Что значит патогенетическая терапия
Методы лечения аллергии
В основе аллергического заболевания лежит особая форма воспалительной реакции, развивающаяся в результате неадекватного ответа иммунной системы на специфический агент – аллерген. Ключевое слово здесь – СПЕЦИФИЧЕСКИЙ. Именно с целью его выявления необходимо проведение СПЕЦИФИЧЕСКОЙ аллергодиагностики.
Если устранён контакт с аллергеном, вызывающим аллергическую реакцию, то устраняется и причина воспаления.
Лечение аллергических заболеваний может быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.
Этиотропное лечение
Этиотропное лечение заключается в устранении (элиминации) и дальнейшем предотвращении контакта организма с причинно-значимым аллергеном.
Как правило, этиотропная терапия заключается в элиминация аллергенов. При пищевой аллергии из рациона исключают продукты, вызывавающие патологические реакции, при медикаментозной — лекарственные препараты, при бытовой – проводят мероприятия, направленные на создание гипоаллергенного быта.
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия представляет собой комплекс методов, направленных на механизмы развития заболевания, ослабление воспалительной реакции, достижение гипо- или десенсибилизации организма. Как правило, она включает в себя применение антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов.
Важнейшим методом патогенетической терапии аллергических заболеваний является
аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) заключающаяся во введении в организм пациента возрастающих доз причинно-значимого аллергена.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия имеет своей целью устранение симптомов заболевания. Она может быть представлена отвлекающей терапией, назначением обезболивающих, седативных средств и др.
Учитывая сложность механизмов аллергии, лечение должно быть максимально персонифицированным. При необходимости проводится активация адаптивных реакций и процессов с использованием адаптогенов, микроэлементов, витаминов, ферментов, иммуномодуляторов и других лекарственных средств.
Аллергологическая служба Городской больницы №40 функционирует в рамках мощного многопрофильного стационара и имеет в своём распоряжении все диагностические и лечебные возможности учреждения.
ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Чем больше Вы знаете о своей аллергии, тем лучше можете справиться с ней.
Профилактика аллергических заболеваний может быть первичной, вторичной и третичной.
Первичная профилактика заключается в предупреждении возникновения аллергического заболевания, путем предотвращения или ограничения контакта с аллергеном.
Вторичная профилактика заключается в ранней диагностике и адекватном лечении возникшего аллергического заболевания.
Чем раньше выявлена аллергия и начаты мероприятия по её лечению и профилактике, тем лучше прогноз. Дело в том, что если у пациента сохраняется контакт с причинно-значимым аллергеном, тем выше вероятность расширения спектра сенсибилизации, то есть развития аллергии к новым и новым аллергенам. Таким образом, аллергия становится поливалентной, а лечение её – более сложным и менее эффективным.
Третичная профилактика – профилактика повторных обострений аллергического заболевания, чему способствует адекватное и своевременное лечение возникших обострений. Для этого необходим контакт с аллергологом и знание пациентом алгоритма действий в случае обострения аллергии.
Возможности патогенетической терапии новой коронавирусной инфекции
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: оценить клиническую эффективность азоксимера бромида для включения в комплексную терапию госпитализированных пациентов с COVID-19.
Материал и методы: в исследование были включены 20 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции средней степени тяжести, находившиеся на стационарном лечении. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=10 человек), в комплексную терапию которых был включен азоксимера бромид, и группу сравнения (n=10 человек), которые получали только стандартную терапию без применения иммунокоррекции. В качестве критериев оценки эффективности терапии оценивали динамику основных симптомов заболевания, динамику рентгенологической картины заболевания, а также динамику лабораторных показателей, характеризующих воспаление.
1 Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation
2 City Clinical Hospital No. 5 of the city of Ufa, Ufa, Russian Federation
Aim: to assess clinical efficacy of azoximer bromide in the complex inpatient treatment for COVID-19.
Patients and Methods: the study included 20 patients aged 16–65 years with verified moderate novel coronavirus infection who received inpatient care. All patients were divided into two groups. Study group patients (n=10) received complex treatment that included azoximer bromide. Control group patients (n=10) received standard therapy only. The criterion of treatment efficacy was the improvement of major disease symptoms, radiographic manifestations, and pro-inflammatory laboratory tests.
Results: azoximer bromide as a component of the treatment for novel coronavirus infection provides more rapid symptom relief (i.e., cough, sputum, fever, respiratory rate) compared to the standard therapy (p 9 /л (норма — 4–9×10 9 /л), у 3 пациентов наблюдалась лейкопения — 2,6×10 9 /л, у остальных пациентов уровень лейкоцитов составлял 5,9×10 9 /л. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч (норма — 2–15 мм/ч) отмечалось у всех пациентов.
В биохимическом анализе крови отмечалась качественная положительная реакция на С-реактивный белок (СРБ +++) у 20 (100%) больных, повышение уровня фибриногена выше 5 г/л (норма — 2–4 г/л) — у 6 (30%) больных, у остальных пациентов уровень фибриногена был повышен до 6,5 г/л.
Таким образом, у пациентов отмечались выраженный синдром интоксикации, общевоспалительные изменения, полисегментарное двустороннее поражение легочной ткани. По данным ПЦР, определена РНК коронавируса SARS-CoV-2 в мазках со слизистой оболочки носоглотки.
При госпитализации пациентам назначалась антибактериальная терапия (цефотаксим по 1 г внутримышечно 2 р./сут № 7, азитромицин по 500 мг по 1 таблетке в день № 7), лопинавир + ритонавир 400/100 мг 2 р./сут № 10, с целью дезинтоксикации проводились внутривенные инфузии 0,9% раствора NaCl, глюкозы, раствора Рингера, дозы и кратность вливания зависели от степени тяжести, возраста и показателей гемодинамики. Проводилось также патогенетическое лечение — применялись муколитики (амброксол, бромгексин, алтея лекарственного травы экстракт).
Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=10), в комплексное лечение которой был включен азоксимера бромид, и группу сравнения (n=10), получавшую только стандартную терапию (без применения иммунокоррекции). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести течения заболевания.
В основной группе пациентам назначался азоксимера бромид в дозе 6 мг внутримышечно 1 р./сут, 3 дня подряд, затем через день. Курс лечения — 10 инъекций.
Только для зарегистрированных пользователей
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВ ПАНДЕМИИ
В рамках сессии эксперты представили последние достижения отечественной и мировой практики, а также обнародовали данные исследований, демонстрирующие опыт успешного применения оригинальных отечественных разработок в терапии COVID-19.
Ситуация с заболеваемостью COVID-19 остается тяжелой во всем мире. По статистике количество населения планеты, заболевших COVID-19, приблизилось к 250 млн человек, а летальность превысила 2%. В России зарегистрировано более 8 млн инфицированных коронавирусом, и количество больных продолжает увеличиваться.
«Коронавирус – это не вирус гриппа, он намного опаснее, – подчеркнул в своем выступлении Михаил Костинов, заведующий кафедрой эпидемиологии и современных технологий вакцинации ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. – Примерно у 15-20 % людей, переболевших COVID-19 в среднетяжелой или тяжелой форме, здоровье уже не вернется к своему нормальному состоянию. С ними надо будет работать психологам, врачам общей практики, узким специалистам».
С учетом вышесказанного лечение больных COVID-19 должно быть направлено на повышение противовирусного иммунитета и ослабление системного воспаления, причем патогенетическую терапию следует применять на всех стадиях заболевания.
В качестве примера Михаил Костинов привел азоксимера бромид (российская торговая марка «Полиоксидоний»), подчеркнув, что этот препарат может активировать клеточный иммунитет и нормализовать уровень провоспалительных цитокинов. Действие азоксимера бромид направлено на активацию противовирусных иммунных механизмов, к которым относятся гуморальные факторы, как, например, интерферон и клеточные, натуральные киллеры, макрофаги и цитотоксические клетки. Одновременно для азоксимера бромида была показана способность подавлять нетоз – один из факторов,ответственный за гипервоспаление и нарушение гемореологии. «Согласно исследованию in vitro, препарат Полиоксидоний, подавляет формирование НВЛ с одновременным повышением активности фагоцитоза», – констатировал Михаил Костинов. Он также сообщил, что в России широко изучалось применение Полиоксидония у иммунокомпрометированных пациентов с инфекционными заболеваниями, в т.ч. у пациентов с пневмонией (3-я стадия развития COVID-19). Исследования показали, что данный препарат может уменьшать длительность и тяжесть течения заболевания, в том числе за счет снижения уровня ИЛ-6 у пациентов с пневмонией, а также кратного повышения уровня гуморального иммунного ответа.
Эксперт подробно остановился на многоцентровом открытом наблюдательном исследовании по оценке эффективности и безопасности применения препарата Полиоксидоний. В этом исследовании принял участие 81 пациент, треть из которых были старше 60 лет. Порядка 72,8% из общего количества нуждались в кислородной поддержке, а 13,6% находились в крайне тяжелом состоянии, на инвазивной вентиляции легких. Всем пациентам назначался азоксимера бромид и проводилась базовая терапия в соответствии с актуальными на тот момент временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.
Результаты исследования показали, что к 15-му дню лечения 63% пациентов все еще находились в стационаре, а 37% больных уже были выписаны. В то же время количество больных, нуждающихся в респираторной поддержке, резко снизилось по сравнению с исходным уровнем. На инвазивной вентиляции легких из 11 пациентов оставалось только 2 человека. К концу исследования все за исключением одного тяжелого пациента были выписаны.
Между тем, как отметил Михаил Костинов, больные COVID-19 нуждаются в медицинской помощи не только в острый период инфекции, но и на этапе реабилитации для восстановления функций различных органов и систем. Практика показала, что этот процесс довольно длителен и требует применения оптимальных тактик. Согласно данным международных исследований, из числа пациентов, которые тяжело переболели и наблюдались в стационаре, только 13% спустя 2 месяца после выписки чувствуют себя хорошо и могут заниматься привычными делами и работой. Остальные же ощущают влияние постковидного синдрома, который может длиться до 1 года и более.
NAME] => URL исходной статьи [
Ссылка на публикацию: remedium.ru
Код вставки на сайт
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРОТИВ ПАНДЕМИИ
В рамках сессии эксперты представили последние достижения отечественной и мировой практики, а также обнародовали данные исследований, демонстрирующие опыт успешного применения оригинальных отечественных разработок в терапии COVID-19.
Ситуация с заболеваемостью COVID-19 остается тяжелой во всем мире. По статистике количество населения планеты, заболевших COVID-19, приблизилось к 250 млн человек, а летальность превысила 2%. В России зарегистрировано более 8 млн инфицированных коронавирусом, и количество больных продолжает увеличиваться.
«Коронавирус – это не вирус гриппа, он намного опаснее, – подчеркнул в своем выступлении Михаил Костинов, заведующий кафедрой эпидемиологии и современных технологий вакцинации ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. – Примерно у 15-20 % людей, переболевших COVID-19 в среднетяжелой или тяжелой форме, здоровье уже не вернется к своему нормальному состоянию. С ними надо будет работать психологам, врачам общей практики, узким специалистам».
С учетом вышесказанного лечение больных COVID-19 должно быть направлено на повышение противовирусного иммунитета и ослабление системного воспаления, причем патогенетическую терапию следует применять на всех стадиях заболевания.
В качестве примера Михаил Костинов привел азоксимера бромид (российская торговая марка «Полиоксидоний»), подчеркнув, что этот препарат может активировать клеточный иммунитет и нормализовать уровень провоспалительных цитокинов. Действие азоксимера бромид направлено на активацию противовирусных иммунных механизмов, к которым относятся гуморальные факторы, как, например, интерферон и клеточные, натуральные киллеры, макрофаги и цитотоксические клетки. Одновременно для азоксимера бромида была показана способность подавлять нетоз – один из факторов,ответственный за гипервоспаление и нарушение гемореологии. «Согласно исследованию in vitro, препарат Полиоксидоний, подавляет формирование НВЛ с одновременным повышением активности фагоцитоза», – констатировал Михаил Костинов. Он также сообщил, что в России широко изучалось применение Полиоксидония у иммунокомпрометированных пациентов с инфекционными заболеваниями, в т.ч. у пациентов с пневмонией (3-я стадия развития COVID-19). Исследования показали, что данный препарат может уменьшать длительность и тяжесть течения заболевания, в том числе за счет снижения уровня ИЛ-6 у пациентов с пневмонией, а также кратного повышения уровня гуморального иммунного ответа.
Эксперт подробно остановился на многоцентровом открытом наблюдательном исследовании по оценке эффективности и безопасности применения препарата Полиоксидоний. В этом исследовании принял участие 81 пациент, треть из которых были старше 60 лет. Порядка 72,8% из общего количества нуждались в кислородной поддержке, а 13,6% находились в крайне тяжелом состоянии, на инвазивной вентиляции легких. Всем пациентам назначался азоксимера бромид и проводилась базовая терапия в соответствии с актуальными на тот момент временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.
Результаты исследования показали, что к 15-му дню лечения 63% пациентов все еще находились в стационаре, а 37% больных уже были выписаны. В то же время количество больных, нуждающихся в респираторной поддержке, резко снизилось по сравнению с исходным уровнем. На инвазивной вентиляции легких из 11 пациентов оставалось только 2 человека. К концу исследования все за исключением одного тяжелого пациента были выписаны.
Между тем, как отметил Михаил Костинов, больные COVID-19 нуждаются в медицинской помощи не только в острый период инфекции, но и на этапе реабилитации для восстановления функций различных органов и систем. Практика показала, что этот процесс довольно длителен и требует применения оптимальных тактик. Согласно данным международных исследований, из числа пациентов, которые тяжело переболели и наблюдались в стационаре, только 13% спустя 2 месяца после выписки чувствуют себя хорошо и могут заниматься привычными делами и работой. Остальные же ощущают влияние постковидного синдрома, который может длиться до 1 года и более.
Виды терапии
Поделиться:
Если вы искали симптомы или лечение некой болезни в медицинском справочнике либо просто в гугле, то наверняка знаете, что первыми пунктами обычно идут «этиология» и «патогенез» заболевания. Скорее всего, вы пропускали эту информацию, однако она имеет значение не только для врача, но и для пациента. От этиологии и патогенеза в буквальном смысле зависит, как вас будут лечить.
Три кита медицины
Любое заболевание имеет три основных звена.
Первое звено — причина, по которой возникает болезнь, или этиологический фактор. Для любого инфекционного заболевания это бактерия или вирус. Для перелома — воздействие чрезмерной силы, которую не выдерживает кость. Существуют и полиэтиологические заболевания, т. е. имеющие много причин. Например, ишемическая болезнь сердца (ИБС): тут важны одновременно наследственность, пищевые привычки, физические и эмоциональные нагрузки.
Второе звено — изменения, происходящие в организме в результате действия причины. В области отломков сломанной кости развивается воспалительный процесс. Нарушается обмен холестерина при ИБС — и в стенках сосудов формируются бляшки, мешающие току крови. Жизнедеятельность холерного вибриона в организме приводит к выраженному обезвоживанию. Всё это — патологические, т. е. не являющиеся нормой процессы.
Третье звено — это симптомы, т. е. внешние проявления патологических процессов. Местное воспаление в зоне перелома будет выражаться отеком, болью, покраснением кожи и повышением ее температуры. Типичный признак холеры — упорный жидкий стул, «почти вода». А при ИБС суженные сосуды сердца не пропускают нужное количество крови, и симптомом будет боль в сердце при физической нагрузке.
Лечение этиологическое, патогенетическое, симптоматическое
Соответственно этим трем звеньям существуют и применяются три типа лечения.
Этиологическая терапия направлена на устранение причины. Патогенетическое лечение — это коррекция аномальных, «неправильных» процессов, начавшихся в организме из-за воздействия этиологического фактора.
Симптоматическая терапия — наверное, самая известная и широко доступная: просто устранение симптомов. Каждый раз, когда вы пьете таблетку от головной боли, вы применяете именно этот вид терапии — поскольку не пытались разобраться, от чего именно в данный момент заболела голова.
А вот если вы сообразите, что в комнате очень душно, и откроете форточку, это уже будет патогенетическая терапия: вы устраните кислородное голодание в своем организме.
«Беспричинное» лечение
Казалось бы, зачем вообще нужна патогенетическая и симптоматическая терапия? Надо сосредоточить все усилия на том, чтобы убрать причину, и человек выздоровеет. Однако это возможно не всегда.
Например, возьмем заболевания, связанные с генетическими «поломками». Устранить причину просто нереально, она «прописана» в каждой клеточке больного и может исчезнуть только вместе с ним. Однако грамотная терапия, направленная на коррекцию аномальных процессов, убирает симптомы и позволяет человеку жить полной жизнью.
Читайте также:
Психосоматика в терапии
Читайте также: То же самое касается заболеваний, точная причина которых пока неизвестна, но уже понятны нарушения, к которым эта неведомая причина приводит. Например, отчего при болезни Паркинсона гибнут клетки, вырабатывающие допамин, пока неясно. Но прием пациентами леводопы, повышающей уровень допамина в мозге, дает хороший результат.
Еще одна ситуация, когда с поисками причины приходится обождать, — это реанимационные мероприятия. Если пациент попадает в реанимацию, то первая задача врачей — «выправить» процессы его жизнедеятельности: «поднять» упавшее давление, помочь сокращаться сердцу, «долить» в организм жидкости (или, наоборот, вывести ее избыток). Причину, которая привела к критическому состоянию, выясняют одновременно с лечением, а иногда даже спустя какое-то время.
Помощь организму
Симптоматическую терапию применяют в двух случаях: когда всё, в общем-то, хорошо и когда всё совсем плохо. Первый пример — всем известные ОРВИ. Молодому человеку без сопутствующих заболеваний никакого специального лечения не нужно, организм сам справится с болезнью. Чтобы ему помочь, достаточно только обильного питья и покоя. Но если температура выше 38,5 или голова болит очень сильно, то можно пить парацетамол — убирать неприятные симптомы.
Вторая ситуация — это последние стадии неизлечимых заболеваний (например, онкологических), когда ни этиологическая, ни патогенетическая терапия не помогли. В таких случаях симптоматическая терапия обезболивающими препаратами используется лишь для того, чтобы избавить больного от мучительных ощущений. Впрочем, исследователи всего мира не перестают искать способы борьбы с причинами таких болезней.
Патогенетическая терапия у больных синдромом раздраженного кишечника.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, мы переходим к следующему разделу. Здесь у нас модератором будет Елена Александровна Полуэктова, хорошо вам всем известная. Все это называется у нас «Гастроэнтерология». Она прервется на некоторое время «Гинекологией».
Елена Александровна расскажет о патогенетической терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника.
Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:
– Я сегодня хотела представить уже обоснованную информацию об эффективности одного из препаратов, о котором мы говорили в предыдущих интернет-сессиях. Это пробиотический препарат Флорасан. Но не будем забегать вперед.
Итак, синдром раздраженного кишечника. Данное заболевание все еще относится к функциональным расстройствам. И к диагностическим критериям синдрома раздраженного кишечника можно отнести наличие не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев боль в животе, которая характеризуется следующими особенностями: уменьшается после акта дефекации, сочетается с изменениями частоты стула, сочетается с изменениями его консистенции, и общая продолжительность жалоб должна составлять не менее 6 месяцев.
Согласно римским критериям III пересмотра, выделяют синдром раздраженного кишечника с диареей, когда жидкие или водянистые каловые массы у пациента отмечаются более чем в 25 процентах всех актов дефекации. Синдром раздраженного кишечника с запором, когда твердый или глыбкообразный (00:01:41) стул в основном у пациента в более чем 25 процентах всех актов дефекации. Смешанная форма синдрома раздраженного кишечника выявляется, когда каловые массы то водянистые, то твердые. И если мы не можем поставить диагноз СРК с диареей, с запором, смешанной формы, то мы говорим о неклассифицируемом варианте течения синдрома раздраженного кишечника. Итак, определяющий признак того или иного варианта синдрома раздраженного кишечника – это изменение консистенции каловых масс.
Следует отметить, что в популяции всего на земном шаре от симптомов данного заболевания страдает около 20 процентов населения. Но при этом только половина или даже треть больных с данными симптомами обращаются за медицинской помощью. К сожалению, основная масса больных, в связи с деликатным характером жалоб, предпочитает лечиться самостоятельно.
И вот вы видите на своих экранах схему патогенеза синдрома раздраженного кишечника. Но надо сказать, что этой схеме уже 7 лет. И вот как мы видели развитие симптомов при данном заболевании 7 лет назад. Считалось, что у лиц с генетической предрасположенностью при наличии личностных особенностей, под влиянием или стрессовых ситуаций, или перенесенной кишечной инфекции развивается висцеральная гиперчувствительность и развивается нарушение моторики, что приводит к формированию симптомов заболевания.
Однако тогда, 7 лет назад, никто практически не интересовался самим страдающим органом, то есть кишечником пациента, у которого присутствуют симптомы синдрома раздраженного кишечника. Никто не оценивал состояние кишечной стенки, качественный и количественный состав микробов, которые населяют желудочно-кишечный тракт наших пациентов.
Но, тем не менее, как показали результаты недавних исследований, в кишке наших пациентов происходит много интересного. Изменяется экспрессия рецепторов, которые ответственны за взаимодействие с микробными клетками; изменяется проницаемость кишечной стенки за счет изменения состояния плотных контактов между эпителиоцитами. Нарушается цитокиновый профиль, в кишке определяются маркеры неспецифического воспаления. И теперь уже без знака вопроса, у таких пациентов, по крайней мере, у части из них, присутствует синдром избыточного бактериального роста.
Что такое сигнальные рецепторы? К сигнальным рецепторам относятся, в том числе, Toll-рецепторы или Toll-подобные рецепторы. Это класс рецепторов, которые распознают единые консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. И вот у наших пациентов экспрессия генов таких рецепторов увеличена.
Вот на данной картинке вы видите, розовыми кружочками обведены сигнальные рецепторы. На клеточной мембране располагаются Toll-подобные рецепторы, которые взаимодействуют с элементами бактериальных клеток. В цитоплазме (вот вы видите, тоже выделено розовыми кружочками) определяются так называемые Nod-подобные рецепторы, которые находятся в цитоплазме и также взаимодействуют с компонентами бактериальных клеток.
Как устроены плотные межэпителиальные контакты? В норме (вот вы видите) эпителиоциты скреплены между собой как бы такими своеобразными белковыми ниточками (вот они сейчас выделены кружками). У здорового человека контакты между эпителиоцитами действительно плотные, и бактериальные клетки не могут проникнуть между двумя эпителиальными клетками.
Что касается пациентов с функциональными расстройствами, в частности, с синдромом раздраженного кишечника, у таких пациентов плотность вот этих межэпителиальных контактов снижена за счет того, что снижена экспрессия белков, которые формируют эти контакты. И, таким образом, бактериальные клетки и другие вещества, которые находятся в просвете кишки, могут беспрепятственно проникать через эпителиальный слой.
И, таким образом, мы можем представить собственные данные. Голубыми стрелочками показан белок клаудин, который формирует плотные межклеточные контакты, участвует в их формировании. Вот так должен выглядеть этот белок при определенной окраске у человека без симптомов синдрома раздраженного кишечника. А вот как выглядит этот клаудин, его экспрессия, у пациента, который страдает синдромом раздраженного кишечника: этого белка практически нет, то есть его экспрессия в значительной степени снижена.
И, таким образом, что же происходит? Вот эпителиоциты, между ними располагаются межклеточные контакты, на поверхности эпителиоцитов располагаются сигнальные рецепторы, Toll-подобные рецепторы. У наших пациентов генетически обусловлен дефект синтеза белков плотных клеточных контактов, увеличена экспрессия сигнальных рецепторов, и все это вместе приводит к нарушению проницаемости эпителиального слоя. И, таким образом, бактериальные клетки, находящиеся в просвете кишки, беспрепятственно могут проникать через эпителиальный слой.
Таким образом, усиление экспрессии генов сигнальных рецепторов приводит к увеличению площади взаимодействия микроорганизмов с компонентами бактериальных клеток, что в свою очередь приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, и это в свою очередь ответственно за избыточный выброс биологически активных веществ, таких как гистамин, простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и другие биологически активные вещества.
Что касается синдрома избыточного бактериального роста у таких пациентов. Что такое синдром избыточного бактериального роста? Это патологическая бактериальная колонизация тонкой кишки до 10 в 11 степени на миллилитр бактериальных клеток с изменением бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов, сопровождающаяся дефицитом витаминов, мальабсорбцией жиров и нарушением трофологического статуса.
По данным последних исследований, синдром избыточного бактериального роста встречается у 84 процентов больных синдромом раздраженного кишечника, в отличие от 20 процентов в группе контроля. И по данным мета-анализа 11 исследований, включавших более тысячи пациентов с СРК, отмечалось преобладание положительных результатов дыхательных тестов в сравнении со здоровыми добровольцами.
Даже при синдроме раздраженного кишечника, который протекает с запором, синдром избыточного бактериального роста обнаруживается до 35 процентов случаев. И вот нарушение проницаемости кишечной стенки в сочетании с наличием качественного и количественного изменения состава микрофлоры приводит к формированию воспалительных изменений кишечной стенки.
Действительно, у части пациентов выявлены признаки умеренно выраженного воспаления, заключавшегося в увеличении плотности инфильтрата, который состоит преимущественно из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда с примесью эозинофилов.
Таким образом, от кишки в центральную нервную систему поступает избыточная импульсация от воспаленной кишки, и в головном мозге формируется участок возбуждения, который превышает по своим размерам нормальное рецептивное поле, которое должно было бы возникнуть при поступлении сигналов от кишки. И, соответственно, к желудочно-кишечному тракту, именно к кишечнику из центральной нервной системы направляется избыточный импульс. И под влиянием этого избыточного импульса отмечается нарушение моторики, моторно-двигательной функции кишечника.
Так, при оценке моторики тонкой кишки выявляются эпизоды хаотичных сокращений ее на протяжении II фазы мигрирующего моторного комплекса, который имеет тенденцию к исчезновению во время сна и усилению на фоне стресса. Под воздействием стрессовых ситуаций баллонного растяжения сократительная активность толстой кишки у пациентов с СРК возрастает в большей степени, чем у здоровых субъектов.
Изменились ли с изменением наших знаний о патогенезе заболевания подходы к его лечению? Остаются все те же три ступени, о которых мы хорошо знаем: это общие мероприятия, фармакотерапия и психотерапия и психофармакология.
Что такое общие мероприятия? В понятие «общие мероприятия» входит формирование терапевтического союза между врачом и пациентом.
Что такое терапевтический союз?
1. Это общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз.
2. Это соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, адаптация к нежелательным эффектам).
3. Соглашение в отношении прогноза – границы терапевтических ресурсов, потому что вполне, наверное, очевидно, что вряд ли такого пациента, который страдает синдромом раздраженного кишечника, удастся излечить полностью.
Теперь препараты, которые применяются для купирования боли в животе. Могут применяться миотропные спазмолитики, эффективность которых доказана (например, Мебеверина гидрохлорид, Пинаверия бромид), антихолинергические препараты.
И в России зарегистрирован агонист периферических опиоидных рецепторов Тримебутин, который также эффективен для лечения боли у таких пациентов. Данный препарат оказывает свое влияние на уровне кишечной стенки, на уровне спинномозговых ганглиев и на уровне задних рогов спинного мозга. Причем последние два механизма действия включаются при более длительном курсе лечения, после двухнедельного курса лечения. Поэтому курс лечения данным препаратом может быть длительным – до 6 месяцев.
Что касается результатов применения спазмолитических препаратов в лечении боли при данном заболевании. Для спазмолитиков показатель NNT равен 5. То есть если назначать спазмолитики, то препараты этой группы будут эффективны у каждого пятого пациента, которые страдают синдромом раздраженного кишечника.
В отношении Тримебутина в 2008 году в Санкт-Петербурге профессором Денисовым было проведено исследование. Назначение препарата в дозе 600 миллиграмм в сутки в течение 4 недель позволяет достичь ремиссии у 53 процентов пациентов и улучшения самочувствия у 25 процентов больных. О данном препарате упоминается в Кохрановском обзоре за 2013 год. Уровень исследований, в которых эффективность данного препарата подтверждена, может быть отнесен к категории «В».
Далее, что касается препаратов для купирования диареи. Для купирования диареи могут применяться агонисты опиоидных рецепторов (препарат Лоперамид), невсасывающийся антибиотик Рифаксимин, Смекта и пробиотические препараты.
Что касается применения Лоперамида. Основные эффекты стимуляции периферических опиоидных рецепторов – это уменьшение выделения ацетилхолина, это ослабление мышечного сокращения, и это замедление пассажа содержимого и повышение тонуса анального сфинктера. И вот все эти эффекты присущи препарату Лоперамид, но, однако же, этот препарат никак не влияет на интенсивность боли в животе. Уровень доказательности – «А», то есть достаточно высокий.
Как следует назначать данный препарат пациентам, страдающим синдромом раздраженного кишечника с диареей? После первого эпизода жидкого стула можно назначить 4 миллиграмма препарата. Затем, после последующего эпизода жидкого стула назначается 2 миллиграмма Лоперамида, и в течение суток можно назначить не более 16 миллиграмм препарата. При появлении нормального стула или при отсутствии стула более 12 часов препарат следует отменить.
Что касается Рифаксимина, препарат также доказал свою эффективность при данном варианте течения заболевания. Он более эффективен, чем плацебо, при двухнедельном курсе лечения.
Что касается препарата Смекта. Этот препарат обладает несколькими механизмами действия, каждый из которых является патогенетически обоснованным в лечении синдрома раздраженного кишечника. В частности, Смекта обладает высокой адсорбционной активностью. И вот, как вы видите, стрелочками показано, что эта адсорбция может осуществляться как на пластины, так и между пластинами, и на их боковую поверхность.
Что следует адсорбировать из просвета кишки у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника? В правой части слайда представлено одно из недавних исследований, в котором вы видите, что тотальное количество бактериальных клеток при данном заболевании превышает таковое у лиц без гастроэнтерологических симптомов. Таким образом, адсорбция продуктов жизнедеятельности микробных клеток была бы крайне полезна при данном заболевании.
Кроме того, как в норме все расположено у нас в кишке? Вот просвет кишки в верхней части слайда. В нем находятся бактериальные клетки. Далее, синей линией обозначен слой слизи. И дальше вот вы видите такие голубые точечки – это белки плотных контактов, которые замыкают эти пространства между эпителиальными клетками. У пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника, генетически обусловлен дефект вот этих самых межэпителиальных плотных контактов.
Как работает Смекта? Смекта в значительной степени укрепляет слой слизи и препятствует проникновению микробных клеток, которые находятся в просвете кишки, в частности, например, если среди них есть патогенные микроорганизмы или условно патогенные, через эпителиальный слой. И, таким образом, данный препарат косвенно еще способствует нормализации состава микрофлоры кишки. Так как существует так называемая петля усиления прилипания инвазивных бактерий, чем больше бактерий прилипло и уже проникло через эпителиальный слой, тем легче следующим партиям бактерий проникнуть через эпителиальный слой. Смекта же работает таким образом, что, увеличивая плотность слоя слизи, препятствует проникновению бактериальных клеток через эпителиальный слой, препятствуя, таким образом, в дальнейшем выбросу провоспалительных цитокинов и формированию воспалительных изменений в стенке кишки. Действительно, эффективность данного препарата в лечении данной категории пациентов подтверждена в исследовании, которое может быть отнесено к категории «В».
Теперь что касается назначения пробиотиков пациентам с синдромом раздраженного кишечника с диареей. Действительно, исследованиями, которые относятся к категории «В», эффективность данного класса препаратов подтверждена. В России это целая линейка препаратов. И при синдроме раздраженного кишечника с диареей мы применяем Флорасан Д, который содержит как бифидобактерии, так и лактобактерии.
И вот в нашей клинике завершается исследование, одним из аспектов которого была оценка эффективности данного препарата у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с диареей, и эффективность данного препарата сравнивалась с эффективностью Энтерола. Как вы видите, эффективность данных препаратов сравнима, и количество дефекаций до лечения и к концу четвертой недели достоверно различается.
Препараты для борьбы с запорами. Во-первых, для лечения запоров не утратило свою актуальность выполнение общих рекомендаций, таких как увеличение объема потребляемой жидкости до 1,5-2 литров, увеличение содержания в пищевом рационе растительной клетчатки и увеличение физической активности. Однако, не все авторы согласны с эффективностью данных рекомендаций. Но, тем не менее, наверное, лечение синдрома раздраженного кишечника с запорами необходимо и целесообразно начинать все-таки с них.
Группа препаратов, которые рекомендованы к применению у данной категории пациентов: это слабительные, увеличивающие объем каловых масс; это осмотические слабительные и слабительные средства, которые стимулируют моторику кишки.
Из группы препаратов, которые относятся к слабительным, увеличивающим объем каловых масс, свою эффективность подтвердил только Псиллиум (или
Что касается осмотических слабительных. Слабительные этой группы действительно эффективны. Они увеличивают частоту стула у больных СРК с запорами с 2 до 5 дефекаций в неделю. Общая оценка эффективности данной группы препаратов оценивалась в исследованиях I категории. Но, однако, хорошо известен такой значимый побочный эффект, как вздутие живота, и этот побочный эффект наиболее характерен для такого препарата как Лактулоза.
И к этой же группе слабительных относится также Форлакс (действующее вещество – Макрогол 4000). Это полимер, который посредством водородных связей может удерживать молекулы воды. И помимо синдрома раздраженного кишечника с запором этот препарат показан для симптоматического лечения любого вида запоров у детей и взрослых.
Препарат эффективнее Лактулозы по следующим критериям: нормализация частоты стула в неделю, нормализация формы стула по Бристольской шкале и купирование болевого синдрома. Данный препарат может применяться в качестве монотерапии запоров.
По результатам Международного Кохрановского мета-анализа, в который было включено 10 рандомизированных контролируемых исследований за десятилетний период, было обследовано около 1000 пациентов, и действительно препарат оказался эффективным для лечения запора. Препарат этот лучше назначать курсом для эффекта «обучения кишечника».
Что такое эффект «обучения кишечника»? Это восстановление нормальной перистальтики кишки во время курсового применения Форлакса с сохранением нормальной работы кишечника после окончания курса лечения. И вот по результатам одного из исследований, эффект «обучения» имеет место у 83,5 процентов больных, которые получали данный препарат не менее 4 недель.
Что касается применения пробиотиков у данной категории пациентов – действительно, пробиотики рекомендованы и международным сообществом гастроэнтерологов. И вот, пожалуйста, предварительные результаты исследования, которое было выполнено в нашей клинике. Обследовано 13 пациентов, которые получали Флорасан Д, и столько же пациентов получали препарат Прукалоприд. И к четвертой неделе лечения получается, что результаты примерно сопоставимы: количество дефекаций достоверно увеличилось. Но, однако же, эффект Прукалоприда возникает несколько раньше – ко второй неделе. Но уже к третьей неделе эффекты этих препаратов оказываются сравнимыми.
Каков алгоритм лечения хронического запора, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации? На длительный срок можно назначать слабительные, увеличивающие объем каловых масс, или осмотические слабительные. И короткими курсами можно назначать стимулирующие слабительные. Причем этот курс лечения короткими стимулирующими слабительными не должен быть дольше 10-14 дней.
Почему так? Потому что стимулирующие слабительные имеют определенные недостатки и побочные эффекты. Например, при применении Бисакодила диарея возникает почти в половине случаев, у четверти пациентов возникают боли в животе. И 18 процентов больных сами прекращают прием препарата из-за возникновения побочных эффектов. Также возможно развитие электролитных нарушений, в результате которых перистальтическая активность кишки снижается.
В настоящее время группой европейских экспертов в терапию хронического запора включены энтерокинетики, в частности препарат Прукалоприд, который может назначаться при неэффективности курса лечения обычными слабительными препаратами, о которых я только что рассказала. Данный препарат может применяться длительно. Если он не эффективен, тогда запор расценивается как рефрактерный, и целесообразно проведение дополнительных специализированных исследований.
Что касается психотерапии и психофармакотерапии у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Применяются трициклические антидепрессанты, применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и также применяется психотерапия.
Что касается назначения трициклических антидепрессантов. Опубликован мета-анализ девяти рандомизированных контролируемых исследований, в которые включено более 500 пациентов с синдромом раздраженного кишечника. И действительно, по сравнению с плацебо данные препараты эффективнее устраняют главным образом боли в животе. Препараты этой группы эффективны у каждого четвертого пациента из тех, кому они были назначены. Уровень доказательности достаточно высокий – это категория «А».
Что касается селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Опубликован мета-анализ пяти рандомизированных контролируемых исследований, в которые было включено 230 пациентов с данным заболеванием, и препараты этой группы были эффективны у двух пациентов из семи.
Препараты этой группы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) более эффективны у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника с запорами, за счет их прокинетического эффекта. Уровень доказательности также высокий.
Какие же вопросы остаются нерешенными, в частности, в плане назначения психотропных препаратов? К сожалению, пациенты переносят их не так хорошо. Приверженность больных синдромом раздраженного кишечника к лечению данными препаратами низкая. Около трети больных самостоятельно прекращают прием этих препаратов.
С учетом наших знаний о патогенезе данного заболевания в настоящее время уже изучается эффективность таких препаратов, как Хромогликат натрия, Месалазин и Будезонид. Уже опубликованы результаты первых исследований в отношении эффективности данных препаратов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Однако данных еще недостаточно, чтобы делать какие-то однозначные выводы.