Что относится к трициклическим антидепрессантам
ЛЕКАРСТВА ОТ ДЕПРЕССИИ
Депрессия — одно из самых распространенных заболеваний. По распространенности уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. И из всех страдающих депрессией за квалифицированной помощью обращаются не более 20%.
В этой статье мы расскажем Вам о всех препаратах, применяемых для лечения депрессии.
Все лекарства с антидепрессивным действием можно разделить на несколько групп:
Антидепрессанты
Изначально препараты этой группы разрабатывались для лечения депрессии. В настоящее время показания к приему антидепрессантов расширились. Их применяют и при других расстройствах психики: неврозы, расстройства личности, агрессивность, психозы, шизофрения. А так же при многих заболеваниях: хронические боли, синдром раздраженного кишечника, энурез, бессонница. Применяются на практике с 1957 года. Основа действия антидепрессантов — восстановление нарушенного обмена серотонина. Измененный обмен нейромедиаторов — один из основных механизмов развития депрессии, поэтому его нормализация обеспечивает антидепрессивный эффект. Антидепрессанты убирают симптомы депрессии, на человека с нормальным настроением они никакого действия не окажут.
Список наиболее распространенных и эффективных антидепрессантов
Трициклические антидепрессанты.
Амитриптилин — один из самых сильных и эффективных антидепрессантов. При тяжелых депрессиях является препаратом первого выбора. При внутривенном и внутримышечном введении действует быстро, поэтому применяется в скорой психиатрической помощи. Из недостатков — побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, нечеткость зрения, легкие координационные нарушения.
Кломипрамин (анафранил) — также обладает сильным антидепрессивным эффектом и часто встречающимися побочными эффектами. Помимо антидепрессивного эффекта уменьшает навязчивости и тревогу.
Имипрамин (мелипрамин) — отличается выраженным стимулирующим эффектом. Эффективен при депрессиях, протекающих с апатией и заторможенностью. Как и все трициклические антидепрессанты отличается большим количеством побочных эффектов (сухость во рту, склонность к запорам и др.)
Азафен. Из всех трициклических антидепрессантов отличается хорошей переносимостью, поэтому часто рекомендуется пожилым и лицам с сопутствующими болезнями внутренних органов.
Ингибиторы монооаминооксидазы (МАО)
Ниаламид. Препарат первого поколения этой группы, ушел из практики много лет назад.
Пиразидол. Высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия с минимальными побочными эффектами. Применяется и в наше время.
Моклобемид (аурорикс). Отличается противотревожным действием, это делает его эффективным при депрессиях, сопровождающихся социофобией и тревогой.
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Мапротилин (людиомил). Хорошо проявил себя при депрессии с утомляемостью, утратой чувств, заторможенностью. Большой плюс этого препарата — наличие форм в виде ампул, позволяющих вводить его внутривенно, что дает возможность быстрого наступления лечебного эффекта.
Доксепин (синекван). Редко используемый препарат.
Избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС
Эти антидепрессанты в настоящее время— самые часто назначаемые. Такой «популярности» они достигли благодаря ряду преимуществ: эффективны, просты в подборе доз, хорошо переносятся, широко рекламируются фарм.компаниями. Их всего семь, по своей эффективности они примерно одинаковые:
Избирательные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина
Эта группа эффективна при резистентных (не поддающихся традиционному лечению) депрессиях.
Антидепрессанты блокаторы рецепторов
Лекарства этой группы отличаются наличием успокоительного эффекта и восстанавливающим сон действием.
Новый класс антидепрессантов
Характерно несильное антидепрессивное действие, но отличная переносимость: побочные эффекты встречаются крайне редко. Применяются при нетяжелых депрессиях.
Агомелатин (вальдоксан). Нормализует сон.
Вортиоксетин (бринтелликс). Улучшает когнитивные функции.
Нормотимические препараты
Лекарства этой группы оказывают антидепрессивное действие только в случаях, когда депрессивное состояние вызвано хроническими аффективными болезнями, такими как биполярное аффективное расстройство (БАР, маниакально-депрессивный психоз), циклотимия, дистимия, шизоаффективное расстройство. Наиболее часто используемые лекарства:
Нейролептики
Несмотря на то, что большинство нейролептических средств угнетают нервную систему, среди них есть препараты с антидепрессивным действием:
Флупентиксол (флюанксол). Антидепрессивный эффект дает лишь при назначении в малых дозах (менее 2 мг в сутки).
Арипипразол. Эффективен при депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства и шизитипических расстройствах.
Левомепромазин (тизерцин). Назначают при эндогенных депрессиях, сопровождающихся бессонницей.
Транквилизаторы
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам). Препарат выбора при невротических состояниях с депрессией, при постстрессовых состояниях. То есть в тех случаях, когда требуется кратковременное лечение.
Клоназепам. Сильное противотревожное и успокоительное действие. При длительном приеме вызывает зависимость.
Альпразолам. Назначают при тревожно-депрессивных состояниях. Рекомендован короткими курсами (не более 10 дней) из-за риска развития привыкания и зависимости.
Ноотропы и метаболические средства
Средства этой группы помогают выйти из депрессивного состояния, которое развилось на фоне стресса, переутомления, энцефалопатии, последствий травм и отравлений. Улучшая кровоснабжение нейронов и энергетический обмен внутри клеток они способствуют активации когнитивных функций и памяти. Наиболее действенные препараты этой группы:
Антидепрессанты (ч. 1)
Антидепрессанты относятся к психоаналептикам, основным свойством которых является их способность уменьшать или устранять признаки психической депрессии.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.
Депрессия (от лат. depressio — подавленность, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся прогрессивной «депрессивной триадой»: подавленным необоснованным настроением (гипотимия — с преобладанием тоски, тревоги, угнетения), сочетающееся с заторможенностью интеллектуальных мыслительных процессов (ассоциативная заторможенность) и с нарушением психомоторной, двигательной и речевой активности. Дополнительные симптомы, указывающие на наличие депрессивного расстройства, — это пониженная самооценка или чувство неуверенности в себя, бред самообвинения, подавление влечений, избегание контактов, замкнутость, расстройства сна, снижение аппетита и др.
Депрессия без лечения сама по себе пройти не может. Антидепрессанты при систематическом применении снимают патологические процессы и уменьшают проявления симптомов. У здоровых людей они не повышают настроение и не влияют на психическую деятельность.
К «эндогенным депрессиям» относятся депрессии: старческие (среди лиц старше 65 лет они встречается в три раза чаще), посттравматические, послеродовые (10%), климактерические и т.п. Депрессия «реактивная» часто возникает в результате драматических переживаний, после тяжелого стресса, потери близкого человека или других психологических травм. По данным ВОЗ, депрессия является ведущей причиной подростковой заболеваемости и нетрудоспособности населения. Общая распространенность депрессии в юношеском возрасте составляет 15–40%.
Депрессия «ятрогенная» или «фармакогенная» может развиваться в результате нежелательного побочного эффекта при применении таких лекарств, как леводопа, глюкокортикостероиды, производные бензодиазепина, а также при злоупотреблении седативными, снотворными лекарственными средствами, психостимуляторами, наркотическими веществами (опиаты, кокаин) или алкоголем.
Депрессия является этиологически гетерогенным расстройством и ее развитие связывают с дефицитом биогенных аминов: серотонина, норадреналина, дофамина. Основным ярко выраженным симптомом является немотивированная гнетущая тоска, которая может выражаться в большом диапазоне — от чувства скуки и грусти до драматического ощущения безысходности. У больных возникают мысли о собственной неполноценности и никчемности, чувство вины перед родственниками. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем, психотропными веществами, у него повышается склонность к суицидальным попыткам (самоубийству).
Большое значение в патогенезе депрессии имеет десинхроноз (рассогласование биоритмов), в эмоциональных центрах лимбической системы и гипоталамусе снижается содержание биогенных аминов, в основном серотонина и норадреналина. Антидепрессанты усиливают синаптическую нейропередачу, повышают количество моноаминов, нарушают нейрональный обратный захват моноаминов в пресинаптических окончаниях и вызывают снижение ферментативной инактивации моноаминов моноаминоксидазой (МАО).
Атипичные антидепрессанты оказывают в основном влияние на рецепторы. Потенцируя эффекты серотонина, норадреналина, дофамина, эти препараты улучшают настроение, снижают агрессивность, облегчают засыпание, изменяют половое поведение больных.
В качестве лекарственных средств при депрессивных расстройствах назначают лекарственные средства, относящиеся к группе «Антидепрессанты». При назначении данных препаратов только 60% пациентов реагируют на стартовую терапию, у 60% возникают повторные рецидивы и у 17% они продолжаются в течение всей жизни.
По механизму действия выделяют следующие группы антидепрессантов:
1. Ингибиторы нейронального обратного захвата моноаминов:
а) неселективные: Амитриптилин, Имипрамин (Имизин, Мелипрамин), Кломипрамин (Анафранил), Пипофезин (Азафен);
б) селективные ингибиторы серотонина: Пароксетин (Паксил), Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Золофт), Флувоксамин (Феварин), Циталопрам (Ципрамил), Эсциталопрам (Ципралекс);
в) преимущественные ингибиторы норадреналина: Мапротилин (Людиомил), Ребокситин (Эдронакс).
2. Агонисты мелатониновых рецепторов: Агомелатин (Вальдоксан).
3. Антидепрессанты атипичные: Миртазапин (Ремерон), Тианептин (Коаксил), Тразадон (Триттико), Миансерин (Леривон), Вортиоксетин (Брентелликс).
4. Антидепрессанты другие: Венлафаксин (Алвента), Дулоксетин (Симбалта), Милнаципран (Иксел).
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):
а) неизбирательные, необратимого типа: Ниаламид (Нуредал);
б) избирательные ИМАОтипа А, обратимого типа действия: Моклобемид (Аурорикс), Пирлиндол (Пиразидол).
По химической структуре их различают на антидепрессанты трициклические — Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Пипофезин, Тианептин. Трициклические антидепрессанты получили свое название из-за наличия в химической структуре трех колец. Препараты с тетрациклической структурой (гетероциклические) — Пирлиндол, Мапротилин, Миансерин, Миртазапин и антидепресанты, имеющие другое строение, — Моклобемид, Милнаципран, Венлафаксин, Флуоксетин, Флувоксамин, Пароксетин, Тразадон и др.
В зависимости от хронологического выхода препаратов на фармацевтический рынок антидепрессанты условно подразделяют на четыре поколения. К первому поколению относят препараты, которые были открыты в 50–х гг. прошлого столетия. Имипрамин, который в 1957 г. продавался под торговым названием Тофранил, был первым представителем класса трициклических тимолептиков. Впоследствии на основе формулы тофранила были созданы Амитриптилин, Кломипрамин и др. Препараты этой группы обладают нежелательными побочными эффектами, токсичны, и поэтому в данное время они не нашли широкого применения.
Антидепрессанты второго поколения, появившиеся на фармацевтическом рынке в период 1980–1987 гг., обладают избирательностью действия, влияя на обратный нейрональный захват серотонина. Большинство препаратов лучше переносится больными, чем препараты первого поколения. Однако антидепрессивный эффект выражен недостаточно, и они по клинической эффективности не превосходят первых. В данную группу входят Флуоксетин, Пароксетин и огромное количество дженериковых эквивалентов. Данные препараты вызывают меньше побочных эффектов и безопасны при передозировке.
Часто в эту группу относят Мапротилин, Пирлиндол с другим механизмом действия.
К третьему поколению относят также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина с торговыми наименованиями «Золофт», «Прозак», «Ципрамил» и др., которые были синтезированы с 1990 г. Они оказывают регулирующее, корректирующее воздействие на биохимические процессы головного мозга путем изменения концентрации биогенного амина. Однако курсовая терапия этими препаратами является весьма дорогой и не каждому из пациентов придется по карману. Не менее важным здесь встает вопрос «цена — качество».
В четвертое поколение включают современные препараты, полученные с начала миллениума и по настоящее время, — их выделяют в группу «Антидепрессанты другие» (ТН «Симбалта», «Иксел», «Веллбутрин» и др.). Препараты обладают мощной антидепрессивной активностью с «двойным механизмом действия». Клинико–терапевтический эффект наблюдается к концу первой недели лечения, препараты с хорошей переносимостью и минимальными побочными эффектами.
Среди антидепрессантов различают препараты с выраженным психостимулирующим компонентом (тимеретики) — Имипрамин, Флуоксетин, Моклобемид, Сертралин, Милнаципран и препараты с седативным компонентом (тимолептики) — Амитриптилин, Пипофезин, Мапротилин, Миансерин, Миртазапин, Тразадон.
√ При лечении антидепрессантами не допускается употребление спиртосодержащих напитков, этанола.
Антидепрессанты нашли применение в психиатрической практике, для лечения маниакально-депрессивных состояний, в комплексной терапии старческих деменций (слабоумие) и лечения хронического алкоголизма и др.
Антидепрессанты — неизбирательные ингибиторы нейронального захвата моноаминов в основном являются по химической структуре трициклическими соединениями. Механизм действия связывают с ингибированием обратного нейронального захвата медиаторов, в результате которого увеличивается концентрация норадреналина, серотонина в синапсах центральной нервной системы (ЦНС), изменяется чувствительность и реактивность постсинаптических рецепторов к ним. Амитриптилин и Кломипрамин обладают более сильным действием в отношении ингибирования серотонина по сравнению с другими трициклическими антидепрессантами. Имипрамин одинаково ингибируют оба нейромедиатора. Выраженный антидепрессивный эффект развивается при постоянном применении препарата в течение 2–4 недель. У некоторых препаратов антидепрессивный эффект сочетается с седативным эффектом, наиболее сильно он проявляется у Амитриптилина.
Данная группа препаратов обладает выраженным периферическим и центральным антихолинэргическим (М–холиноблокирующим) эффектом. Наиболее часто проявляется у Амитриптилина и Кломипрамина, в меньшей степени у Имипрамина. Данный эффект часто является побочным, проявляется нарушением зрения (боль в глазах, нечеткость зрения), учащенным неритмическим сокращением сердца, тремором мышц (кистей, рук, головы), спастическими проявлениями со стороны ЖКТ, возникновением запоров, нарушением мочеиспускания. Центральное проявление этого эффекта связано с паркинсоническим синдромом (затруднения при разговоре или глотании, поздней дискинезией, шаркающей замедленной походкой, у больных наблюдается маскообразное лицо и др.). Препараты, обладающие холинолитической активностью, нельзя применять при глаукоме, т.к. они могут повысить внутриглазное давление.
Амитриптилин (Amytriptiline)/Триптизол выпускается в следующих формах: табл., покр. обол., 0,01 г и 0,025 г; 1% раствор для в/м введения, амп. 2 мл. Препарат обладает антидепрессивным, анксиолитическим, седативным эффектом; проявляет анальгетическое действие (центрального генеза), антиаритмическое, устраняет ночное недержание мочи.
Важно! В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Имипрамин (Imipramine)/Имизин/Мелипрамин — основной представитель типичных трициклических антидепрессантов, с высокой антидепрессивной эффективностью, выраженным психостимулирующим эффектом, но меньший антихолинергический и седативный, в большей степени гипотензивный. Выпускается в формах: табл. 0,025 г, 1,25% раствор, амп. 2 мл.
Препарат применяется при депрессивных состояниях различной этиологии, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, при психопатиях и неврозах. При лечении депрессии рекомендуется принимать препарат в первую половину дня, до 15–16 час., т.к. существует риск возможного возникновения бессонницы.
Кломипрамин (Clomipramine)/Анафранил выпускается в формах: табл. и капс. 0,01 г, 0,025 г, 0,05 г; 1,25% раствор, амп. 2 мл. Препарат в отличие от других обладает альфа-адреноблокирующим, Н1-гистаминоблокирующим действием. В меньшей степени выражен психостимулирующий эффект, седативный эффект слабый.
Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии и с различной симптоматикой.
Важно! Необходимо помнить, что сексуальные расстройства, судороги, тошнота, рвота возникают чаще, чем при применении других трициклических антидепрессантов. Нельзя применять препарат матерям во время кормления грудью, т.к. он проникает в грудное молоко.
Пипофезин (Pipofezine)/Азафен (табл. 25 мг) — первый оригинальный отечественный антидепрессант, разрешенный к медицинскому применению в 1970 г., который по фармакологическим свойствам близок к Имипрамину. Антидепрессивный эффект сочетается с седативным. При применении хорошо переносится, не усиливает тревогу, страх, не провоцирует нарушений сна и не вызывает бреда и галлюцинаций. В связи с отсутствием М-холинолитической активности препарат не оказывает кардиотоксического действия и его можно применять при глаукоме.
Применяется при астенодепрессивном синдроме, тревожно–депрессивных состояниях, алкогольной депрессии и депрессивных состояниях при хронических соматических заболеваниях.
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Ингибиторы нейронального захвата
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты (неизбирательные ингибиторы нейронального захвата)
1. Имипрамин (Imipraminum). Синонимы: Депринол, Депсонил, Динаприн, Зупрамин, Имизин, Импрамин, Мелипрамин, Прилойгам, Сульприкс, Antedeprin, Deprinol, Norfanil, Tofranil и мн. др. Трициклический антидепрессант со стимулирующим эффектом. Одновременно блокирует обратный захват норадреналина, дофамина, серотонина, других медиаторов, обладает холинолитической и антигистаминной активностью.
Основное применение получил при лечении депрессий разного генеза с тоской, явлениями идеаторной и моторной заторможенности, астении, апатии и адинамии. Обладает выраженным тимолептическим эффектом (от греч. thimos — чувство, настроение, leptikos — способный взять, воспринять), то есть уменьшает тоску и поднимает настроение, а также повышает активность. Показана эффективность имипрамина при обсессивно-фобическом расстройстве, агорафобии, реакциях паники.
Назначается внутрь после еды 1–4 раза в день (до 15–16 часов пополудни). Суточная доза — 200–250 мг, в резистентных случаях — 300 мг. Начинают лечение с 75–100 мг, ежедневно увеличивают дозу на 25 мг. При наступлении антидепрессивного эффекта наращивание дозы прекращается, лечение продолжается 4–6 недель, после чего дозу постепенно снижают на 25 мг каждые 2–3 дня и доводят её до поддерживающей (обычно 25 мг 1–4 раза в день). Полную отмену препарата производят медленно, обычно через 4–8 месяцев от момента достижения терапевтического эффекта. Если в течение 3–4 недель лечения имипрамином заметного улучшения не наступает, дальнейшая терапия им нецелесообразна.
При тяжёлых депрессиях в условиях стационара сочетают приём препарата внутрь и в/м его введение. Начинают с в/м инъекций 25 мг 1–2–3 раза в день, к 6-му дню суточную дозу доводят до 150–200 мг. Затем в/м дозу 25 мг ежедневно заменяют на 50 мг приёма препарата внутрь, проводят цикл лечения и затем переходят к снижению дозы на поддерживающую. Иногда лечение начинают с «ударных» доз: 100–150 мг в сутки в/м или 200–250 мг внутрь. По наступлении антидепрессивного эффекта дозу постепенно снижают до терапевтической, завершают на ней цикл лечения, а затем, медленно снижая дозу, переходят на поддерживающее лечение.
Детям и пожилым пациентам препарат назначают в меньших дозах. Лечение детей начинают назначением 10 мг препарата внутрь 1 раз в день. Затем в течение 10 дней суточная доза повышается: в возрасте детей от 1 года до 7 лет — до 20 мг, от 8 до 14 лет — до 20–50 мг, старше 14 лет — до 50 мг и более в день. Лечение пожилых пациентов также начинают с 10 мг в сутки внутрь, доводя в течение 10 дней суточную дозу до 30–50 мг и более.
При лечении шизофренической депрессии и инволюционной меланхолии с явлениями ажитации имипрамин сочетают с нейролептиками. Детям с энурезом иногда мелипрамин назначают на ночь в дозе 10 мг.
Высшая разовая доза имипрамина для взрослых внутрь — 100 мг, суточная — 300 мг, при в/м введении — соответственно 50 мг и 200 мг.
Возможные побочные явления: головные боли, головокружение, потливость, тахикардия, дизартрия, зуд, парестезии, диспепсия и др., а в связи с холинолитическим действием имипрамина — также сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка уринации. Могут быть кожно-аллергические реакции, эозинофилия и временный лейкоцитоз, нарушение сердечного ритма, при передозировке — бессонница и возбуждение, иногда — гипомания, эпизоды делирия.
 | Внимание! Не начинайте фармакологическое лечение без консультации с врачом-психиатром |
Имипрамин не назначается одновременно с ингибиторами МАО (перерыв после отмены последних — 1–2 недели), лечение нужно назначать только с малой дозы (25 мг). Не назначается он и вместе с препаратами для щитовидной железы: может возникать пароксизмальная предсердная тахикардия. Следует иметь в виду, что имипрамин может повышать судорожную готовность, обострять психотическую симптоматику, усиливать тревожную ажитацию. Его не назначают и в первый триместр беременности.
Противопоказания к применению: острые заболевания печени, почек, кроветворных органов, диабет, острая фаза инфаркта миокарда, сердечно-сосудистая декомпенсация, нарушение внутрисердечной проводимости, выраженный атеросклероз, активная фаза туберкулёза лёгких, инфекционные заболевания, расстройство мозгового кровообращения, аденома простаты, атония мочевого пузыря, глаукома с узким углом передней камеры глаз (другие формы глаукомы требуют осторожности и контроля офтальмолога), повышенная судорожная готовность, индивидуальная непереносимость.
Формы выпуска: таблетки по 25 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.
2. Дезипрамин (Desipramine). Синонимы: Десметилимипрамин, Норпрамид, Норпран, Петилил, Сертофрен, Deprexan, Nortimil, Pertofran и др. Умеренный тимолептик с более выраженным, нежели у имипрамина, стимулирующим эффектом. Основным показанием к применению являются депрессии средней тяжести с заторможенностью, а также апатоадинамические и астенические состояния различного генеза. Клинический эффект наступает через 3–4 недели лечения.
Назначается внутрь в виде драже по 25 мг в сутки первые 2–3 дня. Лучше назначать препарат 1–2 раза в день и с утра. Обычная терапевтическая доза — 150–200 мг, поддерживающая — 75–100 мг. В резистентных случаях доза может быть увеличена до 350–400 мг в сутки. Сроки лечения (длительность курса терапии, периоды увеличения и уменьшения доз) совпадают с таковыми у имипрамина.
Побочные явления и противопоказания те же, что и при лечении имипрамином, но менее выражены, поэтому препарат широко применяется у соматически ослабленных и пожилых пациентов.
Форма выпуска: драже по 25 мг.
3. Кломипрамин (Clorimipramine). Синонимы: Анафранил, Гидефен, Клофранил, Clofranil, Maronil, Neoprex и др. Аналог имипрамина, но сильнее, чем он, блокирует реаптейк серотонина и норадреналина, некоторыми авторами считается наиболее мощным антидепрессантом. Обладает сильным тимолептическим, но менее выраженным, чем у имипрамина, стимулирующим эффектом. Показан к применению при лечении разных форм депрессии, включая глубокие и затяжные её варианты. Полагают, что лучший эффект он оказывает при депрессиях с заторможенностью и тревогой, нежели ажитацией и ипохондрической симптоматикой. По противотревожному действию кломипрамин приближается к амитриптилину, уступая последнему по способности купировать страх.
Обладает преимуществом перед многими другими антидепрессантами в том плане, что лечебный эффект, особенно по отношению к тревоге, может наступать достаточно быстро — на 3–5-й день лечения; обычно же собственно тимолептический эффект, как и у других трициклических антидепрессантов, становится очевидным не ранее 10–14-го дня с момента назначения препарата внутрь. При парентеральном введении этот срок сокращается до 4–5 дней. Препарат хорошо зарекомендовал себя также при лечении атипичных, невротических, реактивных, соматизированных и псевдодементных форм депрессии, включая депрессии с преобладанием навязчивостей, сенестоипохондрических расстройств и явлений психической анестезии. Указывается на эффективность кломипрамина при лечении панических расстройств, а также хронических алгических синдромов (мигрень, кардиалгии; диабетические, мышечно-скелетные, раковые, радикулярные и др. боли).
Назначается обычно по 25 мг 3 раза в день, при необходимости — по 50 мг 3 раза в день. Дозы могут быть увеличены до 250–300 мг, в отдельных случаях — до 350–400 мг в сутки, причём наращивание дозы может происходить в более короткие сроки, чем при лечении другими трициклическими антидепрессантами. В случаях тяжёлой депрессии вводится в/в (медленно!) 25–50 мг и более — до 200 мг, хотя доза большей частью не превышает 100–150 мг в сутки; по достижении тимолептического эффекта переходят на приём препарата перорально.
Побочные эффекты и противопоказания в основном те же, что и при лечении имипрамином. В отличие от последнего, кломипрамин обычно не усиливает страха и тревоги, хотя у части пациентов с паническими атаками последние усиливаются.
Формы выпуска: капсулы и таблетки по 10 мг, 25 мг и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.
4. Опипрамол (Opipramol). Синонимы: Инсидон, Прамолан, Dinsidon, Insidon, Opramol и др. Обладает умеренным антидепрессивным, седативным и транквилизирующим действием. Обнаруживает слабую гипотермическую, противосудорожную и противорвотную активность. Основным показанием к применению являются неглубокие тревожно-депрессивные состояния, а также психовегетативные нарушения, сопровождаемые страхом, аффективным напряжением, расстройством сна. Лечебный эффект наступает спустя 10–14 дней от начала терапии.
Назначается внутрь взрослым по 50–100 мг 2–3 раза в сутки. Детям в возрасте после 6 лет назначают по 25–50 мг 1–2 раза в сутки.
Побочные явления: головокружение, вялость, слабость, сухость во рту, тахикардия, аллергические реакции. Они сравнительно редки, отчего препарат широко применяется в геронтологической практике.
Противопоказания к применению те же, что и при лечении имипрамином. Форма выпуска: драже по 50 мг в упаковке по 30 штук.
5. Амитриптилин (Amitriptyline). Синонимы: Амизол, Аминеурин, Лароксил, Саротен, Теперин, Триптизол, Эливел, Эндеп, Adepril, Atriptal, Damilen, Elavil, Redomex, Teperin, Triptamol и др. Ингибитор реаптейка норадреналина, дофамина, серотонина и других медиаторных моноаминов, обладает значительной холинолитической, адренолитической и антигистаминной активностью. Реаптейк норадреналина происходит в 3 раза скорее, чем серотонина.
Сочетает мощное тимолептическое действие с седативным. Основным показанием к применению является эндогенная депрессия с тоской, заторможенностью, а также тревогой, страхами и ажитацией, включая панические атаки, кошмары и тягостные сновидения. Особенно велика, полагают, роль амитриптилина в комплексном лечении атипичных депрессий (с обсессивно-фобическими явлениями, нервной анорексией, энурезом, болевыми синдромами) Обострения продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций и др.) препарат не вызывает. Седативный эффект амитриптилина проявляется уже в первые дни лечения.
Назначается внутрь после еды в 3–4 приёма в течение дня и перед сном, в/м или в/в. Внутрь принимают начиная с 50–75 мг в день. Ежедневно дозу увеличивают на 25–50 мг. Средняя терапевтическая доза составляет 150–250 мг в сутки, при тяжёлых и резистентных депрессиях — 300–400 мг. Признаки улучшения состояния появляются спустя 5–9 дней от начала терапии. Курс лечения длится 3–8 недель, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей (25–75 мг в сутки). Пожилым больным назначают в меньших дозах, детям дозу уменьшают в соответствии с возрастом.
При тяжёлых депрессиях лечение начинают с в/м или в/в (вводить медленно!) введения препарата в дозе 20–40 мг 3–4 раза в сутки. Спустя неделю начинают постепенную замену на приём препарата внутрь.
Противопоказания к назначению: глаукома, гипертрофия простаты, атония мочевого пузыря.
Формы выпуска: драже по 10 мг; таблетки по 25 мг; 1% раствор в ампулах по 2 мл.
6. Дамилена малеинат (Damiltni maltinas). Синоним: Amitriptylini maleas. Преимуществ перед амитриптилином не имеет, показания к применению те же. Обычно начальная доза препарата внутрь составляет 50 мг 2–3 раза в день. В течение недели она увеличивается до 150–300 мг в сутки (иногда до 400 мг). Курс лечения — 3–4 недели. Затем доза постепенно снижается до поддерживающей (50–100 мг в сутки).
Возможные осложнения и противопоказания те же, что и при лечении амитриптилином.
Форма выпуска: желатиновые капсулы по 50 мг.
7. Азафен (Azaphenum). Синонимы: Азаксизин, Дизафен, Пипофезин, Pipofezine, Pipofezinum. Тимолептик с седативным эффектом; холинолитической активностью не обладает. Основным показанием к применению являются лёгкие депрессии разного генеза с астеническим, тревожным компонентами и аффективной неустойчивостью, включая вялоапатические нейролептические депрессии. Обострения продуктивной симптоматики, усиления страха и тревоги не вызывает.
Назначается внутрь после еды 3–4 раза в день. Лечение начинают с 25–50 мг в день, ежедневно доза увеличивается на 25–50 мг и доводится до 150–250 мг, при необходимости — до 400 мг в сутки. Курс лечение длится до 1–6 недель, затем доза постепенно уменьшается и доводится до поддерживающей (25–75 мг в сутки).
Обычно хорошо переносится. В отдельных случаях вызывает тошноту, рвоту, головокружение; при уменьшении дозы эти явления исчезают. Не назначается одновременно с ингибиторами МАО (перерыв 1–2 недели). Противопоказаний не имеет, исключая индивидуальную непереносимость.
Форма выпуска: таблетки по 25 мг в упаковке по 250 штук.
8. Фторацизин (Phthoracizinum). Синоним: Fluacizine. Тимолептик с выраженным седативным эффектом и с сильной центральной, а также периферической холинолитической активностью. По силе седативного действия превосходит амитриптилин, но значительно уступает последнему по своему тимолептическому эффекту. Рассматривается поэтому в качестве препарата, как бы переходного между антидепрессантами и нейролептиками. Основным показанием к применению являются лёгкие и умеренные депрессии разного генеза с тревогой и страхами. Может быть использован и как корректор при нейролептических экстрапирамидных нарушениях.
Назначается внутрь после еды в 2–3 приёма. Начинают лечение с суточной дозы 50–75 мг. В течение недели суточная доза доводится до 100–200 мг (иногда до 300 мг). Спустя 3–6 недель дозу постепенно уменьшают и доводят её до поддерживающей (50–75 мг в сутки). В/м вводят по 25 мг 1–2 раза в день, затем суточную дозу в течение 3–4 дней увеличивают до 75–150 мг, и при наступлении терапевтического эффекта инъекции постепенно заменяют приёмом препарата внутрь.
Побочные явления: снижение АД, тошнота, слабость, боли в конечностях, сухость во рту, нарушение аккомодации, затруднение уринации, диспептические расстройства, снижение АД. Эти симптомы обычно отмечают у пациентов пожилого возраста.
Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, язвенная болезнь желудка, глаукома, гипертрофия простаты, атрофия мочевого пузыря. Препарат не сочетается с ингибиторами МАО.
Формы выпуска: таблетки по 10 мг и 25 мг в упаковке по 50 штук; 1,25% раствор в ампулах по 1 мл в упаковке по 10 ампул.
9. Мапротилин (Maprotiline). Синонимы: Людиомил, Мапротибене, Мапролу, Ретинил, Ladiomil и др. Ингибитор реаптейка медиаторных моноаминов, особенно норадреналина и в меньшей степени серотонина, лёгкий холинолитик. Обладает мощным тимолептическим действием, которое сопровождается выраженным анксиолитическим, умеренным седативным и слабым стимулирующим эффектами. Основное показание к назначению: неглубокие и выраженные депрессии разного генеза с заторможенностью, а также страхом, ажитацией и раздражительностью. Показана высокая эффективность мапротилина при лечении маскированной депрессии. Обнадёживают результаты терапии депрессии с навязчивостями и психической анестезией, а также депрессии с апатоадинамическими симптомами. Первые признаки тимолептического эффекта мапротилина появляются уже на первой неделе лечения. Обострения продуктивной симптоматики обычно не бывает.
Назначается внутрь начиная с дозы 50 мг 3 раза в день. Затем суточную дозу в течение недели увеличивают до терапевтической, при необходимости до 300 мг. Повышать суточную дозу выше 225 мг обычно не рекомендуется. Спустя 3–6 недель терапевтическую дозу постепенно снижают до поддерживающей (100–150 мг). Пожилым пациентам препарат назначают по 10 мг 3 раза в день, увеличивая при необходимости дозу до 25–50 мг 3 раза в день. В тяжёлых случаях лечение начинают с в/в введения препарата в дозах от 25–50 мг до 150 мг в день.
Побочные явления: сухость во рту, запор, задержка уринации, нарушение аккомодации, иногда тахикардия, нарушения внутрисердечной проводимости, колебания АД, повышение массы тела, аллергические реакции, снижение порога судорожной готовности. В целом препарат переносится хорошо.
Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, закрытоугольная глаукома, аденома простаты, атония мочевого пузыря, припадки эпилепсии, первый триместр беременности. Не совмещается с ингибиторами МАО, бета-блокаторами, симпатомиметическими аминами.
Формы выпуска: драже по 10 мг, 25 мг и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл.
10. Карбамазепин (Carbamazepine). Синонимы: Финлепсин, Зептол, Карбадак, Карбапин, Карбатол, Мазепин, Стазепин, Тегретол, Тимонил, Amizepin, Epitol, Temporal, Zeptol и др. По строению близок имипрамину. Предположительно, блокирует Na-каналы мембран нервных клеток, уменьшает активность возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливает тормозные ГАМКергические процессы, взаимодействует с центральными адельзиновыми рецепторами.
Умеренный тимоаналептик с выраженным противосудорожным и анальгетическим действием (главным образом при невралгии тройничного нерва), обладает нормотимическим эффектом (более выраженным при маниакальном, нежели при депрессивном состоянии). Применяется при лечении эпилепсии (первично и вторично генерализованные, абортивные, фокальные, психомоторные припадки), припадков посттравматического и постэнефалитического генеза, аффективных расстройств при эпилепсии (депрессии, дисфории), в целях профилактики аффективных приступов маниакально-депрессивного психоза, причём иногда он оказывается более эффективным, чем препараты лития, и менее токсичным.
Назначается внутрь до или во время еды 2–3 раза в день, средняя доза при лечении эпилепсии взрослых — 400–1200 мг/сут. Детям назначают до 20 мг/кг/сут. Дозы увеличивают постепенно, начиная у взрослых со 100 мг/сут, добавляя по 100 мг через каждые 3–4 дня, и также постепенно их уменьшая. Детям назначают до 20 мг/кг/сут, то есть в возрасте до 1 года — от 0,1 до 0,2 г в день, от 1 года до 5 лет — 0,2–0,4 г, от 5 до 10 лет — 0,4–0,6 г, от 10 до 15 лет — 0,6–1 г в день. При невралгии тройничного нерва лечение начинают с дозы 100 мг/сут, ежедневно увеличивая её на 100 мг/сут, максимум — до 800 мг/сут.
Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, редко — рвота; головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации зрения. Сообщают о возможности развития аллергических реакций, лейко-, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита, кожных реакций, эксфолиативного дерматоза. В ходе лечения необходимо следить за картиной крови. Противопоказания к назначению: сверхчувствительность, первый триместр беременности, поражения печени, нарушение сердечной проводимости. Не сочетается с необратимыми ингибиторами МАО. Фенобарбитал и гексамидин ослабляют противосудорожную активность карбамазепина.
Форма выпуска: таблетки по 200 мг в упаковке по 30 и 100 штук. Финлепсин ретард (Finlepsin retard) в 1 таблетке содержит 200 или 400 мг.
Избирательные ингибиторы нейронального захвата
Выделены в особую группу в связи с их относительно высокой или селективной способностью блокировать реаптейк серотонина.
1. Тразодон (Trazodone). Синонимы: Азана, Дезерил, Манеган, Прагмарель, Тразолан, Трезин, Триттико, Beneficat, Menegan, Tresin и др. Блокирует реаптейк серотонина много слабее, чем большинство других антидепрессантов. Обладает альфа-адреноблокирующим и антигистаминным свойствами, лишён холинолитического действия. «Малый» антидепресант с преобладанием седативного, анксиолитического и транквилизирующего эффектов. Основным показанием к применению являются неглубокие депрессии разного генеза с тревогой, аффективной напряжённостью, а также дисфорией. Эффективен при маскированной депрессии, быстро нормализует нарушения сна. Антидепрессивный эффект у трети пациентов наступает на первой неделе лечения, у 75% — в течение 2 недель. Может использоваться как противоболевое средство при невралгии.
Назначается внутрь, начальная доза для взрослых составляет 50 мг 3 раза в сутки. В течение недели она доводится до терапевтической — 300–500 мг в сутки (в отдельных случаях — до 600 мг). Спустя 3–6 недель доза постепенно снижается до поддерживающей (100–200 мг в сутки). В качестве анксиолитика назначается по 25 мг 3 раза в день.
В/в и в/м вводится в дозе 50 мг в качестве анксиолитика для премедикации перед оперативным вмешательством.
Побочные явления: утомляемость, головная боль, головокружение, бессонница, понижение АД, реже — ухудшение желудочковой проводимости, сердечная аритмия, аноргазмия, приапизм, раздражительность желудочно-кишечного тракта. Указанные явления встречаются относительно редко и после уменьшения дозы обычно проходят. В связи с хорошей переносимостью препарат успешно применяется при лечении пожилых пациентов. Противопоказания к применению: нарушения функций печени и почек, острая фаза инфаркта миокарда, желудочковая аритмия и тахикардия. Не сочетается с ингибиторами МАО.
Формы выпуска: таблетки и капсулы по 25 мг, 50 мг и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 5 мл.
2. Флуоксетин (Fluoxetine). Синонимы: Окседеп, Портал, Продеп, Прозак, Профлузак, Флюдак, Фрамекс, Фонтекс, Oxedep, Prodel и др. Ингибирует реаптейк серотонина, блокирует мускариновые, гистаминовые и альфа 1-адренергические рецепторы ЦНС. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин имеют крайне длительный период полураспада. Поэтому переход с флуоксетина на лечение ингибиторами МАО требует перерыва до 5 недель.
Кроме того, при длительном применении флуоксетина существует возможность кумуляции препарата. Обладает отчётливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим эффектом. Основным показанием к применению являются неглубокие депрессии разного генеза, особенно с преобладанием заторможенности, страха и обсессивно-фобической симптоматики. Имеются данные о положительном результате лечения депрессий с апатией и адинамией, синдрома предменструального напряжения, агрессивности и других нарушений, связанных с дефицитом серотонина. В некоторых странах является наиболее часто назначаемым антидепрессантом.
Назначается внутрь вместе с пищей, начиная с 20 мг в день. Через 2–3 недели доза увеличивается до 20 мг 2 раза в день (максимальная суточная доза — 80 мг). Пожилым пациентам назначают не более 60 мг в сутки. Выраженный лечебный эффект наблюдается через 1–4 недели после начала терапии и постепенно нарастает в течение нескольких недель. У некоторых пациентов результат лечения сказывается только через 8–12 недель терапии.
Возможные осложнения: сонливость или бессонница, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, неусидчивость, тремор, гипонатриемия, нарушение половой функции. В единичных случаях отмечаются кожная аллергическая реакция и артропатии, требующие немедленной отмены лечения. Препарат не сочетается с ингибиторами МАО, фуразолидоном, прокарбазином, селегилином из-за опасности развития серотонинергического синдрома: спутанность сознания, гипомания, двигательное беспокойство, озноб, тремор, диарея. При сочетании с нейролептиками возможно усиление экстрапирамидной симптоматики. При депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства возможна инверсия фазы, то есть переход в манию. После приёма необратимых ингибиторов МАО необходим перерыв 14 дней. Не допускается также приём алкоголя.
Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость, беременность и лактация, у детей — эпилепсия.
Форма выпуска: капсулы по 20 мг препарата.
3. Флувоксамин (Fluvoxamine). Синонимы: Авоксин, Думирокс, Мироксин, Фаверин, Феварин, Флоксиврал, Avoxin, Myroxin и др. Сходен по действию, показаниям к применению, осложнениям и противопоказаниям к назначению с флуоксетином. Из осложнений наиболее часты диспептические расстройства; описаны случаи развития судорожного синдрома. Применяется в основном при лечении лёгких и умеренных депрессий. Особенно эффективен в случаях соматизированных и маскированных депрессий, в частности с обсессивно-фобической симптоматикой. Имеются сведения о пригодности препарата для лечения панических состояний и болевого синдрома. Клинический эффект наступает обычно через 2–3 недели лечения, у некоторых пациентов — через 4–6 недель. Улучшение у больных с навязчивостями наступает через 4–8 недель.
Назначается внутрь начиная со 100 мг в сутки (в вечернее время). При необходимости суточную дозу увеличивают до 150–200 мг в 2–3 приёма. Максимальная суточная доза — 300 мг.
Форма выпуска: таблетки по 100 мг.
4. Сертралин (Sertraline). Синонимы: Золофт, Люстрал, Стимулотон, Zoloft. Сильный ингибитор реаптейка серотонина, слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Отчётливое тимоаналептическое действие препарата сочетается со слабым стимулирующим компонентом. Первые признаки улучшения состояния появляются у пациентов к концу первой недели, для очевидного положительного эффекта необходимо, однако, 3–4 недели, а иногда — 6–8 недель лечения. Препарат применяется в основном при лечении тяжёлых депрессий с тоской, тревогой, хотя по эффективности несколько уступает классическим трициклическим антидепрессантам. По некоторым данным, наиболее эффективен при соматизированных и атипичных депрессиях. Имеются сведения, что сертралин может с успехом применяться для профилактики рецидивов большой депрессии.
Назначается внутрь в дозе 50 мг один раз в сутки (однократный приём утром или вечером независимо от приёма пищи). При необходимости и хорошей переносимости доза может увеличиваться на 50 мг 1 раз в неделю. Максимальная суточная доза для взрослых — 200 мг. Достаточного опыта применения препарата у детей нет. В небольших дозах (до 100 мг в сутки) сертралин с успехом применяется в профилактических целях при рекуррентной депрессии.
Возможные побочные явления: сонливость, нарушение внимания и двигательных функций, снижение аппетита, тошнота, диарея, тремор, потливость, нарушение половой функции у мужчин, кожные аллергические реакции. При сочетании с солями лития могут усиливаться серотонинергические побочные явления.
Противопоказания: гиперчувстительность, нарушение функций печени и почек, повышенная судорожная готовность, беременность. Не сочетается с ингибиторами МАО (антидепрессантами, фуразолидоном, прокарбазином, селегелином), кумариновыми антикоагулянтами, дигитоксином, алкоголем.
Формы выпуска: таблетки сертралина гидрохлорида по 50 мг и 100 мг (в расчёте на основание); капсулы по 50 мг и 100 мг.
5. Пароксетин (Paroxetine). Синоним: Адепресс, Аропакс, Дероксат, Паксил, Сероксат. По механизму действия близок к флуоксетину и сертралину, однако является мощным и наиболее специфическим блокатором реаптейка серотонина. Обладает, помимо того, умеренным холинолитическим действием. Психотропную активность препарата характеризуют тимолептический, анксиолитический и отчётливый стимулирующий эффекты. С успехом применяется как для лечения тяжёлых эндогенных депрессий с тоской и заторможенностью, опережая в быстроте действия имипрамин (1–2-я неделя терапии), так и невротических, реактивных депрессий. Нередко препарат оказывается эффективным при лечении депрессий, резистентных к трициклическим антидепрессантам. Кроме того, пароксетин эффективен при тревожных состояниях с депрессивной симптоматикой и при профилактическом применении у пациентов с униполярной депрессией.
В связи с отсутствием активных метаболитов и относительно небольшим периодом полураспада хорошо переносится больными даже пожилого возраста. Назначается внутрь вместе с пищей утром в дозе для взрослых 20 мг в сутки. При необходимости и хорошей переносимости дозу увеличивают на 10–20 мг 1 раз в неделю. Максимальная доза — 80 мг в сутки (лицам пожилого возраста — до 40 мг в сутки). Оптимальной считается доза 20 мг в сутки.
Возможные осложнения, противопоказания к назначению и меры предосторожности те же, что при лечении флуоксетином и сертралином.