут попросить надеть бахилы, халат, не носить шерстяную одежду и не ходить с распущенными волосами. К слову, помните, что посещая отделение реанимации, вы подвергаете себя определенным рискам. В первую очередь риску инфицирования местными бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам.
Если у вас начнется истерика, вы упадете в обморок или вас начнет тошнить, вы оттянете на себя внимание сотрудников отделения реанимации, что потенциально опасно. Есть и другие тонкие моменты, о которых говорит Денис Проценко: «Я знаю случаи, когда парень приходил к своей девушке, видел ее обезображенное лицо и больше не возвращался. Бывало и наоборот: девушки не справлялись с таким зрелищем. По моему опыту, нередко родственники, которые вызываются помогать, быстро исчезают. Вот представьте: вы поворачиваете своего мужа на бок, а у него отходят газы или происходит дефекация. У пациентов случается рвота, непроизвольное мочеиспускание — вы точно будете на это нормально реагировать?»
«Обычно самыми трудными бывают первые посещения отделения родственниками», — говорит Елена Алещенко. «Подготовиться и не рыдать очень сложно, — считает Карина Вартанова. — Кому-то помогает глубоко подышать, кто-то лучше в сторонке поплачет, с кем-то надо поговорить, кого-то не стоит даже трогать. Быть спокойным в отделении реанимации можно научиться, если помнить, что от вашего спокойствия во многом зависит состояние пациента». В некоторых больницах работают клинические психологи, которые помогают справиться с эмоциями.
Это, скорее всего, будет опасно для жизни вашего близкого.
«Мама может поменять памперс, перевернуть, помыть, сделать массаж, — все это особенно необходимо тяжелым детям, — говорит Ольга Германенко. — Понятно, что медсестры при нынешней нагрузке не могут все это делать в том объеме, который нужен».
«У нас посещать можно в любое время, можно находиться с больным 24 часа подряд, — рассказывает Елена Алещенко. Другое дело, нужно ли это. Люди потом сами понимают, что это ни к чему, что они делают это больше для себя. Когда человек в реанимации, он болен, ему надо в том числе отдыхать». Ольга Германенко подтверждает эту мысль: «Спать в отделении реанимации особого смысла нет. На самом деле больше четырех часов подряд никто не просидит (если, конечно, речь не об умирающем ребенке). В конце концов, у всех есть свои дела». Сутки в реанимации — это тяжело не только физически, но и морально: «Что будет с родственником после 24 часов пребывания в отделении реанимации? — говорит Денис Проценко. — Мимо него несколько раз вывезут трупы, он станет свидетелем сердечно-легочной реанимации, внезапно развившегося психоза у другого больного. Я не уверен, что родственник это спокойно переживет».
«В одной из реанимаций, где я оказалась с дочкой, дети лежали в боксах на двоих, — рассказывает Ольга Германенко. — То есть если придет медсестра, а там еще двое родителей, то не развернуться. А ее присутствие может понадобиться в любой момент. Поэтому мы договаривались приходить в разное время. И дети были всегда под присмотром».
«Когда человек приходит в сознание, первый вопрос, который мы ему задаем: хотите ли вы видеть родственников? Бывают ситуации, когда ответ «нет», — рассказывает Денис Проценко. «Во многих клиниках мира есть такие программы естественного умирания, когда с пациентом и его семьей обсуждается, как он будет умирать, — говорит Наталья Ривкина. — Это происходит за месяц-полтора до его умирания. Задача состоит в том, чтобы человек умирал с достоинством и так, как ему хотелось бы. Есть родители, которые не хотят, чтобы дети видели процесс умирания. Есть жены, которые не хотят, чтобы мужья видели процесс умирания. Возможно, они будут выглядеть некрасиво. Есть те, кто хочет быть в момент умирания с близкими. Мы должны ко всем этим решениям относиться с уважением. Если человек хочет осуществить переход сам, это не значит, что он не хочет видеть близких. Это значит, что он хочет вас защитить. Вы не должны навязывать ему свой выбор».
«Говорите со своим ребенком как можно тише, не включайте громкую музыку, не пользуйтесь мобильным телефоном в отделении. Если ваш ребенок в сознании, то он может смотреть мультфильмы или слушать музыку с помощью планшета и наушников, чтобы не мешать окружающим. Не пользуйтесь сильно пахнущим парфюмом», — пишет Надежда Пащенко в брошюре, изданной фондом «Детский паллиатив», «Вместе с мамой».
«Работа сотрудников ОРИТ — достаточно тяжелая, очень интенсивная, расходная по энергетике, — пишет в той же брошюре Юлия Логунова. — Это надо понимать. И ни в коем случае нельзя с кем-то конфликтовать, даже если вы видите негативный настрой, лучше промолчите, лучше взять паузу в общении с этим человеком. А если разговор переходит на повышенные тона, всегда срабатывает такая фраза: а я думала, что у нас с вами одна цель — спасти моего ребенка, помочь ему, так давайте вместе действовать. У меня не было ни одного случая, когда бы она не срабатывала и не переводила разговор в другую плоскость».
Как разговаривать с врачом
Во-первых, желательно разговаривать с лечащим врачом, а не с дежурным, который меняется каждый день. У него точно будет больше информации. Именно поэтому в тех реанимациях, в которых время посещения и общения с врачом ограничено, оно приходится на неудобные часы — с 14.00 до 16.00: в 15.45 заканчивается смена лечащего врача, а до 14.00 он, скорее всего, будет занят пациентами. Обсуждать лечение и прогноз с медсестрами не стоит. «Медсестры выполняют назначения врача, — пишет Надежда Пащенко в брошюре «Вместе с мамой». — Спрашивать у них о том, что именно дают вашему ребенку, бессмысленно, так как медсестра не может без разрешения врача что-либо говорить о состоянии ребенка и сути врачебных назначений».
За границей и в платных медицинских центрах вы сможете получить информацию по телефону: при оформлении бумаг вы утвердите для этого кодовое слово. В государственных больницах в редких случаях врачи могут давать свой мобильный.
«В ситуации, когда кто-то из близких в реанимации, особенно когда это связанно с внезапно развившемся заболеванием, родственники могут находиться в состоянии острой реакции на стресс. В этих состояниях люди
испытывают растерянность, сложности с концентрацией внимания, забывчивость — им трудно собраться, задать нужный вопрос, — объясняет Наталья Ривкина. — Но у врачей может просто физически не быть времени строить диалог с родственниками, у которых есть такие сложности. Я рекомендую членам семьи записывать вопросы в течение дня и таким образом готовиться к встрече с врачом.
Если вы спрашиваете «Как он/она?», доктор может давать два варианта ответа: «Все хорошо» или «Все плохо». Это непродуктивно. Поэтому нужно формулировать более четкие вопросы: каково состояние пациента на этот момент, какие симптомы у него есть, какие планы в отношении лечения. К сожалению, в России до сих пор существует патерналистский подход в общении с пациентом и родственниками. Считается, что им не обязательно обладать информацией о лечении. «Вы не врач», «Вы все равно ничего не поймете». Родственники всегда должны знать, что по закону их должны информировать о проводимом лечении. Они имеют право на этом настаивать.
Врачи очень нервно реагируют, когда приходят испуганные родственники и говорят: «Что вы делаете? Мы прочитали в интернете, что это лекарство убивает». Лучше этот вопрос задать так: «Скажите, пожалуйста, какие побочные эффекты от этого лекарства вы встречали?» Если врач не хочет отвечать на этот вопрос, спросите: «А что вы думаете по поводу этого побочного эффекта?» Таким образом вы не нападаете и не критикуете. Любая критика вызывает у людей сопротивление.
Частый вопрос в реанимации, особенно если речь идет об онкологических больных: «Это все?» или «Сколько ему/ей осталось жить?» Это вопрос, который не имеет ответа. Правильно обученный врач ответит на него. Врач, у которого нет времени, скажет: «Один Бог знает». Поэтому я всегда учу родственников задавать этот вопрос таким образом: «Какой самый плохой и лучший прогноз?» или «Какая минимальная и максимальная длительность жизни может быть по статистике таких состояний?».
Как не сойти с ума и поддержать близких
«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.
Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.
Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.
Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций — ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».
Где искать информацию
«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, — говорит Наталья Ривкина. — Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».
Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: nlm.nih.gov, kidshealth.org, aacn.org
Чего ждать
«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», — говорит Денис Проценко.
После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства денег нет).
По-хорошему, еще в реанимации с пациентом должен работать как минимум физический терапевт (не путать с физиотерапевтами, которые занимаются магнитотерапией, прогреваниями, лечением лазерами и проч.) и эрготерапевт (специалист, помогающий поддержать самостоятельность пациента в обычной жизни). После лечения в отделении реанимации определенно потребуется грамотная реабилитация.
Можно ли отказаться от реанимации
Вопрос трудный, потому что законодательство довольно противоречиво. «У нас в законе не описана процедура отказа именно от реанимации, — говорит Денис Проценко. — Для врача это сложное решение. Внутри Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» есть конфликт. С одной стороны, все, что мы делаем, мы должны делать с согласия человека. С другой — у нас есть наказание за неоказание медпомощи, у нас запрещена эвтаназия».
Если прекратить искусственное поддержание жизни (например, отключить аппарат искусственной вентиляции легких), человек умирает от болезни, а не от действий врача, идет естественный процесс умирания. Однако в российском законодательстве (ст. 45 323-ФЗ) это определяется как эвтаназия. Хотя во всем мире эвтаназией называют гораздо более активные действия для ускорения умирания.
В ст. 66, п. 7 323-ФЗ, сказано: «Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти… на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний…» «Человек с онкологическим заболеванием четвертой стадии может отказаться от реанимации, — поясняет Лида Мониава. — Родители просто пишут расписку, что отказываются от реанимации. Но такая практика чаще всего есть только при онкологических заболеваниях. Вообще очень важно, чтобы у пациента было на руках заключение врачебной комиссии об инкурабельности (в котором подтверждается, что человек неизлечимо болен. — Прим. ред.). Это заключение дает родителям право на многие вещи: не уезжать на скорой, не ложиться в реанимацию. Если ребенок умер дома, это облегчает общение со следственными органами. А они приезжают в любом случае. Но для детей с неонкологическими заболеваниями почему-то очень редко проводят такие врачебные комиссии».
В цивилизованных странах у каждого человека с тяжелым неизлечимым заболеванием есть индивидуальный план, где прописано, что и в каких случаях можно делать, а что нельзя. Например, там указано, хотел ли он, чтобы врачи использовали аппарат искусственной вентиляции легких или нет. За отклонение от этого плана на врачей могут подать в суд. В России, даже если вы составите такой документ с нотариусом, юридической силы он иметь не будет. «Поэтому, если родители не хотят, чтобы ребенок оказался в реанимации, они не вызывают скорую, — говорит Лида Мониава. — Но психологически это очень тяжело, потому что без медикаментозной поддержки дети сильно страдают. И ты должен стоять и смотреть, как твой ребенок задыхается, синеет, это невыносимо».
За рубежом, если у человека нет плана для умирания, то решения принимают родственники. Проблема в том, что они не всегда представляют, что последует за их словами «делайте все возможное». Это может лишь продлить мучения больного, но при этом успокоить совесть родных. Поэтому сейчас врачи призывают задуматься о минимальных вмешательствах.