Что значит нарушение жкт
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания желудочно-кишечного тракта обычно связаны с проблемами в работе других систем человеческого организма. Сопровождаются неприятными, болезненными симптомами и нуждаются в срочном лечении.
Каждый человек хочет быть всегда здоровым, полным сил и радоваться всеми прелестями жизни. Однако, к огромному сожалению, в последнее время во всем мире прослеживается тенденция к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта.
По мнению ученных, причиной тому выступает неправильное питание, регулярные стрессы, экологические проблемы и множество вредных веществ, которые окружают нас постоянно.
Главная задача пищеварительной системы – это выполнение жизненно важных функций в нашем организме. Жизнь без нее абсолютно не возможна, так как за счет ее основных процессов (переваривания получаемых питательных веществ и их всасывание) человек и получает такую необходимую энергию для работы и отдыха. Желудок и кишечник – это основные органы пищеварения, с деятельностью которых связаны, как начальные, так и конечные этапы всего пищеварительного тракта. Если желудок и кишечник будут здоровы, то они никогда вас не подведут.
Стоит отметить, что пищеварительная система человека довольно чувствительна. Она тут же реагирует на любые, даже не значительные изменения, как внутренней среды всего организма, так и всего внешнего мира, приводя к различным болезням желудочно-кишечного тракта. Они доставляют массу не удобств больному: дискомфорт и болевые ощущения.
Что собой представляет желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
Для того чтобы понимать принцип работы ЖКТ необходимо сначала разобраться в том, что же собственно он собой представляет. Желудочно-кишечный тракт является системой органов, предназначение которых переработка и извлечение из пищи всех необходимых организму питательных веществ, помощь во всасывании полученных полезных вещества в кровь, а также выведения из организма остатков пищи, которые полностью не переварились.
Весь желудочно-кишечный тракт представлен в организме сплошной трубой, которая соединяет ротовое отверстие с анальным. По ней перемещаются в каудальном направлении пищевые массы, которые в процессе продвижения расщепляются на более мелкие частицы, пригодные для всасывания.
К примеру, средняя длина желудочно-кишечного тракта у взрослого мужчины достигает 6,5 метров.
Заболевания желудочно-кишечного тракта представляют собой группу болезней, которые поражают данную анатомическую область. Все патологии разделяют на несколько основных групп, среди которых выделяют:
Причины возникновения заболеваний ЖКТ
К основным причинам развития болезней желудочно-кишечного тракта относят: неправильный режим питания либо полное его отсутствия, строгая диета либо переедание, различные стрессовые ситуации, инфекции, сидячий образ жизни и прочие.
К примеру, организм человека тибетская медицина рассматривает как нечто целостное, взаимосвязанное и абсолютно неделимое. Здесь выделяется еще одна причина возникновения проблем с ЖКТ, а именно проблемы в работе других систем человеческого организма. Например, здоровье позвоночника отображается на работе всех органов пищеварения.
Абсолютно все внутренние органы интернируются нервами, которые выходят из спинномозгового канала. Любой орган способен полноценно работать только при условии, что нервные импульсы беспрепятственно к нему поступают. Такое заболевание, как остеохондроз защемляет нервные окончания и тем самым замедляет и даже препятствует нормальному прохождению импульсов.
Желудок из-за этого становится вялым, а его гладкая мускулатура стенок более расслабленной. В случае длительного нарушения иннервации желудок опускается. Более того, вялые и слабые мышцы желудочно-кишечного тракта – это одна из причин некачественного переваривания пищи.
В свою очередь, плохо переваренная пища не способна полноценно питать организм и тем самым нарушается работа других важных систем организма. Неправильная работа ЖКТ также проявляются в виде снижения иммунитета, поражения кожи и нарушения обменных процессов.
Основные симптомы заболеваний органов пищеварительной системы:
Диагностика заболеваний ЖКТ
Сегодня благодаря техническому прогрессу в современной гастроэнтерологии тщательная диагностика всех органов желудочно-кишечного тракта. Она состоит из:
Лечение, как и диагностику любых заболеваний ЖКТ рекомендуется проводить исключительно у квалифицированного гастроэнтеролога. Это поможет свести к минимуму неприятные ощущения.
Профилактика болезней органов пищеварения
Очень важно не допустить возникновения и развития различных проблем с желудочно-кишечным трактом. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:
Однако если вам все же не удалось избежать заболеваний желудочно-кишечного тракта, то наши клиники «Диамед» станут вашим помощником в борьбе с недугом. Мы лечим такие распространенные сегодня болезни органов пищеварения, как:
Если вы нуждаетесь в помощи квалифицированного гастроэнтеролога, то вы сможете записаться на прием к специалистам наших центров, позвонив по телефонам, что указанным на сайте или заполнив онлайн-форму.
Мы с готовностью поможем вам в решение вашей проблемы!
Самый полный перечень симптомов болезней кишечника
Благодаря научным открытиям за последние тридцать лет представления о роли кишечника и его микрофлоры в нашем организме значительно изменились. Оказалось, что они не только играют основную роль в усвоении и утилизации пищи и защищают от попадающих вместе с ней бактерий и вирусов, но и участвуют в работе иммунной системы, вырабатывают гормоны, влияют на вес, аппетит и, даже, на настроение и способность сосредоточиться.
Функции кишечника и его микрофлоры
Одна из основных функций – обеспечение организма необходимыми питательными веществами и удаление отходов. Большинство процессов по расщеплению пищи на частицы, которые могут быть усвоены организмом, происходит в начальном отделе тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишке. Там же начинается и всасывание необходимых питательных веществ, затем оно продолжается в других отделах тонкого кишечника.
Не подлежащие перевариванию остатки пищи, например клетчатка, поступают в толстый кишечник, где используются для питания проживающими там микроорганизмами. В процессе их жизнедеятельности образуются необходимые для человека вещества, которые мы не можем синтезировать самостоятельно. Например, кишечные палочки, бифидо- и лактобактерии синтезируют и способствуют всасыванию витаминов К, важных для кроветворения, витаминов группы В, необходимых для нервной системы, а также фолиевой и никотиновой кислот. Кроме того бактерии кишечника участвуют в выработке незаменимых аминокислот, помогают получить больше энергии из пищи и вырабатывают ферменты, способствующие процессу преобразования желчных кислот в кишечнике.
Слизистая кишечника содержит иммунные клетки, которые защищают нас от вторжения чужеродных агентов и участвуют в работе общего иммунитета. А бактерии кишечной микрофлоры производят полезные для иммунной системы вещества и подавляют патологические бактерии.
Кишечник является одним самых крупных эндокринных органов, клетки кишечника вырабатывают различные гормоны, которые участвуют в регулировании работы желудочно-кишечного тракта и стимулируют восстановление клеток кишечника.
Столь многообразная роль клеток тонкой и толстой кишки и примерно 2 кг микроорганизмов, в них проживающих, приводит к тому, что заболевания кишечника могут иметь очень разнообразные симптомы.
Как кишечник связан с самочувствием?
Наиболее часто встречающиеся симптомы нарушений функции кишечника объединены под собирательным понятием кишечной диспепсии. К ним относятся вздутие, повышенное газообразование, урчание в животе, поносы, запоры или их чередование (неустойчивый стул), дискомфорт и боли в животе. Эти симптомы могут быть вызваны как нездоровым образом жизни, длительным приемом медикаментов, влиянием стресса, так и недостаточным производством пищеварительных ферментов вследствие наличия различных заболеваний ЖКТ, и в частности кишечника. Постоянно повторяющиеся симптомы кишечной диспепсии вызывают ухудшение качества жизни. Поэтому при появлении таких симптомов и, особенно, при частом повторении для того, чтобы пройти эффективное лечение и избавится от них, необходима помощь гастроэнтеролога.
Болезни кишечника и нарушения в его работе могут влиять на различные процессы в организме и вызывать симптомы, которые не всегда явно указывают на кишечник. К ним относятся слабость, упадок сил, кожные проблемы, выпадение волос, сниженное настроение, боли в суставах, их еще называют внекишечными. Кроме того дисбаланс между нормальными и патогенными микроорганизмами, входящими в состав микрофлоры, также отражается на самочувствии и состоянии здоровья человека и может способствовать развитию воспалительных процессов в организме.
Получить консультацию гастроэнтеролога, специализирующегося на диагностике и лечении заболеваний кишечника, вы можете в Гастроэнтерологическом центре Эксперт.
Симптомы требующие, незамедлительного обращения к врачу
Хронические заболевания кишечника, такие как дивертикулярная болезнь, язвенный колит, болезнь крона, полипы при длительном течении без правильно подобранного лечения могут привести к опасным для жизни осложнениям и онкологическим заболеваниям.
Согласно клиническим рекомендациям установлены «симптомы тревоги» или «симптомы красных флагов», при которых необходимо срочное посещение врача:
Кишечные симптомы
Какие боли в животе, связаны с болезнями кишечника?
Кишечник самый протяженный орган пищеварительной системы, который занимает большую часть брюшной полости. Поэтому при его заболеваниях могут возникать боли различной интенсивности в верхней, средней и нижней частях живота, слева, справа и вокруг пупка. Чаще всего они могут иметь связь со стулом, а не с приемом пищи. Но наличие заболеваний, даже таких грозных как язвенный колит, не всегда сопровождается ярко выраженной болью в животе, а начальная стадия онкологических заболеваний вообще не вызывает болей в животе, поэтому необходимо обращать внимание и на другие симптомы и регулярно проходить профилактические обследования.
Понос (диарея)
Острая диарея длится не больше двух-трех недель и часто имеет инфекционную природу. Хроническая диарея характеризуется длительным течением (больше 2-х недель), ее может вызывать множество причин.
Запор (обстипация)
Изменение формы и внешнего вида стула
Исследование образцов кала является одним из основных способов диагностики заболеваний кишечника. Также возможна предваряющая посещение врача самодиагностика по внешнему виду стула.
В норме стул имеет коричневый цвет, форму банана и густоту зубной пасты. Возможны небольшие отклонения, связанные с увеличением в рационе клетчатки, продуктов и лекарств, окрашивающих кал. Нормальная частота опорожнения кишечника согласно Всемирной организации здравоохранения, колеблется от 2 раз в день до 4 раз в неделю и должна происходить легко и без натуживания.
О начале воспалительного процесса в кишечнике может сигнализировать учащение дефекации и появление неоформленного стула с примесью слизи. При обострении ситуации стул становится жидким и частым. Также жидкий стул может сигнализировать о погрешностях в питании, наличии пищевой непереносимости продуктов.
Причиной плотного фрагментированного кала по типу «овечьего» или в виде «кедровой шишки», может быть недостаток воды и клетчатки в рационе и малоподвижный образа жизни. Но если такой стул наблюдается более 3 месяцев, он является симптомом хронического запора.
Более подробно о связи внешнего вида стула и заболеваний кишечника читайте в нашей статье «Как по калу определить заболевание кишечника?»
Повышенное газообразование и вздутие живота
Образование газов в кишечнике является нормальной частью процесса пищеварения, однако некоторые штаммы кишечных бактерий, в процессе жизнедеятельности выделяют больше газов, чем другие. При повышенном содержании таких бактерий возникает чрезмерное брожению, задержка газов в кишечнике и вздутие живота. Также повышенное брожение пищи может быть вызвано нарушением переваривания пищи по причине пищевой непереносимости и недостаточности ферментов для ее расщепления, например, недостаточностью лактазы.
Изжога
Повышенное газообразование в кишечнике и запоры, вызывают вздутие живота и повышают давление на диафрагму и нижний пищеводный сфинктер. Это может способствовать забросу содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод и вызывать изжогу.
Тошнота и рвота
Тошнота и рвота могут быть как симптомами кишечной инфекции, так и нарушения проходимости кишечника.
Внекишечные симптомы
Повышение температуры
Лихорадка может быть симптомом инфекционных и воспалительных заболеваний кишечника, если сопровождается учащением стула, болями в животе, ложными позывами к дефекации (тенезмами).
Беспричинное похудение или набор веса
Заметное снижение веса без использования диеты для похудения или значительного повышения физической активности, может быть признаком нездорового кишечника. Воспалительные процессы в кишечнике при его различных заболеваниях, вызывают нарушение всасывания необходимых организму питательных веществ и проводят к потере веса. Также такое нарушение может быть вызвано избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике.
Увеличение веса может быть вызвано инсулинорезистентностью или склонностью к перееданию, которые могут быть обусловлены, в том числе, дисбалансом кишечной микрофлоры. Исследования, изучавшие микрофлору кишечника у худых и полных людей, обнаружили, что у людей с избыточным весом чаще наблюдается дисбаланс бактерий в кишечнике. Также определенные типы бактерий могут влиять на набор веса, поскольку они вырабатывают вещества-метаболиты, способствующие увеличению всасывания углеводов и жиров, что ведет к повышенному поступлению калорий в организм и определяет набор массы тела.
Снижение иммунитета
Нарушение работы кишечника приводит к серьезным проблемам с иммунитетом, способствуя проникновению бактерий и вирусов внутрь человеческого организма. Из-за воспалительных процессов в кишечнике ухудшается не только локальная защита его слизистой оболочки от проникновения чужеродных бактерий и вирусов, но и возникают нарушения в работе общего защитного механизма всего организма.
Дисбаланс кишечной микрофлоры приводит к росту патогенных микроорганизмов и вирусов в кишечнике.
Повышенная утомляемость, упадок сил
Исследования показывают, что у людей с синдромом хронической усталости аномальный уровень определенных видов кишечных бактерий. На самом деле связь между нездоровым кишечником и хронической усталостью настолько сильна, что, по оценкам одного исследования, 80% людей с хронической усталостью можно диагностировать, просто проведя исследование их кишечной микрофлоры.
Нездоровый кишечник также может негативно влиять на циркадный ритм, что может нарушить сон и вызвать чувство чрезмерной усталости в течение дня.
Необъяснимое снижение настроения, тревожность, депрессия
Микрофлора кишечника играет важную роль в психическом здоровье и реакции человека на стресс. Пока точные механизмы этого явления не совсем определены, но есть свидетельства того, что определенные гормоны, вырабатываемые в кишечнике, называемые кишечными пептидами, контролируют передачу сигналов между кишечником и мозгом (и наоборот). Нарушение гормонального баланса может способствовать развитию тревожности и другим психоэмоциональным расстройствам.
Инсулинорезистентность
Механизмы вызывающие инсулинорезистентность — снижение чувствительности тканей (мышечной, жировой и печеночной) к действию инсулина, полностью не известны, но наряду с повышением возраста, дислипидемией, избыточным весом, распределением жира в организме, важную роль играет нарушение состава кишечной микрофлоры. Научными исследованиями доказано, что бактерии микрофлоры не только участвуют в обмене веществ в организме, но и могут влиять на чувствительность тканей к инсулину.
Проблемы с кожей
При экземе, псориазе, акне и других воспалительных заболеваниях кожи, часто рекомендуются средства для местного ухода за кожей, но следует знать, что некоторые кожные заболевания могут сочетаться с заболеваниями кишечника. Например, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона имеют внекишечные проявления, порой напрямую связанные с активностью основного заболевания, что определяет лечебную тактику.
Дисбиоз кишечной микрофлоры и нарушение кишечной проницаемости, сопровождающие заболевания кишечника, могут вызывать развитие воспалительных реакций, которые ухудшают состояние кожи. Подробнее о кожных проявлениях болезней ЖКТ
Витаминная и минеральная недостаточность
Целиакия, лактазная недостаточность, инфекционные и паразитарные заболевания кишечника вызывают нарушение всасывания в кишечнике витаминов и минералов с развитием их дефицита.
Пищевая непереносимость
Пищевая непереносимость, в отличие от аллергии не связана с реакцией иммунной системы и проявляется послаблением стула, вздутием и болями в животе и другими неприятными симптомами, вызываемыми трудностями с перевариванием определенных продуктов. Кроме того непереносимость пищевых продуктов может быть результатом дисбаланса кишечной микрофлоры, который приводят к нарушению процессов переваривания пищи.
Кроме вышеперечисленных симптомов аутоиммунные заболевания кишечника, такие как, целиакия могут сопровождаться:
Более подробно о целиакии у взрослых читайте в нашей статье «Чем опасна целиакия у взрослых?»
Проверить переносимость глютена или лактозы можно с помощью программ
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: достижения в понимании и лечении
Симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта встречаются очень часто, однако у многих людей они не сопровождаются какой-либо органической патологией. У большинства из этих людей будет диагностировано какое-либо функциональное желудочно-кишечное расстройство: синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия или функциональный запор. Эти состояния затрагивают до 40 % людей в любой момент времени, при этом две трети из них будут иметь нестабильные хронические симптомы. Патофизиология функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта сложна, но включает в себя двунаправленное нарушение регуляции взаимодействия кишечника и мозга (через ось «кишечник-мозг»), а также дисбиоз микробиома в кишечнике, изменение иммунной функции слизистой оболочки, висцеральную гиперчувствительность и аномальную моторику желудочно-кишечного тракта. Таким образом, эти состояния относят к нарушениям взаимодействия кишечника и мозга. Часто встречаются сопутствующие (коморбидные) психические состояния, однако неясно, предшествуют ли они симптомам или обусловлены ими. Пациенты с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта могут чувствовать стигматизацию, нередко при этом диагнозе отсутствует эффективная коммуникация с врачами, и не проводится обучение. Своевременное выявление и лечение этих состояний крайне важно, поскольку они оказывают значительное влияние на систему здравоохранения и общество в целом из-за неоднократных консультаций, ненужных исследований и операций, выписки рецептурных и использования безрецептурных лекарств, а также ухудшения качества жизни и трудоспособности. Для постановки диагноза используются критерии, основанные на симптомах, при разумном применении отдельных методов обследования для некоторых пациентов. Общие принципы лечения основаны на понимании биопсихосоциальных основ состояния и включают лечение физических симптомов и (в случае наличия) сопутствующих (коморбидных) психических состояний. В будущем подходы к лечению функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, вероятно, станут более персонализированными, основанными не только на симптомах, но и патофизиологии и психологии в их основе.
Введение
Спектр симптомов, связанных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, включает боли в животе, диарею, запоры, вздутие живота, чувство переполнения в животе после приема пищи, тошноту и рвоту. Эти симптомы являются общими для широкого спектра органической патологии, включая рак органов желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания кишечника, целиакию, язвенную болезнь и нарушения моторики, такие как парез желудка. Тем не менее, хорошо известно, что в случае значительного числа пациентов проведенное обследование не выявляет никаких структурных аномалий, способных объяснить наблюдаемые симптомы, которые в этом контексте часто называют функциональными. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ), такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия или функциональный запор, недостаточно изучены и имеют сложную патофизиологию; при этом на них приходится не менее трети обращений в гастроэнтерологические клиники [1]. Из-за типа вовлеченной патофизиологии и стигмы, связанной с термином «функциональный», эти состояния получили новое определение — нарушения взаимодействия между кишечником и мозгом, что лучше отражает их научное обоснование [2]. Диагностику и классификацию ФН ЖКТ осуществляют с использованием стандартизированных критериев, рекомендованных Римским фондом (Rome Foundation). Современные подходы к лечению направлены на борьбу с преобладающими желудочно-кишечными и психическими симптомами, а не на выявление и устранение конкретных патофизиологических механизмов, лежащих в основе нарушения. Почти половина всего населения в любой момент времени будет иметь симптомы, удовлетворяющие критериям ФН ЖКТ [3], при этом нередко у одного человека может наблюдаться несколько таких состояний [4]. Более двух третей людей обращались к врачу за предыдущие 12 месяцев, 40 % регулярно принимали лекарства, а треть перенесли потенциально ненужную операцию на брюшной полости по поводу своих симптомов, такую как гистерэктомия или холецистэктомия [4]. Наряду с тем фактом, что лечение этих состояний обходится дорого, а сами они влияют на качество жизни в той же степени, что и органические поражения желудочно-кишечного тракта [4], это подчеркивает фундаментальное важность ФН ЖКТ как для систем здравоохранения, так и для общества. Тем не менее, исследования ФН ЖКТ не являются приоритетом для финансирования [5]. Данная статья является первой в серии из трех. В двух дополнительных статьях подробно обсуждаются два наиболее распространенных ФН ЖКТ: СРК и функциональная диспепсия.
Взгляд со стороны пациента
Диагноз ФН ЖКТ имеет значение для пациента из-за стигмы, которая его часто сопровождает. Эти расстройства не имеют структурно-органических особенностей, поэтому многие врачи считают их незначительными и негативно воспринимают пациентов с такими состояниями, часто считая их страдающими психическими расстройствами [7]. Такое отношение может нанести пациенту как физический, так и эмоциональный вред [8] и может привести к возникновению чувства стигматизации и стыда. В свою очередь, эта стигматизация может подорвать способность пациента адекватно выражать свои мысли и чувства медицинским работникам, заставляя его преуменьшать тяжесть своих симптомов и влияние, оказываемое ими на качество его жизни [8, 9]. Пациенты боятся, что их сочтут страдающими психическим расстройством, поэтому некоторые из них предпочитают страдать, избегая любых медицинских вмешательств, в конечном итоге теряя надежду на восстановление качества своей жизни или, наоборот, фактически еще более активно используя медицинские услуги в поисках ответов. Этот процесс может заставить пациентов отвергнуть диагноз из-за подозрения, что врач сдался и прекратил поиск истинной причины симптомов. Даже если пациент принимает диагноз, у него может развиться чувство обвинения самого себя за наличие состояния, которое врачи не считают реальным [10]. Половина всех пациентов с ФН ЖКТ не информируют о диагнозе даже членов своей семьи и друзей из-за страха, что их неправильно поймут или не поверят [11].
Таким образом, что можно сделать, чтобы изменить восприятие этих расстройств и этих пациентов, а также обеспечить более адекватное информирование о диагнозе и эффективную помощь? Нужно начать с врачей, осуществляющих диагностику и лечение. Разочарование многих врачей заключается в том, что ФН ЖКТ не так легко вылечить, необходим постоянный контроль за симптомами, а следовательно, частые посещения и последующее наблюдение. Этот аспект заболевания может привести к разочарованию, когда пациент сообщает об отсутствии улучшения состояния, и может способствовать выгоранию врача.
Во-первых, врачи должны знать, как поставить точный диагноз ФН ЖКТ, используя основанные на симптомах Римские критерии, и как эффективно сообщить этот диагноз пациенту, обосновав свои выводы и четко, лаконично обозначив расстройство. При постановке диагноза очень важно использование профессионального языка. Врач не должен говорить пациенту: «Мы думаем, что у вас СРК», вместо этого необходимо сформулировать диагноз так: «У вас СРК». Использование более определенных формулировок может улучшить принятие диагноза пациентом, уменьшить его опасения и обеспечить основу для соблюдения рекомендаций по лечению и режима приема лекарств, а также для положительных отношений между пациентом и лечащим врачом [12]. Во-вторых, пациенты должны быть правильно информированы о своем состоянии и принимать активное участие в процессе принятия решения о лечении. Пациенты лучше реагируют на четкую, краткую обучающую информацию с использованием изображений и диаграмм для закрепления сложных концепций, таких как ось «кишечник-мозг» или контроль «ворот боли», что не позволяет им обращаться к неквалифицированным источникам, которые могут содержать неточную информацию. Наконец, пациенты должны чувствовать и понимать, что они вправе задавать вопросы обо всем, что им неясно, честно говорить о тяжести своей болезни и ее влиянии на качество их жизни и ощущать значимость пережитого опыта. Когда все эти элементы обеспечены опытным клиницистом, и пациент, и врач могут получить положительные эмоции, эффективные результаты лечения и длительные доверительные взаимоотношения [13].
Эпидемиология
Панель 1 | Римские критерии IV пересмотра: Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта взрослых (нарушения взаимодействия между кишечником и мозгом) [14]
Недавний глобальный интернет-опрос 54 127 взрослых в сообществах 26 стран, проведенный Римским фондом, показал, что 23 112 человек (43 %) подходят по критериям наличия по крайней мере одного ФН ЖКТ [3]. Эти люди активнее прибегали к медицинским услугам и говорили о более низком качестве жизни, чем те, кто не соответствовал этим критериям. В одном шведском исследовании [15] с последующим наблюдением в течение 7 лет только 232 (42 %) из 547 респондентов в общей популяции не имели симптомов на протяжении всего исследования. Некоторые из наиболее распространенных ФН ЖКТ, согласно Римским критериям IV, их предполагаемая частота среди населения в целом в глобальном обследовании Римского фонда [3], а также подтверждающие исследования, необходимые для постановки этих диагнозов, описаны в таблице 1 [16–21]. СРК, функциональная диспепсия и функциональный запор относятся к числу наиболее распространенных ФН ЖКТ и являются предметом особого внимания исследователей в этой области. Однако другие расстройства, которые менее хорошо изучены и для которых не хватает доказательных методов лечения, такие как руминация и функциональная дисфагия, также встречаются чаще, чем считалось ранее.
Таблица 1 | Определения некоторых наиболее распространенных ФН ЖКТ у взрослых согласно Римским критериям IV пересмотра, распространенность этих состояний среди населения в целом и подтверждающие исследования, необходимые для постановки этих диагнозов
Женщины, как правило, страдают от ФН ЖКТ чаще, чем мужчины [22–24]. Действительно, глобальное исследование Римского фонда показало, что 49 % женщин сообщили о наличии хотя бы одного ФН ЖКТ по сравнению с 37 % мужчин [3]. Эпидемиологические исследования [25, 26] показали повышенный риск развития при ФН ЖКТ как атопических, так и аутоиммунных заболеваний. Курение также является фактором риска [27], а внекишечные симптомы, такие как усталость или другие хронические болевые синдромы, перекрываются в большей степени, чем можно было бы ожидать случайно [28, 29]. Что касается географии, то исследования постоянно показывают различия в распространенности ФН ЖКТ между странами, хотя эти состояния наблюдаются во всем мире [3, 22–24, 30, 31]. Эта вариабельность может частично объясняться различиями в методологии проведения исследований [31]. Однако она может также отражать различия в генетике, культуре, образе жизни и традициях питания, существующие между нациями [32, 33].
Патофизиология
Интегрированная модель патогенеза заболевания помогла бы объяснить все известные явления, встречающиеся при ФН ЖКТ, и, что важно, обеспечила бы новое, экспериментально проверяемое понимание их причин (рисунок 2) [27, 39]. Важно, что биопсихосоциальная модель определяет болезнь как целостную и многофакторную и подчеркивает существование тесной связи между разумом и телом, которой способствует признанный факт двунаправленной связи между мозгом и кишечником при ФН ЖКТ [34, 35, 40]. Каковы бы ни были основные причины и патогенез ФН ЖКТ, для субъективного восприятия симптомов пациентом необходима обработка болевых и других сигналов от кишечника центральной нервной системой. Это участие центральной нервной системы подтверждается объективными данными, в том числе доказательствами существования нескольких областей аномальной мозговой активности, связанной с висцеральной гиперчувствительностью, а также с тревогой и депрессией у пациентов с ФН ЖКТ [41, 42]. В данных исследованиях нельзя определить причинно-следственные связи, однако они не имеют значения, когда патофизиология понимается с точки зрения взаимодействующих систем.
Адаптирована из работы Talley и Talley [27, 39]. Предполагается, что после первичного контакта хозяина с антигеном факторы окружающей среды вызывают активацию его иммунной системы. Презентация Т-лимфоцитам антигенов из просвета кишечника, таких как патогены или пищевые пептиды, стимулирует созревание наивных Т-лимфоцитов до Т-хелперов 2 (TH2). Высвобождение ассоциированных цитокинов (IL-4, IL-5 и IL-14) способствует активации и привлечению эозинофилов, В-лимфоцитов и тучных клеток. В дополнение к традиционному TH2-пути секреция IL-23 антиген-презентирующими клетками, такими как дендритные клетки, В-лимфоциты и макрофаги, способствует дифференцировке Т-хелперов 17 (TH-17). Продукция ГМ-КСФ Т-хелперами TH-17 дополнительно стимулирует привлечение эозинофилов. Дегрануляция тучных клеток и эозинофилов приводит к высвобождению медиаторов воспаления, которые могут повреждать кишечный барьер, а также стимулировать и повреждать нервные волокна кишечника, что приводит к висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики, вызывающим желудочно-кишечные симптомы. Т-клетки кишечника, α4β7, являются маркером воспаления кишечника как при функциональной диспепсии, так и при синдроме раздраженного кишечника, и их уровень коррелирует с задержкой опорожнения желудка. Моторная дисфункция двенадцатиперстной кишки также может нарушать клиренс кислоты, вызывая кишечно-желудочные рефлекторные реакции, которые нарушают аккомодацию дна желудка и усиливают преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к желудочно-кишечному рефлюксу. Сигнальные каскады, стимулирующие дальнейшее высвобождение цитокинов, могут привести к появлению внекишечных симптомов, таких как беспокойство и усталость. Место и степень активации иммунной системы кишечника могут определять тип возникшего нарушения (например, поражение проксимального отдела кишечника может вызывать функциональную изжогу или диспепсию, более дистальное поражение — синдром раздраженного кишечника, функциональный запор или функциональную диарею).
КРФ = кортикотропин-рилизинг фактор, АКТГ = адренокортикотропный гормон, Ig = иммуноглобулин, IL = интерлейкин, TH = Т-хелперная клетка.
Новые данные ставят под сомнение концепцию о том, что пути «кишечник-мозг» действуют одинаково у всех пациентов с ФН ЖКТ. Независимые эпидемиологические исследования [43–45] показывают, что в 50 % случаев ФН ЖКТ начинаются с психологического стресса, за которым следуют желудочно-кишечные симптомы, в то время как в других 50 % случаев сначала возникает дисфункция кишечника, а затем наступает психологический стресс. Это наблюдение привело к гипотезе о том, что у некоторых пациентов патологический процесс начинается в желудочно-кишечном тракте и в первую очередь управляется им, что впоследствии вызывает системные проявления, включая психологическую дисфункцию как неотъемлемую часть патологического процесса. Кроме того, были определены вероятные микробные причины; Helicobacter pylori является общепризнанной причиной функциональной диспепсии, поскольку у некоторых пациентов излечение заболевания занимает длительное время после успешной эрадикации инфекции [46], а после гастроэнтерита может возникать или сохраняться впервые возникший СРК и/или функциональная диспепсия [47, 48], хотя гастроэнтерит как провоцирующий фактор выявляется в анамнезе лишь в редких случаях [49, 50].
Кроме того, в поддержку важности скрытой желудочно-кишечной патологии, лежащей в основе ФН ЖКТ, в разных подгруппах пациентов было выявлено неспецифическое воспаление кишечника (характеризуется преобладанием эозинофилов с инфильтрацией тучными клетками или без нее), повышенная проницаемость кишечника, изменения микробиома и активация иммунной системы (характеризуется циркулирующими Т-клетками, происходящими из тонкой кишки, и цитокиновым ответом) [51–53]. В свою очередь, имеются данные, указывающие на то, что неспецифическое воспаление кишечника может изменять структуру и функции нейронов, вероятно, вызывая висцеральную гиперчувствительность и моторную дисфункцию желудочно-кишечного тракта [54]. Более того, рефлекторные реакции кишечника могут затем изменять функцию более проксимальных отделов ЖКТ, потенциально вызывая задержку опорожнения желудка, ухудшение аккомодации дна желудка или усиление преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, что может объяснять различные ФН ЖКТ у одного пациента [55].
Ожидается, что активация иммунной системы кишечника будет чаще наблюдаться у женщин, будет связана с риском атопических и аутоиммунных заболеваний, а также будет колебаться с течением времени, возможно, с учетом вариабельности симптомов, все из которых наблюдаются при функциональной диспепсии и СРК [27]. Большинство пациентов с СРК и функциональной диспепсией имеют симптомы, связанные с приемом пищи [56, 57]. Отдельные компоненты пищи, возможно, в некоторых случаях подвергаясь аберрантному взаимодействию с микробиомом, могут приводить к презентации антигена в верхних отделах кишечника, инициируя активацию иммунной системы [58]. В других случаях реакция на стресс, управляемая централизованно, может быть первичным процессом заболевания, изменяющим функцию кишечника через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, вызывая нарушение взаимодействия «мозг-кишечник» [59]. Неблагоприятные события в раннем возрасте, возможно, приводящие к эпигенетическим изменениям, могут объяснить симптомы хронического характера и висцеральную гиперчувствительность у отдельных пациентов [60]. Эта модель заболеваний кишечника, обусловленных взаимодействием кишечника и мозга, является проверяемой и имеет значение для лечения, поскольку она потенциально способна выявить патогенетические пути, которые можно будет прервать. Это можно осуществить путем исключения пищевых антигенов, специфических манипуляций с микробиомом или целенаправленной иммунотерапии. В будущем эти методы могут дать надежду на излечение, а не только лишь на симптоматическую терапию.
Диагностика
Ценность выявления других диагнозов, таких как целиакия или воспалительные заболевания кишечника, которые могут проявляться сходными симптомами, заключается в том, что для разных состояний эффективны совершенно разные методы лечения. Тем не менее, процесс дифференциальной диагностики требует хорошей клинической оценки с учетом риска, связанного с избыточным исследованием [13]. Опытные клиницисты могут определить, какие пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании. Например, для студента колледжа, пришедшего в клинику первичной медицинской помощи с эпизодом спазмов в животе и диареей перед выпускными экзаменами, достаточно минимального обследования, или же врач может вообще не назначать обследования и только наблюдать за динамикой симптомов. И наоборот, пожилому пациенту с похожими симптомами, которые в течение нескольких месяцев усиливаются и сопровождаются потерей веса, потребуется дополнительное обследование, например колоноскопия, в т. ч. с визуализацией. Кроме того, характер обследования будет зависеть от имеющихся клинических признаков; при преобладающем болевом синдроме необходим иной набор исследований, чем при хронической диарее или рвоте.
Наилучший способ провести экономически эффективное и целенаправленное диагностическое обследование — изначально учитывать конкретные клинические параметры. Факторы, которые могут привести к дополнительному обследованию, включают пожилой возраст (например, после 50 лет назначают колоноскопию), другие сопутствующие заболевания, более короткую продолжительность симптомов или ухудшение тяжести и течения болезни, отсутствие информации о предыдущих исследованиях или наличие тревожных симптомов или так называемых «красных флагов». Тревожные симптомы в определенной степени зависят от анатомической области и рассматриваемого диагноза; к ним относят потерю веса, рвоту кровью, постоянную рвоту, кровь в стуле, воспалительное заболевание кишечника или рак в семейном анамнезе, отклонения от нормы при физикальном обследовании или аномальные результаты лабораторных исследований, такие как анемия. Когда симптомы носят хронический характер, необходимость в повторном обследовании определяется появлением новых или изменением характера имеющихся клинических признаков или тревожных симптомов, а не увеличением частоты жалоб на симптомы. Одним из методов решения этих проблем является использование алгоритмов диагностики, разработанных Римским фондом [61]. В качестве примера на рисунке 3 представлен рекомендуемый алгоритм обследования пациентов с симптомами запора [61, 62].
Течение болезней и их последствия
ФН ЖКТ — это хронические заболевания. Хотя их симптомы вариабельны и часто связаны с приемом пищи [56, 57], частота жалоб на симптомы, как правило, остается неизменной с учетом того, что число людей, чьи симптомы исчезают, совпадает с числом людей, у которых развиваются новые симптомы [63–65]. Развитие впервые возникших симптомов у людей, которые симптомов ранее не имели, может указывать на двунаправленность путей «кишечник-мозг»; при этом более высокий уровень тревоги и депрессии связан с развитием СРК и функциональной диспепсии в ходе последующего наблюдения [44, 45, 66]. Тем не менее, в последующих продольных исследованиях среди пациентов, у которых симптомы сохранялись, также наблюдался переход между различными ФН ЖКТ [65, 67, 68]. Действительно, шведское исследование [15] показало, что симптомы варьировали у 40–60 % пациентов, в течение семи лет жаловавшихся на СРК, диспепсию, симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса или незначительные симптомы, не отвечающие критериям ФН ЖКТ. Не менее часто наблюдается совпадение симптомов, так что у одного пациента с ФН ЖКТ могут наблюдаться как другие (два и более) ФН ЖКТ [69–71], так и другие необъяснимые с медицинской точки зрения состояния, такие как синдром хронической усталости [72] или фибромиалгия [73]. Распространенность тревоги и депрессии нарастает с увеличением числа одновременно присутствующих у пациента ФН ЖКТ, а также с частотой и тяжестью желудочно-кишечных симптомов [74]. Также часто встречается нарушение сна [75, 76], распространенность которого, похоже, также повышается с увеличением числа одновременно присутствующих у пациента ФН ЖКТ [75].
Тревогу вызывает тот факт, что около трети пациентов с ФН ЖКТ из-за наличия абдоминальных симптомов будут подвергаться ненужным хирургическим вмешательствам, включая холецистэктомию и гистерэктомию [4]. В одном из опросов 51 (23 %) из 223 пациентов с функциональной диспепсией сообщили о том, что перенесли хирургические операции, проведенные специально для изучения их симптомов, в том числе диагностические вмешательства [77]. Многомерный анализ с поправкой на множественные вмешивающиеся факторы, проведенный для изучения частоты хирургических операций среди пациентов с СРК, показал, что наличие СРК в три раза повышает шансы на проведение холецистэктомии, в два раза — аппендэктомии и гистерэктомии, а также на 50 % — операции на поясничном отделе позвоночника [78]. Такие вмешательства в сочетании с тем фактом, что две трети пациентов обращались к врачу в течение предыдущих 12 месяцев, и 40 % пациентов принимают лекарства от своих симптомов [4], значительно повышают и без того значительные затраты здравоохранения на лечение ФН ЖКТ [77, 79–81]. Хотя наличие функционального запора было связано с повышением риска смертности примерно на 20–30 % [82, 83], это, по-видимому, не относится к другим ФН ЖКТ. Тем не менее, частота этих состояний поражает. Пациенты говорят о негативном влиянии заболеваний на их трудоспособность, указывают на большое количество вынужденных невыходов на работу или снижение продуктивности труда ввиду болезни, а также на ухудшение способности к социализации [81]. Таким образом, мы видим существенное негативное воздействие ФН ЖКТ на качество жизни [3, 81].
Тактика ведения
Общие принципы лечения основаны на биопсихосоциальном понимании состояний [36] и связаны с нарушением регуляции оси «кишечник-мозг». ФН ЖКТ определяются любой комбинацией нарушения моторики, висцеральной гиперчувствительности, иммунной функции и изменений слизистой оболочки, микробиоты кишечника и обработки сигналов в ЦНС [20]. Таким образом, симптомы пациентов, соответствующие Римским критериям IV для ФН ЖКТ, могут быть вариабельными и находиться под влиянием различных комбинаций этих факторов. Так, например, у пациента, отвечающего критериям наличия СРК, может быть вздутие живота, связанное с неправильным перевариванием пищевых компонентов, таких как ферментируемые олигосахариды, дисахариды или моносахариды и полиолы (FODMAP), боль и диарея, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушение иммунной регуляции слизистой оболочки после бактериальной инфекции (постинфекционный СРК) или тревога и боль, вызванные центральной дисрегуляцией боли и связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим после сексуальной или физической травмы. Поскольку клинический профиль и степень тяжести могут меняться с течением времени, проницательный врач должен определить, какие из этих факторов по отдельности или в комбинации являются целями для лечения. Есть несколько принципов, которые следует учитывать при начале лечения.
Отношения между пациентом и медицинским работником
Панель 2 | Рекомендации по установлению эффективных отношений между пациентом и медицинским работником
Профиль симптомов
Тип симптомов, их локализация и определяющие физиологические факторы будут влиять на лечение. Некоторым пациентам будет достаточно простых недорогих методов лечения, таких как слабительные или противодиарейные средства, хотя доказательная база для этих методов лечения ограничена. Метаанализы, основанные на исследованиях и базах данных, показали, что при функциональном запоре или СРК с запором эффективны такие препараты, как линаклотид * или лубипростон * (действующие как стимуляторы секреции через ионные каналы кишечника) или прокинетики, такие как прукалоприд или тегасерод (действующие через 5-HT серотониновые рецепторы) [88–90]; в случае диареи при СРК полезны рифаксимин (минимально абсорбируемый антибиотик), алосетрон * или ондансетрон (антагонисты 5-HT3 серотониновых рецепторов) или элуксадолин (агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов) [91, 92]. Однако при сильной сопутствующей боли в животе рекомендовано лечение антидепрессантами или препаратами, направленными на ЦНС, т. н. центральными нейромодуляторами [93, 94]. Если боль локализована в прямой кишке (например, при синдроме мышцы, поднимающей задний проход) возможно лечение с помощью биологической обратной связи [19]. Клиницисту необходимо определить, какие симптомы являются доминирующими и какие методы лечения с наибольшей вероятностью приведут к улучшению.
* В России разрешение на применение не имеет — прим. перев.
Психосоциальные особенности
Ось «кишечник-мозг» является основой двунаправленной взаимосвязи, при которой желудочно-кишечные симптомы влияют на психосоциальное состояние, и наоборот. Таким образом, хроническая боль, тошнота или рвота могут привести к тревоге или депрессии в зависимости от раннего опыта, преодоления трудностей, а также влияния социума и семьи. И наоборот, психосоциальные трудности, включая сопутствующую тревожность, депрессию, серьезную утрату или сексуальную или физическую травму в анамнезе, влияют на болевой порог и моторику желудочно-кишечного тракта. Эта связь оправдывает использование поведенческих методов лечения желудочно-кишечного тракта, таких как когнитивно-поведенческая терапия или гипнотерапия [95].
Хотя сопутствующие психосоциальные заболевания могут определять необходимость поведенческой терапии для лечения желудочно-кишечного тракта, успех лечения определяется осознанием пациентом его ценности и мотивацией к участию [96]. Лучшие кандидаты на поведенческую терапию для заболеваний желудочно-кишечного тракта понимают природу расстройств взаимодействия «кишечник-мозг», открыты для изменения поведения с целью облегчения симптомов, могут установить связь между стрессом/тревогой и симптомами, а также имеют время для участия в терапии. Пациенты с тяжелой психопатологией или расстройством личности, которые плохо понимают взаимодействие кишечника и мозга, которые зациклены на лечении или же которые не могут или не хотят принимать участие в лечении, вряд ли получат пользу от терапии [95].
Тяжесть симптомов
Степень тяжести — это биопсихосоциальная комбинация жалоб пациента на желудочно-кишечные и внекишечные симптомы, степени боли, инвалидности, психосоциальных нарушений, восприятия болезни и связанных с болезнью поведения и изменения качества жизни [97]. Степень тяжести имеет значение при принятии решения о лечении. Например, пациент, имеющий нечастые слабо выраженные боли в животе без каких-либо других симптомов и без психологического стресса, вряд ли обратится за лечением, и даже в случае обращения его симптомы будут определены как легкие, не требующие лечения. И наоборот, пациент, страдающий сильной болью в животе, наряду с фибромиалгией и мигренью, который не может работать, находится в депрессии и часто обращается за медицинской помощью или же госпитализирован, будет считаться страдающим тяжелыми симптомами и подвергаться лечению поведенческими методами и множественными медицинскими процедурами. Авторы статьи представляют руководство, разработанное рабочей группой Римского фонда, для оказания помощи в классификации степени тяжести ФН ЖКТ (таблица 2) [97].
Таблица 2 | Клинический профиль тяжести функциональных желудочно-кишечных расстройств [20, 97].
Таким образом, лечение ФН ЖКТ требует эффективных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником, а также мультимодального подхода, который учитывает характер симптомов, их тяжесть, наличие сопутствующих психосоциальных заболеваний и (в сочетании) их воздействие на пациента. Многомерный клинический профиль, предложенный Римским фондом, учитывает эти факторы, чтобы помочь клиницисту оказывать помощь, ориентированную на личные потребности пациента [98, 99]. Пять компонентов этого профиля включают: категориальный диагноз (симптоматические критерии); клинический модификатор (например, СРК с запором, диареей или смешанный вариант, постинфекционная этиология и чувствительность к FODMAP); влияние на пациента (слабое, умеренное и тяжелое); психосоциальный модификатор (например, диагноз психолога, история потери или травмы); а также физиологическая дисфункция и биомаркеры (при наличии). Хотя в настоящее время эта модель имеет эвристическую ценность и продвигается в клиническом образовании [99], для обеспечения доказательной поддержки необходимы дополнительные исследования.
По мере того, как новые проверяемые модели патофизиологии ФН ЖКТ развиваются и улучшают наше понимание этих состояний, будущие подходы к лечению, вероятно, станут более персонализированными, основанными не только на симптомах, но и на лежащих в их основе патофизиологии и психологии.