Что означают понятия внутрибольничная и внебольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х10 9 /л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Источник

Типы пневмонии, о которых нужно знать.

Типы пневмонии различают в зависимости от инфекции-возбудителя, а так же условий, в которых человек заболел воспалением легких. Так какой бывает пневмония – мы ответим на этот вопрос в данной статье.

Немного слов о пневмонии.
Пневмония или воспаление легких – это острое респираторное инфекционное заболевание, которое поражает легочные альвеолы. При воспалении легочных альвеол, они наполняются жидкостью или гноем, это вызывает затруднение дыхания, понижение уровня кислорода в крови, человек начинает часто кашлять, отхаркивая мокроту.

Какие существуют типы пневмонии?
Существует несколько типов пневмонии.

В зависимости от того, где именно произошло заражение инфекцией, пневмония бывает:

В зависимости от того, какой тип инфекции вызвал воспаление легких, пневмония бывает:

Существуют и другие типы пневмонии:

Почему так важно знать, какой бывает пневмония? Потому что от причины, вызвавшей воспаление легких, зависит тип лечения, его эффективность, а так же то, каким будет риск развития осложнений.

© Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области Александро-Мариинская областная клиническая больница, 2021

Все права на любые материалы, опубликованные на сайте, защищены в соответствии с российским и международным законодательством об авторском праве и смежных правах. Использование любых текстовых, аудио-, фото- и видеоматериалов, размещённых на сайте, допускается только с разрешения правообладателя и ссылкой на www.amokb.ru.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Источник

Внебольничная и внутрибольничная пневмония

Пневмонии, возникающие в стенах медицинских учреждений, являются настолько серьезной проблемой, что они составляют отдельную категорию – внутрибольничных пневмоний. Почему больницы – место развития особой группы пневмоний? Чем отличаются внутрибольничные пневмонии от внебольничных? Подробнее читайте в тексте.

Что такое пневмония и какой она бывает

Под пневмонией понимают воспаление легких инфекционного происхождения (бактериального, вирусного или грибкового). Это одно из осложнений острых вирусных заболеваний, которое нередко требует лечения в условиях стационара.

Примечательно, что и стационарное отделение может стать источником патогенных инфекций. Ими легко заразиться пациентам находящимся в тяжелом состоянии (на искусственной вентиляции легких, с ослабленной иммунной системой). Основная особенность внутрибольничных инфекций – устойчивость патогенов к антибиотикам и/или дезинфицирующим средствам, применяемым в конкретной медицинской организации.

В настоящее время пневмонии классифицируют по ряду параметров, одним из которых является и место, где заразился больной. Если причиной тому внутрибольничная инфекция, то говорят о больничной (госпитальной или нозокомиальной) пневмонии.

Согласно статистическим данным, внутрибольничная пневмония занимает второе место среди всех госпитальных инфекций. Это около 20% инфекционных заражений внутри медицинских учреждений. При этом нозокомиальная пневмония является самой распространенной причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этом смысле заболевание представляет серьезную медицинскую проблему, решение которой лежит в разных плоскостях. Это улучшение санитарных условий медучреждений, повышение квалификации медперсонала, а также поиск новых антибактериальных препаратов и правильное их применение.

Чем отличается внутрибольничная пневмония от внебольничной

И больничная, и внутрибольничная пневмонии представляют собой инфекционно-воспалительный процесс в легких. В этом смысле отличий нет. Можно ошибочно предположить, что заболеть пневмонией (или любым другим инфекционным заболеванием) в стенах медицинского учреждения не так страшно, ведь там сразу окажут необходимую медицинскую помощь. Однако это заблуждение.

Дело в том, что развитие внутрибольничных пневмоний часто связано с устойчивыми штаммами патогенных микроорганизмов. С такими инфекциями сложно справиться имеющимся арсеналом антибактериальных препаратов. В этой связи госпитальные пневмонии, как правило, протекают тяжелее, чем внебольничные и хуже поддаются лечению.

Чаще всего причиной внутрибольничного воспаления легких выступают такие патогенные возбудители, как синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), палочка Фрилендера (Klebsiella pneumoniae) кишечная палочка (Escherichia coli) и другие.

Примечательно, что ранняя госпитальная пневмония (возникающая в первые 4 суток после госпитализации) часто развивается вследствие инфицирования кишечной палочкой или палочкой Фрилендера. Что касается поздней внутрибольничной пневмонии (развивается с 5-го дня госпитализации), то причиной часто выступает синегнойная палочка, иногда золотистый стафилококк.

В отличие от госпитальной пневмонии, внебольничное воспаление легких возникает при инфицировании пневмококком (Streptococcus pneumoniae), внутриклеточными возбудителями (легионеллы, хламидии, микоплазмы), вирусами (H1N1, коронавирусы, риновирусы), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae) и другими.

Важно. О внутрибольничной пневмонии говорят только в том случае, если болезнь началась не раньше 48 часов после поступления больного в медицинское учреждение. Если пневмония началась раньше этого срока, то вполне вероятно, что причиной послужила инфекция, которой заразился больной вне медицинского учреждения. Также этот диагноз могут установить и в течение 2-х недель после выписки из больницы.

Вероятность развития госпитальной пневмонии оценивается врачами в зависимости от ряда предрасполагающих факторов у конкретного пациента. К таким факторам относят:

Что касается факторов риска внебольничных пневмоний, то к ним относится обструкция дыхательных путей, болезни легких и иммунодефицит (например, на фоне ВИЧ/СПИД).

Особенности лечения пневмоний в зависимости от происхождения

Лечение внебольничных пневмоний, прежде всего, зависит от возбудителя и степени тяжести заболевания. Так, пневмония лечится гораздо легче, если поражена незначительная часть легкого. Полисегментные пневмонии, когда поражена легочная ткань нескольких сегментов легких, лечатся куда сложнее и дольше.

Подбор препаратов при внебольничных пневмониях осуществляется в зависимости от возбудителя заболевания. Если доказано бактериальное происхождение пневмонии, то назначаются антибиотики. В других случаях антибиотики не назначают. Что касается противовирусных препаратов, то их назначают редко, поскольку противовирусных лекарств с доказанной эффективностью крайне мало, и работают они только в отношении вирусов гриппа и некоторых риновирусов.

В лечении пневмоний, сопровождающихся сильным иммунным ответом (например, цитокиновым штормом), также используют гормональные противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды). С помощью этих лекарств удается снизить активность иммунной системы, достигая тем самым ослабления цитокинового шторма и замедления прогрессии поражения легочной ткани.

В отношении внутрибольничной пневмонии чаще всего назначается эмпирическая антибактериальная терапия. То есть, это лечение, основанное не на диагностических параметрах, а на врачебном опыте. Такой подход связан с тем, что при госпитальных пневмониях лечение следует начинать как можно раньше.

Примерно на 2-3 день лечения госпитальной пневмонии врачами оценивается клинический ответ на лечение. В частности, оценивается температура тела, сатурация (уровень кислорода в крови), количество лейкоцитов, данные рентгенографии (или компьютерной томографии), оценка мокроты и другие данные. За первые сутки лечения врачами также уточняется патогенный возбудитель (результаты бактериального посева, ПЦР-анализа). В зависимости от полученных результатов врачи корректируют лечение, подбирая другие антибиотики (а также их дозировки) и препараты.

Рисунок 1. Иногда для лечения может понадобиться искусственная вентиляция легких — особенно если насыщаемость крови кислородом падает. Источник: Денис Гришкин / Правительство Москвы

Как распознать пневмонию

Симптомы госпитальной пневмонии от внебольничного воспаления легких ничем не отличаются. Для обоих видов заболеваний характерно как легкое, так и тяжелое течение. К самым распространенным признакам пневмонии у взрослых и детей относятся:

К менее распространенным симптомам госпитальных и внебольничных пневмоний относятся кровохарканье, головные боли (в том числе и мигрени), тошнота, рвота, боли в мышцах и суставах, тахикардия и головокружение.

Важно: У пожилых людей и младенцев при пневмониях могут отмечаться нетипичные симптомы. В частности, у пациентов старше 65 лет это спутанность сознания, снижение температуры (бывает реже), а также нарушение координации движения. У младенцев это чрезмерная сонливость, желтуха и сложности в кормлении.

Когда обращаться к врачу

Появление вышеописанных симптомов – повод для обращения к врачу. Актуальность медицинской помощи при подозрении на пневмонию возрастает в период пандемии COVID-19. Если вас беспокоит кашель, то как можно скорее следует обратиться к врачу и пройти обследование.

Как устанавливают диагноз

При подозрении на воспаление легких пациенту проводят следующие виды исследований:

Чем опасна пневмония

Тяжелые или запущенные формы пневмонии осложняются рядом заболеваний и состояний. И госпитальные, и амбулаторные пневмонии могут осложниться сепсисом, плевральным выпотом, эмпиемой (значительное скопление гноя) и абсцессом. Также существует риск развития острого респираторного дистресс-синдрома – дыхательной недостаточности, которая характеризуется стремительным началом воспалительного процесса в легких.

При госпитальных пневмониях также возрастает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, выделительной и нервной систем (перикардиты, миокардиты, менингит, нефрит и другие заболевания). Раннее начало эмпирической терапии внутрибольничной терапии с грамотным подбором антибактериальных препаратов (которые эффективны в отношении устойчивых штаммов патогенов) заметно улучшает прогнозы и снижает вероятность развития осложнений.

Заключение

Несмотря на нахождение пациента в стенах медицинского учреждения, госпитальные пневмонии – серьезная угроза здоровью и жизни больного. Главным образом, это связано с риском заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами, которые относительно часто циркулируют в госпиталях. По этой причине врачи часто вынуждены прибегать к эмпирическому лечению больного (не дожидаясь данных диагностики). При этом лечение госпитальной пневмонии корректируется спустя 2-3 суток с появлением результатов исследований и данных относительно эффективности изначально принятой тактики лечения.

Смертность от внутрибольничных пневмоний все еще остается высокой, представляя серьезную медицинскую проблему. При этом нужно учитывать и тот факт, что не все смертельные случаи обусловлены только пневмонией. Многие из случаев смерти связаны с другими фоновыми заболеваниями, которые существенно снижают вероятность благоприятного прогноза.

Источник

Публикации в СМИ

Пневмония бактериальная

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражение респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония — пневмония бактериальной этиологии.
Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония — приобретённая вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Нозокомиальная пневмония — приобретённая в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) •• Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённым иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной иммунодепрессией и др.) • По течению •• Лёгкая — не требующая госпитализации •• Тяжёлая — необходима госпитализация.

Частота • 236,2 случая на 100 000 подростков 15–17 лет • 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет • Внебольничная пневмония — 1200 случаев на 100 000 населения в год • Госпитальная пневмония — 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — существенных различий по полу не выявлено.
Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные патогены — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки (их чувствительность к пенициллину во многих странах существенно снижена) • В очень редких случаях внебольничной пневмонии — Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом — Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Анаэробные микроорганизмы • Атипичные пневмонии.

Факторы риска • Недавно перенесённая ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: СД, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска госпитальной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судорожные припадки •• Заболевания ЦНС •• Наркоз •• Рефлюкс-эзофагит.
Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования) • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите) • Непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, при абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

Клиническая картина.
• Жалобы •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите) •• Одышка •• Слабость, быстрая утомляемость •• Ночная потливость.
• Интоксикационный синдром •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгии •• Головные боли •• Анорексия.
• Данные объективного исследования •• Цианоз •• Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевральным выпотом •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблено ••• Шум трения плевры при сухом плеврите •• При тяжёлом течении возможны появление менингеальных знаков и нарушение сознания (например, дезориентация и беспокойство) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабо выражены или отсутствовать.
Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л характерен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения ниже 3109/л указывают на плохой прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20–30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) • На высоте активного воспаления и интоксикации в моче может появляться белок • Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании • Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцентезе • При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции — исследование плевральной жидкости: подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.
Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации лёгочной ткани (учитывают форму, размеры и локализацию), оценить динамику процесса •• Распространённость инфильтрации, наличие плеврального выпота и признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • КТ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата — при подозрении на туберкулёз и опухолевые заболевания • Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, наличии ХОБЛ целесообразна оценка газов артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно.

Диагностическая тактика, алгоритмы диагностики. Диагноз пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой инфильтрации лёгочной ткани и не менее двух признаков из числа следующих: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38 °С); • кашель с мокротой; • выслушивание локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%.
Дифференциальная диагностика • Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) • Туберкулёз (исследование не менее трёх мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт лёгкого (ТЭЛА) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия лёгких • Лёгочные васкулиты • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли лёгких • Другие состояния, способные вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200–250 г/сут, поваренной соли до 4–6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточного количества жидкости (1500–1700 мл/сут) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, чёрной смородиной, лимоном) • Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мяса, рыбы, дрожжей, отвара из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витаминами А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки • Пищу дают в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6–7 р/сут • Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут.
Показания к госпитализации • Возраст младше 16 или старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, болезни бронхолёгочной системы или ССС, недостаточность кровообращения IIа и выше, СД, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: ЧДД более 30 в минуту, диастолическое АД менее 90 мм рт.ст., пульс более 125 в минуту, температура тела менее 35 °С или 40 °С и более, нарушения сознания • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/л или более 30,0109/л, насыщение артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт.ст. и/или paСO2 больше 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом, содержание креатинина сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л или азота мочевины выше 7,0 ммоль/л, Ht менее 30% или содержание Hb ниже 90 г/л • Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 сут) • Внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.) • Сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH

Код вставки на сайт

Пневмония бактериальная

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражение респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония — пневмония бактериальной этиологии.
Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония — приобретённая вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Нозокомиальная пневмония — приобретённая в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) •• Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённым иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной иммунодепрессией и др.) • По течению •• Лёгкая — не требующая госпитализации •• Тяжёлая — необходима госпитализация.

Частота • 236,2 случая на 100 000 подростков 15–17 лет • 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет • Внебольничная пневмония — 1200 случаев на 100 000 населения в год • Госпитальная пневмония — 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — существенных различий по полу не выявлено.
Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные патогены — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки (их чувствительность к пенициллину во многих странах существенно снижена) • В очень редких случаях внебольничной пневмонии — Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом — Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Анаэробные микроорганизмы • Атипичные пневмонии.

Факторы риска • Недавно перенесённая ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: СД, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска госпитальной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судорожные припадки •• Заболевания ЦНС •• Наркоз •• Рефлюкс-эзофагит.
Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования) • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите) • Непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, при абсцессе печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

Клиническая картина.
• Жалобы •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите) •• Одышка •• Слабость, быстрая утомляемость •• Ночная потливость.
• Интоксикационный синдром •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгии •• Головные боли •• Анорексия.
• Данные объективного исследования •• Цианоз •• Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевральным выпотом •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблено ••• Шум трения плевры при сухом плеврите •• При тяжёлом течении возможны появление менингеальных знаков и нарушение сознания (например, дезориентация и беспокойство) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабо выражены или отсутствовать.
Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л характерен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения ниже 3109/л указывают на плохой прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20–30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) • На высоте активного воспаления и интоксикации в моче может появляться белок • Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании • Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцентезе • При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции — исследование плевральной жидкости: подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом.
Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки — обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации лёгочной ткани (учитывают форму, размеры и локализацию), оценить динамику процесса •• Распространённость инфильтрации, наличие плеврального выпота и признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • КТ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата — при подозрении на туберкулёз и опухолевые заболевания • Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, наличии ХОБЛ целесообразна оценка газов артериальной крови, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно.

Диагностическая тактика, алгоритмы диагностики. Диагноз пневмонии считают определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой инфильтрации лёгочной ткани и не менее двух признаков из числа следующих: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38 °С); • кашель с мокротой; • выслушивание локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%.
Дифференциальная диагностика • Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) • Туберкулёз (исследование не менее трёх мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт лёгкого (ТЭЛА) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия лёгких • Лёгочные васкулиты • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли лёгких • Другие состояния, способные вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200–250 г/сут, поваренной соли до 4–6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточного количества жидкости (1500–1700 мл/сут) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (черноплодной рябиной, шиповником, чёрной смородиной, лимоном) • Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мяса, рыбы, дрожжей, отвара из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витаминами А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки • Пищу дают в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6–7 р/сут • Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут.
Показания к госпитализации • Возраст младше 16 или старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, болезни бронхолёгочной системы или ССС, недостаточность кровообращения IIа и выше, СД, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: ЧДД более 30 в минуту, диастолическое АД менее 90 мм рт.ст., пульс более 125 в минуту, температура тела менее 35 °С или 40 °С и более, нарушения сознания • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/л или более 30,0109/л, насыщение артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт.ст. и/или paСO2 больше 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом, содержание креатинина сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л или азота мочевины выше 7,0 ммоль/л, Ht менее 30% или содержание Hb ниже 90 г/л • Рентгенологические данные: пневмоническая инфильтрация более чем одной доли, наличие полостей распада, плевральный выпот, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение 2 сут) • Внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.) • Сепсис или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH Copy

Источник