Что значит офф лейбл в медицине
Назначение лекарств «off-label»: что нужно знать?
Иногда врачи вынуждены назначать пациентам препараты не по инструкции, чтобы спасти жизнь
Официальный термин «off-label» (в переводе с англ. — «вне инструкции») появился в России только в 2016 году. Хотя в американскую медицинскую терминологию это понятие вошло значительно раньше. Если говорить простыми словами, то под лекарством off-label понимают использование препарата не по своему основному назначению, указанному в инструкции. В этой практике стоит разобраться.
1. Правомерный медицинский риск
В России практика применения препаратов off-label довольно широка. Но в большинстве случаев она не поддается огласке. Причины понятны. Препараты не по инструкции назначаются в крайних (как правило, тяжелых) случаях, когда другие лекарства аналогичного действия оказываются неэффективны или необходимый препарат попросту еще не разработан. В медицинской терминологии такую ситуацию можно назвать «правомерным медицинским риском». То есть врач, выписывая препарат off-label, идет на риск, считая, что польза от такого назначения превысит возможные негативные последствия. Для лучшего понимания можно провести параллель с сердечно-легочной реанимацией: во время ее проведения пациенту могут сломать ребра, однако такой риск будет считаться правомерным, потому что без проведения реанимации возможно наступление летального исхода.
2. Действия по алгоритму
Препарат off-label может быть назначен только в случае соблюдения следующих пунктов:
3. Закон не совершенен
Конкретного закона, запрещающего назначение препаратов off-label, в России не существует. Но имеется множество нормативно-правовых актов, которые косвенно показывают неправомерность этих действий. Как минимум это нарушает права пациента, который имеет право на получение безопасной медицинской помощи (это понятие фигурирует в приказе Минздрава РФ № 12 от 22 января 2001 года). А как максимум — нарушается инструкция препарата, которая является единственным официальным источником информации о лекарственном средстве, его показаниях и противопоказаниях. Она выдается одновременно с регистрационным удостоверением препарата, соответственно, всю указанную в ней информацию можно считать достоверной и официально подтвержденной. Пункт о необходимости соблюдения инструкции косвенно подтверждается приказом Министерства здравоохранения № 1175н от 20 декабря 2012 года. Но существует большое количество исключительных ситуаций, которые не указаны в инструкции к конкретному лекарственному средству, поэтому законодательную базу в этом вопросе стоит доработать.
4. Уголовная ответственность
Если вы столкнулись с ситуацией, когда единственным потенциальным решением проблемы может стать употребление лекарства off-label, рекомендуем основательно ознакомиться со всеми возможными последствиями и рисками.
Фотографии: Michelle Leman / Pexels
ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ «OFF-LABEL» В РОССИИ
ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ «OFF-LABEL» В РОССИИ
1 ORCID: 0000-0002-6491-0287;
2 ORCID: 0000-0001-6657-8356;
3 ORCID: 0000-0002-2072-9355;
1, 2, 3 СГМУ им. В.И. Разумовского, Саратов, Россия
* Корреспондирующий автор (ovchinnikova.11b[at]gmail.com)
Аннотация
В статье всестороннее исследовано понятие «off-label» терапии, которое отсутствует в российском законодательстве. Рассмотрены процедура и критерии ее применения в России и зарубежных странах. Проанализирована судебная практика по вопросу использования лекарственных препаратов вне инструкции, изучено мнение российских врачей по данному вопросу. Авторы приходят к выводу о необходимости закрепить в российском законодательстве понятие «off-label» терапии, а также расширить критерии использования лекарств «off-label».
Ключевые слова: терапия вне инструкции, терапия, off-label, лекарственные препараты, международные стандарты.
THE PROBLEM OF APPLYING “OFF-LABEL” MEDICATION IN RUSSIA
1 ORCID: 0000-0002-6491-0287;
2 ORCID: 0000-0001-6657-8356;
3 ORCID: 0000-0002-2072-9355;
1, 2, 3 Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky; Saratov, Russia
* Corresponding author (ovchinnikova.11b[at]gmail.com)
Abstract
The article comprehensively examines the concept of “off-label” therapy, which is missing from the Russian legislation. The authors consider the procedure and criteria for its application in Russia and other countries. The article analyses the court practice on the usage of non-instructed medication and examines the opinion of Russian doctors on this issue. The authors conclude that it is necessary to fix the concept of “off-label” therapy in Russian legislation and to expand the criteria for using “off-label” medication.
Keywords: non-instructed therapy, therapy, off-label, medication, international standards.
Введение
Терапия «вне инструкции» («off-label») – использование медицинских средств и препаратов согласно рекомендациям, лекарственной форме, дозировке для популяции, с учетом других критериев применения, которые не были прописаны в лекарственном препарате (ЛП) [1]. Таким образом, данная схема лечения не утверждена государственными органами, регулирующими обращение лекарственных средств. К «off-label» терапии принято относить обращение незарегистрированных в стране ЛП, а именно тех, на которых нет лицензии (unlicensed). Кроме того, к ней принято относить потребление зарегистрированных ЛП, которые по показаниям, дозировке, лекарственным формам и путям введения в организм не соответствуют утвержденной инструкции.
Врачи всех стран неизбежно сталкиваются с потребностью выписывать ЛП «off-label», поэтому в некоторых государствах указанную терапию утвердили законом, с контролем ее применения. В США, Евросоюзе контроль в медицине за использование препаратов «вне инструкции» осуществляют те же органы государственной власти, которые ответственны за осуществление клинических исследований, регистрирование, реализацию на территории государства медицинских средств и лекарств.
В США – FDA [2] (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), на официальном Интернет-ресурсе которого в понятной форме для врачей и пациентов указаны сведения об использовании препаратов «вне инструкции»: условия и принципы их применения для лечения больных. Управление, с одной стороны, строго регламентирует назначение ЛП, но, с другой стороны, предоставляет врачам относительную свободу. При необходимости доктор может выслать запрос производителю лекарства о возможности его применения в другой дозировке. Если производитель подтвердит, что для осуществления терапии можно назначать другую дозировку, то данной информации достаточно для применения препарата в иной дозировке.
В странах Европы было сформировано Европейское агентство лекарственных средств EMA [3] (European Medicines Agency – агентство по оценке ЛП на их соответствие параметрам, описанным в Европейской Фармакопее). Оно занимается проверкой потребления лекарств, включая «вне инструкции», взаимодействует с медицинскими организациями, врачами, занимающимися частной практикой, с целью определения побочных эффектов, способных стать поводом для изъятия из обращения данного препарата на территории Европы [4]. Кроме национальных исследований европейские государства могут апеллировать к результатам общеевропейских научных изысканий, что позволяет существенно расширить доказательную базу при назначении препаратов «вне инструкции».
Бесконтрольное использование ЛП «off-label» может являться причиной возникновения весьма отрицательных последствий как для врачей, так и для обратившихся к ним пациентов. Произошедший во Франции в 2011 году случай указывает на необходимость обязательного законодательного регулирования применения и контроля медицинских средств «off-label». Препарат «Медиатор» (Mediator) выпускался с 1976 года и сначала прописывался только диабетикам, страдавшим от лишнего веса. Чуть позже он был рекомендован людям, желающим избавиться от избыточной массы тела, при этом являющимся абсолютно здоровыми. Позже выяснилось, что данный препарат оказывал негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, что приводило к летальным исходам. Погибло более 500 человек, а многие исследователи озвучивают более страшные цифры: 2 тысячи смертей и до 3,5 тысячи тяжело заболевших. Описанный случай стал поводом для ужесточения мер контроля обращения лекарств во Франции [5].
В 2007 году больничные кассы Федеративной Республики Германии, выступающие в качестве страховых фондов, которые оплачивают лечение застрахованных жителей, врачебные палаты, защищающие интересы врачей, союзы фармакологических организаций пришли к единому мнению по поводу использования препаратов «off-label». Данные организации согласовали назначение лекарственных препаратов без инструкции при выполнении трех кумулятивных параметров [6]:
1) наличие тяжелого заболевания, угрожающего жизни человека, значительно ухудшающее его здоровье;
2) недоступность специфических или иных лечебных средств;
3) наличие данных о необходимости оказания больному паллиативной помощи.
Результатом многочисленных работ над принципами регулирования, правилами использования ЛП «вне инструкции» на общем европейском уровне стал проект Декларации о надлежащей практике использования лекарств не по назначению (Declaration on Good Off-Label Use Practice, в 2015 году) [7]. В июне 2016 г. этот документ был одобрен 30 профессиональными союзами медицинских работников Европы, общественными объединениями пациентов, среди которых наиболее известны European Federation of Neurological Associations, European Medical Association, European Confederation of Pharmaceutical Entrepreneurs. В Декларации были значительно расширены и детализированы критерии использования лекарств «off-label»:
1) наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;
2) отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;
3) обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному лекарственному препарату, что необходимо для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;
4) пациентам (или их законным представителям) должна быть предоставлена полная информация о назначенной терапии;
5) фиксация результатов применения в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые возникают при применении лекарств не по назначению.
Согласно статистическим данным «off-label» терапия чаще всего используется в педиатрической и онкологической практике. К данному виду терапии в педиатрии относится назначение антигипертензивных препаратов детям, имеющим сердечно-сосудистые заболевания, а также анальгетиков при болевом синдроме, психотропных препаратов – при болезнях центральной нервной системы. Это связано с тем, что производители ЛП не могут проводить клинические исследования на детях, в результате чего обязаны указывать в инструкции возрастные ограничения. Поэтому для детей в педиатрии во многих случаях отсутствуют аналоги лекарств, применяемых для лечения взрослых людей. Согласно зарубежным исследованиям частота назначений «вне инструкции» находится в широком диапазоне. А в определенных государствах она может составлять 80% [8],[9].
На официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации 30 января 2020 года были размещены временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» [10], в которых в главе 4 было отмечено отсутствие этиотропный терапии с позиции доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции. Кроме того, в настоящее время отсутствуют ЛП, применение которых включают коронавирусную инфекцию, вызванную штаммом 2019-nCoV. Таким образом, упомянутые в методических рекомендациях лекарственные препараты применяются для лечения коронавирусной инфекции на основании анализа опыта их применения «офф-лейбл».
Порядок применения препаратов«off-label» в российском здравоохранении регламентируется п. 15 ст. 37 ФЗ 323 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» [11], в соответствии с которым применение лекарственных средств, не входящих в список клинических рекомендаций, возможно по решению врачебной комиссиив случаях индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям. Согласно ПриказуМинздраваРоссииот 2 декабря 2013 года № 886н «О внесении изменений в порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5.05.2012г. N 502н, и в порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012г. N 1175н»[12], врачебная комиссия назначается по приказу руководителя медицинской организации. Положение о врачебной комиссии, порядок ее работы, состав комиссии утверждаются руководителем медицинской организации. Врачебная комиссия включает в себя председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии. Руководитель медицинской организации или заместитель руководителя медицинской организации, как правило, является председателем врачебной комиссии. В состав врачебной комиссии входят заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации. Заседания врачебной комиссии проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации, а также, при необходимости, могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии по решению руководителя медицинской организации. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом, который вносится в медицинскую карту больного. Выписка из протокола предоставляется пациенту или его законному представителю по его заявлению. При вынесении решения врачебная комиссия руководствуется действующим законодательством в сфере здравоохранения.
Вместе с тем, в документах отсутствуют чёткие критерии применения препаратов «off-label» врачами, что является правовой неопределенностью их назначения и применения, которая приводит к отрицательным последствиям профессиональной деятельности российских врачей и может весьма негативно сказаться на здоровье пациентов.
Например, основным показанием для назначения препарата «Сайтотек» является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 2016 г. в республике Дагестан он применялся «вне инструкции», а именно, для прерывания беременности, что привело к летальному исходу молодой женщины. Родители погибшей обратились в суд с иском для возмещения вреда. Во время разбирательства было установлено, что причиной смерти стало применение «off-label» препарата «Сайтотек». В итоге, суд требования истцов удовлетворил, а медицинское учреждение было привлечено к гражданско-правовой ответственности [13].
В 2014 году в г. Улан-Удэ была осуждена фельдшер, которая выполнила пациенту инъекцию антибиотика «Цефтриаксон», предварительно разбавив препарат раствором для инъекций «Лидокаин-буфус». В результате проведенной медицинской манипуляции пациент скончался. В ходе судебного разбирательства было выяснено, что, согласно инструкции к Цефтриаксону, его разведение лидокаином не предусмотрено. Фельдшер скорой помощи была приговорена к лишению свободы согласно части 2 ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей») [14].
Методы и принципы исследования
С целью изучения реальной практики назначения лекарственных препаратов «off-label» в России нами было проведено анкетирование среди 168 врачей различных специальностей и категорий, работающих в государственных и муниципальных медицинских организациях г. Саратова. Каждому респонденту следовало ответить на вопросы анкеты анонимно, указав лишь данные о соответствующей профессиональной категории, специальности (см. рисунок 1), стаже и месте работы на специально предусмотренном индивидуальном бланке. Каждый вопрос предусматривал от одного до нескольких правильных ответов.
Полученные данные были обработаны и занесены в статистические таблицы программы Microsoft Excel для дальнейшего изучения. В ходе исследования нами были получены результаты, составлены диаграммы.
Основные результаты
Рис. 1 – Структура специальностей респондентов в %
Средний возраст и стаж врачей женщин составил 39 и 12 лет соответственно, у врачей мужчин – 44 и 16 лет. Большая часть опрошенных, а именно – 72%, имеет высшую категорию, вторую – 17%, третью – 11%.
Все без исключения участники анкетирования считают, что врачу следует руководствоваться при назначении лекарственного препарата инструкцией к нему, при этом 96% из них добавляют, что необходимо в индивидуальном порядке учитывать его переносимость конкретным пациентом. 47% опрошенных врачей руководствуются клиническими рекомендациями по нозологии пациента, а 26% используют свой клинический опыт.
Знакомы с проблемой назначения лекарственных препаратов «off-label» 68% опрошенных.
62,5% респондентов согласились с необходимостью назначения препаратов «вне инструкции», при этом 65% из них сталкиваются с необходимостью назначения ЛП «off-label» довольно часто (примерно 2-3 раза в месяц), а 35% встречались с подобными назначениями единожды.
Исходя из практики врачей основными причинами назначения ЛП «off-label» являются «отсутствие альтернативных методов лечения», необходимость оказания паллиативной помощи тяжело больным пациентам (см. рисунок 2).
Рис. 2 – Распределение причин назначения терапии вне инструкции в %
Чаще всего назначают ЛП вне инструкции терапевты и педиатры. Из всех опрошенных терапевтов 82% используют данную практику, а педиатры её применяют все без исключения.
Заключение
Таким образом, проблема назначения лекарственных препаратов вне инструкции, или «off-label» существует и в российской системе здравоохранения. Врачи всех специальностей без исключения сталкиваются с необходимостью назначения ЛП «off-label». Отсутствие в российском законодательстве регламентации применения «off-label» терапии лишает пациентов возможности лечения тяжелых случаев заболеваний, при которых нет альтернативных методов лечения. Сложившаяся судебная практика по «off-label» терапии заставляет врачей не применять её на практике, что не является правильным и не соответствует интересам пациентов. Для решения этих проблем считаем необходимым закрепить в российском законодательстве понятие «off-label» терапии, а также критерии использования лекарств «off-label».