Что отвечает за сумеречное зрение
Книга «Глазные болезни»
Исманкулов «Глазные болезни». Глава 5. Рефракция и аккомодация
» >хрусталик и стекловидное тело прозрачны, нет нарушений со стороны зрительных путей и центров, а также световоспринимающих элементов сетчатки, а они имеют очень низкое зрение. Это обусловлено нечеткостью изображения на сетчатке в связи с рефракционными особенностями глаза. Различают физическую и клиническую рефракцию.
Соответственно расстоянию фокуса аметропического глаза от сетчатки различают слабые, средние и сильные степени аномалий рефракции. При слабой степени аметропии острота зрения нарушается незначительно, хотя не может быть полной из-за небольшого круга светорассеяния (каждая светящаяся точка дает кружок светорассеяния тем большего диаметра, чем дальше расположен фокус от сетчатой оболочки и, следовательно, более низкую остроту зрения). При средних степенях аметропии имеет место большая потеря зрения. При высокой степени аметропии острота зрения всегда очень низкая, т.к. фокус очень далеко расположен от сетчатой оболочки.
» >мышц ы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная Мышцы (мускулы) — анатомические образования, состоящие в основном из мышечной ткани, осуществляющие двигательную функцию организма, его частей и отдельных органов
Для работы на близком расстоянии без утомления необходимо чтобы положительная часть аккомодации равнялась отрицательной или было израсходовано только две трети аккомодации, а 1/3 оставалась в резерве. Иначе нарушается ясность зрения, буквы сливаются, появляется усталость, боль в надбровной области – аккомодативная Астенопия — быстрое утомление глаз во время зрительной работы
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ
Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 Д, то рассчитывая рефракцию (+1,0 Д +/-1,0 Д) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.
Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 Д, то рефракция (+2,5 Д + (-1,0 Д) = +1,5 Д) будет гиперметропическая в 1,5 Д.
Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения (рис.).
Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется и тогда зрение у него ухудшится. Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно. Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об Астигматизм — сочетание в одном глазу разных видов рефракции, или разных степеней рефракций одного вида
» >астигматизм е. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза. При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет. Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.
Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.
Классификация неправильного астигматизма (А.Н. Бессарабов, А.О. Исманкулов)
» >ретина льного изображения, его смещение относительно фовеальной зоны и нерегулярное распределение освещенности изображения, приводящее к потере четкого контура его границ. В соответствии с этими тремя факторами мы ввели три компонента меры искажения ретинального изображения, которые послужили основой для классификации неправильного астигматизма.
Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.) Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.
M=2,0 Д
Em простой прямой миопический астигматизм.
Нm=1,0 Д
Em простой обратный гиперметропический астигматизм.
Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.
Нm 2,0 Д
Нm 4,0 Д сложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 Д.
Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.
Нm 1,0 Д смешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 Д.
М 1,0 Д
М 3,0 Д сложный миопический астигматизм с косыми осями. Степень астигматизма 2,0 Д.
Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями. Астигматизм правильный прямой в 0,5 Д считается физиологическим. Астигматизм, как и рефракцию можно определять субъективным и объективным методом.
При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 Д, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения. Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.
Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами. Таким образом, определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция. Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.
КОРРЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ
» >Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами. Коррекция производится всем гиперметропам со средней и высокой степенью дальнозоркости наибольшими по степени преломления стеклами, которые переносят больные. Молодым людям (до 30 лет), у которых имеется дальнозоркость 1,0 и менее диоптрий и нет явления аккомодативной астенопии или спазма аккомодации, острота зрения нормальная, очки можно не назначать.
Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Если ребенок не может переносить полную коррекцию, то дается переносимая и в последующие 3-4 месяца она заменяется полной. Очки детям назначаются для постоянного ношения.
Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям-миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии.
Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым – левый (рис).
Затем выписывается рецепт.
Некоторые примеры рецептов:
15.03.98
Rp. : Очки для дали:
OU :Sph. convex (+)2,5 D
Dpp = 60 мм
Гр-ну Иванову Врач Григорьянц Т.Н.
20.03.98
Rp : Очки для постоянного ношения.
OD: Sph. concav (-)4,0 D
OS: Sph. concav (-)5,0 D
Dpp = 64 мм.
Гр-ну Петрову Врач Исманкулова Е.Е.
Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Это дает возможность корригировать один меридиан, не изменяя другой. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическим стеклом, а сложный и смешанный комбинацией сферического и цилиндрического стекол. Чем старше возраст, в котором назначаются астигматические очки, тем они труднее переносятся. Поэтому взрослым, если коррекция производится впервые и астигматизм высокой степени, нельзя назначать стекла полностью корригирующие астигматизм. В этом случае назначают более слабые стекла, а через 3-6 месяцев после привыкания к очкам следует подобрать более сильные, а затем и полностью корригирующие астигматическую рефракцию стекла. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи – в горизонтальном.
ПРЕСБИОПИЯ
Уже говорилось, что с возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи. Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 Д на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет. Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в +1,0 Д, в 50 лет – в +2,0 Д, в 60 лет – в +3,0 Д.
При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту. При дальнозоркости к стеклам корригирующим рефракцию добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.
Примеры назначения пресбиопических очков:
При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла. Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом. При Аномалия — врожденное, обычно не прогрессирующее, стойкое отклонение от нормы
» >аномалия х рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков – для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя для зрения вдаль.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МИОПИИ
Известно, что клиническая рефракция претерпевает с возрастом значительные изменения. Во все периоды жизни ребенка прeобладает гиперметропическая рефракция.
Частота выраженной миопии не превышает 2%, к школьному возрасту миопия встречается примерно в 6%, а к 15 летнему – более чем в 15% случаев (по Ковалевскому Е.И.). По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую. Непрогрессирующая близорукость является аномалией рефракции и проявляется снижением зрения вдаль, не требует лечения и хорошо корригируется очками. В развитии прогрессирующей близорукости имеет значение слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению глазного яблока (Аветисов Э.С.). Прогрессирующая близорукость даже невысокой степени – серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможность в выборе профессии. Растяжение заднего сегмента глаза при прогрессирующей близорукости приводит к трофическому нарушению в сосудистой и сетчатой оболочках. Появляются дистрофические изменения возле диска зрительного нерва в виде конусов и стафилом (рис.), в центральных участках, а также в периферических частях сетчатки.
На периферии чаще развивается кистовидная дегенерация, которая может быть причиной отслойки сетчатой оболочки (ablatio retinae) (рис.). Отслойке сетчатки способствует тупая травма глаза или головы, мышечное напряжение (подъем, перенос тяжестей, прыжки, роды и т.д.). Субъективно это проявляется резким падением остроты зрения разной степени, в зависимости от локализации и обширности отслойки. Вместе с растяжением оболочек глаза растягиваются сосуды, они становятся ломкими, появляется склонность к частым кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. В результате повторных кровоизлияний в области желтого пятна может образоваться черный пигментный очаг (пятно Фукса) (рис.). Изменение в области желтого пятна приводит к таким жалобам больных, как метаморфопсии (искажение предметов, шрифта, линий, невозможность читать и т.д.), затем к снижению, а иногда и полной утрате центрального зрения.
До настоящего времени нет единой обоснованной научной концепции развития миопии, в т.ч. прогрессирующей.
Лечение миопии. Лечение надо проводить в детском и юношеском возрасте, а также у взрослых и направлено оно на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений. Коррекция стационарной близорукости должна быть полной. При прогрессирующей близорукости и слабости аккомодации надо назначать неполную коррекцию для дали. При близорукости до 3,0 Д следует пользоваться очками в основном для рассматривания удаленных предметов. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, при которых нижняя половина слабее верхней на 2,0-3,0 D.
Рекомендуется общеукрепляющий режим, занятие такими видами спорта как плавание, коньки, бег трусцой, быстрая ходьба, пребывание на свежем воздухе. Противопоказаны резкие движения, прыжки, спортивные состязания. При работе должно быть хорошим освещение, удаление рассматриваемых предметов на возможно большее расстояние от глаз. Следует принимать препараты, улучшающие обменные процессы и трофику тканей, препараты кальция, фосфора, рыбий жир, витамины. Необходимо лечение хронических заболеваний таких, как кариес, тонзилит и другие. Если ослаблена аккомодация, рекомендуются специальные упражнения для ресничной мышцы, Акупунктура (иглоукалывание, иглорефлексотерапия, рефлексотерапия, иглотерапия) — направление в традиционной китайской медицине, в котором воздействие на организм осуществляется специальными иглами через особые точки на теле посредством введения их в эти точки и манипуляций ими.
Считается, что эти точки находятся на меридианах, по которым якобы циркулирует ци (жизненная энергия). Метод используется для снятия боли или в лечебных целях.
» >отслойка сетчатки требуют срочного лечения в условиях стационара, где проводится комбинированное лечение (консервативное и хирургическое). Для предупреждения прогрессирования высокой близорукости проводится операция укрепление заднего сегмента глаза различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и другими. Положительный эффект от склеропластики у детей состовляет почти 70%, у взрослых 90-95% случаев.
Профилактика близорукости. У детей необходимо вырабатывать правильный рефлекс «чтения» игрушек, картинок, букв, то есть не ближе чем 30 см от глаз уже начиная с раннего дошкольного возраста. Следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения дома, в детских сада и школах, за правильным освещением.
У школьников парта должна соответствовать росту ребенка, шрифт в книгах и учебниках должен быть четким, необходима своевременная смена очков и правильный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРМЕТРОПИИ
При гиперметропии высокой степени отмечается узкий зрачок, мелкая передняя камера, а при очень высокой (7,0-10,0 Д) глаз уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите, на глазном дне может быть стушеванность контуров диска зрительного нерва (ложный Неврит — поражение отдельных периферических нервов различной этиологии (происхождения)
ДРУГИЕ ВИДЫ КОРРЕКЦИИ
Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.
Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при Гетерофория (скрытое косоглазие) — отклонение глазных яблок от симметричного положения
» >гетерофория х, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения. В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным – заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.
В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая – аккомодационного аппарата глаза.
Одним из видов коррекции является контактная коррекция. Показания к подбору контактных линз – медицинские, профессиональные и косметические. Медицинскими показаниями являются миопия высокой степени, когда имеется существенное повышение остроты зрения с контактными линзами по сравнению с переносимой очковой коррекцией, монокулярная и бинокулярная Афакия — отсутствие хрусталика глаза
Анизометропия – это неодинаковое состояние рефракции обоих глаз, чаще врожденная. При коррекции разница в стеклах не должна превышать 2,5 Д, поэтому необходима коррекция контактными линзами, которые дают возможность переносить большую разницу в рефракции. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.
Применяются лечебные контактные линзы, как искусственная повязка с целью защиты поврежденного эпителия при некоторых заболеваниях, а также как пролонгаторы действия лекарственных веществ. Контактные линзы могут применяться в комплексном плеопто-ортоптическом лечении косоглазия и амблиопии, а также в качестве окклюдоров. Имеются жесткие, мягкие и комбинированные контактные линзы, роговичные и склеральные, лечебные и косметические. Мягкие контактные линзы в силу своей эластичности лучше переносятся пациентами. Мягкие контактные линзы бывают дневного ношения, пролонгированного (носят не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до месяца). Более физиологичны линзы однодневной замены с высоким содержанием влаги. Существует ряд противопоказаний к назначению контактных линз: это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, «сухой глаз», при Дакриоцистит — воспаление слезного мешка
» >дакриоцистит ах, птеригиуме, пингвекуле. Абсолютным противопоказанием является психическое заболевание. Вопрос о подборе контактных линз решается строго индивидуально. Бывают также осложнения при ношении контактных линз – микротравмы роговицы, эпителиальный отек, керапатия, инфекционные поражения (кератиты), поэтому за больными, пользующимися контактными линзами необходимо диспансерное наблюдение. При появлении неоваскуляризации роговицы необходимо временно отказаться от линз.
Телескопические очки – это оптическая система, состоящая из двух линз – собирательной и рассеивающей, укрепленных неподвижно в одной общей оправе. Они повышают остроту зрения посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов. Для эмметропического глаза такая система дает увеличение в 1,8 раза. При аметропии в систему добавляют соответствующие линзы. Для близи на очки одевают специальные насадки с линзами от +2,0 Д до +12,0 Д. Насадка в +12,0 Д дает увеличение в 5,4 раза. На близком расстоянии можно работать только одним глазом. Наиболее эффективны телескопические очки у больных с остротой зрения 0,08–0,1, при более низкой – очки не помогают.
Существует также коррекция анизейконическими стеклами, которые не изменяют преломляющую силу глаза, а действуют как стекла, увеличивающие или уменьшающие изображение. Эти стекла корригируют анизейконию – разновеликие изображения одного и того же предмета на сетчатой оболочке обоих глаз. В 95% случаев она является следствием анизометропии.
Хирургическая коррекция аметропий.
» >кератомилез или введение внутрироговичных колец и линз.
Техника операции при передней радиальной кератотомии разработана С.Н. Федоровым в 1974 году, состоит в нанесении непроникающих (до 90% толщины) радиальных надрезов на периферии с помощью алмазного ножа в количестве 4-12 в зависимости от намеченной программы с сохранением центральной оптической зоны роговицы в пределах 3,2-4,0 мм. Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции – тангенциальная или продольная кератотомия.
Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 D. Делается точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130-150 мк (при ее толщине 550мк) и формируется «крышечка». Затем иссекаются внутренние слои более глубокого среза и «крышечку» укладывают на место.
При хирургической коррекции дальнозоркости надо увелисить преломляющую силу роговицы с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 D в зависимости от степени гиперметропии. При воздействии тепловой или лазерной энергии на периферическую ткань роговицы, коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает» и рефракция роговицы усиливается. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75 до 5,0 D и дальнозоркий астигматизм до 4,0 D.
Хрусталиковая рефракционная хирургия включает удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного или без него и введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.
РЕФРАКЦИОННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
» >синдром сухого глаза », диабетическая ретинопатия, выраженный аллергический статус, эктопия зрачка, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. В течении четырех месяцев пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находится под наблюдением врача. К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят: длительно незаживающую эрозию роговицы, дистрофический и инфекционный кератит, эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы. В позднем послеоперационном периоде бывают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекция, неправильный астигматизм, «синдром сухого глаза».
Операция «Лазик» состоит из трех этапов: формирования микрокератомом поверхностного роговичного лоскута, испарения лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, укладывание клапана на прежнее место.
Максимально возможная коррекция близорукости не превышает 15,0-17,0 D. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного эффекта. У 50% пациентов с миопией до 6,0 D острота зрения равна 1,0, в 90% случаев – 0,5 и выше. Иногда при близорукости более 10,0 D возникает необходимость в повторной операции. При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного удается получить у 60% больных, остроту зрения 1,0 – у 35-37% больных, остроту зрения 0,5 и выше у 80%. Частота осложнений при выполнении операций «ЛАЗИК» колеблется от 1 до 5% и чаще всего, они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы.
ОПТИЧЕСКАЯ КОРЕКЦИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРОВ
Правильный подбор оптической коррекции и оптимизация условий зрительной работы могут снизить число зрительных нарушений (развитие ранней пресбиопии, псевдомиопии, расстройство бинокулярного зрения, астенопии) при напряженной и длительной работе при пользовании компьютером. Контраст на компьютере ниже, чем у печатного текста, а изображение на экране мелькает, что дает дополнительную нагрузку на аккомодационный аппарат пользователя. Поэтому подбираются очки со специальными светофильтрами марки «КОМ». Подбор оптической коррекции нужно проводить для расстояния 60-70 см. при подборе очков вначале определяют рефракцию объективными методами. Затем определяют субъективным методом оптимальную коррекцию для дали. После этого измеряют относительную аккомодацию по методике Аветисова-Шаповалова: в пробную оправу вставляют линзы, корригирующие амметропию, и просят исследуемого при двух открытых глазах читать текст №4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Далее, последовательно добавляют в оба глаза сначала положительные, а затем отрицательные сферические линзы нарастающей силы с интервалом в 0,5 D. Максимальные положительные линзы с которыми пациент читает текст №4, указывают отрицательную часть, а максимальные отрицательные – положительную часть (запас) относительной аккомодации. При запасе относительной аккомодации 3,0 D и выше дополнительные очки для пользования компьютером не нужны. При нормальной остроте зрения вдаль в этом случае человек вообще не пользуется очками при работе за компьютером, а при сниженной остроте зрения вследствие аметропии пользуется теми же очками, которые носит в повседневной жизни. При сниженном запасе относительной аккомодации, что бывает часто в возрасте старше 30 лет или близорукости, или дальнозоркости в более молодом возрасте, необходим подбор «компьютерных» очков. Перед пациентом на расстоянии 60-70 см устанавливается таблица Сивцева для близи. Пациент смотрит на текст №8 (острота зрения 0,3). В очковую оправу устанавливаются корригирующие стекла для дали. В зависимости от вида рефракции сферический компонент коррекции изменяют на 1,0-1,5 D, чтобы четко видеть текст таблицы.
Подбор очков при близорукости. Детям и подросткам с начальной миопией назначают очки для дали. Очки для работы с компьютером им не нужны. Расстояние от глаз до экрана должно быть не меньше 50 см. При большей степени близорукости надо назначать очки на 1,0-1,5 D слабее очков для дали. Эти очки должны обеспечивать комфортное чтение текстов на расстоянии 60-70 см. У взрослых с близорукостью, которые постоянно носят очки, другие очки для работы за компьютером необходимы, если в своих очках пользователь с трудом читает компьютерный шрифт с расстояния 60-70 см (до экрана) и газетный с расстояния 30-33 см от глаз. В случае, если с одними и теми же линзами чтение с обоих расстояний невозможно, назначают бифокальные очки. Лицам, перенесшим операцию по поводу близорукости и носящим контактные линзы при необходимости для работы могут назначаться дополнительные очки с положительными линзами.
При дальнозоркости очки назначают тогда, когда появляется снижение остроты зрения, или косоглазие, или утомление при зрительной работе. детям очки назначают для постоянного ношения, взрослым – либо для постоянного ношения, либо для работы на близком расстоянии. Очки для компьютера подбираются по тем же правилам что и при близорукости. Подбор очков при астигматизме для работы за компьютером осуществляется в том случае, если пациент носил их раньше или если астигматизм затрудняет работу с экраном. Оставляют цилиндры, которые пациент носил в своих повседневных очках, и подбирают сферу по вышеизложенным правилам. При пресбиопии очки для пользования экраном должны быть несколько слабее, чем для чтения. Когда корригирующие линзы подобраны, к ним приставляют светофильтры марки «КОМ» одновременно перед обоими глазами и вновь уточняют коррекцию. Если имеется эмметропия и не надо корригирующих линз, то можно выписать только светофильтры «КОМ», предварительно установив их в очковую оправу, не вызывают ли они дискомфорта. Можно эту методику подбора провести с помощью экрана монитора, если таковой имеется в кабинете врача-офтальмолога.
После определения силы линз определяется расстояние между центрами зрачков.
Если пациент желает иметь бифокальные очки, то выписывают добавку для близи, дающую максимальный комфорт. Рецепт на очки для работы с компьютером выписывают на специальном бланке.
Вопросы: