Что значит протокол лечения
Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета
Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).
Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:
В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.
Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):
Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:
В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:
NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.
СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19
1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)
Вес пациента
D-димер
D-димер ≥ 5 мкг/мл
Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день
Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день
NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.
2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:
Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день
3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)
4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)
1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии
риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла
необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.
2. Рекомендовано назначать:
Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день
NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.
Протокол химиотерапии
Современные методы химиотерапии
Химиотерапия – это тип медикаментозного лечения злокачественных новообразований.
Гормональная терапия и иммунотерапия тоже относятся к химиотерапевтическим методам. Тем не менее, термин «химиотерапия» означает именно лечение цитотоксическими препаратами. Такие лекарства нарушают процесс деления раковых клеток, в результате которого образуются новые.
Препараты химиотерапии вводят в кровяное русло, где они циркулируют по всему организму человека. Именно это является огромным преимуществом такого системного лечения, как химиотерапия.
Удалить все злокачественные клетки посредством хирургической операции или радиотерапии зачастую не получается. Последние два метода являются местными – их действие направлено лишь на какую-то одну область организма.
Некоторое число клеток может отсоединиться от первичного новообразования и по кровотоку попасть в ту или иную часть организма. Там такие клетки начинают расти, образуя вторичную опухоль или метастаз.
Химиотерапевтические препараты перемещаются тем же путем. Они могут поразить вторичные опухоли и эти отдаленные клетки в любом участке организма.
Первым опытом применения методов химиотерапии была терапия антибиотиками при инфекции. Антибиотики оказывают разрушающее действие на бактерии, вызывающие инфекцию, где бы в организме они бы не находились. Но есть существенное различие между антибиотикотерапией и химиотерапией. Бактерии сильно отличаются от нормальных клеток организма – это дает возможность создать антибактериальные препараты, целенаправленно воздействующие на бактерии, не нанося вреда здоровым клеткам. Раковые клетки отличаются от нормальных очень незначительно. Поэтому нормальные клетки могут быть повреждены в ходе химиотерапии. Этим объясняются побочные эффекты химиотерапии.
Протоколы химиотерапии
В крупнейших научных центрах мира исследователи и врачи разработали стандарты и протоколы лечения онкологических больных. Раковые клетки имеют много общих черт с бактериями: часть из них очень чувствительна к конкретным химиотерапевтическим препаратам, другие являются менее чувствительными (и все это у одного человека).
При бессистемном назначении препаратов химиотерапии результатом станет прогрессирование того вида злокачественных клеток, на которые не воздействует ни один препарат. Именно это стало причиной разработки стандартов и протоколов химиотерапии.
Организм и сама злокачественная опухоль обладают уникальными особенностями, которые во многом определяют исход химиотерапевтического лечения. Для того, чтобы подобрать оптимальную схем лечения, врачи Европейской клиники рекомендуют провести анализ на биомаркеры опухоли.
Индивидуальный подход, сочетающийся со строгим следованием стандартам, позволяет добиться чрезвычайно высокой эффективности терапии. Это позволяет сократить общее количество курсов лечения, необходимых для достижения результата.
В организм попадает меньшее количество вредных веществ, содержащихся в химиотерапевтических препаратах. Как следствие, уменьшается выраженность и количество побочных эффектов.
Некоторые виды рака можно вылечить только с помощью химиотерапии. Однако для большинства злокачественных патологий это пока невозможно, и медикаментозное лечение проводится с целью облегчения симптомов заболевания и контроля за его развитием. Чем крупнее опухоль, тем более она устойчива к препаратам.
Сразу после операции приступают к химиотерапии, если первичная опухоль уже удалена хирургически и существует вероятность, что определенная часть раковых клеток уже распространилась за пределы органа.
Проведение химиотерапии по европейским протоколам
Если у пациента имеется протокол химиотерапии, рекомендованный лечащими врачами других стран (например, после проведения первичной онкологической операции, гамма-терапии или облучения в Швейцарии, Германии, Израиле), мы также готовы провести необходимое лечение.
Разумеется, если ранее назначенная зарубежными онкологами схема химиотерапии вписывается в каноны доказательной медицины, а также соответствует состоянию пациента на момент планируемого проведения курса химиотерапии.
В сложных, сомнительных и противоречивых случаях возможно привлечение внешних консультантов — ведущих химиотерапевтов России, а также клиник Швейцарии (Centre de Chimitherapie Anti-Cancereuse — Лозанна и Фрибург) и США (Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY). При необходимости мы проводим консилиумы с зарубежными коллегами с целью получить «второе мнение» докторов из США.
Каждый пациент индивидуален в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний, его опухолевые клетки чувствительны к различным препаратам. Поэтому для каждого вида рака разработано от 1 до 10-15 различных протоколов химиотерапии. И ключевым фактором успешного лечения с минимальным осложнениями является грамотная оценка состояния пациента и подбор соответствующей схемы лечения, протоколов 1-й, 2-й или 3-й линии.
Четкость соблюдания протокола химиотерапии
Химиотерапия — это первая отрасль медицины, наряду с инфекционными болезнями, где были законодательно в разных странах внедрены стандарты и протоколы лечения онкологических больных.
Суть протокола можно описать следующим примером: в ходе многолетних двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований показано, что, если при определенном виде рака легких на определенной стадии проводить 3 курса химиотерапии, то 5-летняя выживаемость пациентов составит 5%, при 5 курсах химиотерапии — 25%, при 7 курсах — 80%.
То есть, если проводить менее 7-ми курсов химиотерапии, то на результат надеяться бессмысленно и бесполезно. Чтобы проводить химиотерапию по определенным протоколам, не отклоняясь от них, нашим врачам пришлось сильно менять врачебное мышление и стереотипы работы. В большинстве отечественных лечебных учреждений мы часто сталкиваемся с врачебным заблуждением, что клинические руководства, учебники и стандарты написаны не для них, что «каждый пациент индивидуален», что «нужно провести 1-2 курса, а дальше посмотреть, прогрессирует ли опухоль», что «я пролечил сотни пациентов, и считаю, что 2-3 курсов достаточно, не надо тратить деньги». В лучшем случае это заблуждение не принесет пользы, а худшем — скомпрометирует всю отечественную систему здравоохранения и заставит пациента искать счастья за рубежом.
Суть протокола химиотерапии — обобщенный огромный опыт тысяч пациентов в стандартизованных условиях, который невозможно прожить и за всю человеческую жизнь одного врача. Более того, современные принципы доказательной медицины требуют настолько чёткого соблюдения подбора пациентов для выявления реальной эффективности лекарств, что далеко не все врачебные коллективы входят в многоцентровые исследования.
С другой стороны, протокол химиотерапии рака — это не догма. В зависимости от индивидуальной переносимости (это не только самочувствие, но и состояние крови, функции других органов и систем), а также чувствительности опухоли к химиопрепаратами проводимой терапии, может требоваться коррекция проводимого химиотерапевтического лечения.
Помимо собственно химиотерапии, её важнейшим компонентом является сопутствующая терапия, направленная на коррекцию возможных осложнений и на профилактику индивидуальной непереносимости.
К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что в ряде лечебных учреждений правильная и необходимая схема химиотерапии без необходимого сопутствующего лечения вызывает осложнения, заставляющие отказываться от активного лечения больного. Осложнений, цена которых очень велика, и которых можно было бы избежать при адекватном сопутствующем лечении. Нередки случаи, когда пациенты попадают в Европейскую клинику из муниципальных хосписов, когда на них уже «поставили крест» и фактически списали. А затем, благодаря самоотверженным усилиям персонала клиники, пациенты возвращаются к активной жизни.
Записаться в Онкологическую больницу можно:
Протоколы лечения онкологических заболеваний
На сегодняшний день терапия раковых опухолей строго подчиняется протоколам лечения онкологических заболеваний. В разных странах есть свои протоколы, которые могут незначительно, но все-таки отличаться друг от друга, что обусловлено множеством различий социальной жизни граждан в странах мира.
Тем не менее протоколы лечения являются обобщенным международным опытом лечения тысяч пациентов в стандартизованных условиях. Другими словами, это некий стандарт лечения, разработанный за все время существования онкологических заболеваний.
Нельзя считать, что, проводя лечение по протоколу, врач не учитывает индивидуальные особенности течения заболевания. Такая терапия всегда основывается на принципах доказательной медицины, а значит, для выявления реальной эффективности лекарств и сочетаний лечебных методов пациенты подбираются специальным образом.
Более того, протокол не один для всех случаев рака, для каждого онкологического заболевания есть свой протокол лечения. При этом окончательное решение о выборе подходящей конкретному пациенту схемы лечения остается за онкологом, и ответственность также ложится на его плечи. Протокол – это некая схема лечения, но препараты подбираются врачом индивидуально для пациента, так как в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний опухолевые клетки могут быть чувствительны к различным препаратам.
Правила назначения протокола лечения онкологических заболеваний
При назначении лечения онколог учитывает массу факторов: общую клиническую картину, особенности имеющейся у пациента опухоли, состояние здоровья в целом.
Для того чтобы иметь достоверное представление обо всем этом пациенту в обязательном порядке должны быть назначены гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярное и ряд других специальных исследований.
Невозможно обнаружить опухоль и сразу начать лечить ее по стандартам, только предметное изучение различных показателей состояния организма пациента может служить поводом для назначения того или иного лечения. К примеру, при отсутствии гиперэкспрессии белка HER2 по результатам иммуногистохимического или молекулярного исследования у пациентки с опухолью молочной железы таргетный препарат трастузумаб будет бесполезен, хотя он и назначается больным раком молочной железы.
Как уже было сказано выше, существуют различные организации, которые занимаются разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний. Среди них: Европейское общество медицинской онкологии, Американское общество клинической онкологии, Европейское общество хирургов-онкологов, Федеральное агентство по контролю за лекарственными средствами США, Европейскую организацию по изучению и лечению рака, Американское общество исследователей рака, В России разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний занимается Ассоциация онкологов России, Российский научный центр рентгенорадиологии, Российский научный центр имени Н.Н. Блохина, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.
Все они выпускают документы, с подробными рекомендациями по диагностике, терапии, сопроводительному лечению онкозаболеваний различных нозологий. В них также прописаны критерии оценки эффективности лечения, которые позволяют онкологу уже во время терапии оценить необходимость перехода к другому протоколу лечения либо продолжению уже начатого лечения.
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.
Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.
Базисный лечебный комплекс:
В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.
Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;
— продленная эпидуральная анестезия;
— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);
— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;
— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;
— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;
— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.
Хирургическая тактика:
Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.
Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Показания к лапароскопии:
— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;
— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).
Лечение в фазу асептической секвестрации.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).
Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.
Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.
Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).
При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.
Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.
Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.
• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам