Что значит неконтролируемая артериальная гипертензия
О сердце
Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.
Классификации гипертензии и разница между ними
Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.
Степени артериальной гипертензии
Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).
Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация
Стадии артериальной гипертензии
Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.
Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.
На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.
Артериальная гипертензия Ⅰ стадии
При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.
Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.
Артериальная гипертензия Ⅱ стадии
Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.
Артериальная гипертензия Ⅲ стадии
В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.
Артериальная гипертензия — 4 группы риска
Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.
4 группы факторов риска:
Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».
Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.
Группы высокого и очень высокого риска
Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.
При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:
повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),
гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),
хроническая болезнь почек третьей стадии,
гипертрофия левого желудочка,
сахарный диабет без поражения органов-мишеней.
К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:
Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.
Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).
Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ
Похожие статьи
Артериальная гипертония – пожизненный прием препаратов?
Диагноз АГ обычно не ставится после однократного измерения давления, за исключением тех случаев, когда показатели слишком высоки, например, свыше 170-180/105-110 мм рт. ст. Обычно проводят серию измерений в течение определенного периода времени, чтобы полностью исключить случайные колебания и неточности. Необходимо также принимать во внимание и те обстоятельства, во время которых проводятся измерения артериального давления. Как правило, показатели давления увеличиваются под воздействием стресса, после крепкого кофе или выкуренной сигареты.
Интересен факт, что в кабинете врача при измерении давления показатели могут быть выше, чем в состоянии покоя, дома. Этот эффект называется «гипертонией белого халата» и вызван страхом пациента перед заболеванием или перед доктором. Кроме измерения артериального давления врач обычно проверяет изменения со стороны других органов, особенно если показатели давления находятся на уровне высоких цифр.
Если показатели давления у взрослого не превышают 140/90 мм. рт. ст., то повторное измерение обычно проводят не раньше, чем через год. У пациентов, чье давление находится в пределах от 140/90 до 160/100, проводят повторное измерение через небольшой промежуток времени для подтверждения диагноза.
Высокое диастолическое (нижнее) давление, например 110 или 115 мм.рт.ст., свидетельствует о необходимости немедленной терапии.
Артериальная гипертония чаще всего носит первичный характер и является симптомом гипертонической болезни. Реже повышенное артериальное давление вторично и является признаком заболеваний различных органов (почек, сосудов и др.). Каждое из этих заболеваний нуждается в специальном лечении, вот почему любое повышение артериального давления требует консультации врача-кардиолога.
Если же значения артериального давления превышают указанный уровень, то следует обсудить с врачом возможные причины недостаточной эффективности проводимого лечения. Среди них:
Как показывает практика, при доверии пациента к своему лечащему врачу, при грамотном взаимодействии врача и пациента, в большинстве случаев удается контролировать это грозное заболевание.
А что, если Вы уже принимаете 3 или больше препаратов, а давление так и не стабилизировалось на целевом уровне? Подобная форма гипертонии относится к резистентной.
Каков же выход?
Обычно в случае резистентной (рефрактерной) гипертонии врачи продолжают увеличивать дозы принимаемых пациентом препаратов до максимально переносимых или добавляют последовательно четвертый, пятый, иногда и шестой препарат из других групп. Пациенты реагируют на это по-разному. Многие перестают доверять врачу, некоторые отказываются от приема препаратов совсем, потому что не отмечают никакой разницы между давлением на фоне приема горстей препаратов, и без них.
Конечно же, это решение ошибочно в корне. Для того чтобы избежать прогрессирующего поражения органов-мишеней и грозных осложнений в будущем, продолжать прием препаратов необходимо даже в случае, если достичь целевого уровня АД не удается. Но, никто не будет отрицать, использование многокомпонентной комбинации препаратов значительно увеличивает риск развития побочных эффектов и непредсказуемых реакций взаимодействия препаратов между собой.
Что современная медицина может предложить в этом случае? Оказывается, есть выход.
В скором времени в нашей клинике мы будем иметь возможность предложить нехирургический метод коррекции АД путем денервации почечных артерий. Новая процедура, катетерная почечная денервация почечных артерий, помогает контролировать высокое кровяное давление путем деструкции части нервных волокон, расположенных в стенке почечных артерий.
Как нередко бывает, идея денервации не нова, это хорошо забытое старое. Хирургам давно было известно, что иссечение симпатических нервных волокон, ответственных за поддержание артериального давления, приводило к снижению артериального давления. Но процедуру нельзя было применять для лечения АГ, так как она сопровождалась высокой операционной смертностью и такими долгосрочными осложнениями как тяжелая гипотония при переходе в вертикальное положение, вплоть до потерь сознания, нарушений функции кишечника и тазовых органов. Но так бывает потому, что полностью выключается симпатическая стимуляция почек и других органов, что приводит к дисбалансу нервной регуляции. Поскольку симпатические нервные волокна, иннервирующие почку, проходят непосредственно в стенке главной почечной артерии и прилежат к ней, то с помощью катетерной радиочастотной абляции (РЧА) прицельное разрушение волокон в почечных артериях не приведет к нарушению иннервации органов брюшной полости и нижних конечностей. Кроме того, разрушая лишь небольшую часть нервных окончаний в почечных артериях, почки не лишаются нервной регуляции. ПРИЧИНА РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ИЗБЫТОЧНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПОЧЕК. А катетерная РЧА позволяет устранить эту избыточную активность. ГИПЕРТОНИЯ СТАНОВИТЬСЯ УПРАВЛЯЕМОЙ.
Введение этой процедуры в нашу практику базируется на исследовании, опубликованном в знаменитом журнале Lancet, которое показало безопасность и эффективность методики, позволяющей достигнуть стойкого снижения артериального давления до 30 мм. рт. ст. от исходного уровня.
Для подобного лечения используется радиочастотный катетер фирмы Ардиан, который вводится через прокол в бедренной артерии. Далее катетер проводится под рентгеновским контролем в почечную артерию. Через кончик катетера радиочастотная энергия дозировано подается по окружности в 4-5 точках почечных артерий. Процедура занимает около 40 мин, после чего катетер удаляется. Длительность пребывания пациента в стационаре составляет 24 ч. Условием для проведения процедуры является нормальная функция почек. Но самое поразительное в процедуре то, что со временем лечебный эффект не только не уменьшается, а наоборот, артериальное давление у большинства плавно и стойко нормализуется.
В настоящее время почечную денервацию применяют только у пациентов с резистентной гипертензией. Это должно привести, примерно, к 50-процентному снижению числа осложнений и смертности, связанных с АГ. Это не означает, что препараты больше не нужны. Пациентам все равно, скорее всего, придется принимать лекарства от высокого давления, но количество препаратов для поддержания артериального давления на целевом уровне, значительно снизится.
Каковы побочные эффекты метода РЧА почечных артерий?
На сегодняшний день во всем мире не отмечено никаких серьезных осложнений катетерной почечной денервации. Процедура сопровождалась умеренной болью в животе, которая была купирована внутривенным введением анальгетиков и седативных средств. Только у одного больного отмечено повреждение почечной артерии катетером до РЧА, устраненная имплантацией стента. Наиболее распространенным осложнением у незначительного числа пациентов была болезненность и припухлость в области паха. Ухудшения функции почек не отмечено.
Кому необходимо проводить почечную денервацию?
Даннное вмешательство показано пациентам с резистентной АГ, т.е. при стойком повышении систолическоого (верхнего) артериального давления выше, чем 160 мм рт. ст., несмотря на применение 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик. Это особенно показано при плохой переносимости комбинации препаратов или при наличии побочных эффектов. При этом пациенты должны быть предварительно обследованы, у них должны быть надежно исключены возможные вторичные причины артериальной гипертензии (например, заболевания надпочечников). На предварительном этапе обязательно проведение компьютерной томографии почечных артерий для уточнения анатомических особенностей сосудов.
Резистентная артериальная гипертензия – возможные пути преодоления проблемы
Конради А.О. выступила с докладом на Интернет конгрессе.
Григорий Павлович Арутюнов, доктор медицинских наук, профессор:
— Мы передаем слово Александре Олеговне.
Александра Олеговна Конради, доктор медицинских наук, профессор:
— Я рада приветствовать вас из морозного Петербурга.
Тема моего сегодняшнего выступления «Резистентная артериальная гипертензия». Сегодня мы традиционно стали заниматься этой проблемой. Постараемся поделиться с нашими слушателями программы современными представлениями по резистентной гипертонии.
Короткий план. Сегодня мы обсудим вопрос, что мы подразумеваем под понятием резистентной гипертонии, как часто она встречается, каковы ее причины, как ее реально выявить и как реально лечить.
Согласно последнему определению (с 2007-го года не выходило каких-то обновлений) под резистентной гипертензией (или рефрактерной к терапии) мы можем понимать такое состояние, когда лечение пациента включает изменение образа жизни и назначение не менее трех антигипертензивных препаратов в адекватных дозах. Но при этом систолическое и/или диастолическое артериальное давление (АД) не снижается должным образом.
В этом определении есть два достаточно важных момента, а именно о трех лекарственных препаратах. В Европейских рекомендациях не оговаривается, каких именно. Понятие «адекватной дозы» растяжимое. В данном случае, по-видимому, следует подразумевать большую полную терапевтическую дозу препарата. Если препарат недодозированный, то мы не можем считать такого больного резистентным.
Американцы всегда идут немножко дальше, поэтому в их рекомендациях имеются некоторые примечания. Препараты должны использоваться в рациональных рекомендациях, но включать в свой состав диуретики. Здесь уже становится более понятным, в каком случае, если есть три препарата, мы можем считать пациента резистентным к терапии.
Снижение АД необходимо до целевого уровня. Для всех больных – это 140 и 90. Для больных высокого риска – это 130 и 80. Изолированная артериальная гипертензия (АГ) – это, как минимум, меньше 160-ти. Должно быть соблюдено условие реального приема препаратов, то есть больные должны быть привержены к лечению.
Согласно современным данным, что мы можем сказать о распространенности АГ и ее контроле. Несмотря на большие наши государственные вложения и реализацию федеральных программ (по борьбе с АГ, социально значимыми заболеваниями), все равно сегодня доля больных, которые имеют должный уровень АД в процессе терапии, чуть более превышает 20% по самым оптимистичным прогнозам.
Неконтролируемая гипертония не означает еще резистентную. Подумаем, сколько таких пациентов сегодня в мире.
Если мы представим, согласно данным о распространенности, что 40% жителей России (взрослого населения) страдают повышением АД, то это примерно 60 миллионов человек, проживающих на территории Российской Федерации. Примерно 20 миллионов в России не знают, что у них повышенное АД. Только 12 миллионов получают лечение. Из них только 6-7 миллионов людей имеют целевой уровень АД. Если мы говорим о больных с сахарным диабетом, то это еще меньше.
Таким образом, по самым скромных подсчетам около 6-7 миллионов больных, ходящих по улице и ходящих на наш прием сегодня, имеют неконтролируемый уровень АД по различным причинам.
Неконтролируемый уровень АД даже у больных, получающих лечение, всегда резистентен с проводимой терапией. Очень часто это, к сожалению, низкая приверженность и наш не совсем адекватный подбор лечения.
Мы проанализировали обычную среднестатистическую Петербургскую поликлинику в случайной выборке пациентов. Обратили внимание, что на сегодняшний день на стандартном терапевтическом участке примерно 63 – 64% пациентов имеют неконтролируемый уровень АД, несмотря на то, что регулярно посещают своего врача.
Если посмотрим на тех пациентов, которые находились на стационаре и получали лечение, при выписке имели целевой уровень АД, то эффект ускользает через какое-то время по различным причинам. Практически те же самые 60% находятся вне целевых уровней АД. Примерно у 2/3 пациентов эта проблема касается и после стационарного подбора терапии.
Таким образом, это тоже не дает существенного прогресса.
В чем причина. Отчасти это может быть связано с тем, что мы переоцениваем свои собственные возможности. Мы провели большой опрос среди врачей Санкт-Петербурга, Иркутска, Ленинградской области и других регионов. Как они сами оценивают результаты своего лечения. В частности, доля больных, которые реально достигают целевого уровня АД.
Сегодня мы можем видеть, что большинство врачей считают, что у них до 50 – 60% пациентов имеют целевой уровень АД. На самом деле в реальной ситуации это примерно 5-10% пациентов. Эта переоценка наших возможностей приводит к тому, что мы не долечиваем реально наших пациентов.
По современным данным истинная резистентность к терапии встречается не так часто – от 1-го до 11% в специализированных отделениях. Не более чем в 5% среди всей популяции больных АГ. Чаще она встречается у больных, имеющих тяжелые органные поражения, у больных со значимой гипертрофией левого желудочка, с поражением глазного дна, почек.
Ее распространенность нарастает с возрастом. Чаще всего наблюдается у больных с диабетом (СД) и метаболическим синдромом (МС).
Любое органное поражение (будь то гипертрофия левого желудочка, утолщение комплекса интима медиа, наличие бляшек в сонных артериях, выраженная ретинопатия) чаще встречается у больных, имеющих резистентность к терапии, чем у среднестатистического больного с повышением АД.
Эта проблема, к сожалению, будет актуализироваться еще больше. Ожидается увеличение продолжительности жизни населения. Данные по США и по всему миру. Мы ожидаем увеличение доли лиц, которым будет старше 60-ти лет. Благодаря успехам здравоохранения, продолжительность жизни в России тоже нарастает. Особенно пожилое население в Петербурге, где мы трудимся.
Проблема пожилого возраста становится актуальной. Таких больных все больше. Практически любой врач знает, что достичь целевого уровня АД у пожилого человека сложнее.
Если посмотрим статистические данные, то обращаем внимание, что с возрастом нарастает распространенность изолированной систолической АГ и доля больных, имеющих недостаточный контроль АД.
Такая же проблема связана с ростом распространенности ожирения и СД. США подсчитали ожидаемое увеличение роста распространенности ожирения. С 1991-го по 2001-й год почти в 2 раза увеличилась распространенность и того и другого состояния в США.
То же касается ожидаемой частоты СД, распространенность которого считается, что возрастет, чуть ли не в 25 раз к 2005-му году. Мы хорошо знаем, что снизить АД тяжело.
Если посмотреть на все крупные рандомизированные исследования, то систолическое АД вообще редко снижается ниже уровня 140, установленного как целевой уровень АД. Но если мы выделим больных с СД, для которых целевой уровень давления является 130, то ни одно из исследований, на которые мы ссылаемся, когда обсуждаем вопрос антигипертензивной терапии, вообще не достигло этого уровня среднестатистических популяций.
Связано это именно с тем, что вылечить такого пациента до целевого уровня крайне тяжело. Организм больного СД упорно сопротивляется назначаемой ему терапии.
Сегодня мы должны констатировать тот факт, что распространенность АГ, резистентной к терапии, будет только расти. Это связано с тем, что мы имеем дело с:
Мы сегодня вспоминали современные целевые уровни АД.
Согласно толковому словарю, что такое цель. Это результат, на который направлены наши усилия. Но стопроцентное попадание в цель бывает далеко не всегда, даже в спорте. Реальный результат достигается, в частности, в баскетболе, примерно в половине случаев. То же самое мы можем сказать сегодня и об успехе лечения АГ.
Успех терапии очень строго зависит от того, какую цель мы сегодня себе поставим. Если когда-то для нас целевой уровень АД был 160 и 95, то очень легко 40% больных мы могли контролировать. Как только мы поставили себе целевой уровень, благодаря 140 и 90, то сразу снизилась доля контроля до 10%.
Сегодня некоторые честные исследования, которые изучают больных с СД, и ставят целевой уровень 130 и 80, говорят о том, что результат в популяции достигаем примерно в 1% случаев.
Я покажу это на наших собственных данных по скринингу больных с АГ в Санкт-Петербурге. Это данные настоящего эпидемиологического исследования на репрезентативной выборке. Вы можете видеть, что и осведомленность лечения очень низкая. Доля больных, получающих лечение и доля больных, имеющих контроль АД, к сожалению, составляет лишь 2%, а даже не 20%, которые дают нам официальные данные мониторинга гипертонии.
Классификация резистентной гипертонии. Одной из частых причин является не сама резистентность, а ошибки в измерении АД и использовании понятия резистентности. Существуют специфические причины. В частности, вторичная гипертензия, которую мы иногда не диагностируем, несмотря на наши знания в этом вопросе.
Экзогенные воздействия, среди которых мы еще не упомянули сегодня злоупотребление солью. Это одна из частых причин – недостаточное ограничение потребления натрия. Злоупотребление алкоголем.
Сопутствующие факторы. Синдром обструктивного апноэ во сне, метаболический синдром. Очень важно в деятельности врача – несовершенство назначенной терапии и нарушение приверженности со стороны пациента.
Что касается сонного апноэ, буквально очень коротко покажу. Среди больных, которые получают три и более антигипертензивных препарата в максимальных дозах, то есть истинно являются резистентными. У мужчин распространенность сонного апноэ достигает 97%, у женщин 65%.
Женщины – это тот контингент, у которых эта проблема вообще недооценивается, мало обсуждается. Эти данные действительно впечатляют и показывают, что это очень важная ситуация. Недаром в Американских рекомендациях синдром сонного апноэ считается одним из вариантов вторичной АГ.
Сегодня благодаря этому исследования 2007-го года была показана связь нарушения дыхания во время сна любого происхождения с резистентностью к терапии.
Существует миф, что целевое АД очень сильно зависит от приверженности к лечению. Конечно, это так. Чем ниже приверженность к лечению, тем хуже возможность достичь целевого уровня АД.
Мы очень часто ищем причины вторичной АГ у лиц молодого возраста. В целом, в рекомендациях всегда записано, что чем моложе пациент, чем выше у него уровень АД, тем более активен должен быть наш поиск в отношении причины вторичной гипертонии.
Однако хочется обратить ваше внимание на то, что вероятность вторичной гипертонии с возрастом не снижается, а лишь нарастает. В возрасте 70-ти лет она достигает 17,5%. Это достаточно значимое число. Хотя в среднем мы считаем, что только 10% больных имеют вторичную АГ.
В настоящее время, к сожалению, благодаря введению строгих стандартов лечения гипертонии, наши диагностические возможности в поиске вторичной гипертензии несколько даже снижаются.
Хочу обратить ваше внимание на такую важную причину резистентности к терапии, как первичный альдостеронизм. На сегодняшний день это одно из самых недодиагностированных состояний АГ. Чем выше степень повышения давления (особенно у больных с резистентной гипертонией), тем выше распространенность первичного альдостеронизма в популяции больных с гипертензией. Она достигает 20%. Это практически каждый пятый пациент.
Лишь у 20% больных с первичным альдостеронизмом по современным данным наблюдается такой симптом как гипокалиемия. Он может нас насторожить в отношении наличия альдостеронизма у пациентов.
Сегодня определение активности ренина в плазме концентрации альдостерона считается обязательным исследованием, которое должно проводиться в случае трудности подбора терапии. Наличие значимого образования, визуализирующегося в надпочечниках, совсем не обязательно присутствует при этом состоянии. Очень часто у этих пациентов имеется доброкачественная двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, которая никак не визуализируется и может быть диагностирована только благодаря гормональным исследованиям.
В различных клиниках в меру проводились исследования. В Сиэтле, в Бермингеме, в Норвегии и в Чехии. Практически все эти исследования дают одну и ту же двадцатипроцентную распространенность альдостеронизма у больных с резистентной гипертонией.
Если мы в целом посмотрим на пациентов, у которых наблюдается рефрактерная гипертония, то большинство из них говорит о том, что 60% – это лекарственные причины. Наша терапия несовершенна. Мы сами создаем проблемы резистентности к лечению.
Другое исследование «Rush». Те же самые 58% – это причины, связанные с несовершенством самой терапии. Среди этих 58 процентов 94% занимает неоптимальный режим терапии. Только небольшая доля может быть отнесена к лекарственным взаимодействиям и каким-то прочим лекарственным несовершенствам.
Мы попытались провести такое же исследование в России на нашей Петербургской популяции среди пациентов, которые находятся на лечении в нашей поликлинике. Получили абсолютно такой же показатель, но отличающийся лишь на 1% (59% пациентов). Причина резистентности к лечению – это так называемые лекарственные причины. Но даже на обычном терапевтическом участке чуть меньше (где-то 46%).
Одна из основных причин – клиническая инертность, то есть отсутствие действия врача в отношении интенсификации лечения при наличии такой необходимости. Это связано с тем, о чем я уже говорила. Мы переоцениваем успех проводимого лечения. Иногда мы сознательно используем различные предлоги для того, чтобы не интенсифицировать лечение.
В частности, что пациент пожилой, он может его не перенести и так далее. Тем самым оставляем больного на недостигнутом целевом уровне АД.
Для того чтобы вылечить больного с тяжелой гипертензией, необходимо учитывать три момента:
Проблема терапевтической инертности существует абсолютно везде. Здесь даже проблема не в стоимости проводимого лечения. Четко было показано, что это проблема, характерная даже в таких исследованиях, где лекарство предоставляется пациентам бесплатно.
На сегодняшний день нужно сменить собственную установку в этом лечении, чтобы понять, что целевой уровень АД должен быть достигнуть у пациента любой ценой. Было проведено интересное исследование, опубликованное в 2002-м году, по сравнению двух стратегий.
Пациенты были сначала вылечены по обычным рекомендациям. Затем была применена стратегия достичь целевого уровня абсолютно любой ценой, в том числе комбинацией четырех, пяти, шести и более лекарственных препаратов. Преодолеть резистентность к терапии в большинстве случаев все-таки оказалось возможным.
В сегодняшний алгоритм лечения больных с резистентной гипертонией входит обязательная оценка собственной адекватности режима терапии и оценка приверженности к лечению. Обязательная диагностика ожирения и синдрома сонного апноэ. Обязательный анализ сопутствующей терапии и анализ правильности измерения АД и точности.
Для того чтобы установить причину повышения АД, необходимо обязательно оценить домашний уровень АД. Уровень АД измерить другим лицом, чтобы исключить гипертонию «белого халата». При необходимости провести его суточное мониторирование.
Проанализировать всю терапию, которую пациент получает. Отменить препараты, которые могут способствовать повышению АД, если это возможно. Изучать побочные эффекты терапии. Провести скрининг наличия синдрома сонного апноэ (хотя бы при помощи опросников). Углубленно обследовать пациента на предмет вторичной гипертензии. Добиться соблюдения пациентом диеты, режима физических нагрузок и обязательно ограничение поваренной соли.
Если есть необходимость, то консультироваться с психологом, даже психиатром. Обязательно должны быть исключены панические атаки как причина кризового нарушения АД. Важно также обращать внимание на показатели гемодинамики. В частности, периферического сопротивления и сердечного выброса.
Современные рекомендации по лечению резистентной гипертонии, как ни странно, достаточно скудны. Одни из наиболее удачных были опубликованы в 2006-м году (хотя есть и международные рекомендации). Там записано, что если пациент получает три препарата, включая диуретики, целевое АД по-прежнему не достигнуто, то нам необходимо обязательно снизить потребление соли, скорректировать лечение диуретиками с учетом функции почек.
Если у вас креатинин нормальный, в основном это тиазидные диуретики. При превышении креатинина используются петлевые диуретики. Обязательно используются вазодилататоры альтернативного класса и так далее. Если только нет эффекта, то больной госпитализируется в специализированную клинику.
Современные комбинации в лечении включают комбинации многих препаратов (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, длительно действующие препараты). Желательно фиксированные комбинации. Оригинальные препараты с доказанной эффективностью обязательно должны использоваться.
Даже в структуре одного класса нужно стараться использовать препараты, наиболее эффективно в режиме каждого класса доказавшие свою эффективность в ряде клинических исследований. При недостаточном эффекте используются низкие дозы спиринолактона или «Верошпирона» («Verospiron»). Центральные препараты также могут быть эффективны.
Если мы говорим об антагонистах кальция, без которых невозможно лечение больного с резистентной гипертонией, то, допустим, более современные антагонисты кальция уже третьего поколения, такие как препарат «Лерканидипин» («Lercanidipine»), обладают очень длительным эффектом. Они препятствуют проблемам утреннего подъема АД, что обеспечивает более плавный антигипертензивный эффект и может способствовать преодолению резистентности к лечению.
При применении такого препарата отсутствует симпатическая стимуляция, связанная с вазодилатацией. Отсутствует эффект, который обладает прогипертензивным действием и активирует другие прогипертензивные пути в процессе лечения. Это очень важно.
Если мы берем класс блокаторов рецепторов ангиотензина II, которые используем у наших пациентов, то тоже в структуре этого класса, помимо всяких органно-протективных эффектов (о которых нет сегодня времени говорить, и вы о них хорошо знаете), нужно обращать внимание на силу антигипертензивного эффекта. Не совсем она однозначна у представителей одного и того же класса.
Один из новых препаратов «Олмесартан» («Olmesartan») или «Кардосал» («Cardosal»), который сегодня появился и на российском рынке, дает достаточно значимое снижение АД, более выраженное при использовании стандартных терапевтических доз, чем некоторые другие представители этого класса.
Добавление «Верошпирона» эффективно в определенной степени у большинства больных (и не только у пациентов, имеющих вторичный или первичный гиперальдостеронизм). В данном случае не следует использовать тест назначения «Верошпирона» для диагностики альдостеронизма. В целом добавление этого препарата в качестве четвертого препарата обеспечивает дополнительные преимущества.
Очень коротко о новых стратегиях в лечении таких пациентов. Сегодня используются более сильные натрийуретики, симпатолитические препараты, новые вазодилататоры. Кроме того, используются немедикаментозные подходы. Такие как устройства, влияющие на барорецепторы (постоянная стимуляция барорефлексов).
Система управляемого дыхания. СРАР, специфичная для лечения синдрома сонного апноэ. Некоторые препараты с альтернативными механизмами действия. В частности, блокаторы эндотелина. Достаточно много данных по «Дарузентану» («Darusentan»).
Таким образом имплантируется система для стимуляции барорефлекса, с двусторонней имплантацией специальных электродов. Она со временем обеспечивает значимое снижение систолического и диастолического АД и числа сердечных сокращений.
Так выглядит рентгенограмма пациента с имплантируемым устройством. С двух сторон.
Сегодня этой компанией созданы уже электроды с односторонней имплантацией, значительно меньшего размера. Эта техника очень активно развивается. Допустим, у экспериментального животного резко снижается АД. Сегодня уже более двух тысяч пациентов в мире ходят с подобными имплантируемыми устройствами.
Так выглядит аппарат для СРАР-терапии. Это назальная маска. Она обеспечивает достаточно значимое снижение АД на фоне приема антигипертензивных препаратов.
Еще один новый подход. Процедура аблации почечных симпатических нервов. Она выполняется как стандартная ангиография почечных артерий. Процедура похожа на стентирование. Наносится от 4-х до 6-ти аппликаций на каждую почечную артерию. После этого с течением времени обеспечивается значимое снижение спилловера регионального и общего норадреналина.
В течение года значимое снижение АД, до 25 – 30 мм рт. ст. в среднем по группе, что позволяет у ряда больных даже отменить терапию.
Развиваются и новые генные технологии. В частности, «Antisence» технология. Сегодня экспериментальные работы уже говорят, что блокирование РНК ряда рецепторов, белков приводит к снижению АД.
Проблемы генной терапии достаточно большие. Но в перспективе это тоже есть. Самая большая проблема – безопасность такого лечения. В противном случае, наверное, мы сегодня уже подошли бы к генной терапии в отношении, в первую очередь, гена NO-синтазы, о которой так подробно рассказывала Оксана Михайловна.
Большой бум в литературе вызвала вакцина против АГ. Несмотря на то, что она не имела больших побочных действий, наблюдение за этими пациентами не привело к широкому внедрению вакцины. Затраты и сложность этого лечения не окупались результатом, который мы имели.
Резистентная гипертония. Как нам улучшить результат. Первое, что бы мне хотелось сказать. Никогда не миритесь с недостигнутым целевым уровнем АД. Если вы не будете с этим мириться и пытаться улучшить прогноз пациента, то и пациенты будут более привержены к лечению.
Всегда нужно убедиться в правильности измерения АД. Всегда думать о том, что пациент может быть не полностью привержен к лечению. Необходимо всегда исключить вторичную гипертензию у таких больных согласно существующим рекомендациям. Старайтесь изменять терапию, сделайте ее более рациональной. Никогда не бойтесь большого числа препаратов, если они назначаются в рациональных комбинациях.
Используйте фиксированные комбинации для повышения приверженности и уменьшения полипрагмазии. Не стесняйтесь посоветоваться со специалистом, если у вас есть такая необходимость.
Основной принцип сегодня – агрессивная терапия против агрессивной гипертензии. В такой ситуации я думаю, что гипертензия обязательно сдастся под нашим напором.
Спасибо за внимание.
Григорий Арутюнов: Александра Олеговна, большое спасибо за этот прекрасный эмоциональный и очень глубокий доклад. На ваше имя пришло несколько вопросов. Если позволите, я их озвучу.
Вопрос: Когда можно сделать вывод о том, что АГ резистентная? Через какое время?
Спрашивает доктор, который работает в поликлинике.
Александра Конради: На сегодняшний день разные специалисты отводят разное количество времени нашим пациентам. В целом мы можем подозревать эту проблему через месяц. Но стопроцентно выставить такой диагноз – нам все равно потребуется от трех до шести месяцев.
Для разворачивания полного эффекта всех препаратов и отработки терапии необходимо время.
Григорий Арутюнов: Спасибо большое. Второй вопрос.
Вопрос: Какая терапия систолической гипертонии пожилых наиболее эффективна?
Александра Конради: Наиболее эффективно все равно сегодня применение дигидроперидиновых антагонистов кальция и тиазидных диуретиков. Изолирован систолической гипертонией.
Проблема может быть только в том, что не всегда эта терапия хорошо переносится. Завоевывают свои позиции блокаторы рецепторов ангиотензина II при систолической гипертензии. Хотя победить антагонисты кальция, по-моему, еще ни один препарат не смог у этой категории больных.
Григорий Арутюнов: Вопрос из реальной жизни.
Вопрос: В вашей личной практике была такая ситуация, когда резистентность преодолеть не удалось? Что вы сделали?
Александра Конради: Конечно, была. У нас таких больных очень много. Организован целый центр резистентной гипертонии. Мы начали процедуру радиочастотной аблации почечных артерий. Под нашим наблюдением находится 5 пациентов. В ближайшее время их будет 10. Мы с удовольствием поделимся этими данными.
Проблемой все равно всегда останутся больные, которые не поддаются терапии. Именно для них и разрабатываются альтернативные подходы. Мы должны искать другой выход. Медикаментозная терапия за счет выраженного ремоделирования и проблем, имеющихся у пациента, не может обеспечить у всех больных.
Григорий Арутюнов: Спасибо большое за очень честный и профессиональный ответ.
Но есть еще вопрос.
Вопрос: Есть ли какие-то биохимические маркеры резистентной гипертензии?
Александра Конради: К сожалению, нет. Я даже сегодня не стала останавливаться на тех исследованиях, которые проводились в отношении того, какие существуют предикторы, как ответит на терапию пациент и так далее.
Очень часто использовались алгоритмы. Допустим, высокий ренин, низкий ренин. В зависимости от этого подбирать терапию. Они клинически себя не оправдывают. Эффект лечения зачастую бывает непредсказуем.
Единственный подход, который более или менее работает, гемодинамический. Если мы определим уровень сердечного выброса и уровень периферического сосудистого сопротивления, то там, где последний повышен, добавление большого количества вазодилататоров, вплоть до нужного эффекта.
Там, где есть больные с высоким выбросом, необходимо давать бета-адрено-блокаторы. Хоть это теперь и не модно в лечении АГ. Это обеспечивает у них дополнительный антигипертензивный эффект.
Что касается биохимических маркеров, чем отличается больной с резистентной гипертонией от обычного. Клинически надежного не существует.
Григорий Арутюнов: Спасибо. Последний маленький вопрос.
Вопрос: Как отличить гипертонию «белого халата» от того, о чем говорили вы – от резистентной?
Александра Конради: В реальной жизни самое простое – попросить больного принести дневник самоконтроля АД, посмотреть, какое давление у него дома. Если вы не доверяете, что кто-то правильно измеряет, вы можете попросить даже вашу медсестру измерить давление вне врача. Это в меньшей степени вызывает эффект «белого халата».
В трудных случаях – суточное мониторирование АД. Там же тоже есть свои проблемы. Больной на процедуру мониторирования тоже реагирует. Все по-разному. Этот метод, несмотря на то, что его так хвалят, не идеален в диагностике гипертонии «белого халата».
Григорий Арутюнов: Спасибо большое, Александра Олеговна, за эти глубокие исчерпывающие ответы. Спасибо за вашу лекцию и ваши ответы.