Что означает термин медицинская деонтология
Врачебная этика и деонтология
Кодекс этики Ульяновской области устанавливает правила, предусматривающие этические ценности и правила служебного поведения медицинских работников. Правила базируются на основных этических принципах:
1) Добросовестность (отсутствие злоупотребления своими должностными полномочиями);
2) Профессионализм (соблюдение принятых профессиональных стандартов);
3) Репутация (поддержание положительной репутации региона);
4) Открытость (получение полных и достоверных сведений);
5) Конфиденциальность (обеспечение сохранности информации);
6) Эффективность, сплоченность (коллективная работа, направленная на достижение высоких результатов);
7) Уважение (уважительное отношение, отсутствие дискриминации);
8) Ответственность (осознание ответственности за принятые профессиональные решения).
Действие настоящего Кодекса направлено на достижение социального благополучия региона.
Во многих регионах России действуют комитеты по этике, занимающиеся решением спорных вопросов. Приоритетные проблемы данных комитетов – проверка и контроль выполнения этических норм медицинскими и фармацевтическими работниками. Комитет на безвозмездной основе осуществляет этическую экспертизу.
Взаимоотношения врача и пациента – основная проблема медицинской этики. Врач обязан оказывать качественную и безопасную помощь. Врачебная этика охватывает не только вопросы, касающиеся отношений врач-больной, но и определяет норму поведения врача. При оказании медицинской помощи врач должен руководствоваться исключительно интересами пациента.
Сложность в разрешении этических споров заключается в том, что невозможно регламентировать все виды отношения врача и пациента. В первую очередь это проблемы доверия пациента, слаженной работы медицинских сотрудников, внимательное отношение врача.
Современные условия требуют от медицинских работников соблюдения действующих этических норм. Необходимо осуществлять профессионально-нравственные ориентации для формирования этических ценностей поведения медицинских работников. Периодическое напоминание медицинскому персоналу о существовании подобных правилсохраняет в коллективе приверженность к основам этики.
Отношения медицинского работника и больного базируются на следующих принципах:
1. Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному.
2. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, однако он не должен допускать панибратства.
3.Медицинский работник должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач и медицинская сестра должны в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным.
4. Большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием.
5. Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи.
6. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями.
7. Необходимо всегда помнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства. Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больного и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.
8. Тактика медицинского работника, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей медицинского работника является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем.
Отношения медицинского работника с родственниками больного
Взаимоотношения медицинского работника с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками.
Отношения между медицинскими работниками предусматривают выполнения следующих правил.
2. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая их авторитета.
Если во время манипуляции медицинский работник сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.
Взаимоотношения медицинского работника и общества
Общий статус медицинского работника, особенность выполняемой им работы, требует высокой культуры и интеллигентности. Высокая культура медицинского работника неразрывно связано с чистотой его нравственного облика. Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком, человеком, который благожелательно относится к окружающим людям, понимает их горести и радости, в случаи нужды с готовностью помогает им словом и делом.
К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медицинские работники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения.
Медицинская деонтология: понятие и основные принципы
Каждый врач должен иметь определённые навыки и знания, которые являются бесценными при общении с больными людьми. Хороший врач — это не только опытный клиницист, сухо прописывающий пациенту схему лечения. Это и опытный педагог, а иногда даже воспитатель, особенно если речь идёт о работе с детьми.
Стать блестящим специалистом врачу поможет соблюдение принципов этики и деонтологии. Именно они определяют перечень этических норм, необходимых для эффективного общения доктора и пациентов, более того: тонкий психологический подход уже сам по себе обладает удивительным лечебным эффектом.
Принципы деонтологии в медицине
В переводе с греческого языка слово «деонтология» означает комплекс норм в области этики и морали, которым должны следовать все медицинские работники. Принципы этики и деонтологии в медицине формировались ещё с древних времён, а само понятие обозначилось в науке только в начале 19-го века. Термин ввёл в обиход известный английский философ Бентам.
У многих авторов можно встретить отождествление понятий деонтологии и этики. Тем не менее, речь идёт о понятиях, тесно связанных друг с другом, но не являющихся тождественными.
Деонтология — это учение о том, как должен вести себя врач, а этика — своеобразный «кодекс» поведения. Таким образом, деонтология вытекает из неё, так как полностью построена на этических принципах.
В качестве предмета деонтологии как раздела медицинской науки принято рассматривать принципы, на основании которых специалисты разрабатывают правила общения медработников с пациентами. Н.И. Пирогов определял деонтологию как принципы поведения медперсонала по отношению к пациентам.
Поскольку понятие деонтологии тесно связано со словом «долг», можно говорить о необходимости строгого выполнения медицинскими работниками всех этических правил. Если врач действует гуманно, тактично и профессионально, это оказывает положительное влияние на процесс выздоровления его пациентов. Именно поэтому в действиях врачей не должно быть бюрократизма, формализма и бездушия.
Принципы этики и деонтологии медицинских работников
Что касается этики, из которой вытекают все принципы медицинской деонтологии, она относится к философской науке, изучающей принципы нравственности и морали, принятые в человеческом обществе. Этика изучает такие понятия как честь, достоинство, добро, счастье. В работе врача эти качества незаменимы, поэтому требования к поведению медиков и были сформулированы мудрыми людьми ещё в древние времена.
Первый «нравственный кодекс врачей» появился при рабовладельческом строе после разделения труда. Когда в социуме появились представители разных профессий, работу врачей стали особенно почитать, так как главной задачей древних медиков было освобождение человека от физических и душевных страданий. Один из древнейших источников, где подробно описаны этические требования, предъявляемые обществом к врачу — это кодекс Хаммурапи (Вавилон). Далее Гиппократ усовершенствовал эти законы, и на их основании была создана так называемая «клятва Гиппократа». По традиции медики соблюдают её и по сей день.
Со временем появилось серьёзное научное обоснование норм и принципов врачебной этики. Она строится на осознании как законов природы, так и социального бытия общества и отдельного человека. Любая нравственная норма должна быть тесно связана с наукой, чтобы сострадание к больному не оказалось пустым и беспочвенным. Общаясь с пациентами, врачи не должны демонстрировать им поведение сострадающих родственников — и в то же время нельзя допускать проявлений равнодушия и формальности. Недаром А.И. Герцен как-то сказал, что, испытывая сострадание к больному, врач может «плакать в душе», однако для понимания сути болезни ему требуется холодный и здравый рассудок.
Таким образом, вступая во взаимоотношение с больными, врач постоянно балансирует на тонкой грани, и именно это умение делает его специалистом высочайшего уровня: когда, работая исключительно по велению сердца, он применяет научные методы, позволяющие эффективно бороться с различными заболеваниями.
Ведущие принципы этики и деонтологии можно обозначить следующим образом:
Принципы медицинской деонтологии тесно связаны с понятием слова как физиологического и лечебного фактора. Известно, что если человек болен, он гораздо острее воспринимает все факторы окружающей среды. Больные люди обладают высокой степенью внушаемости, поэтому один небрежный жест либо брошенное второпях слово медработника может привести к негативным последствиям. Например, услышав непонятное латинское слово, с помощью которого два врача общаются между собой, пациент может искажённо и неправильно понять суть своего заболевания и подумать о том, что его жизни угрожает реальная опасность. Если же больной слышит в свой адрес понятные, простые и ободряющие слова, это вселяет веру в выздоровление и в природные силы организма.
Когда-то В.М. Бехтерев сказал замечательную фразу: «Если пациенту не стало лучше после того как он поговорил со своим врачом — это никакой не доктор». И это понятно: слово, как справедливо заметил И.П. Павлов, является для человека таким же условным и материальным раздражителем, как и другие, поэтому оно вызывает в организме целый комплекс сложнейших реакций. Словом можно реально вылечить пациента, но иногда оно действует и прямо противоположным образом, если медработник проявляет по отношению к больным неосторожность и небрежность.
Личность врача и его моральный облик имеют огромное значение. Именно поэтому медикам ни при каких обстоятельствах не следует пренебрегать принципами деонтологии и этики.
Что означает термин медицинская деонтология
Возможность соблюдения требований профессиональной этики в современных условиях является одной из проблем многих наук, в том числе, и медицины. Под профессиональной этикой понимается совокупность норм и правил, регулирующих поведение специалиста на основе общечеловеческих моральных ценностей, с учетом его профессиональной деятельности и конкретной ситуации. Раздел этики, представляющий учение о морали и нравственности, называется деонтологией (от греч. δέον – должное). Впервые данный термин был введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали [1].
Профессиональная деонтология понимается в широком и узком смысле, как выполнение профессионального долга согласно нормативно-правовым документам и как взаимоотношение людей в конкретном месте в конкретной ситуации. В настоящее время наиболее полно разработана в науке именно медицинская деонтология, которая включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками и т.д.
Основы медицинской деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы медицинской деонтологии имели характерные особенности. Но общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, заключающиеся в стремлении облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались неизменными.
Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Некоторые вопросы медицинской деонтологии нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы: в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. – 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9–3 вв. до н.э.). В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Сегодня выделяют следующие модели медицинской деонтологии:
1) модель Гиппократа («не навреди»), где сформулированы принципы врачевания и обязанности врача перед пациентом;
2) модель Парацельса («делай добро»), где основное значение приобретает патернализм (от лат. pater – отец) – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс;
3) деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»), в основе которой лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»), строжайшее выполнение предписаний морального порядка, соблюдение установленного медицинским сообществом и социумом набора правил;
4) биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»), где остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдения прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) в связи с развитием современной медицины, биомедицинских технологий прогнозирования и управления наследственностью, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне;
5) модель информированного согласия, в которой первостепенное значение имеет право пациента на информацию, необходимую для согласия в условиях современной медицины, насыщенной разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента, когда благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента считается недопустимым. Причём под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого ему лечения; о связанном с ним существенном риске; о возможных альтернативах данному виду лечения и т.д.
В настоящее время новейшие достижения медицинской науки и техники заставляют несколько с другой точки зрения рассматривать традиционные нормы медицинской деонтологии. Принцип «врач-больной» заменяется принципом «врач–прибор–больной», а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника, в его добром слове, не уменьшилась, а еще более увеличилась.
Л.В. Коновалова в статье «Прикладная этика» сформулировала понятие «Прикладной этики» и описала природу нового образа этики, ранее не существовавшей и включающей все проблемы, связанные с воспроизводством жизни (искусственное зачатие, суррогатное материнство, клонирование), а также проблемы генетики и генной инженерии [2]. При этом проблемы взаимоотношений врача и пациента, врача и родственников больных, вопрос о врачебной тайне, о святой лжи и многие другие, входящие в круг проблем профессиональной медицинской деонтологии, приобретают сейчас нетрадиционные решения. В результате прогресса в области медицины, биологии, техники, власть врача над человеческим организмом становится беспрецедентной, а вследствие этого – непредсказуемой и пугающей.
Современное введение принципа информированного согласия в сферу охраны здоровья вызвано необходимостью для врача совместно с пациентом решать возникающие моральные дилеммы в области медицины. В процессе дифференциации и специализации медицины, формирования ее новых областей, возникают и другие, не менее сложные, деонтологические проблемы. Среди них можно выделить следующие:
1) взаимоотношения хирурга, анестезиолога и реаниматолога в процессе лечения больного;
2) проблема «врач-больной-прибор»;
3) наука как коллективный труд;
4) сложные морально-этические вопросы, связанные с актуальными острыми научными проблемами.
Помимо общемедицинских правил и положений деонтологии, в каждой специальности существуют и специфические деонтологические аспекты. Это объясняется тем, что в каждом конкретном случае возникающие в процессе работы врача ситуации должны решаться индивидуально.
Так, например, успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга, потребности трансплантации органов вынесли на повестку дня целый ряд серьезных морально-этических проблем, связанных поведением врача, в частности, при определении достоверных критериев наступления смерти.
В области медицинских биотехнологий следует отметить так называемое «улучшение человека», т.е. направленное использование биотехнических средств для изменения путем прямого вмешательства не болезненных процессов, а «нормальной» работы человеческого тела (с помощью медикаментов, генетической инженерии или механических/компьютерных имплантатов в тело и мозг). Инструменты «улучшения» могут быть применены как механизмы биотерроризма (генетически измененные бактерии, стойкие к лекарственным воздействиям, или препараты, стирающие память); как агенты социального контроля (например, медикаменты для усмирения хулиганов или блокировки рождаемости у лиц, получающих государственное пособие); как средства, предназначенные для улучшения или усовершенствования тел и умов (развитые путем генетической инженерии сверхмускулы или препараты, улучшающие память) [3]. Патентование генов, клеточных клонов, тканей, органов и целых организмов способствует монополизации биотехнологического бизнеса в руках немногих компаний и в то же время ставит людей перед непростыми этическими дилеммами типа «живой организм – творение божье или патентованный результат деятельности бизнесменов».
В связи с появлением сложных медицинских систем требования к медицинскому персоналу существенно возросли. Каждый медработник должен в совершенстве владеть медицинскими навыками и уметь обращаться с современным медицинским оборудованием. В современных условиях глобализации культуры и распространения рыночных отношений на медицину и сферу науки, подвергаются трансформации и социальные ориентации, часто становится крайне трудным моральный выбор. Президент Всемирной ассоциации неврологов Р.Маслоу пишет по этому поводу: «Этика нашей профессии все более становится непосильным, изматывающим душу бременем» [4]. Религия, философия, биоэтика, юриспруденция и все другие науки, положенные в основу деонтологии, провоцируют конфликты этического порядка и неоднозначность сопутствующего им морального выбора. Каждый человек в силу своих человеческих и религиозных утверждений принимает тот или иной этический довод, и с развитием медицины проблемы деонтологии будут порождать все новые и новые споры.
Что означает термин медицинская деонтология
Профессия врача является одной из самых сложных, общество предъявляет высокие требования не только к профессиональным навыкам специалистов, но и к их морально-этическим качествам. Взаимодействие врача и пациента подразумевает возникновение целого ряда различных взаимоотношений – личностных, экономических, социальных и других, при этом должны быть соблюдены основные морально-нравственные принципы медицины.
Медицина и общество постоянно находятся в сложном взаимодействии, они оказывают взаимное влияние друг на друга. Именно поэтому медицинская этика так же с течением времени претерпевает изменения. В чем же специфика медицинской этики Она определяется не только тем, что медицинские работники имеют дело с личностью. Сферой деятельности медиков является больной человек с его физическими, моральными, а подчас и социальными проблемами. Физические страдания всегда сочетаются с психологическими переживаниями больного, тяжело переносятся не только самим больным, но и родственниками, друзьями, коллегами. Таким образом, медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных факторов, которыми руководствуются работники здравоохранения в процессе лечения больного, общения с ним, его родственниками и близкими, а так же в общении между собой.
Медицинскую этику следует рассматривать как специфическое проявление общей этики в деятельности медицинского персонала. Медицинская этика рассматривает вопросы врачебного гуманизма, проблемы долга, чести и совести медицинских работников в процессе лечения больного, профилактики заболеваний. Она охватывает широкий круг вопросов, связанных с диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой заболеваний и отражает моральные нормы в таких системах как «врач – больной», «врач – пациент», «врач – родственники больного», «врач – врач», «врач – медицинская сестра», «врач – медицинский коллектив», «медицинская сестра – больной», «врач – научный руководитель», «медицинский работник – общество» и многие другие.
Впервые термин «этика» употребил древнегреческий философ Аристотель Стагирит (384–322 г.г.до н.э.). В переводе с греческого «ethika» (от «ethos») означает «обычай, нрав, характер», а этика как наука означает дисциплину, изучающую вопросы нравственности и морали. Древнеиндийская книга «Аюрведа» (Ayurveda) дает нам первые положения медицинской этики, дальнейшее и яркое развитие получает она в клятве Гиппократа Косского (Hippokrates, 460–377 г.г. до н.э.) в древней Греции. В средние века ключевую роль в развитии принципов врачебной этики сыграл Парацельс (Paracelsus), настоящее его имя – Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхайм (Гогенгейм), лат.: Philippus Aureolus Theophrastus Bombast von Hohenheim, (1493–1541 г.г.).
Развитие медицинской этики как науки происходит на протяжении многих веков, что находит свое выражение в клятвах, присягах и кодексах, какими являлись этический кодекс врачей древнего Тибета, изложенный в трактате «Жуд-ши», клятвы врачей древней Индии, средневековый кодекс Китайских врачей, присяга врача Российской империи, Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Клятва Российского врача. Стоит вспомнить и Законы Хаммурапи (1792–1750 г.г. до н.э.) – шестого царя первой Вавилонской династии; эти законы являлись одним из важнейших источников урегулирования права и социально-экономического устройства Месопотамии того времени. Из 282 параграфов законов 9 посвящены работе лекаря. Интересны достижения в этом вопросе Салернской медицинской школы (основана в 1213 г.). Из более чем 50 используемых на протяжении многих веков эмблем медицины, и, исходя из современных данных археологии, впервые используемая еще во II тысячелетии до н.э. в Древнем Вавилоне, остается змея – символ осторожности, знания, мудрости, добра.
Медицинская этика является методологическим понятием и рассматривает общие вопросы медицинской деятельности. Методическим же понятием, рассматривающим вопросы выполнения медицинским персоналом своего долга перед больными, коллегами, обществом является деонтология. Она является прикладной частью медицинской этики и тесно связана с диагностикой, лечением, профилактикой заболеваний, выполнением различных медицинских манипуляций, определяя в то же время основные правила поведения медицинских работников и указывая на необходимые моральные качества медиков. Таким образом, совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей и является понятием медицинская деонтология. Являясь частью медицинской этики, она представляет собой сочетание исторически сложившихся требований, так необходимых в профессиональной медицинской деятельности.
Название «деонтология» происходит от греческого «deon», «deontos», – «должное, надлежащее», а «logos» означает «учение». Термин «деонтология» ввел в XIX веке английский философ Иеремия (Джерами) Бентам (Jeremy Bentham, 1748 – 1832 г.г.) в своем труде «Деонтология или наука о морали»(1834), понимая под этим названием науку о нравственном поведении человека. В российскую медицинскую литературу этот термин ввел выдающийся онколог-хирург Н.Н. Петров (1876–1964 г.г.) в книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1944), говоря о деонтологии как о «принципах поведения медицинского персонала … для максимального повышения суммы полезности лечения». Международный кодекс деонтологии был утверждён Международным врачебным обществом в Женеве (1949).
В 1949 году в Лондоне 3-ей Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации был принят «Международный кодекс медицинской этики». Он был дополнен в 1968 году 22-й Всемирной медицинской ассамблеей в Сиднее и в 1983 году 35-й Всемирной медицинской ассамблеей в Венеции.
В России в июне 1997 года Всероссийским Пироговским съездом врачей одобрен «Кодекс врачебной этики Российской Федерации».
Данные нормативные документы, регулирующие медицинскую деятельность, рассматривают очень широкий круг морально-этических вопросов. Современная медицина прошла сложный путь, прежде чем определить те нормы и правила, которыми в настоящее время руководствуются медицинские работники различных стран, ведь до настоящего времени порой приходится решать вопросы госпитализма ввиду возможного его использования в политических целях, вопросы эвтаназии и ассистируемого врачом суицида, согласованного с врачом отказа от назначений, прекращения лечения безнадежных тяжелобольных. Неоднозначно относятся в разных государствах к абортам, контрацепции и искусственному оплодотворению, донорству, трансплантации, терапии фетальными тканями. Сложными для решения остаются вопросы врачебной тайны и врачебной ошибки, права эксперимента на человеке, проблемы народной и нетрадиционной медицины, знахарства, генной инженерии. Но бесспорно недопустимо, чтобы прагматичные нарушения этики определялись личными интересами медицинских работников.
История медицины знает ужасающие примеры, когда отношение к пациентам, а также в целом к людям и даже целым народам определялось отнюдь не соображениями морали и гуманизма. В апреле 1933 г. Гитлер (Adolf Hitler 1889 – 1945 г.г.) призывал, чтобы немецкая медицина решила расовый вопрос. Немецким врачам было поручено заняться расовой гигиеной. Фюрером немецких медицинских работников был назначен руководитель Управления народного здравия (Volksgesundheit) гауптдинстляйтер, доктор медицинских наук Герхард Вагнер (Gerhard Wagner, 1888–1939), а руководителем Управления исследования родства (Amt fur Sippenforschung) был назначен амтсляйтер, доктор Курт Майер (Kurt Mayer, 1903-1945). Они придерживались строгой расовой политики, используя самые различные методы популяционного контроля. В США подобную политику проводила Маргарет Сэнгер (Margaret Higgins Sanger Slee, 1879 –1966 г.г.). Финансирование Маргарет Сэнгер и ее Федерации планирования семьи, первоначально известной в Америке как Американская Лига контроля рождаемости, было большим проектом Фонда Рокфеллера (RF, основан в 1913 г.) в этом направлении в 20-х годах прошлого века. Появление евгенических программ стерилизации в США в 20–30-х годах повлияло на политику и других государств. Законодательные акты о стерилизации были приняты в Финляндии, Канаде, Японии, Франции, Швеции, Норвегии. В то же время следует отметить, что в медицине развивалось и гуманистическое направление. В частности, французский врач-гуманист, один из основоположников научной психиатрии, главный врач приюта для умалишенных Бистера в годы Великой Французской Революции, Ф.Пинель (Philippe Pinel, 1745–1826) ещё в 1792 году снял цепи с больных в Парижской государственной психиатрической лечебнице и «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». Приюты для душевнобольных в то время напоминали тюрьмы: пациентов били, заковывали в цепи, устраивали мучительные лечебные процедуры. Беспокойных больных приковывали к стенам вместе с бандитами и убийцами. «Помешанные не преступники, а больные…» (Ф. Пинель, 1801). После освобождения больных во Франции то же самое было сделано в Англии, а затем в Германии.
23 ученых-медика, проводившие жестокие опыты над военнопленными осуждены на Нюрнбергском процессе (1947 г.) с принятием Нюрнбергского кодекса, запрещающего опыты на человеке без его добровольного согласия.
С появлением профессии медицинской сестры появилась настоятельная необходимость в определении этических норм вновь зарождающейся медицинской профессии. Таким образом, более ста лет назад, в 1883 г., по аналогии с врачебной Клятвой Гиппократа была создана сестринская Клятва Флоренс Найтингейл, которую давали выпускники сестринской школы в Мичигане. Давая определение сестринской профессии, знаменитая британская медсестра Ф. Найтингейл (Nightingale Florence, 1820 – 1910 г.г.), писала в своих «Записках об уходе» (1859), что работа медицинской сестры есть «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению». Комитетом, под руководством медицинской сестры Листры Гриттер был составлен текст клятвы, названной в честь основоположницы сестринского дела как науки.
В процессе становления профессии особую роль сыграли крупные военные кампании, когда резко возрастала необходимость в уходе за огромным количеством раненых. Трудно оценить самоотверженность сестер милосердия в деле помощи раненым. Так, 27 февраля 1876 года Н.И. Пирогов (1810 – 1881 г.г.) в письме к одной из замечательнейших женщин высшего русского общества баронессе Эдите Федоровне Раден (1825 – 1885 г.г.) так описывает работу Крестовоздвиженской общины медицинских сестер во время Крымской войны 1854 – 1856 г.г.: «Е.М. Бакунина вела все дела присмотра за уходом больных с таким тактом, энергией и совестливостью, что полученный успех оказался блестящим и для всех здравомыслящих людей неоспоримым… От 150 до 200 ампутаций и других тяжелых операций случалось исполнять каждый день, имея ассистентами одних сестер. Здесь помощь и труд сестер оказался неоцененным… Стоя на коленях перед больными, наши женщины подавали посильную помощь, в которой они сами нуждались. Эти женщины еще дежурили, и, несмотря на свое утомление, они не засыпали ни на минуту. И все такие сверхчеловеческие усилия женщины переносили без малейшего ропота, с спокойным самоотвержением и покорностью». В ту военную кампанию Крестовоздвиженская община направила в район боевых действий сто шестьдесят одну сестру, из них одиннадцать умерло и погибло. В том же письме Н.И. Пирогов отмечает: «Мисс Нейнтингель с 37 сестрами, «дамами высокой души» … по собственному желанию приехала в Крымскую войну, чтобы с сестрами взять на свое попечение всех больных и раненых, находящихся в амбулатории». В английских лазаретах складывалась в то время катастрофическая ситуация и смертность достигала 60 %. Имя этой женщины, собственными усилиями создавшей отряд сестер милосердия, стало символом сестринского движения. Именем Флоренс Найтингель в 1912 году названа медаль, которой награждают особо отличившихся медицинских сестер во всем мире.
В России в разные времена неоднозначно относились к профессии медицинской сестры. А.В. Постернак в своей книге «Очерки по истории общин сестер милосердия» (2001) отмечает, что вопреки общепринятому мнению, «профессия медсестры вплоть до начала XX века в России никогда не считалась престижной и всегда увязывалась с самой черной работой». А в двадцатых годах прошлого столетия считалось, что понятие «медицинская сестра» должно быть заменено на «помврача» или «медтехник» для исключения «религиозного» и «монашеского». Но со временем при росте самостоятельности и самодостаточности, престижа, утверждении автономии профессии, был разработан и принят Ассоциацией медицинских сестер России «Этический кодекс медицинской сестры России» (1997).
«Этический кодекс медицинской сестры России» был разработан на основе Устава Всемирной организации здравоохранения 1946 г., международных документов по медицинской этике – «Лиссабонской декларации о правах пациента» Всемирной медицинской ассоциации 1981, 1995 г.г., «Этического кодекса медицинских сестер» Международного совета медицинских сестер 1973 г., «Европейского кодекса медицинской этики» 1987 г., «Декларации о политике в области прав пациентов в Европе» Всемирной организации здравоохранения 1994 г. и других. Использовались национальные этические кодексы медицинских сестер (Великобритания, США), был учтен опыт составления соответствующих документов в нашей стране – «Кодекса профессиональной этики психиатра» 1993 г., «Этического кодекса Российского врача» 1994 г.
Медицинская сестра как никто ближе находится к больному человеку и его окружению. Никто как она не проводит больше времени рядом с ним. Именно ей пациент порой доверяет самое дорогое и сокровенное, именно ей верит, именно ей позволяет вторгнуться в свой собственный мир надежд и переживаний. Вот почему столь важны вопросы деонтологии в этой самой гуманной на земле профессии. Медицинской же сестре приходится работать с разными категориями пациентов, и для каждого из них она должна постараться создать атмосферу уважения к больному как личности, являясь порой связующим звеном между страдающим недугом и внешним миром.
В работе сестры необходимы профессионализм, осторожность, глубокое сочувственное понимание, честность, тактичность. Иногда неосторожно сказанное слово или неумело проведенная процедура приводит к развитию ятрогенных (вследствие действий медицинского работника) заболеваний («iatros»-греч.-врач). Р.А. Лурия (1874 – 1944 г.г.) в своей работе «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания»(1935) подробно описывает подобные ситуации. Известный венгерский врач М.Балинт (Michael Balint, 1886 – 1970 г.г.), утверждает: «Врач – сам лекарство». Но не всегда удается установить так необходимый психологический контакт, добиться доверия пациента. Три века назад Томас Сиденхем (Sydenham, Thomas, 1624–1689 г.г.) указывал на опасность для пациента не только действий медицинских работников, травмирующих психику больного, но и других опасных последствий медицинских вмешательств. В настоящее время к ятрогенным относят заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Различают ятропсихогении – психогенные ятрогении, ятрофармакогении – следствия медикаментозного воздействия на больного; манипуляционные ятрогении – неблагоприятные воздействия на больного в процессе его обследования; комбинированные ятрогении – следствия воздействия нескольких факторов; немые ятрогении – следствия бездействия медицинских работников.
Н.А. Семашко (1874–1949), первый нарком здравоохранения, в 1925 году объявил врачебную тайну пережитком и отметил, что необходимо держать курс на «уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины». В настоящее время строгое соблюдение врачебной тайны является неотъемлемой частью работы медицинского персонала. Медицинский работник не должен разглашать сведений, доверяемых ему больным, если они не угрожают обществу. По отношению же к больному, в некоторых случаях с гуманной целью приходится скрывать правду от пациента. С.П. Боткин (1832–1889) указывал, что «святая ложь» порой помогает сохранять больному душевное равновесие, которое играет не последнюю роль в исходе заболевания. Н.А.Некрасов (1821–1876), узнав перед смертью о неизлечимости своей болезни произнес: «Не страшно умереть, а страшно умирать». И.А. Кассирский (1832–1889) на вопрос о прогнозе избегал прямых ответов и всегда отвечал: «Болезнь серьезная, но будем лечить долго и напряженно». Н.Н. Петров (1876–1964) отмечал: «Умелому и доброжелательному объяснению верят, и с ним легче умирают…». В Риме медицину называли «искусством молчания». Однако в настоящее время отношение к данному вопросу в некоторых странах меняется. Например, в США пациент вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.
Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются уход за пациентами, облегчение их страданий, поддержание независимости пациентов, восстановление и укрепление их здоровья. Успех процесса возможен лишь при ясном понимании целей и задач сестринского процесса, хорошей профессиональной подготовки, творческого отношения к своему делу. В современной медицине врачебный и сестринский процесс весьма сходны. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование, установление сестринского диагноза, планирование своей деятельности, реализация планируемых действий, оценка эффективности работы. Каждый этап очень важен и должен быть реализован только после глубокого анализа предыдущего с учетом индивидуальных особенностей больного. Великий Авиценна (Абу-Али-Ибн Сина) (980–1037) в своем трактате «Канон врачебной науки» (1012–1024) требовал особого подхода к каждому больному. Он писал: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек предрасположен к определенной натуре, присущей ему лично; редко бывает или совсем невозможно, что бы кто-нибудь другой имел одинаковую с ним натуру».
Л.Л. Хунданов в книге «Раздумья врача» (1983) пишет: «Процесс исцеления приносит ни с чем не сравнимую радость и пациенту и врачу. А залог успеха – тесный контакт между ними, взаимопонимание, вера, которую поддерживают они друг в друге. От врача требуется неистощимое терпение, ибо иначе он не может войти во внутренний мир больного».
Медицинский работник должен быть не только грамотным специалистом в своей области, но и хорошим психологом. Мир внутренних переживаний больного человека уязвим и хрупок и, только представив себя или ближайшего родственника на месте больного, возможно понять, что ждет от медика ждущий выздоровления или смерти. Каких слов и поступков он ожидает от находящегося рядом с ним человека в белом халате, как и кому он может доверить свою тайну, каким он хочет видеть своего спасителя и сподвижника в борьбе за жизнь.
Многое может объяснить деонтология как наука, но все же главное в медицине – это призвание и не стоит забывать известные слова великого русского писателя и врача А.П. Чехова (1860 – 1904): «Профессия врача – это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов». Врач-демократ середины позапрошлого века Ф.П. Гааз (1780–1853) писал: «Самый верный путь к счастью не в желании быть счастливым, а в том, чтобы других сделать счастливыми…Спешите делать добро!» Австрийский врач-публицист Гуго Глязер (Hugo Glaser, 1881–1976 ) отмечал: «Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма, без которого не может быть медицины»
Широко известно выражение известного голландского медика Ван Тюльпа (Nicolaas Van Tulp-Tulpius, 1599–1674), изображенного на картине Рембрандта (Rembrandt Harmens van Rain, 1606–1669) «Урок анатомии» (1632): Aliis inserviendo consumor (Aliis lucens uror) – светя другим, сгораю. Ван Тюльп предложил сделать эти слова девизом врачей, а горящую свечу – их гербом и символом.
Мы должны помнить, что работа медика должна подчиняться основному человеческому закону – голосу своей совести. Здесь нельзя не вспомнить героический поступок знаменитого врача-гигиениста Макса Петтенкофера (Pettenkofer, Max Josef von, 1818–1901), который 7 октября 1892 года выпил культуру холерных вибрионов чтобы, поставив на себе опасный опыт, изучить природу смертоносной болезни. «Маленькие великие люди» – так называл Максим Горький (А.М. Пешков, 1868 –1936) совершающих свои подвиги не по приказу, а по велению души. Известный физиолог Клод Бернар (Bernard Claude, 1813–1878) отмечал: «Великих людей можно сравнить с факелами, которые время от времени вспыхивают, чтобы направить ход науки». По мнению Луция Аннея Сенеки (Lucius Annaeus Seneca minor, ок. 4 г. до н.э. – 65 г. н. э.) «воспоминания о великих людях так же полезны, как и их присутствие».
История развития медицинской этики и деонтологии неразрывно связана не только с историей медицины, но и с историей человеческого общества. Медицинская этика и деонтология на протяжении всей истории содержала в себе не только правила оказания медицинской помощи, но и являлась отражением всех юридических, политических и нравственных законов, ориентиров и установок, существовавших в обществе на каждом историческом этапе. Прослеживая путь становления данной науки, можно узнать много нового о самых разных исторических периодах и событиях, а также понять взаимосвязь с современными постулатами медицинской этики. В настоящее время медицинская этика и деонтология постоянно сталкивается с новыми проблемами и вопросами, возникающими вследствие быстрого развития современной науки и изменений самого общества. К таким вопросам можно отнести проблемы доступности и качества медицинской помощи в различных социально-экономических группах, снижение затрат на лечение пациента, взаимосвязь экономических и морально-нравственных взаимоотношений между врачом и пациентом и многие другие. Однако, ключевые принципы медицинской этики и деонтологии – гуманизм, милосердие, стремление облегчить страдания пациента – должны оставаться основополагающими и в современном обществе.