Что означает термин экспертное обследование
Экспертная оценка
Экспертная оценка необходима для ведения практически любой деятельности. Человек с профильным образованием и опытом в области исследования, считается экспертом. Его знания и навыки помогают принять объективное решение относительно положения продвигаемых товаров или услуг. Экспертные оценки используются, когда требуется консультация стороннего специалиста, чтобы взглянуть на положение дел под другим углом.
Что такое экспертная оценка
Это заключение, которое дает человек или группа лиц, наделенные экспертностью. Специалисты выступают источниками информации, помогая владельцам компаний скорректировать бизнес-процессы, чтобы устранить недостатки и проблемы.
Виды экспертных оценок
Виды различаются числом людей, участвующих в проверке. Их количество обычно отличается, исходя из принципов формирования экспертной группы.
Индивидуальные
Такие оценки основываются на мнении одного или нескольких экспертов, работающих отдельно друг от друга. Принимаемые таким образом решения могут быть характерны и для коллективной экспертизы, но в этом случае вердикт основывается на заключении лидера мнения.
Коллективные
Итоговая оценка группы представляет собой объединенное мнение нескольких экспертов. Она формируется в результате предварительного согласования внутри коллектива.
Требования к экспертной группе
От оценки экспертной группы зависит не только положение определенного продукта, но и бизнес компании. Поэтому отбор специалистов — сложная, многогранная задача, успешный результат которой определяет эффективность используемых методов и решений. Эксперт должен обладать:
компетентностью в необходимой сфере;
знаниями в смежных областях, напрямую не относящимся к исследуемому вопросу;
опытом практической работы, академическими и научными достижениями;
объективностью при формировании оценки;
способностью нестандартно мыслить в тех случаях, когда это требуется.
Методы экспертных оценок
Экспертное оценивание базируется на нескольких методах. Среди наиболее популярных можно выделить:
Ассоциативный. Заключается в изучении объекта, имеющего схожие свойства.
Парные сравнения. Сопоставляет альтернативы одного решения с целью изучения наиболее предпочтительных вариантов развития событий.
Фокальные объекты. Метод основывается на перенесении свойств и признаков случайно выбранных аналогов на объект исследования.
Средняя точка. В процессе оценивания выделяют два пути решения проблемы: наиболее и наименее предпочтительный. Между ними находится «средняя точка» — альтернатива, учитывающая особенности первого и второго варианта.
Выбор конкретного метода зависит от назначения экспертной оценки и выбирается после общения с заказчиком.
Достоинства метода экспертных оценок
Экспертное оценивание дает массу преимуществ для бизнеса, позволяя владельцам компаний улучшать положение фирмы на рынке. К основным достоинствам такого метода можно отнести:
возможность посмотреть на ситуацию более широко, чтобы увидеть потенциальное решение;
получение исчерпывающей информации по заявленной проблеме;
надежность предлагаемых оценок и решений;
получение рекомендаций от специалистов со знаниями и опытом в определенной сфере.
Этапы экспертного оценивания
Все виды экспертных оценок проходят несколько стадий до конечной точки исследования, когда предоставляется ценная информация по изучаемой проблеме. Она достигается с помощью следующих шагов.
Постановка цели исследования
Перед началом любой работы важно задать основную цель, которая определяет ход действия всего проекта. Вместо нее может присутствовать проблема, которую необходимо решить. В любом случае заказчик обязан сформулировать правильный вопрос для экспертной комиссии, сообщить о деталях изучаемого предмета и выразить свои пожелания относительно хода экспертизы.
Выбор формы исследования, определение бюджета проекта
Среди основных форм проведения исследований можно выделить две разновидности: очную и заочную. Очный метод считается более достоверным, так как позволяет эксперту наглядно оценить происходящее и провести ряд тестов непосредственно на месте. В то же время заочный метод обходится дешевле и успешно применяется во многих сферах бизнеса. Особенно хорошо такой способ используется для онлайн-продаж.
Также формы исследования предполагают различия в итерациях. Они делятся на итерационные (предполагающие несколько повторений процедуры экспертной оценки) и одношаговые, выполняющие только один раз.
После выбора подходящего метода и определения деталей исследования заказчику необходимо определиться с бюджетом. Затраты на процесс оценивания включают в себя экспертные услуги, аренду помещения и приобретение дополнительного оборудования.
Подготовка информационных материалов
Экспертная группа перед окончательным вердиктом проверяет возможность использования альтернативных вариантов и рассматривает изучаемый объект с разных сторон. Чтобы этот процесс прошел быстрее и качественнее, необходимо подготовить информационные материалы, содержащие описание проблемы, статистику, справки, анкеты. Чем разнообразнее предоставляемые сведения, тем больше у экспертов материала для аналитики.
Подбор экспертов
Эксперты должны быть не только компетентные и опытные. Важно, чтобы они не были заинтересованы в результатах исследования. Необъективное заключение негативно скажется на развитии бизнеса. Для этой цели может использоваться специальный метод, по которому один эксперт рекомендует другого, пока не подберется собранный по независимым рекомендациям коллектив.
Собранной группе или привлеченному специалисту следует уметь не только излагать текущие тенденции, но и делать прогнозы на основании полученных результатов.
Проведение экспертизы
Экспертиза не может строиться исключительно на оценке имеющихся материалов. Цель работы специалистов состоит в построении собственных гипотез, которые должны подтверждаться практической экспертизой. Для этого заказчик устанавливает четкий срок принятия окончательного решения по исследуемому вопросу. Наличие регламента поможет сохранять темп и не затягивать процедуру.
Анализ результатов
На этом этапе обрабатываются сведения, полученные в результате экспертизы. После анализа наиболее удачные решения внедряются в работу компании, способствуя оптимизации внутренних бизнес-процессов.
Подходы к экспертным оценкам
Экспертное оценивание помогает установить степень актуальности и сложности представленных проблем, выявить факторы, влияющие на ситуацию, выбрать альтернативы. Обширный спектр задач определяет существующие подходы к экспертным оценкам:
прогнозирующие — предназначены для оценки возможных вариантов развития событий, выявления принципов предпочтительного распределения ресурсов и перспектив развития изучаемого объекта;
интуитивные — предполагают мобилизацию знаний и опыта экспертов в тех случаях, когда не достает исходных данных для оценки состояния объекта.
Подходы применяются как с коллективом, так и при формировании индивидуальной оценки одного эксперта.
Экспертные ошибки
В заключениях иногда встречаются ошибки. Зачастую они происходят не из-за отсутствия необходимых компетенций у эксперта, а по причине возникающих заблуждений. Это может не зависеть от проверяющего субъекта, или быть субъективным фактором, обусловленным особенностями мышления эксперта. Выделяют две разновидности экспертных ошибок.
Систематические
Это ошибки, которые повторяются у одного и того же специалиста из раза в раз. В результате значение показателей отклоняется через преувеличение или преуменьшение реальной картины, складывающейся в бизнесе. Чтобы систематические ошибки не так сильно влияли на бизнес-процессы, следует использовать поправочные коэффициенты.
Случайные
Это тот тип ошибок, который случается у экспертов в любых сферах. Они могут изменяться от одной оценки к другой, поэтому для избегания этих ошибок стоит проводить дополнительную проверку.
Повторная экспертная оценка
Повторная экспертиза поможет найти ошибки и предотвратить неприятные последствия внедрения в бизнес-процессы неверных решений. Те же вопросы могут исследоваться на протяжении того же срока, но для этого приглашаются уже другие эксперты. Это подтвердит достоверность и объективность полученных результатов.
Применимость метода экспертных оценок
Оценки от экспертов находят свое применение в любой сфере бизнеса на разных этапах проверок. Такие исследования могут проводиться при выходе компании на рынок, в случае застоев и кризисов, при необходимости расширения и поиска новых рынков сбытов. Чаще всего к таким методам прибегают, если при выборе конкретного пути нельзя оперировать точными расчетами.
Заключение
Экспертная оценка помогает собственнику бизнеса объективно взглянуть на происходящие процессы и скорректировать некоторые области. Если вовремя выявить проблему и оперативно решить ее, можно избежать ощутимых потерь в бизнесе.
Обследование или Экспертиза. В чём разница?
Зачастую наши клиенты интересуются и спрашивают у нас что им необходимо провести — экспертизу или обследование своего недвижимого имущества, при этом они совершенно не видят разницы в данных исследованиях. Хотя разница тут существенная, как с технической точки зрения, так и с процессуальной.
В данной статье мы постараемся поэтапно изложить, чем же отличается строительно-техническая экспертиза от технического обследования зданий сооружений.
Техническое обследование зданий и сооружений
Техническое обследование – комплекс мероприятий, целью которых является определение фактического технического состояния объекта недвижимости и определение ряда параметров эксплуатационного состояния (максимальной нагрузки на перекрытия, расчетного сопротивления грунта и т.д.). Плановое обследование строений обеспечивает безопасность объектов, которые находятся в эксплуатации. Это крайне важно для помещений постоянного пребывания людей (торговые центры, культурно-развлекательные здания и сооружения, многоквартирные жилые дома и т.д.).
При проведении технического обследования на сегодняшний день следует руководствоваться ГОСТ 31937-2011 «Здания и сооружения. Правила обследования и мониторинга технического состояния» и СП 13-102-2003 «Правила обследования несущих строительных конструкций зданий и сооружений».
Зачастую техническое обследование заказывают при появлении явных и видимых дефектов и повреждения здания, т.е. при возникновении сомнения в эксплуатационной безопасности. А также если хотят что-то сделать с объектом и изменить его эксплуатационные показатели (провести переустройство, реконструкцию, модернизацию и т.п.). Случается, что необходимо провести обследование после длительного простоя объекта незавершенного строительства, и узнать насколько изменились прочностные характеристики строительных конструкций и основания.
В любом случае, с какой бы целью не проводилось техническое обследование зданий и сооружений оно носит исключительно исследовательский характер с целью получения как можно больше информации о фактическом состоянии объекта в определенный момент времени.
По результатам Технического обследования составляется отчет, содержащий все данные об исследовании (обмерные чертежи, поверочные расчеты, протоколы испытания и др.).
Строительно-техническая экспертиза
Строительная экспертиза – это комплекс исследований строительного объекта с целью определения соответствия объекта установленным требованиям.
Одним из существенных отличий экспертизы от технического обследования является цель и алгоритм исследования. При техническом обследовании составляется техническое задание, а при экспертизе ставятся вопросы экспертам, на которые необходимо дать ответы. Экспертиза носит более узкий характер и может затрагивать как весь объект в целом, так и его отдельную часть или отдельный вид работ.
Результатом проведения экспертизы является экспертное заключение, оформленное по установленной форме. Оно похоже с отчетом технического обследования, но все же отличия по форме и оформлению имеются. При проведении судебной экспертизы, отличий еще больше, например наличие подписки эксперта по 307 статье УК РФ за дачу заведомо ложного заключения.
Строительная экспертиза подразделяется на судебную (процессуальную) и внесудебную (досудебную>. Судебная строительно-техническая экспертиза назначается судом, когда уже идет судебный процесс. Судебная экспертиза проводится в соответствии с 73 федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Досудебная строительная экспертиза (название говорит само за себя) проводится до начала судебного процесса и является основанием для подачи материалов в суд.
Часто люди путают строительную экспертизу с экспертизой проектной документации и экспертизой промышленной безопасности. Все эти понятия диаметрально противоположные и отличаются объектами исследования. В строительной экспертизе исследуют сам объект строительного производства, в экспертизе проектной документации соответственно проектную документацию, а в экспертизе промышленной безопасности – производственные объекты.
Иными словами, техническое обследование зданий и сооружений — это понятие сугубо техническое и инженерное, а экспертиза еще и процессуальное. Экспертиза требуется в основном в конфликтных ситуациях (перед подготовкой к суду и выяснению отношений между разными субъектами, либо во время судопроизводства). А обследование — это фактическое установление технических параметров объекта, без споров и скандалов.
Зачастую в большинстве случаев, экспертиза является частным случаем обследования. Потому что при проведении экспертизы, перед экспертами ставят конкретные вопросы, на которые нужны точные ответы. А обследование как правило, это общие данные по всему объекту в целом.
В любом случае, ситуации бывают и запутанные, когда действительной сложно понять, что требуется, экспертиза или обследование. В таких случаях наши специалисты всегда готовы оказать бес-платную консультационную помощь и разъяснить как действовать в сложившейся обстановке.
Что такое комплексное обследование?
Рассказываем, что такое комплексное обследование (или «чек-ап»), и почему его проходят те, кто уже чем-то болеет или находится в зоне риска, так и как здоровые люди.
Комплексное обследование, которое также называют модным словом «чек-ап» — набор исследований лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, который проходят как здоровые люди, так и те, кто уже чем-то болеет или находится в группе риска.
Для здоровых людей цель — удостовериться, что они действительно здоровы. Даже если вы хорошо себя чувствуете, правильно питаетесь и посещаете спортзал, вы не можете быть уверены, что со здоровьем у вас всё в порядке. С одной стороны, могут быть предрасположенности к какому-то заболеванию. С другой, многие болезни развиваются скрытно и не проявляют себя до определённого времени. Например, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому ранняя диагностика так важна — предотвратить болезнь легче, чем её вылечить.
Для тех, кто уже болеет, цель — контролировать и корректировать лечение.
Это не диспансеризация
Хотя, по описанию, так может показаться.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, который проходят по ОМС в государственных поликлиниках. Шансов выявить какие-то «непопулярные» заболевания с помощью диспансеризации не много. Вас посмотрят несколько врачей-специалистов, возьмут ряд анализов, проведут некоторые обследования и всё. Плюс нужно помнить, что это государственная программа, а значит подход к диагностике довольно экономный и затяжной.
Комплексное обследование, напротив, проходят в частных клиниках и диагностических центрах. Во-первых, сам набор исследований в этом случае более полный — ваше тело исследуют вдоль и поперёк, поэтому, если в организме что-то не так, это обязательно найдут. А во-вторых, комплексные обследования в частных медицинских учреждениях можно пройти с считанные часы. Это особенно важно для людей, у которых нет времени проходить государственную диспансеризацию.
Поскольку во время комплексного обследования пациенту нужно пройти много разных процедур, клиники и диагностические центры стараются сделать весь процесс быстрым и удобным. В диагностических центрах «Рэмси Диагностика» можно пройти комплексное обследование Total Body Scan всего за 3 часа.
Что входит в комплексное обследование?
В зависимости от ситуации, состав и продолжительность комплексного обследования могут быть разными. Часто это зависит от пола и возраста человека, а также от места проведения обследования — в клиниках вас осмотрят врачи, а в диагностических центрах сделают упор на сами исследования. Какие-то чек-апы проходят за несколько часов, другие длятся более суток.
Обычно в комплексное обследование входят:
В диагностических центрах врачей нет, поэтому врачебные осмотры компенсируют глубокими исследованиями с помощью МРТ и КТ.
Бывают и специализированные комплексные обследования, которые направлены на одну область и включают расширенный спектр исследований:
Что даёт комплексное обследование?
За короткий промежуток времени вы узнаете, есть ли у вас онкологические заболевания, сосудистые патологии, заболевания внутренних органов и позвоночника. Получите исчерпывающие сведения о своём здоровье и рекомендации по его поддержанию. При необходимости, после комплексного обследования вас могут направить на лечение или дополнительные обследования.
Методология постановки диагноза
Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:
Этап I. Оценка симптомов
Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.
Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.
Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.
Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.
К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.
У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.
У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).
Этап II. Постановка предварительного диагноза
Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.
В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.
Этап III. Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.
Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.
Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.
Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.
Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:
Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.
Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.
Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.
Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.
Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.
Этап IV. Постановка клинического диагноза
После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.
Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:
Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.
Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.
Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.
Оформление медицинской документации
Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.
Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.
Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.
В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».
Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен
задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.
Страдает ли пациент:
¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда
¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое
нарушение мозгового кровообращения
¨ гипертонической болезнью
¨ бронхиальной астмой
¨ сахарным диабетом
¨ заболеваниями печени и почек
¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,
¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты
Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.
Вопрос, на который отвечает данный показатель
Формула для вычисления
Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.
Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?
Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания
Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?
Прогностическая ценность положительного результата
Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.
Какова вероятность наличия данного заболевания?
Прогностическая ценность отрицательного результата
Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.
Какова вероятность отсутствия данного заболевания?
Вероятность правильного диагноза
Какова диагностическая точность метода?
где: А – истинно-положительные результаты метода,
В – ложно-положительные результаты метода,
С – ложно-отрицательные результаты метода,
Д – истинно-отрицательные результаты метода.
Статью добавил(а):
Баринов Виктор Евгеньевич
Статья добавлена 9 июня 2016 г.