Что значит развалилась поджелудочная железа
Панкреонекроз. Причины, симптомы и лечение панкреонекроза
1. Общие сведения
Как и большинство желез внутренней секреции, поджелудочная железа (Pancreas, ПЖЖ) выполняет в организме несколько функций, являясь одним из ключевых элементов как эндокринной, так и пищеварительной систем. Так, через Вирсунгов проток поджелудочная железа выбрасывает в двенадцатиперстную кишку особый ферментный секрет (панкреатический сок), совершенно необходимый, – наряду с желчью, – для нормального расщепления и переваривания пищи. Однако под действием тех или иных неблагоприятных факторов и условий в ПЖЖ может развиться воспалительный процесс, или панкреатит. По типу течения панкреатит может быть как острым, так и хроническим; кроме того, различают ряд клинических форм и вариантов. В целом же, именно острый панкреатит (а не панкреонекроз) чаще всего является первичным диагнозом при неотложной госпитализации, и лишь после обследования констатируется, если он есть, феномен панкреонекроза – для которого, впрочем, в Международной классификации болезней МКБ-10 также предусмотрен отдельный шифр.
В дословном переводе «панкреонекроз» означает отмирание поджелудочной железы. На патофизиологическом уровне этот процесс обычно описывают как переваривание панкреатическим соком вещества самой железы; как бы мрачно это ни звучало, речь идет о «попытке самоубийства» со стороны данного органа. Существует ряд классификаций панкреонекроза (одни отталкиваются от преимущественной локализации и/или масштабов поражения, другие от характера развития и протекания, третьи от этиопатогенеза, и т.д.); в разных гастроэнтерологических школах разнятся также представления о механизмах и причинах, об оптимальной терапевтической стратегии и пр. Известно, однако, что начавшийся панкреонекроз является одним из самых тяжелых, требующих экстренного вмешательства состояний. После относительно короткой «стерильной» фазы клеточного отмирания, когда присоединяется инфекционный компонент, вероятность летального исхода резко возрастает, достигая, по некоторым оценкам, 80-90% (другие источники приводят данные о 10% летальности для асептической стадии и 30% для инфекционной). Причиной является высокая вероятность гнойного воспаления, абсцесса, перитонита, попадания продуктов распада и инфекционных токсинов в кровь, – с последующим поражением других органов (включая центральную нервную систему, почки, печень и пр.) и развитием, в наиболее тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.
Необходимо отметить, что статистика в отношении панкреонекроза неоднозначна и противоречива; в публикациях можно встретить суждения практикующих хирургов и гастроэнтерологов о том, что частота летальных исходов и глубокой инвалидизации при панкреонекрозе неоправданно маскируется путем усреднения с аналогичными показателями по панкреатиту в целом, где картина значительно благоприятней.
Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно – у наиболее активной и работоспособной части популяции (25-50 лет); зависимость заболеваемости от пола не установлена.
2. Причины
Как правило, среди основных причин панкреонекроза называют злоупотребление алкоголем и желчнокаменную болезнь, причем в анамнезе пациентов с установленным панкреонекрозом эти факторы встречаются в пропорции примерно 60% к 40%, соответственно. Однако было бы неверным считать эти две причины исключительными: в ряде случаев не актуальна ни первая из них, ни вторая. К прочим факторам риска относятся:
Некоторые авторы считают необходимым подчеркнуть, что на сегодняшний день могут быть известны не все причины и факторы риска развития панкреонекроза.
3. Симптоматика, диагностика
Клиническая картина в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Так, существенное значение имеют тип течения и темпы прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний, преимущественная локализация некротического процесса (диффузно по всей железе, с преобладанием поражения хвоста или головки ПЖЖ). Выделить универсальный, типичный симптомокомплекс достаточно проблематично, однако чаще всего присутствуют следующие симптомы (по крайней мере, какая-либо их часть или комбинация):
Существует также ряд дополнительных объективных симптомов, позволяющих опытному гастроэнтерологу предположить панкреонекроз уже при первичном клиническом осмотре.
Решающими диагностическими аргументами в пользу панкреонекроза становятся результаты томографических методов визуализации, эндоскопии (диагностической лапароскопии), лабораторных биохимических анализов.
4. Лечение
Терапия панкреонекроза требует стационарных условий, – тем более, что во многих случаях пациенты госпитализируются в неотложном порядке с приступом острого панкреатита и синдромом «острого живота». Далее все зависит от причин и динамики процесса, степени поражения и локализации. В некоторых случаях для купирования острой симптоматики достаточно медикаментозного блокирования саморазрушительной активности поджелудочной железы, однако чаще (особенно в экстренных случаях) ситуация развивается по реанимационному протоколу и требует вмешательства комплексной хирургической бригады. Прогноз, как показано выше, не всегда благоприятен: некоторые варианты панкреонекроза фатальны или, по крайней мере, смертельно опасны. В случае преодоления критической фазы необходимо длительное лечение с рядом жестких ограничений, касающихся, прежде всего, диеты.
Фактором исключительной важности является своевременность обращения за специальной помощью: говоря простыми словами, с поджелудочной железой шутки очень плохи, и при первых же симптомах ее дисфункции показаться гастроэнтерологу следует немедленно и обязательно.
Панкреонекроз
Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.
Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.
Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.
На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.
Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.
Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют. При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.
Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.
При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.
Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.
Панкреатит: причины, симптомы и лечение
В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.
Что такое панкреатит
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.
Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.
Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.
Как возникает острый панкреатит
Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.
Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.
Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.
С острым панкреатитом разобрались. А хронический?
Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.
При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.
При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.
Как лечить хронический панкреатит
В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.
Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.
Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.
У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?
Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.
Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.
Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.
Острый панкреатит и панкреонекроз
Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.
Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь. Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался, что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.
Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая, тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота, многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается артериальное давление, появляется холодный липкий пот.
Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита, не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные» боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже. Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости. Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).
Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется филигранное владение эндоскопической техникой.
Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших разреза (10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной полости наружу.
При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента. При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать большего объема хирургического вмешательства.
Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.
После выписки из стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.