Что означает энтеральное питание
Виды энтерального питания
Энтеральное питание — что это?
Так называется искусственное питание, получаемое с едой или вместо пищи со специализированным составом из белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов. Энтеральное питание – это также продукты гидролиза белков. Эти компоненты легче усваиваются и обеспечивают полноценный рацион.
Разные виды энтерального питания могут быть остро необходимы при лечении болезни, восстанавливающей терапии после операции, травм, лучевой и химиотерапии. Они применяются для поддержания жизнедеятельности организма в условиях, когда человек сильно истощен, не хочет и не может есть.
Когда возникают эти особенные состояния?
В качестве примеров можно привести разные случаи из медицинской практики.
Почему показана срочная компенсация дефицита питательных веществ? Дело в том, что при отсутствии этих веществ всего 2 – 3 дня, организм начинает использовать для выработки энергии белки. Они расходуются на эти цели вместо того, чтобы заживлять раны и восстанавливать ткани.
Почему желательна усвояемость питания в кишечнике?
Разные виды энтерального питания используются в зависимости от состояния пациента:
Методы применения и показания использования питательных смесей
При помощи сиппинга, когда пациент пьет маленькими глотками, можно помочь человеку, когда он в состоянии глотать. Этот метод осуществляется из стакана через трубочку, бутылочки и назначается в случае:
Такой вид энтерального питания подходит также здоровому человеку в условиях интенсивных тренировок.
Зондовое энтеральное питание с установкой зонда через нос прямо в желудок или тонкую кишку, а также использованием стомы назначается в случае отсутствия возможности глотать. Это состояние возникает при разных патологических процессах:
Также кормят больных через назогастральный зонд при нехватке питательных веществ, употребляемых с пищей, на протяжении последних 5 дней больше 50 %.
Противопоказания
Включают абсолютные противопоказания:
Также при назначении энтерального парентерального питания учитывают относительные противопоказания:
Показания для энтерального питания
Специальные и универсальные смеси предназначены для энтерального питания при разных болезнях. Показания включают:
Специальные лечебные смеси Нутриэн выпускаются с универсальным и узким назначением.
Нутриэн — современный ассортимент для энтерального питания
Питательные смеси торговой марки Нутриэн предназначены для успешного выздоровления после болезней и критических случаев. Эти виды энтерального питания включают огромный набор, в котором питательный состав подобран согласно показаниям.
Эта группа назначается в тяжелых состояниях для онкобольных, при гепатитах, циррозе печени, энцефалопатии. Входящие в состав аминокислоты помогают проводить интоксикацию обмена белков в печени и предупреждают повышение аммиака в крови.
Применение энтерального питания лучше не откладывать, это обеспечит полезное действие и предупреждает развитие побочных эффектов. Оно является обязательной частью лечения и помогает выздороветь человеку.
Заказывайте энтеральное питание в нашей Интернет-аптеке Омнифарм. Возможна доставка по Москве и другим регионам.
Искусственное питание
Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания
Признаки белково-калорийной недостаточности
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП
Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.
Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:
Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) – 100);
Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.
Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.
Лабораторный контроль при проведении искусственного питания
Уровень альбумина в крови – далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.
При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться – при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.
Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.
Азот мочевины мочи, г/сут
Поправочный коэффициент, г/сут
Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой – это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.
Энтеральное (зондовое) питание
Энтеральное питание – предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.
Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.
Противопоказания к применению энтерального питания:
На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.
Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.
Смеси отличаются по своему назначению:
Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность – примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.
Выбор и установка зонда для энтерального питания
Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).
Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).
Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.
Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.
Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.
Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.
Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.
Методика проведения энтерального питания
Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.
При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей – 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.
Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно – в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.
В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины – приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.
При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.
Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;
Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;
Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;
Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.
Для лечения используют прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.
Осложнения энтерального питания
Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.
Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.
Пытаются установить и устранить причину поноса – уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.
Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.
При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).
Способ профилактики – сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.
Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.
Парентеральная питание
При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично – неполным. Вспомогательное – когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.
Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.
В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.
Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.
Показания и начало парентерального питания
Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):
Таблица 1. Сроки начала парентерального питания
Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN)
Американская ассоциация клинического питания (ASPEN)
Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.
Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП
При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).
При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий
Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.
Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.
Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.
Определение метаболических потребностей
Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:
Смеси для парентерального питания
Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.
Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая – нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.
Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.
Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.
Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»
На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки – для этого есть представители фирм. Ясно одно – все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй – раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей – раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.
Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.
Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.
В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»
Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 – для введения в центральную вену.
Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:
1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;
2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая ХОБЛ, ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);
3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;
4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.
Энтеральная нутритивная поддержка
Отделение абдоминальной хирургии
В работах последних десяти – пятнадцати лет, посвященных проблеме энтеральной нутритивной поддержки и вышедших преимущественно из-под пера коллег анестезиологов-реаниматологов, нередко встречается афористичное высказывание американского хирурга M. Schein о том, что «Бог создал человека со ртом, желудком и кишками, а не с катетером для полного парентерального питания». Это цитирование отнюдь не случайно, поскольку именно на начало нового тысячелетия пришлось активное противостояние обновленной концепции энтеральной нутритивной поддержки и экспансии парентерального питания в отделениях хирургии и интенсивной терапии. Действительно высокие химические технологии, позволившие предоставить клиницистам высококачественные и безопасные парентеральные субстраты и ставшие одним из олицетворений интенсивной терапии, сыграли злую шутку с энтеральным питанием – его стали относить к чему-то почти архаичному. Специалистам-нутрициологам пришлось разъяснять широкой медицинской общественности вроде бы очевидные вещи: питательные вещества, поступающие в организм естественным путем через пищеварительную трубку, используются максимально эффективно, вызывают минимальное число осложнений, способствуют поддержанию функциональной целостности, моторной и абсорбционной активности желудочно-кишечного тракта. В настоящее время доказанными преимуществами энтерального питания считаются: большая физиологичность в плане компенсации имеющихся метаболических потребностей организма, возможность профилактики или нивелирования атрофических процессов в пищеварительной трубке и синдрома острой энтеральной недостаточности, практически полное отсутствие опасных для жизни осложнений, отсутствие требований строгой асептичности, а также экономическая целесообразность.
На основании анализа собственных клинических наблюдений, а также изучения данных мультицентровых клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности энтеральной нутритивной поддержки, И. Н. Лейдерман (2012) выделил следующие бесспорные позитивные эффекты энтерального питания:
В последние годы ситуация с ренессансом энтеральной нутритивной поддержки в некоторой степени напоминает по смыслу известную поговорку «из огня да в полымя». С точки зрения здравого смысла противопоставление двух технологий искусственного питания абсолютно бессмысленно. Однозначного научно обоснованного утверждения о том, какой вариант питания лучше, не существует. В то же время известно, что проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. В крупномасштабных исследованиях в отделениях интенсивной терапии с участием пациентов различного клинического профиля не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности при парентеральной или энтеральной нутритивной поддержке. Вместе с тем введение энтеральных смесей обоснованно рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Накопленный к настоящему времени клинический опыт показывает, что парентеральную и энтеральную технологии следует рассматривать исключительно как синергичные и взаимодополняющие варианты нутритивной поддержки. Попытки склонить чашу весов в сторону того или иного способа питания носят очевидный искусственный характер и на наш взгляд являются a priori аффилированными (к слову, количество компаний – производителей только энтерального питания на порядок превышает скромное число компаний, производящих и парентеральные среды).
Согласно словарному определению питательной смесью называется концентрированная смесь нутриентов, подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В состав энтеральных смесей входят цельные или гидролизованные до олигопептидов и аминокислот белки, липиды с длинно– и среднецепочечными жирными кислотами, поли–, олиго- и моносахариды, витамины, макро– и микроэлементы. Поскольку энтеральные смеси являются средством лечебного воздействия, по аналогии с фармакологическими средствами их отличает точный химический состав, сбалансированность макро- и микронутриентов. Группа авторов во главе с А. Л. Костюченко в 1996 году сформулировали критерии качественной энтеральной смеси, остающиеся актуальными и сегодня. Согласно данным критериям смесь для энтерального питания должна:
– не содержать лактозы и глютена;
– иметь осмолярность, сопоставимую с осмолярностью плазмы (не более 300–340 мосм/л) ;
– иметь низкую вязкость;
– не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики;
Смеси для проведения энтерального питания принято классифицировать в соответствии с их химическим составом и прогнозируемым метаболическим эффектом на стандартные, полуэлементные, направленного действия и модульные. В каждой конкретной ситуации может потребоваться введение не одного, а нескольких видов препаратов, последовательно или параллельно, поэтому в клинике желательно иметь препараты из каждой группы энтеральных смесей (см. табл. 4. 1). Все энтеральные смеси выпускаются и поставляются в двух формах: в виде сухого порошка, что предполагает необходимость самостоятельного разведения медперсоналом в специальных блендерах; в готовой к употреблению жидкой форме, что несравненно более удобно и потому наиболее востребовано. Помимо этого к преимуществам жидких готовых к употреблению смесей относят:
— лучшее усвоение по сравнению с разведенными порошками;
— строго стандартизированный состав и известная осмолярность;
— стерильность и низкий риск контаминации готовой жидкой смеси;
— более длительное время использования (использование готовой жидкой смеси – 24 часа, разведенной сухой смеси – не более 6 часов вследствие угрозы микробной контаминации и развития диареи) ;
— низкая вязкость, хорошая текучесть и связанная с этим меньшая частота обтурации систем для введения;
— меньшие трудозатраты и экономия времени медицинского персонала (в соответствии с приказом МЗ РФ №330 и эпидемиологическими требованиями разведение сухих смесей должно производиться в специально отведенных помещениях отдельным персоналом с использованием подготовленной воды и с помощью миксера).
Нутрикомп Стандарт ликвид является полноценным сбалансированное питание для коррекции или профилактики нутритивной недостаточности любого генеза. Препарат применяют для нутритивной поддержки в пред- и послеоперационный период, у пациентов с ожогами, черепно-мозговыми и сочетанными травмами, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), у пациентов с онкопатологией при проведении химио-и лучевой терапии, у пациентов с неврологическими нарушениями (инсульт, депрессия, анорексия, рассеянный склероз, инфекции ЦНС, кома, расстройство жевательной и глотательной функций), у пациентов с синдромом короткой кишки, субкомпенсированной обструкцией пищевода, стенозами других отделов пищеварительной трубки, при острых и хронических заболевания печени и поджелудочной железы). Кроме того препарат может быть рекомендован здоровым людям при занятиях фитнесом, интенсивных профессиональных занятиях спортом, для коррекции фигуры. Энергетическая ценность Нутрикомп Стандарт ликвид составляет 1 ккал/мл. Распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 15 : 30 : 55 : 0. Препарат имеет максимально полноценный белковый состав (60 % молочного протеина, 40 % соевого протеина). Жировой компонент представлен сбалансированной комбинацией соевого масла, МСТ и рыбьего жира при соотношении ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1 : 5, 3 : 1. 9. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы. Содержание пурина 2, 9 мг в 100 мл, осмолярность 200 мОсм/л, вкус препарата нейтральный. Среднее суточное потребление смеси составляет 1500–2000 мл (1500–2000 ккал). Нутрикомп Стандарт ликвид имеет самую низкую осмолярность среди смесей для зондового питания и наилучшую переносимость, в том числе минимальный риск развития диареи.
Элементные энтеральные смеси содержат кристаллические аминокислоты или короткие пептиды, декстрозу и олигосахариды в качестве источника углеводов, незаменимые жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров. Использование элементных смесей ограничено их высокой стоимостью и низкой калорической ценностью. Показанием для введения элементных является невозможность использования полимерных диет — ферментативная недостаточность, синдром короткой кишки и мальабсорбции, необходимость уменьшить объем кишечного содержимого и каловых масс у больных с желудочно-кишечными фистулами и повреждением промежности, ситуации, когда энтеральное введение полимерных смесей неэффективно или вероятность кишечной обструкции слишком высока. Осмолярность таких смесей достигает 1100 мОсм/кг, что определяет закономерную из-за осмотической диареи трудность усвоения нутриентов.
Полуэлементные (олигомерные) смеси представляют собой нутриенты, в которых белки представлены в виде олиго- и дипептидов, а также аминокислот (белковых гидролизатов), которые усваиваются при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, для деполимеризации и усваивания которых не требуется участия липазы поджелудочной железы. Полуэлементные смеси, согласно показаниям, назначаются при очевидных выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки (мальабсорбция, диарея, синдром короткой кишки), в том числе в раннем послеоперационном периоде. К полуэлементным смесям относятся Нутриэн Элементаль, Нутризон эдванст Пептисорб, Пептамен, Нутрикомп Пептид ликвид.
• лечебное питание после операций на желудочно-кишечном тракте;
• раннее энтеральное питание;
• лечебное питание больных с нарушенными функциями желудочно-кишечного тракта;
• синдром короткой кишки, болезнь Крона, язвенно-некротические поражения кишечника;
• острый и хронический панкреатит;
• энтеропатии в результате лучевой и химиотерапии;
• непереносимость полимерных энтеральных смесей.
Препарат противопоказан при выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта в результате кишечной непроходимости, перфорации желудочно-кишечного тракта, ишемии кишечника, при индивидуальной непереносимости какого-либо компонента смеси.
Нутрикомп Пептид ликвид назначается в соответствии с потребностями пациента. Рекомендуемое потребление – до 1000 мл (1000 ккал) в сутки.
Модульные смеси целенаправленно содержат только один из нутриентов (белок, липиды, углеводы) либо отдельные аминокислоты (глутамин) или регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются только для целенаправленного дополнения рациона искусственного или лечебного питания тем или иным субстратом. Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение доставки белковых субстанций и используются при повышенном катаболизме белка. Энергетический модуль (состоящий из мальтодекстрина) направлен на увеличение энергетической ценности диеты или искусственного питания. Модуль среднецепочечных триглицеридов назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жиров и содержит MCT-жирные кислоты (капроновую, каприловую и др. ), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот в кровь воротной вены, а не в лимфу. Модуль L-карнитина активизирует митохондриальный транспорт и окисление жиров и назначается для активизации энергообмена, в том числе при алиментарном дефиците различного генеза.
Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы с одной стороны не усугублять, а с другой стороны корригировать нарушения метаболизма, возникающие при различных вариантах органной недостаточности (печеночная, почечная, респираторная, иммунодефицит, сахарный диабет). Так пациентам с нарушенной функцией печени (печеночная недостаточность, энцефалопатия) назначают смеси с измененным составом протеинов, где увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валин, изолейцин, лейцин) и соответственно уменьшено содержание ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан), а также метионина. К смесям направленного действия, назначаемым при печеночной недостаточности, относятся Нутрикомп Гепа ликвид, Нутриэн Гепа, Гепамин.
Нутрикомп Гепа ликвид является полноценной специализированной готовой к использованию жидкой смесью с высоким содержанием энергии, обогащенной пищевыми волокнами и предназначена в первую очередь для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, а также печеночной энцефалопатией. Отличительной особенностью Нутрикомп Гепа ликвид является специальный аминокислотный состав с повышенным содержанием разветвленных и пониженным содержанием ароматических аминокислот. При этом высокая доля МСТ (50 %) обеспечивает легкое усвоение жиров.
Нутрикомп Гепа ликвид обладает энергетической ценностью 1, 3 ккал/мл. Распределение энергетической ценности (% ккал) белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 12 : 40 : 47: 1. Препарат имеет специальный аминокислотный состав: разветвленные аминокислоты и молочный белок. Жировой компонент представлен комбинацией МСТ (52 %) и соевого масла (48 %). Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Не содержит глютена, холестерина. Содержание пурина 54, 2 мг в 100 мл, лактозы 80 мг в 100 мл. Среднее суточное потребление смеси 1500–2000 мл (1980–2640 ккал). Нутрикомп Гепа ликвид показан при нутритивной недостаточности при хронических заболеваниях печени, при развитии неврологической симптоматики на фоне печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия), при холестазе и портальной гипертензии, осложненных нарушением всасывания жиров. Препарат применяется перед и после хирургических вмешательств на печени (в том числе при трансплантации печени), при необходимости дополнительного питания у больных с печеночной недостаточностью, при острая печеночной недостаточности, при синдроме полиорганной недостаточности. Препарат имеет шоколадный вкус и поставляется в контейнерах по 500 мл. Нутрикомп Гепа ликвид – единственная жидкая смесь типа Гепа, доступная для использования в РФ.
Из энтеральных смесей, содержащим пищевые волокна, доступны на сегодняшний день для клинического применения Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Энергия Файбер, Фрезубин оригинал с пищевыми волокнами, Нутризон с пищевыми волокнами, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами.
Нутрикомп Файбер ликвид является полноценным сбалансированным по макро- и микронутриентам энтеральным питанием с пищевыми волокнами. Энергетическая ценность препарата составляет 1 ккал/мл. Белковый компонент представлен легкоусвояемыми, биологически высоко ценными белками молока (60 %) и сои (40 %). Комбинация соевого, рапсового масел, МСТ и рыбьего жира дает оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот. Соотношение жирных кислот ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1 : 3, 1 : 3, 0. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Доля пищевых волокон составляет 1, 5% (1, 5 г / 100 мл) при этом распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 15 : 29 : 53 : 3. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы. Содержание пурина 2, 8 мг в 100 мл, осмолярность препарата 260 мОсм/л. Среднее суточное потребление смеси пациентами составляет 1500–2000 мл (1520–2080 ккал).
Нутрикомп Файбер ликвид предназначен для пациентов, нуждающихся в энтеральном питании, обогащённом пищевыми волокнами, в том числе: при нутритивной недостаточности различного генеза, для нутритивной поддержки в пред- и послеоперационный период, у пациентов с ожоговыми, черепно-мозговыми, сочетанными травмами, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), при наличии онкопатологии, требующей химио- и лучевой терапии, при наличии острых и хронических патологических нарушений со стороны пищеварительного тракта (свищи, синдром короткой кишки, обструкция пищевода, стенозы, заболевания печени, поджелудочной железы, диарея, запор, атония кишечника, дисбактериоз), при неврологических нарушениях (инсульт, депрессия, анорексия, рассеянный склероз, инфекции ЦНС). Нутрикомп Файбер ликвид также рекомендован здоровым людям для компенсации энергетических и пластических субстанций при занятиях фитнесом, интенсивных профессиональных занятиях спортом, коррекции фигуры. Препарат поставляется в контейнерах по 500 мл и по 1000 мл, вкус нейтральный.
Нутрикомп Энергия Файбер ликвид – аналогичная Нутрикомп Файбер ликвид полноценная и готовая к использованию смесь для энтерального введения, содержащая помимо пищевых волокон значительно большее количество энергоемких субстанций (высокоэнергетическая и высокобелковая формула). Энергетическая ценность препарата составляет 1, 56 ккал/мл. Высокое содержание белка (7, 5г / 100мл) обеспечивается сбалансированным содержанием молочного (75 %) и соевого (25 %) протеинов. Жировой компонент представлен комбинацией МСТ (52 %), рапсового масла и рыбьего жира со сбалансированным соотношением ω-3, ω-6, ω-9 жирных кислот (1 : 1, 1 : 2, 1). Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов пищевых волокон – 2% (2 г / 100 мл). Распределение энергетической ценности (% ккал) белки : жиры : углеводы : пищевые волокна соответствует 20 : 29 : 48: 3. Препарат не содержит глютена, содержание холестерина 5, 1 мг в 100 мл, пурина 4, 3 мг в 100 мл, лактозы 20 мг в 100 мл. Среднее суточное потребление смеси 1000–1500 мл, что составляет 1560–2340 ккал.
Целевой клинической группой для Нутрикомп Энергия Файбер ликвид являются пациенты в состоянии гиперкатаболизма, с высокими потребностями в энергии и белке, с тяжелой степенью нутритивной недостаточности, при истощении организма. Препарат также показан при необходимости ограничения объёма вводимой жидкости, в нейрохирургической практике, пациентам в коматозном состоянии, при инфекционных процессах на фоне иммунодефицита, в том числе при СПИД. Помимо этого для препарата актуальными остаются и показания к применению Нутрикомп Файбер ликвид. Нутрикомп Файбер ликвид и Нутрикомп Энергия Файбер ликвид – имеют наибольшее содержание омега–3 жирных кислот с доказанными иммунокорригирующими свойствами (см. раздел 4. 3) среди смесей для зондового питания в РФ.
Пациентам с острой или хронической почечной недостаточностью назначают смеси с измененным белковым компонентом (в основном незаменимые аминокислоты и гистидин) и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D. К подобным смесям относят Нутрикомп АДН ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин.
Пациентам с нарушенным иммунным статусом, при наличии инфекционного или септического процесса показано назначение смесей с высоким содержанием глутамина, аргинина, омега-З жирных кислот, L-карнитина. К иммунокорригирующим смесям относят Нутрикомп Иммунный ликвид, Нутриэн Иммун, Импакт Энтерал, Реконван.
Нутрикомп Иммунный ликвид представляет собой полноценное специализированное энтеральное питание для нутритивной поддержки в послеоперационном периоде и поддержания функций иммунной системы при метаболическом стрессе и в критических состояниях. К преимуществам препарата следует отнести высокое содержание белка, наличие уникального липидного комплекса МСТ/LСТ и рыбьего жира, обеспечивающий оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот. Формула обогащена глутамином, антиоксидантами и микроэлементами (витамины А, С, Е, группы В, а также селен, цинк, медь).
Энергетическая ценность Нутрикомп Иммунный ликвид составляет 1, 36 ккал/мл. Высокое содержание белка обеспечивается комбинацией молочного белка и пшеничного белкового гидролизата, богатого глутамином (1, 97 г / 100 мл) ; содержание глутамина составляет 29, 55 г на 2040 ккал (в 1500 мл). Жирные кислоты представлены в оптимальном соотношении ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1: 2, 8: 3, 8. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Препарат содержит 1, 4 % пищевых волокон (1, 4 г/100 мл). Распределение энергетической ценности (% ккал): белки: жиры: углеводы: пищевые волокна = 20: 24: 54: 2. Смесь не содержит холестерина. Содержание пурина 3, 0 мг в 100 мл, глютена 30 мг в 100 мл, лактозы 14 мг в 100 мл, осмолярность: 380 мосмоль/л. Среднее суточное потребление смеси составляет 1500 мл (2040 ккал). Нутрикомп Иммунный ликвид – единственная сбалансированная формула типа Иммун с высоким содержанием глутамина. Высокое содержание глутамина в составе смеси Нутрикомп Иммунный не требует дополнительного применения при проведении энтерального питания дополнительных дорогостоящих добавок глутамина.
Нутрикомп Диабет ликвид представляет собой сбалансированное энтеральное питание, адаптированное к специальным метаболическим условиям и предназначенное для перорального и зондового введения в качестве основного или дополнительного питания. Нутрикомп Диабет ликвид это специализированная, готовая к использованию жидкая смесь с пищевыми волокнами, показанная для нутритивной поддержки пациентов, страдающих диабетом или имеющих сниженную толерантность к глюкозе.
Энергетическая ценность препарата составляет 1 ккал/мл. Нутрикомп Диабет ликвид имеет максимально полноценный белковый состав (молочный и соевый протеины). Жиры представлены сбалансированной комбинацией подсолнечного, соевого, рапсового масел и рыбьего жира, обогащены мононенасыщенными жирными кислотами и антиоксидантами. Углеводы представлены крахмалом. Препарат содержит пребиотик (пищевые волокна, 2, 1 %). Распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 16 : 32 : 48 : 4. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы, содержание пурина 3, 0 мг в 100 мл. Осмолярность: 215 мОсм/л. Нутрикомп Диабет ликвид показан пациентам с различной степенью нутритивной небостаточности, для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, пациентам с травматическими повреждениями, при развитии стрессовой гипергликемии, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), при проведении химио- и лучевой терапии, при нарушениях функционирования пищеварительного тракта (свищи, синдром короткой кишки, обструкция пищевода, стенозы, заболевания печени, поджелудочной железы, диарея, запор, атония кишечника, дисбактериоз), в неврологической практике. Препарат обладает нейтральным вкусом и поставляется в контейнерах по 500 мл. Нутрикомп Диабет ликвид – единственная смесь типа Диабет, не содержащая фруктозу, употребление которой может привести к метаболическим нарушениям и повреждению печени, а также развитию дислипидемии.
Питательные смеси для проведения энтеральной нутритивной поддержки.