Что значит прикрывать антидепрессанты
Гид по антидепрессантам: как они работают?
Даниил Давыдов СПИД.ЦЕНТР
СПИД.ЦЕНТР нередко пишет о депрессии, и, к сожалению, для многих из наших читателей это насущная проблема. На этот раз с помощью кандидата психологических наук Марии Даниной наши авторы составили короткий гид по антидепрессантам. Их типы, принципы работы и устройство. Все основные понятия в одном тексте.
Депрессия встречается достаточно часто: по данным ВОЗ, во всем мире ею страдают более 300 миллионов человек разного возраста и пола.
Согласно определению Американской психиатрической ассоциации, это серьезное заболевание может принимать разные формы, различаться по степени тяжести у разных людей и сочетаться с другими состояниями, при которых возникают похожие на нее симптомы, например, с тревожными расстройствами.
Поскольку причины депрессии связаны с нарушениями работы головного мозга, пациентов с депрессией бесполезно призывать «взять себя в руки» — ее симптомы невозможно победить волевым усилием, как нельзя волевым усилием повлиять на работу мозга.
«Настроение — это наше субъективное переживание, то есть то, что мы можем осознать и о чем мы можем дать отчет. В основе любого психологического феномена лежат сложные и многоуровневые процессы, которые идут в нашей нервной системе. В частности — нейрохимические», — объясняет старший научный сотрудник лаборатории научных основ психотерапии, кандидат психологических наук Мария Данина.
По ее словам, согласно моноаминовой теории, вклад в депрессивную симптоматику вносят три разных нейромедиатора моноаминового ряда. Причем нейромедиаторы не «запускают» болезнь сами по себе, а влияют на определенные процессы, которые, собственно, и приводят к депрессии.
Во-первых, это дофамин, который участвует в системе мотивации. Недостаток дофамина может вести к ангедонии — то есть неспособности переживать удовольствие.
Во-вторых, это норадреналин. Он участвует в регуляции нашей повседневной активности. Его недостаток связан с психомоторной заторможенностью (когда человек начинает двигаться и говорить медленнее, чем обычно).
И, в-третьих, серотонин. Который участвует в контроле чувствительности болевой системы, подавляет болевые сигналы и отрицательные эмоции.
Недостаток серотонина приводит к усилению болевых ощущений, негативным эмоциям и тревоге. Кроме того, из-за недостатка серотонина развиваются навязчивые состояния, связанные с постоянно возвращающимися мыслями о прошлом и причинах своего нынешнего состояния, от которых сложно избавиться, — психиатры называют это руминацией.
«Помимо снижения уровня нейромедиаторов, вклад в депрессию могут вносить и другие группы биологически активных веществ — например, глюкокортикоиды, — замечает Мария Данина. — Скажем, уровень знаменитого «гормона стресса» кортизола при депрессии тоже повышается — а это в свою очередь ведет к нехватке дофамина. На уровень моноаминов могут влиять гормоны щитовидной железы и половые гормоны: эстроген и прогестерон».
Впрочем, клиническую депрессию может спровоцировать множество факторов — например, наследственная предрасположенность, низкая самооценка, сложные обстоятельства жизни, тяжелый стресс и хронические заболевания. А стало быть, мы не можем «свалить всю вину» только на нарушения в работе мозга, подчеркивает Мария Данина.
Жизнь в «серотониновой яме»
Альтернатива моноаминовой теории, которая с точки зрения многих ученых уже не может считаться основной, — биопсихосоциальная модель депрессии. В соответствии с ней, на развитие болезни влияют не только биологические, но и психологические факторы.
«Человек может столкнуться с утратой (горем) или сильной фрустрацией своих потребностей (стрессом). В результате чего меняется и его нейрохимия, — объясняет Данина. — Но это так называемый нормальный «процесс горевания». О реактивной депрессии врачи говорят только в том случае, если даже спустя месяцы человек продолжает испытывать все те же неприятные ощущения, а с течением времени его состояние только усугубляется».
У некоторых людей, впрочем, функциональные особенности их нейронов делают их более предрасположенными к депрессивным состояниям. Таким пациентам «для запуска» процесса не требуется внешних обстоятельств. А их депрессия имеет не реактивный «эндогенный» характер.
И в том и в другом случае в качестве медикаментозной помощи, кроме психотерапии, врачи назначают антидепрессанты, то есть препараты, которые способны повлиять на нейромедиаторы в мозге.
Всего их насчитывается пять классов. Каждый из которых влияет на мозг по-своему.
1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Препараты из класса СИОЗС увеличивают уровень серотонина. Что помогает точнее регулировать настроение и постепенно преодолевать умеренную и тяжелую депрессию. Эти лекарства справляются со своей задачей, «запрещая» нейронам поглощать серотонин из синаптической щели между нейронами. Благодаря чему нейроны оказываются способны лучше обмениваться информацией.
У СИОЗС меньше побочных эффектов, чем у антидепрессантов из других классов. Например, при передозировке они не нарушают сердечную проводимость и не приводят к судорогам.
Тем не менее, побочные эффекты все-таки есть и довольно серьезные — от усиления суицидальных мыслей до сексуальной дисфункции, сонливости, сухости во рту, головокружений и головной боли.
Кроме того, все препараты, увеличивающие уровень серотонина в мозге, способны вызвать серотониновый синдром — ситуацию, когда нейромедиатора становится слишком много.
При серотониновом синдроме человек перевозбуждается, становится беспокойным, страдает от потливости и повышенного сердцебиения. Именно поэтому лечиться одновременно двумя антидепрессантами, увеличивающими уровень серотонина, опасно для жизни и здоровья.
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs).
Препараты из класса SNRIs работают почти так же, как СИОЗС, но с одним отличием. Лекарства «запрещают» нейронам поглощать не только серотонин, но и норадреналин — нейромедиатор, который участвует в регуляции эмоций и мыслительных процессов.
А поскольку норадреналин работает в тесной «связке» с серотонином и дофамином, то считается, что SNRIs повышают внимание, сосредоточенность и улучшают память.
Показания и побочные эффекты у SNRIs очень похожи на СИОЗС. Преимуществ перед СИОЗС у препаратов этого класса немного, однако некоторым пациентам они подходят лучше.
3. Атипичные антидепрессанты.
В этот класс входят лекарства с разными принципами действия, которые объединяет только одно — эти препараты не похожи на СИОЗС и SNRIs.
Хотя часть препаратов этого класса также «запрещают» нейронам поглощать серотонин, как и ингибиторы обратного захвата, некоторые из них могут воздействовать на рецепторы и к другим нейромедиаторам. Что позволяет тонко «настраивать» чувствительность нейронов к тому или другому веществу.
Стоит отметить, что компоненты некоторых атипичных антидепрессантов — скажем, бупропиона — указаны в примечании к перечню психотропных веществ, подлежащих контролю на территории Российской Федерации. И хотя это средство одобрено авторитетными международными медицинскими организациями — например, американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), легально приобрести его в России нельзя.
Побочные эффекты у этого класса лекарств зависят от конкретного препарата. Например, от некоторых атипичных антидепрессантов клонит в сон — а другие, напротив, бодрят. Чтобы правильно подобрать лекарство, врач должен учитывать особенности законодательства, индивидуальные симптомы и состояние здоровья пациента.
4. Трициклические антидепрессанты (TCAs).
Считается, что все препараты этого класса увеличивают уровень норадреналина и серотонина в мозге — примерно так же, как это делают SNRIs.
Но у TCAs есть очень важное отличие — они способны воздействовать на рецепторы мозга, которые связываются с другими веществами. При передозировке это приводит к тяжелым побочным эффектам — например, к судорогам и полной блокаде сердца. И хотя TCAs достаточно эффективны, препараты из этой группы сегодня стараются использовать как можно реже.
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs).
Препараты этого класса «отключают» моноаминоксидазу — фермент, который расщепляет норадреналин, серотонин и дофамин в мозге. В результате нейромедиаторы не разрушаются и надолго остаются в синаптической щели.
К сожалению, у MAOIs много побочных эффектов, среди которых скачки давления, увеличение веса, отеки, нарушение сексуального поведения и суицидальные мысли. Так что лекарства этого класса сегодня применяют только при строгом врачебном контроле и в крайнем случае — если другие антидепрессанты не помогли.
Можно ли обойтись без антидепрессантов?
В медицине существует понятие баланса пользы и вреда. Именно об этом говорит старая врачебная поговорка о лекарствах, которые «одно лечат — другое калечат». Принимая решение назначить антидепрессант (или любой другой сильнодействующий препарат), врач всегда думает о том, принесет ли это пользу конкретному пациенту.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ: новый выбор
Каким пациентам с депрессией вероятнее всего поможет лекарственная терапия? Какие нелекарственные методы лечения наиболее эффективны? Как долго следует принимать антидепрессанты? Kампания по борьбе с депрессией рекомендует врачам общей прак
Каким пациентам с депрессией вероятнее всего поможет лекарственная терапия?
Какие нелекарственные методы лечения наиболее эффективны?
Как долго следует принимать антидепрессанты?
 |
Kампания по борьбе с депрессией рекомендует врачам общей практики холистический подход к лечению этого заболевания: доброжелательное отношение к пациенту в сочетании с различными вариантами психотерапии, как ортодоксальными, так и дополнительными. Особое внимание при назначении лекарственных препаратов следует обратить на тревогу, смену настроения, фобические и панические симптомы.
Полезно напомнить признаки депрессии (табл. 1). Знание их помогает поставить диагноз, определить тяжесть депрессии и оценить риск суицида.
Что касается лекарственной терапии, то диагностирование развернутого эпизода депрессии означает, что 70-80% таких пациентов с успехом пройдут курс лечения современными антидепрессантами, относительно безопасными даже при передозировке.
Наиболее распространенные антидепрессанты. Они делятся на четыре основные группы: трициклические антидепрессанты, новые трициклические и родственные антидепрессанты; селективные антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО), включающие новые обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО-А).
Таблица 1. Диагностические критерии аффективных расстройств
В этом году к списку из 31 наиболее распространенного антидепрессанта прибавилось две новые группы. Обе они принадлежат к новому, селективному типу, но воздействуют на различные рецепторы — в действительности группа селективных антидепрессантов подразделяется на четыре подгруппы.
Термин “селективный” является ключевым в понимании этой новой группы антидепрессантов. Они обладают очень высоким сродством либо к норадреналиновым (НА), либо к серотониновым (С) синаптическим рецепторам и очень низким — к другим рецепторам, таким как ацетилхолиновые, воздействие на которые вызывает наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты.
 |
| Рисунок 2. Около 70-80% пациентов с выявленным развернутым депрессивным эпизодом излечиваются после курса современных антидепрессантов |
При описанных ниже депрессивных расстройствах применяются следующие группы антидепрессантов.
Серотониновые антидепрессанты назначаются в качестве дополнительных средств при тревожных состояниях и обсессивных компульсивных расстройствах, так как серотонин — трансмиттер, непосредственно связанный с тревогой и повторяющимся поведением, например навязчивыми мыслями.
Норадреналин — трансмиттер, отвечающий за мотивацию. Особенно эффективны НА-антидепрессанты при депрессиях, где ведущим симптомом является замедление мотивации и, как следствие, поведения.
Ингибиторы МАО и ИОМАО-А могут быть очень действенными при отсутствии эффекта от других антидепрессантов. ОИМАО-А не требуют соблюдения диеты, но взаимодействие с симпатомиметиками остается. Перечень показаний включает фобии (в особенности социальные), ипохондрию и соматические проявления. Новое в назначение антидепрессантов. В 1997 году появилось пять важных новшеств в медицинском подходе к лечению антидепрессантами.
Во-первых, доказано, что эффект от назначенной дозы антидепрессанта развивается не сразу — по крайней мере в течение восьми недель. Практически это означает, что врач может долгое время ждать, прежде чем менять дозу или тип антидепрессанта.
Во-вторых, имеются основания полагать, что для лечения большинства больных депрессией достаточно начальной дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СОИЗС). Однако в некоторых случаях для СОИЗС ранних поколений начальной дозы может быть недостаточно и ее необходимо увеличивать (табл. 2) [1].
Таблица 2. Стандартная доза антидепрессантов типа СОИЗС при начальной терапии депрессии
В-третьих, сегодня принято считать, что чем старше пациент, тем большая концентрация антидепрессанта достигается у него в крови, поэтому пожилым людям требуются меньшие дозы препаратов.
В-четвертых, хотя врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, многие пациенты отказываются их принимать. Проведенный метанализ показал, что 30% пациентов прекратили принимать трициклические антидепрессанты, тогда как СОИЗС [2] принимают 27%. Количество отказов от препаратов только из-за побочных эффектов составило 20% для трициклических антидепрессантов и 15% для СОИЗС.
Некоторые из ранних антидепрессантов, а именно трициклические антидепрессанты второго поколения, обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и селективные антидепрессанты, и меньшими антихолинергическими побочными эффектами по сравнению с более ранними антидепрессантами.
 |
В-пятых, сегодня суммированы побочные эффекты селективных антидепрессантов, воздействующих на серотониновые рецепторы. Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постсинаптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию. Серотонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА.
Суицидальный риск. По рекомендации Комитета по борьбе с депрессией пациентов необходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/импульсах/планах в благожелательной и щадящей форме, это облегчает взаимопонимание. Практически это означает, что врачу следует прежде всего добиться установления доверия между ним и пациентом — слишком раннее вмешательство приводит к отказу пациента общаться с врачом, в то время как своевременная беседа помогает добиться от пациента откровенности.
Кампания по безопасному назначению лекарств при суицидальном риске была начата Лондонским отделением отравлений, последнее исследование которого датируется 1995 годом. Согласно данным этого исследования, в 1995 году примерно 300 человек погибло от антидепрессантов, в основном за счет кардиотоксических эффектов амитриптилина и дотиепина [3].
Неэффективное лечение. Проверьте еще раз диагноз и убедитесь, что пациент принимает предписанные лекарства в нужных дозах.
В нашей практике очень распространены случаи скрытого приема алкоголя. Проверьте, не переживает ли пациент в настоящее время каких-либо стрессов и нет ли их в анамнезе. Может оказаться, что ухудшение обусловлено обострением посттравматического стресса.
В распоряжении врача находятся различные информационные буклеты, аудио- и видеозаписи, которыми он может снабдить пациента.
Консультирование может помочь в выяснении или решении проблемы. Определенную помощь иногда оказывает когнитивная терапия, хотя ее роль еще окончательно не выяснена, — она особенно подходит в случаях хронических и умеренно тяжелых депрессий.
Таблица 3. Факты, которые полезно знать
Следует уделять внимание бессоннице, тревоге, панике, фобиям, психотическим расстройствам, каждое из которых может доминировать в картине болезни как самостоятельное заболевание.
Может понадобиться дополнительное назначение седативной терапии, так как селективные антидепрессанты не обладают побочным седативным действием. Так, в начале лечения может понадобиться снотворное или дневной релаксант, например тиоридазид или диазепам. Релаксационная терапия, дополнительные методы лечения также оказывают благотворное воздействие.
Группу трудно поддающихся лечению больных составляют пациенты с соматическими расстройствами. Как правило, они с недоверием относятся к диагнозу, плохо поддаются на уговоры принимать лекарства, а согласившись, обнаруживают повышенную чувствительность к побочным эффектам. В этой группе можно с успехом назначать низкие дозы препаратов, даже считающиеся субтерапевтическими.
Чем больше срок депрессии, протекавшей до начала лечения, тем больше времени требуется на ее излечение.
Направление в Ассоциацию ментального здоровья или к психиатру вторичной помощи для консультации и терапевтической помощи. Если не исключена возможность суицида, необходимы более длительные консультации, помогающие снять отчаяние и суицидальную безнадежность. Недавно организатор психотерапевтических курсов для врачей общей практики по этому поводу заметил: “Если удается дать человеку понять, что мы о нем заботимся, безнадежность тут же уходит и начинается процесс выздоровления”.
Одно из исследований показало, что рано начатая адекватная терапия антидепрессантами позволяет существенно снизить число вторичных направлений к специалисту, необходимость госпитализации и частоту случаев суицида.
Устойчивая депрессия. Иногда возникает необходимость в дополнительном назначении лекарств, увеличении дозы принимаемого антидепрессанта либо его замене.
К антидепрессанту можно добавить литий. Безопасность этого средства проверена на практике, но пациентов необходимо поставить в известность о его природе и механизмах действия.
Литий следует назначать однократно на ночь. Во избежание возможных различий в биодоступности необходимо назначать только качественные препараты.
Перед лечением обязательно проводят исследование железосвязывающей способности крови, определяют функцию почек и щитовидной железы. В течение первого месяца лечения определяют концентрацию препарата в крови и электролитный баланс каждые 7-14 дней, затем ежемесячно, раз в три месяца и, наконец, раз в полгода. Лучше, если уровень лития относительно низок, около 0,4 ммоль/л (по сравнению с 0,8 ммоль/л). Продолжительность лечения составляет восемь недель.
Продолжительность лечения. Депрессия — это рецидивирующее заболевание, и главным прогностическим фактором рецидива является прошлый эпизод депрессии. Можно с успехом руководствоваться следующими данными: при единственном эпизоде депрессии вероятность рецидива составляет 50%, при втором — 70%, а при третьем — 90%.
После единственного эпизода можно предотвратить развитие рецидива, но нет единого мнения о том, как долго следует давать антидепрессанты.
Некоторые врачи ратуют за проведение трех-, четырех-, шести- или даже девятимесячных курсов терапии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует назначать антидепрессант в полной дозе на два, три или четыре месяца, а затем еще несколько месяцев пациент принимает половину дозы препарата. Этот подход требует дополнительного изучения и наблюдения.
Пациентам, у которых наблюдается тревога, обсессивные и фобические проявления, необходимо долго принимать антидепрессанты, хотя в общей практике зачастую бывает трудно уговорить пациентов даже начать их прием.
Складывается впечатление, что по мере улучшения состояния пациент становится более чувствителен к побочным эффектам. На практике имеет смысл определять, на какое время следует назначать антидепрессант, руководствуясь тем, на сколько тяжелой была депрессия в момент обращения.
Я всегда предупреждаю пациентов о возможности рецидива и советую им возобновлять прием антидепрессантов, как только им становится хуже, — даже до того, как они смогут попасть ко мне на прием. Как правило, чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем длительнее необходимый курс лечения.
Пациенты старшего возраста более подвержены тяжелым затяжным депрессиям, длящимся годами. В этой группе наблюдается значительная доля смертей, связанных с депрессией, поэтому у таких больных часто приходится проводить длительные курсы лечения антидепрессантами. Таким же образом следует лечить любого пациента с затяжной тяжелой возвратной депрессией, независимо от возраста.
Реакция отмены антидепрессанта отличается от рецидива депрессивного расстройства. Она может развиться при применении любого антидепрессанта, но только по прошествии 6-8 недель терапии, что, возможно, указывает на вовлечение адаптивных процессов ЦНС [4].
Литература.
1. Donoghue J. M. Prescribing patterns of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in primary care: a naturalistic follow up study // J. Serotonin Res 1996; 4: 267-270.
2. Anderson I. M., Tomenson B. M. Treatment discontinuation with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors compared with tricyclic antidepressants: a meta-analysis // BMJ 1995; 310: 1433-1438.
3. Henry J. A., Alexander A. A., Sener E. K. Relative mortality from overdose of an tidepressants // BMJ 1995, 310: 221-224.
4. Antidepressant drugs withdrawal // BNF September l997; № 34: p. 174.
Антидепрессанты: почему мы можем ошибаться в их эффективности и безопасности?
Почему несмотря на значительный рост применения антидепрессантов, показатели уровня инвалидности по причине психического расстройства или число суицидов остаются по-прежнему высокими?
Введение
Распределенные по различным классам препаратов в соответствии с механизмом действия, антидепрессанты широко используются в лечении так называемого большого депрессивного расстройства, ранее именовавшегося депрессией.
В настоящее время дебаты по поводу эффективности и безопасности антидепрессантов не прекращаются. [3] Для оценки совокупности данных, полученных в исследованиях, используют метаанализы, однако и они не позволяют дать однозначный ответ о соотношении пользы и вреда при длительном приеме антидепрессантов.
Сложность состоит в том, что психиатрия представляет собой особую областью медицины, где отсутствуют надежные биомаркеры психических заболеваний и первичная конечная точка для суммирования безопасности и эффективности. [4] Анализ преимуществ и риска назначения лекарственной терапии в психиатрии отличается от других терапевтических областей.
Несмотря на то, что метаанализы данных в целом оценивают назначение антидепрессантов как эффективный и относительно безопасный метод лечения депрессивного расстройства, опасения по поводу действия данных препаратов по-прежнему имеют место как среди ученых, так и пациентов. [4] Данный обзор рассматривает наиболее часто встречающиеся недостатки исследований и метаанализов данных по применению антидепрессантов, способствующих преувеличению их эффективности и недостаточной оценке риска терапии.
Неясный механизм действия
Одной из главных причин сомнений в эффективности и безопасности антидепрессантов является отсутствие понимания их точного механизма действия. Распространенным объяснением необходимости приема данных препаратов служит представление о том, что они восполняют дефицит определенных веществ в мозге. Указанной гипотезе более 50 лет, и она подразумевает нарушение серотонинергической, норадренергической и дофаминергической нейротрансмиссии как основу патогенеза депрессии. [5]
Тем не менее, позже были получены многочисленные опровержения подобному представлению о механизме развития депрессивного расстройства, и гипотеза давно признана ошибочной. Так, дефицит нейромедиатора дофамина служит причиной болезни Паркинсона, но антидепрессанты, способствующие его накоплению, отнюдь не помогают в лечении данного заболевания. Ввиду этого в настоящее время ученые и клиницисты избегают классификации депрессии на основании выделения дефицита какого-либо из трех указанных аминов. [6]
Биохимические процессы в головном мозге представляют собой крайне сложный и не до конца изученный механизм. По этой причине невозможно получить данные о снижении уровня серотонина и других аминов в центральной нервной системе при депрессии, изучая их концентрацию в сыворотке крови. Исследования антидепрессантов также не могут оценить прямое влияние препаратов на биохимию мозга человека и провести сравнение изменений тех или иных показателей на психику в длительной перспективе. [6]
Несбалансированные методы оценки пользы и риска терапии
Известно, что событие, наступающее после приема препарата, не всегда означает, что оно наступило вследствие его приема. Тяжесть симптомов депрессии способна спонтанно меняться в сторону улучшения или ухудшения, и начало курса антидепрессантов может совпасть с одним из этих периодов. По этой причине остается неясным, вызвано ли последующее уменьшение клинических проявлений депрессии действием препаратов или наступает вслед за обострением.
В отсутствие биохимических маркеров заболеваний широкое распространение в психиатрии получили диагностические шкалы. Они применяются как для выявления тех или иных расстройств, так и для и оценки эффективности терапии. Наиболее популярны среди них шкала Монтгомери-Осберга (оценивает 10 симптомов депрессии) и шкала Гамильтона (включает 17 симптомов). [4]
Поскольку шкалы редко используются для изучения побочных эффектов, исследования могут быть склонны переоценивать пользу и недооценивать риски от приема антидепрессантов. Эффективность антидепрессантов становится статистически выше, если симптомы депрессии оцениваются в совокупности в составе шкалы и уменьшается при их оценке по-отдельности. Напротив, побочные эффекты в исследованиях обычно классифицируются отдельно, что создает предпосылки для уменьшения их значимости. [7]
Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (диапазон оценок 0-60) служит относительно чувствительным инструментом для оценки изменений, вызванных антидепрессантами. FDA добрило антидепрессант эскетамин в 2019 г на основании снижения на 20 баллов по шкале Монтгомери-Осберга при приеме этого препарата в сравнении с 16 баллами в группе плацебо. Однако разница в 4 балла между двумя группами достигала значимости р