Что означает терминальная стадия болезни
Состояния, при которых оказывается первая помощь
Экстремальными состояниями (от лат. extrema — чрезмерный, чрезвычайный, крайний, предельный) принято называть тяжелые состояния организма, возникающие при воздействии на него особо патогенных внешних факторов или неблагоприятном развитии имеющихся заболеваний, вызывающих грубые нарушения метаболизма и жизненно важных функций, представляющие угрозу для жизни и требующие срочного активного терапевтического вмешательства.
Понятие «экстремальные состояния» не следует смешивать с понятием «терминальные состояния». Главной отличительной чертой терминальных состояний является их необратимость без специальных экстренных медицинских мер помощи, в то время как многие формы экстремальных состояний могут быть самостоятельно обратимы. Даже в случаях неблагоприятного исхода в процессе развития экстремальных состояний отмечается, как правило, более или менее продолжительный период улучшения состояния организма — за счет включения многочисленных компенсаторно-приспособительных механизмов. Для терминальных состояний характерно прогрессирующее угнетение функций и угасание жизни.
К экстремальным состояниям относятся шок, коллапс, кома.
Экстремальные состояния и причины их возникновения
Шок может возникнуть под действием самых различных по характеру раздражителей, но отличающихся необычайной, чрезмерной силой — экстремальных. Причиной шока могут быть: тяжелая механическая травма, обширные ожоги II и III степени, попадание в организм гетерогенной или несовместимой по отдельным факторам крови, мощное действие ионизирующей радиации, электротравма, тяжелая психическая травма и т.п.
Всевозможные неблагоприятные воздействия на организм, предшествующие шокогенному раздражителю, действующие вместе с ним или после него облегчает возникновение шока и утяжеляют уже развившийся шок. К числу таких дополнительных факторов относятся кровопотеря, перегревание или переохлаждение организма, длительная гиподинамия, голодание, переутомление, нервное перенапряжение, психическая травма и даже такие, казалось бы, индеферентные раздражители как яркий свет, громкий разговор и т.п.
В зависимости от причины, вызывающей шок, выделяют следующие его виды: травматический, операционный или хирургический, ожоговый, анафилактический, гемотрансфузионный, кардиогенный, электрический, лучевой, психогенный или психический и др. Близок к шоку краш-синдром или синдром раздавливания.
Коллапс (лат. collaps — крах, падение) — близкий к шоку патологический процесс, клиническая картина позднего этапа которого очень сходна с картиной глубокого шока. Это острая сосудистая недостаточность, обусловленная падением тонуса артериол и вен и резким снижением артериального и венозного давления. Нарушения в ЦНС развиваются, в отличие от шока, вторично, вследствие сосудисто-сердечной недостаточности.
Кома (от греч. кота — сон, дремота) — бессознательное состояние, связанное с нарушением функции коры больших полушарий головного мозга, с расстройством рефлекторной деятельности и жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма). Отличительной особенностью любой комы является полная и стойкая утрата сознания. Кома может быть молниеносной, характеризующейся внезапной потерей сознания и постепенно развивающейся.
Терминальные состояния: признаки и симптомы
Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III—IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.
Причины терминальных состояний: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
По окончании терминальной паузы развивается агония. При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц.
Основными признаками клинической смерти являются:
Дополнительными признаками клинической смерти являются:
4. Трупные изменения:
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.
Терминальные состояния
Терминальные состояния – это патологии, которые характеризуются критическим уровнем нарушения жизнедеятельности, грубыми изменениями газообмена, гемодинамики и метаболизма. Процесс необратим без реанимационных мероприятий. Основные клинические проявления — централизация кровотока, патологический тип дыхания, снижение артериального давления вплоть до неопределяемого, угнетение или полная утрата сознания, бледность и мраморность кожи, холодный пот, нарушение сердечного ритма. Диагностируются по имеющейся клинической картине при физикальном обследовании. Специфическое лечение — реанимационные мероприятия, которые заключаются в проведении ИВЛ, вливании кардиотонических средств, глюкокортикостероидов, коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Существует множество факторов развития ТС. К их числу относятся все виды болезней, приводящих к смерти пациента, а также естественные возрастные изменения. Глубоким патогенетическим фактором считается критическое уменьшение перфузии крови, кислородное голодание, нарушение метаболических процессов, накопление в организме патологических продуктов обмена веществ. Терминальные состояния возникают в следующих случаях:
Патогенез
Терминальные состояния формируются в момент трансформации патогенеза в танатогенез. Это происходит на фоне истощения защитных ресурсов, после чего реакции, направленные на поддержание жизнедеятельности, приобретают убивающий характер. Гипервентиляция, свойственная многим патологическим процессам, приводит к возникновению респираторного алкалоза и ухудшению мозгового кровотока. Централизация кровообращения становится причиной изменения реологических свойств крови, сокращения ее общего объема.
Реакции гемостатического типа преобразуются в диссеминированное внутрисосудистое свертывание, при котором отмечается усиленное тромбообразование, сменяющееся кровоточивостью. Сокращается функциональная способность органов, выявляется декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного баланса, наблюдается инактивация ферментных систем. Уменьшается выработка энергии, происходит нарушение передачи нервного импульса в синапсах, расстройство иннервации всех систем организма, которое заканчивается остановкой сердца.
Классификация
Критические ситуации классифицируются в зависимости от типа имеющихся изменений, глубины поражения жизненно важных систем организма, предполагаемых шансов на спасение пациента. Деление условно, так как происходящие трансформации аналогичны при большинстве танатогенных процессов. Различают семь основных разновидностей ТС:
Симптомы терминальных состояний
Все состояния данной группы проявляются похожей клинической картиной. У пациента отмечается гипотензия, тахикардия, по мере углубления патологии переходящая в брадикардию, признаки централизации кровообращения: бледность, серость или синюшность кожи, появление застойных пятен. На начальном этапе рефлексы могут сохраняться. Выявляется повышенная судорожная готовность. Дыхание учащенное и углублённое, с включением в процесс шеи, плечевого пояса, дна полости рта, передней брюшной стенки и межреберных мышц. Выдох активный.
По мере прогрессирования процесса развивается угнетение дыхательного центра. Респираторные движения замедляются, урежаются. Вдохи поверхностные, редкие, недостаточные для полноценного обмена газов в легких. При шоках и терминальной коме гемодинамика поддерживается с помощью кардиотоников. Самостоятельная жизнедеятельность невозможна. Сознание, как правило, отсутствует. Нормальные рефлексы постепенно угасают, сменяясь патологическими. В период агонии пульс и артериальное давление на периферии не определяются. Обнаруживаются пальпаторно выявляемые нарушения сердечного ритма. При возникновении клинической смерти дыхание, сознание и кровообращение отсутствует. Тканевый и клеточный метаболизм частично сохранены. Рефлексов любого типа, реакции на боль нет.
Диагностика
Вывод о необходимости спасательных мероприятий делают на основании клинической картины. Лечащий врач — реаниматолог-анестезиолог. Показана консультация кардиолога и специалистов, занимающихся терапией основной болезни, спровоцировавшей ухудшение. Данных, полученных в ходе физикального осмотра, достаточно для установления типа и тяжести патологии. Чтобы уточнить глубину изменений и определиться с тактикой дальнейшего ведения больного, могут использоваться аппаратные и лабораторные способы обследования:
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Публикации в СМИ
Cостояние терминальное
Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.
Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст • При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) • При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.
Клиническая картина
• Предагональное состояние •• Общая заторможённость •• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы •• Гипорефлексия •• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст •• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях •• Выраженная одышка •• Цианоз или бледность кожных покровов.
• Агония •• Сознание утрачено (глубокая кома) •• Пульс и АД не определяются •• Тоны сердца глухие •• Дыхание поверхностное, агональное.
Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10–15 с с момента остановки кровообращения •• Внезапная утрата сознания •• Исчезновение пульса на магистральных артериях •• Клонические и тонические судороги.
Вторичные клинические признаки • Проявляются в последующие 20–60 с и включают: •• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ••• При отравлении фосфорорганическими веществами ••• При передозировке опиатов •• Прекращение дыхания •• Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника •• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров ••• Непроизвольное мочеотделение ••• Непроизвольная дефекация • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: •• Исчезновения пульса на сонной артерии •• Расширения зрачков без их реакции на свет •• Остановки дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти • Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени • Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.
Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.
• На 1 этапе — мероприятия высшей срочности •• ИВЛ •• Массаж сердца.
• Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема АВС, см. также Примечание) •• Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий •• А (Air ways). Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей ••• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи ••• Выведение вперёд нижней челюсти ••• Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) ••• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии) •• В (Breath). ИВЛ ••• Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод ••• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ •• С (Circulation). Поддержание циркуляции крови ••• Вне операционной — закрытый массаж сердца ••• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца ••• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
• На 2 этапе: •• Сердечно-лёгочная реанимация по схеме АВС •• Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение •• Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
• На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД •• Лекарственные •• Трансфузионные •• Хирургические воздействия •• Цели ••• Закрепить достигнутый успех реанимации ••• Предотвратить рецидив остановки кровообращения ••• Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.
Последовательность действий после диагностики клинической смерти
• Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
• Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери •• Поднять ноги пострадавшего на 50–70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) •• Перевести в положение Тренделенбурга.
• Произвести 3–4 вдувания в лёгкие пациента.
• Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
• Нанести 1–2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
• Осуществить 5–6 компрессий грудной клетки.
• Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10–15 мин.
• На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р-ром.
• Ввести в трахею 1–2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р-ре, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
• Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3–4 мг эпинефрина в интубационную трубку.
• Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности •• Асистолия •• Фибрилляция желудочков.
• Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
• Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.
Признаки эффективности реанимации • Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии • Кожа носогубного треугольника розовеет • Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации • Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.
Непосредственный успех реанимации • Восстановление самостоятельных сердечных сокращений • Определение пульсации на периферических артериях • Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений •• Значительной брадикардии •• Предельной тахикардии • Чёткое определение уровня системного АД • Как только непосредственный успех достигнут, можно: •• Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство •• Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
Окончательный успех реанимации • Восстановление: •• Самостоятельного дыхания •• Рефлекторной активности •• Сознания умиравшего • Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.
МКБ-10 • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. Примечание. Указанные коды применяются только при отсутствии установленного или предполагаемого диагноза. В остальных случаях состояние кодируют по вызвавшему его заболеванию.
Примечание к схеме ABC: на госпитальном этапе различают ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия (дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования [мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.]).
Код вставки на сайт
Cостояние терминальное
Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.
Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст • При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) • При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.
Клиническая картина
• Предагональное состояние •• Общая заторможённость •• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы •• Гипорефлексия •• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст •• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях •• Выраженная одышка •• Цианоз или бледность кожных покровов.
• Агония •• Сознание утрачено (глубокая кома) •• Пульс и АД не определяются •• Тоны сердца глухие •• Дыхание поверхностное, агональное.
Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10–15 с с момента остановки кровообращения •• Внезапная утрата сознания •• Исчезновение пульса на магистральных артериях •• Клонические и тонические судороги.
Вторичные клинические признаки • Проявляются в последующие 20–60 с и включают: •• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ••• При отравлении фосфорорганическими веществами ••• При передозировке опиатов •• Прекращение дыхания •• Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника •• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров ••• Непроизвольное мочеотделение ••• Непроизвольная дефекация • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: •• Исчезновения пульса на сонной артерии •• Расширения зрачков без их реакции на свет •• Остановки дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти • Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени • Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.
Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.
• На 1 этапе — мероприятия высшей срочности •• ИВЛ •• Массаж сердца.
• Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема АВС, см. также Примечание) •• Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий •• А (Air ways). Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей ••• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи ••• Выведение вперёд нижней челюсти ••• Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) ••• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии) •• В (Breath). ИВЛ ••• Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод ••• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ •• С (Circulation). Поддержание циркуляции крови ••• Вне операционной — закрытый массаж сердца ••• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца ••• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.
• На 2 этапе: •• Сердечно-лёгочная реанимация по схеме АВС •• Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение •• Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.
• На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД •• Лекарственные •• Трансфузионные •• Хирургические воздействия •• Цели ••• Закрепить достигнутый успех реанимации ••• Предотвратить рецидив остановки кровообращения ••• Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.
Последовательность действий после диагностики клинической смерти
• Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.
• Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери •• Поднять ноги пострадавшего на 50–70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) •• Перевести в положение Тренделенбурга.
• Произвести 3–4 вдувания в лёгкие пациента.
• Проверить наличие признаков остановки кровообращения.
• Нанести 1–2 прекардиальных удара кулаком по грудине.
• Осуществить 5–6 компрессий грудной клетки.
• Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10–15 мин.
• На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р-ром.
• Ввести в трахею 1–2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р-ре, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.
• Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3–4 мг эпинефрина в интубационную трубку.
• Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности •• Асистолия •• Фибрилляция желудочков.
• Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).
• Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.
Признаки эффективности реанимации • Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии • Кожа носогубного треугольника розовеет • Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации • Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.
Непосредственный успех реанимации • Восстановление самостоятельных сердечных сокращений • Определение пульсации на периферических артериях • Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений •• Значительной брадикардии •• Предельной тахикардии • Чёткое определение уровня системного АД • Как только непосредственный успех достигнут, можно: •• Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство •• Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
Окончательный успех реанимации • Восстановление: •• Самостоятельного дыхания •• Рефлекторной активности •• Сознания умиравшего • Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.
МКБ-10 • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. Примечание. Указанные коды применяются только при отсутствии установленного или предполагаемого диагноза. В остальных случаях состояние кодируют по вызвавшему его заболеванию.
Примечание к схеме ABC: на госпитальном этапе различают ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия (дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования [мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.]).