Что относится к преаналитическому этапу лабораторной диагностики
Преаналитический этап лабораторных исследований и его влияние на результаты анализов.
Опубликовано 23 ноября 2015 пользователем roman.l
Это этап, предшествующий непосредственному выполнению лабораторного исследования пробы пациента, который включает в себя:
Согласно данным статистики по разным источникам, до 70% процентов ошибок в результатах лабораторных исследованийявляются следствием нарушений правил работы именно на преаналитическом этапе. Современное оборудование, используемое в лабораториях, полностью автоматизировано, что исключает влияние человеческого фактора на процесс выполнения исследований. В связи с этим на аналитический этап лабораторных исследований (непосредственно исследование биоматериала в лаборатории) приходится лишь малая доля ошибок в исследованиях.
Так как цель каждого пациента, заказывающего лабораторные исследования – получить точные результаты этих исследований от лаборатории, и, соответственно, правильный диагноз от врача, то в работе лаборатории необходимо обратить особое внимание именно на преаналитический этап исследований.
Перед тем как идти в лабораторию, обязательно обратитесь к ееконсультантам и уточните, какой подготовки требует те анализы, которые Вам необходимы. Тщательно соблюдайте все рекомендации, которые получите у консультантов, и не забывайте, что на этом этапе качество проводимых исследованийнаходится непосредственно в Ваших руках.
Забор материала должен производиться специально обученной процедурной медсестрой с соблюдением всех правил и норм, предъявляемых современными стандартами. Взятый на исследование биоматериал должен быть правильно промаркирован и в кратчайшие сроки доставлен в лабораторию, при этом должны соблюдаться все необходимые правила хранения и транспортировки (такие как температурный режим, влажность и т.д.).
Сроки транспортировки биоматериала– это очень важный критерий при выборе лаборатории. Ведь, как известно, некоторые исследования очень «капризны», и сроки стабильности определяемых в биоматериале показателей невелики. Например, при исследовании свертывающей системы крови, некоторых электролитов (K, Na, Cl), а также некоторых гормонов, биоматериал должен быть доставлен в лабораторию, и его исследование должно быть выполнено в кратчайшие сроки с момента забора, иначе диагностическая точность полученных результатов сводится к нулю.
Только в сети КДЛ «ОЛИМП» лаборатории расположены вгородах республиканского значения (Астана и Алматы), а также вкаждом областном центре, что позволяет обеспечить транспортировку биоматериала из процедурного кабинета в лабораторию вкратчайшие сроки, и тем самым обеспечитьмаксимальную точность результата исследования. Кроме этого, в наших лабораториях вероятность ошибки на преаналитическом этапе сводится к минимуму, благодаря работе тщательно обученного персонала,применению современныходноразовых систем забора крови и других биоматериалов,штрих-кодированию проб сразу по месту забора, а также выполнениювсех современных требований к забору на основе международных принятых стандартов и рекомендаций.
Перед тем как заказать у нас исследования,Вы можете позвонить в наш контакт-центр по номеру 59-79-69 ( для г. Астана и регионов) или 259-79-69(для г. Алматы) и получить консультацию по всем интересующим Вас вопросам. Вы получите информацию о том, как необходимо подготовиться к сдаче каждого анализа, а также сведения о ближайших процедурных кабинетах и времени их работы.
Также Вы всегда можете зайти на наш сайт kdlolymp.kz и ознакомиться с режимом работы процедурных кабинетов в разделе «Где сдать?»
О том, как правильно подготовиться к сдаче анализов читайте здесь.
Кроме того, рекомендуем Вам ознакомиться с видеоинструкциями от нашей лаборатории по подготовке к сдаче анализов:
Как подготовиться к анализам крови:
Как подготовиться к анализам мочи:
Что относится к преаналитическому этапу лабораторной диагностики
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ГОМЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач УГОТКБ
____________________ М.Н. Михасёв
«_05_»_________07___________2010 г.
Обеспечение качества проведения преаналитического этапа лабораторных исследований в УГОТКБ
Инструкция по применению
г. Гомель, 2010
заведующая клинико-диагностической лабораторией У «Гомельская областная туберкулёзная клиническая больница» Т.Д. Борисенко
заведующий Центральной научно-исследовательской лабораторией Белорусской медицинской академии последипломного образования к.м.н. доцент И.В. Тарасюк
заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГУО «Гомельский государственный медицинский университет» к.м.н. Д.Ю. Рузанов
главный специалист по клинической лабораторной диагностике УЗ Гомельского областного исполнительного комитета А.А. Кудря
В настоящее время лабораторным методам исследования отводится ключевая роль в диагностике и лечении туберкулёза и других заболеваний органов дыхания. При обследовании пациентов с заболеваниями лёгких большое значение имеют организационные аспекты лабораторной диагностики, обеспечение точности и правильности лабораторных исследований, применение стабильных, технически надежных аналитических методов, проведение контроля качества исследований.
В учреждениях здравоохранения Гомельской области используется достаточно широкий арсенал лабораторных методов, причём наряду с унифицированными рутинными методиками применяются и современные методы исследования, обладающие высокой специфичностью и информативностью.
Внедрение в практику здравоохранения Гомельской области высокоспецифичных лабораторных методов диагностики заболеваний органов дыхания, таких как автоматизированная система ускоренной детекции микобактерий ВАСТЕС MGIT 960, анализаторы газов крови, молекулярно-генетических методов исследования на основе ПЦР и др. требует стандартизации на всех этапах диагностического процесса.
Доля ошибок преаналитического этапа в общем числе лабораторных ошибок составляет от 50% до 95%. Ошибки, возникающие на преаналитическом этапе лабораторных исследований, обесценивают весь дальнейший ход лабораторных исследований, приводят к потере значительных средств, дискредитируют лабораторные методы в глазах лечащего врача из-за недостоверности получаемых результатов. Из-за специфики заболеваний органов дыхания, имеющих преимущественно аэрогенный путь передачи, ошибки в диагностике подвергают риску не только здоровье пациента, но и представляют опасность для эпидемиологической безопасности региона в целом.
Для всех видов лабораторных исследований, преаналитический этап объединяет комплекс процессов перед собственно лабораторным анализом, который состоит из:
Основная задача этих этапов преаналитического процесса — обеспечение стабильности (сохранности) компонентов биоматериалов, взятых на исследование, и сведение к минимуму влияния различных факторов, изменяющих их качество.
Вместе с тем для дополнительного обследования пациентов с патологией органов дыхания и полиорганностью поражений при туберкулезе используются патологический материал других органов и систем. В связи с этим, рассмотрен преаналитический этап не только лабораторных исследований, используемых сугубо для диагностики патологии легочной системы, но и широкого спектра биохимических, гематологических, общеклинических, микробиологических, вирусологических исследований.
Область применения
Инструкция предназначена для применения в организациях здравоохранения на стационарном и амбулаторном этапе.
Перечень необходимого лабораторного оборудования, реактивов и расходных материалов
Лабораторная посуда, расходные материалы
1. Шприцы инъекционные однократного применения с иглами (2мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл)
2. Вакуумные пластиковые или стеклянные системы однократного применения с пункционными иглами или иглами-бабочками.
3. Стекла предметные.
4. Скарификаторы стерильные.
5. Контейнеры пластиковые для сбора биологических жидкостей в индивидуальной упаковке.
6. Жгут кровоостанавливающий.
7. Пробирки стеклянные центрифужные градуированные и неградуированные.
8. Пробирки полистирольные центрифужные мерные с пробкой.
9. Пробирки Эппендорфа.
10. Пробирки пластиковые конические с крышкой стерильные 50 мл.
11. Наконечники пластиковые для дозаторов пипеточных.
12. Двухфазная среда для забора крови.
13. Стерильные ватные тампоны.
14. Контейнер медицинский.
15. Контейнер лабораторный КЛ-10, КЛ-16.
16. Петля бактериологическая.
17. Капилляры Панченкова.
18. Сифон для забора промывных вод бронхов через манипуляционный канал фибробронхоскопа.
Лабораторное оборудование
1. Центрифуга лабораторная на 1000-3000 об/мин.
2. Холодильник бытовой (2-8 0 С) с морозильной камерой (-20 0 С).
3. Ингалятор аэрозольный.
5. Дозаторы пипеточные одноканальные постоянного и переменного объёма (10 мкл, 50 мкл, 100 мкл, 200 мкл, 1 мл, 5-50 мкл, 50-200 мкл, 200-1000 мкл, 1-5 мл).
Реактивы
1. 3,8% раствор цитрата натрия.
2. 0,9% раствор хлорида натрия
3. 70% раствор спирта этилового.
4. 5% спиртовой раствор йода.
5. 10% водный раствор трёхзамещённого фосфорнокислого натрия.
6. 0,05-0,1% раствор хлоргексидина биглюконата.
7. 2-3% раствор борной кислоты.
8. Раствор гепарина 5000 Ед/мл.
Возможные источники ошибок и пути их устранения
Неправильная подготовка больного к лабораторному исследованию, несоблюдение условий взятия, хранения, транспортировки, первичной обработки биоматериала. Стандартизация преаналитического этапа позволит в значительной мере сократить количество ошибок.
Противопоказания
Противопоказания к проведению фибробронхоскопии могут ограничивать забор промывных вод бронхов и БАЛЖ.
Преаналитический этап клинических лабораторных исследований
1. Подготовка пациентов
Наиболее распространенным материалом для лабораторных исследований является кровь, моча и некоторые другие биологические жидкости.
Взятие материала для лабораторных исследований должно проводиться до принятия обследуемым пищи (натощак). Последний прием пищи за 8-12 часов (12 часов для исследований липидного спектра) до взятия. Исключением из этого правила являются исследования, которые проводятся при неотложных состояниях, в любое время, но с учетом этого фактора.
Время взятия с 7 до 9 ч утра при плановых исследованиях и в любое время для срочных случаев диагностики (неотложные состояния). Не допустим забор крови для плановых биохимических исследований накануне вечером.
Исключение приема алкоголя должно быть не менее, чем за 24 ч до взятия биоматериала.
Лекарственные средства существенно влияют на результаты лабораторных исследований различным образом. Поэтому при подготовке обследуемых к проведению лабораторных исследований приняты следующие подходы:
Взятие биоматериала осуществляется до проведения диагностических или лечебных процедур: операций, инфузий, переливаний крови, растворов, пункций, инъекций, биопсий, общего массажа тела, эндоскопии, физических нагрузок, выполнения ЭКГ, рентгеновского обследования.
Во время проведения глюкозотолерантного теста (тест с нагрузкой глюкозой) не должно проводится никаких других манипуляций, в том числе диагностических.
Значительная физическая и мышечная нагрузка должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала.
Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин в связи с изменением концентрации ряда компонентов при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение. Особенно это важно при исследовании показателей кислотно-основного равновесия и активности ферментов. Предпочтительно, за исключением тяжело больных, кровь у пациентов должна забираться в положении сидя.
При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала нужно проводить в идентичном положении тела.
Психические нагрузки, стрессы значительно изменяют биохимические показатели и через выброс гормонов изменяют концентрацию других компонентов. Поэтому при взятии биологической жидкости следует создать спокойную, доброжелательную обстановку.
Для обследования на отдельные показатели нужна особая подготовка пациента: для определения уровня мочевой кислоты – нужна безпуриновая диета: исключаются мясо, рыба, красное вино, яйца, сыр, печень на протяжении 3 дней.
Для определения скрытой крови в кале исключить из рациона пациента за 3 дня до обследования мясные продукты и препараты железа.
2. Техника получения биоматериала для клинических лабораторных исследований
Кровь
Первичным биоматериалом для большинства лабораторных исследований является кровь:
Венозная кровь
Использование венозной крови для биохимических исследований наиболее предпочтительно.
Взятие венозной крови осуществляет процедурная медсестра. Продолжительность пережатия сосудов жгутом или манжетой не более 1 мин. Пациенту не следует сжимать и разжимать пальцы рук, поскольку это вызывает местный стаз и гипоксию и, как следствие, сдвиги в распределении биохимических показателей.
В зависимости от того, какой материал необходимо получить (сыворотку или плазму), кровь собирают в чистые сухие центрифужные пробирки без добавок (для получения сыворотки), либо с добавлением антикоагулянтов (для получения плазмы).
Капиллярная кровь
Капиллярная кровь чаще всего используется для определения глюкозы или ОАК.
Забор капиллярной крови осуществляется лаборантом. К приходу лаборанта в отделении должно быть организовано место для забора крови: стол и стулья для лаборанта и пациента. Медсестра должна пригласить всех пациентов, кому назначено проведение лабораторных исследований, для взятия крови.
Получение капиллярной крови
Положение обследуемого — сидя или лежа. Кровь получают путём прокола 4-го пальца левой руки пациента слева от срединной линии на некотором расстоянии от ногтя. Палец следует держать таким образом, чтобы скопление крови на конце пальца осуществлялось в силу тяжести крови.
Лаборант тщательно дезинфицирует поверхность кожи в месте прокола тампоном с 70% спиртом. После высыхания кожи (алкоголь испаряется с поверхности кожи в течение нескольких секунд), что необходимо для исключения гемолиза, кожа быстро прокалывается скарификатором. Первую каплю крови удалить. Следующие капли крови используются для исследования. Кровь должна вытекать свободно. Массирование пальца для стимуляции тока крови, сильное сжатие и выдавливание крови должны, быть исключены, так как это вызывает выход поврежденных кусочков тканей, клеток крови и тканевой жидкости, что может привести к искажению результатов исследования.
Сыворотка
Сыворотку получают из спонтанно свернувшейся цельной крови путем центрифугирования. Она не содержит факторов свертывания крови.
Плазма
Плазма получается из крови путем отделения клеток крови. В противоположность сыворотке она содержит факторы свертывания крови, т. е. является бесклеточной надосадочной жидкостью, получаемой при центрифугировании крови, свертываемость которой ингибирована добавлением антикоагулянтов.
Кровь на коагулограмму набирается в пробирку с 3,8 % цитратом натрия. Соотношение цитрата натрия и крови строго 1 к 9: 1 мл цитрата и 9 мл крови или 0,5 мл цитрата и 4,5 мл крови. Уменьшение количества антикоагулянта может спровоцировать свёртывание крови и невозможность исследования плазмы. Большее количество антикоагулянта может вызвать удлинение всех показателей. Пробирки с цитратом натрия нужно получить в биохимическом отделе КДЛ строго накануне исследования. Длительно стоящий цитрат натрия теряют свою активность. Пробирки с цитратом натрия не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей.
При прокалывании сосуда иглой тканевый тромбопластин попадает с током крови в пробирку, поэтому первые 1,5-2 мл крови не годятся для проведения коагуологических тестов, но могут быть использованы для биохимических исследований. Чтобы исключить влияние на коагуляцию венозного застоя крови, в процессе ее взятия нужно расслабить жгут на несколько секунд.
Венозную кровь, полученную с цитратом натрия (или другим антикоагулянтом) немедленно после взятия осторожно перемешивают до 5 раз переворачиванием пробирок. Перемешивание должно осуществляться без встряхивания и пенообразования, что вызывает гемолиз эритроцитов. Время между началом наложения жгута и смешиванием крови с антикоагулянтом не должно превышать 2 мин.
Свернувшаяся и гемолизированая пробы не подлежат исследованию.
Моча
Особенность преаналитического этапа для количественного определения компонентов мочи заключается в том, что, как правило, — это моча, собранная за определенный, четко обозначенный промежуток времени. При сборе мочи на анализ по Зимницкому первая порция мочи в 6 часов утра не учитывается, затем собираются 8 порций в течение 24 часов (с интервалом через три часа) и все единовременно доставляются в лабораторию.
Для общего анализа мочи собирается вся утренняя порция мочи. Моча для анализа мочи по Нечипоренко – только на другой день. Трёхстаканная проба – тоже в отдельный день. Все анализы мочи нельзя сдавать во время менструации у женщин.
3. Условия взятия материала для клинических лабораторных исследований
Взятие биологического материала для лабораторных исследований должно осуществляться с соблюдением правил асептики и антисептики и санитарно-эпидемиологического режима в соответствии с действующими нормативными документами МЗ РБ.
Уменьшение погрешностей на преаналитическом этапе может быть достигнуто путем стандартизации условий взятия биоматериала. Для крови они могут быть обобщены следующим образом:
Если необходимо взять кровь для нескольких видов лабораторных исследований, то порядок взятия крови для них должен быть следующим:
Основное правило: кровь, которая берется без антикоагулянтов, должна быть взята до крови с антикоагулянтами во избежание загрязнений ими.
Для предотвращения гемолиза крови следует учитывать следующее:
Взятие крови следует проводить до инфузионной терапии. Если это невозможно, то взятие проводится из вен другой руки; если это невозможно, то из вены, в которую проводится вливание, но ниже места вливания. Взятие крови после инфузионной терапии следует осуществлять не ранее, чем через 1 час.
При взятии крови через катетер, находящийся в сосуде, канюлю промывают объемом физиологического раствора, соразмерным с объемом катетера. При взятии не рекомендуется использовать первые 5 мл крови.
Количество собираемой крови зависит от количества назначенных анализов и требуемых для них объемов биоматериала. При этом следует учитывать, что при получении сыворотки её объём составляет около 1/3 взятого объёма крови. Рекомендуется получение количества крови, в 2 раза превышающее необходимое для анализа (минимально). Для биохимии хотя бы 6 мл, для коагулограммы – 4,5 мл.
При взятии материала следует правильно заполнить направление. Пробирки и сопровождающие их документы, этикетки не должны быть перепутаны. На пробирке указывается отделение и порядковый номер. На пробирке с кровью для определения групповой и резус-принадлежности – дополнительно фамилия пациента.
В направлении на анализ при взятии биоматериала необходимо указать: (все данные с учетом приказа МЗ РБ от 28.09.2007 № 787 по формам первичной медицинской документации)
Направление на анализ подписывается врачом.
Избегать дублирования анализов.
Режимы выполнения лабораторных исследований
Вся кровь должна поступать только в центрифужных, химически чистых пробирках, взятых в лаборатории. Кровь для исследования в режиме неотложного анализа должна быть доставлена отдельно, не ставиться вместе с плановыми анализами на стол без предупреждения. Сотрудник отделения, доставивший срочный анализ, должен убедиться, что анализ принят сотрудником лаборатории.
Неотложные анализы (cito!) выполняются в течение 2 часов, только для пациентов в тяжелом состоянии, при необходимости экстренного вмешательства. Для выполнения неотложного анализа выделяется отдельный лаборант и врач лабораторной диагностики. Выполнение исследований в режиме неотложного анализа требует большего расхода реактивов и рабочего времени специалистов, и как следствие больших финансовых затрат.
В настоящее время лаборатория неотложного анализа УГОТКБ в неотложном режиме выполняет следующие исследования:
Общеклинические исследования
Биохимические исследования
10. Креатинин в сыворотке.
11. Общий билирубин в сыворотке.
12. Прямой билирубин в сыворотке.
13. Глюкоза в сыворотке.
14. Глюкоза в спинномозговой жидкости.
16. ACT в сыворотке.
17. АЛТ в сыворотке.
18. Общая креатинкиназа в сыворотке.
19. Креатинкиназа МВ-фракция в сыворотке.
20. ЛДГ в сыворотке.
21. Тропонин I (качественно) в сыворотке и цельной крови.
22. Альфа-амилаза в сыворотке и моче.
23. Кетоновые тела в моче.
Исследование системы гемостаза
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Изосерологические исследования
Дежурный анализ выполняется в течение рабочего дня – для вновь поступивших пациентов или при ухудшении состояния пациента, не требующего экстренного вмешательства.
Примечание: Нормальные значения лабораторных параметров касаются материала, набранного натощак. Поэтому интерпретация результатов неотложного и дежурного исследования не может заключаться в простом сравнении с нормальными величинами.
Лабораторное обследование сотрудников УГОТКБ осуществляется по направлению врача, отвечающего за диспансеризацию сотрудников. Во всех остальных случаях предусмотрено обследование на платной основе.
Условия хранения и транспортировки материала для клинических лабораторных исследований
С целью профилактики профессионального инфицирования любую биологическую жидкость необходимо рассматривать как потенциально инфицированный материал, соблюдая все соответствующие правила обращения с ней при транспортировке, хранении и обработке. Биоматериалы от инфекционных пациентов должны иметь особую маркировку, обращаться с ними надо с особой осторожностью. Все биоматериалы от пациентов с ВИЧ-инфекцией должны помечаться на направлении «код 120» с обязательным указанием номера истории болезни.
Полученная биологическая жидкость должна быть доставлена в лабораторию как можно быстрее. При необходимости определения глюкозы и показателей кислотно-основного состояния кровь должна быть доставлена в лабораторию немедленно.
На всех этапах транспортировки и обработки кровь должна находиться в пробирках, закрытых крышками, для предотвращения испарения и загрязнения микробами и различными веществами извне.
Пробирки при доставке должны располагаться вертикально, кверху крышками, что способствует сохранности проб и ускорению образования сгустка при получении сыворотки, уменьшает встряхивание при транспортировке и опасность возникновения гемолиза.
Пробирки не следует заполнять до краев. Цельную кровь, полученную без антикоагулянтов, не следует помещать в холодильник до доставки в лабораторию во избежание гемолиза.
Центрифугирование производится не позднее, чем через 1 ч после взятия биоматериала.
Оценка биоматериала для исследования
Гемолиз. Гемолизированная сыворотка и плазма непригодны для анализа многих компонентов (железа, ЛДГ, АЛТ, АСТ, калия, креатинина, билирубина и др.) в силу различных причин (более высокого содержания компонентов в эритроцитах и перехода веществ из них в сыворотку/плазму при гемолизе).
При появлении признаков гемолиза запрашивается свежая кровь для анализа. Причины гемолиза на преаналитическом этапе рассматривались ранее.
Липемия. При липемии происходит помутнение сыворотки или плазмы вследствие высокого содержания хиломикронов после приема пищи, богатой жирами или вследствие нарушений липидного обмена. Липемическая сыворотка и плазма не пригодны для исследования. В данном случае взятие крови должно осуществляться после голодания пациента в течение 24 часов.
Мутность материала для исследования может быть обусловлена ростом бактерий, попавших в пробу, особенно при длительной транспортировке и неправильном хранении. В этих случаях материал также не пригоден для анализа.
Помимо указанных, критериями неприемлемости биоматериала для анализа в лаборатории являются:
Первичная обработка биоматериала в лаборатории.
Распределение и хранение биоматериала в лаборатории.
Получение сыворотки
Венозная кровь, полученная без антикоагулянтов в центрифужную стеклянную пробирку, отстаивается в ней при комнатной температуре (15—25°С) в течение 30 мин до полного образования сгустка. По окончании образования сгустка пробирки открывают и осторожно проводят тонкой металлической палочкой или тонкой стеклянной пипеткой по внутренним стенкам пробирки по окружности в верхнем слое крови для отделения столбика сгустка от стенок пробирки.
После ретракции сгустка пробы центрифугируют при скорости 1500 об./мин в течение 10-15 мин, а затем отделяют (отбирают с помощью пипетки) сыворотку от сгустка.
При проведении всех этапов пробирки закрываются крышками.
Получение плазмы
Венозную кровь, полученную с цитратом натрия после уравновешивания пробирок с кровью, их центрифугируют при скорости 3000 об./мин, в течение 15 мин. Плазму немедленно сливают в другую пробирку. Пробирку закрывают крышкой.
Плазму отделить от эритроцитов, а сыворотку от сгустка нужно не позже, чем через 1 ч после взятия крови, иначе результаты исследования будут искажены за счёт выхода ряда веществ из эритроцитов. Сыворотку и плазму используют для проведения лабораторных исследований непосредственно после приготовления. При необходимости сыворотку хранят в холодильнике при 2-6 0 С. Если выполнение анализа задерживается, то допускается хранение сыворотки или плазмы в течение 3 месяцев при условии замораживания сразу после получения и однократным замораживанием сразу перед исследованием.
Другие виды биоматериалов в клинико-диагностической лаборатории не хранятся.
Особенности подготовки биологического материала к выполнению отдельных видов лабораторного исследования см. Приложение 1.